Oftalmološki herpes

Virus herpes simpleksa tip 1 (HSV-1) i virus varicella-zoster (VZV) ostaju najčešći virusni patogeni koji uzrokuju razne očne poremećaje. Tradicionalno se smatra da oftalmološki herpes uzrokuje HSV-1.

Ipak, brojni istraživači navode podatke o značajnom postotku slučajeva otkrivanja HSV-2 u očnim lezijama, koji češće uzrokuje genitalni herpes. Pitanje moguće ulogeHSV tipa 6 u patogenezi teškog herpetičnog keratitisa ostaje diskutabilno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija oftalmoherpesa

Nažalost, oftalmološki herpes ne podliježe obveznoj registraciji u Ukrajini, pa se širenje ove očne infekcije može procijeniti samo približno, na temelju sličnih statističkih podataka stranih autora.

U strukturi oftalmičkog herpesa pretežno je zahvaćena rožnica oka (keratitis). Herpetički keratitis (HK) čini 20-57% svih upalnih bolesti rožnice kod odraslih i 70-80% svih upalnih bolesti rožnice kod djece. Studije provedene u razdoblju 1985.-1987. u Očnoj klinici Bristol (Engleska) pokazale su da se godišnje registrira 120 slučajeva primarnog herpetičnog keratitisa za populaciju od 863 000 stanovnika, što odgovara stopi incidencije primarnog herpetičnog keratitisa od približno 1:8000. Ovi izračuni su u skladu s podacima koje su prethodno objavili različiti autori.

Recidivni herpes rožnice javlja se u 25% slučajeva nakon prvog napada oka i u 75% nakon ponovljenih napada. Čimbenici za razvoj bolesti su reaktivacija perzistentnog virusa ili reinfekcija egzogenim herpes virusom. Recidivni herpes rožnice je bolest koja je postala jedan od vodećih uzroka onesposobljavajućih zamućenja rožnice i sljepoće rožnice u zemljama s umjerenom klimom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza oftalmoherpesa

Patogenezu oftalmičkog herpesa određuju svojstva virusa i specifične imunološke reakcije makroorganizma koje se javljaju kao odgovor na uvođenje HSV-a. Virus utječe na očna tkiva kada prevlada lokalne obrambene mehanizme, koji uključuju proizvodnju sekretornih antitijela (S-IgA) stanicama subepitelnog limfoidnog tkiva, lokalnu proizvodnju interferona i senzibilizirane limfocite.

Ulazeći u tkivo oka egzogeno (kroz epitel), neurogeno ili hematogeno, HSV se počinje aktivno razmnožavati u stanicama epitela rožnice, koje zbog citopatskih i distrofičnih procesa podliježu nekrozi i ljuštenju. Kod površinskog keratitisa (uglavnom je zahvaćen epitel rožnice), u ovoj fazi prestaje daljnja reprodukcija virusa u rožnici, defekt tkiva rožnice se epitelizira, a virus prelazi u perzistentno stanje. U perzistentnom stanju, virus se može naći ne samo u trigeminalnom gangliju, već i u samoj rožnici.

Perzistentni virus može se aktivirati pod bilo kojim nepovoljnim uvjetima. Najčešći uzroci su stres, trudnoća, trauma, insolacija, infekcija, hipotermija. U izoliranim publikacijama stranih autora uočena je odsutnost ovisnosti učestalosti recidiva HS o dobi, spolu, sezonalnosti, kožnim manifestacijama herpes infekcije. Posljednjih godina u literaturi su se počeli pojavljivati podaci o pojavi recidiva oftalmičkog herpesa nakon izlaganja laseru i na pozadini liječenja prostaglandinima (latanoprost). Navedeni su podaci o recidivu oftalmičkog herpesa tijekom liječenja imunosupresivima - ciklofosfamidom i deksametazonom. Uloga latanoprosta kao faktora koji izaziva razvoj egzacerbacija HS potvrđena je eksperimentalnim radom na kunićima.

Patogeneza dubokih (s dubokim zahvaćanjem strome rožnice) oblika GC je dvosmislena. S jedne strane, HSV ima izravan štetan učinak na stanice, uzrokujući njihovu smrt s naknadnim razvojem upalnih reakcija. S druge strane, brojni autori ukazuju na sposobnost HSV-a da antigenski mimikrije s pojavom unakrsno reagirajućih antigena odgovornih za pokretanje autoimunih reakcija u rožnici.

Klinički oblici i simptomi oftalmičkog herpesa

Najpotpunija klasifikacija, koja obuhvaća i patogenetske i kliničke varijante oftalmičkog herpesa, jest klasifikacija profesora A. A. Kasparova (1989.). Uzima u obzir patogenetske (primarne i rekurentne) i kliničko-anatomske (lezije prednjeg i stražnjeg dijela oka) oblike oftalmičkog herpesa.

Primarni oftalmološki herpes kao neovisni oblik je prilično rijedak (prema različitim autorima - ne više od 10% svih slučajeva herpetičnih lezija oka). Većina (preko 90%) je rekurentni (sekundarni) oftalmološki herpes, s najčešće opaženim lezijama jednog oka.

Lezije prednjeg segmenta oka dijele se na površinske oblike - blefarokonjunktivitis, konjunktivitis, vezikularni, dendritični, geografski i marginalni keratitis, rekurentna erozija rožnice, episkleritis i duboke oblike:

Stražnje lezije oka uključuju neonatalni retinohoroiditis, korioretinitis, uveitis, optički neuritis, perivaskulitis, sindrom akutne retinalne nekroze, centralnu seroznu retinopatiju i prednju ishemijsku retinopatiju.

Među površinskim oblicima oštećenja prednjeg segmenta oka (površinski keratitis), dendritični keratitis je najčešći. U epitelu rožnice formiraju se skupine malih vezikularnih defekata koji se nastoje otvoriti i formirati erodirano područje. Kako bolest napreduje, oni se spajaju, formirajući takozvani dendritični defekt s podignutim i edematoznim rubovima, koji je jasno vidljiv pri pregledu proreznom lampom. U polovici slučajeva dendritična ulceracija lokalizirana je u optičkom središtu rožnice. Klinički, dendritični keratitis prati suzenje, blefarospazam, fotofobija, perikornealna injekcija i neuralgična bol. Često se opaža smanjena osjetljivost rožnice. Dendritični keratitis općenito se smatra patognomoničkim oblikom gastrointestinalnog trakta oka, a takav karakterističan oblik ulkusa uzrokovan je širenjem virusa duž dihotomno granajućih površinskih živaca rožnice.

Geografski keratitis se obično razvija iz dendritičnog keratitisa zbog progresije ili nepravilnog liječenja kortikosteroidima. Marginalni keratitis karakteriziraju perilimbalni infiltrati koji se mogu spajati.

Etiološka uloga HSV-a u razvoju rekurentne erozije rožnice je dvosmislena, budući da razlozi za njegovo postojanje mogu biti, uz virusnu infekciju, prethodna trauma oka, distrofija rožnice i endokrini poremećaji.

Duboki (s dubokim zahvaćanjem strome rožnice) oblici u većini slučajeva kombiniraju se s upalom prednjeg vaskularnog trakta, tj. u biti su keratoiridociklitis. Herpetički keratoiridociklitis obično se dijeli na dvije varijante ovisno o prirodi lezije rožnice - s ulceracijom (metaherpetički) i bez nje (varijante - fokalni, diskoidni, bulozni, intersticijski). Herpetički keratoiridociklitis karakteriziraju zajedničke kliničke karakteristike: kronični tijek, prisutnost iridociklitisa sa seroznim ili serozno-fibrinoznim izljevom i velikim precipitatima na stražnjoj površini rožnice, edem šarenice, oftalmička hipertenzija.

Utvrđivanje etiologije lezije stražnjeg dijela oka uzrokovane herpesvirusom prilično je dvosmisleno, budući da se u nekim slučajevima (anteriorna ishemijska neuropatija, centralna serozna retinopatija) klinička slika malo razlikuje od slike ove bolesti druge geneze. Liječnika na pomisao o virusu herpes simplex kao uzroku oftalmopatologije stražnjeg dijela oka mogu navesti: mlada dob pacijenta, prisutnost prethodne akutne respiratorne virusne infekcije u anamnezi, rekurentni herpes kože lica.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza oftalmičkog herpesa

Karakteristična klinička slika oftalmičkog herpesa (u 70% slučajeva manifestira se kao keratitis), rekurentni tijek, herpes infekcija u anamnezi, pozitivna dinamika na pozadini upotrebe specifičnih antivirusnih sredstava - sve to u većini slučajeva omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze. U sumnjivim slučajevima, s atipičnom manifestacijom oftalmičkog herpesa, posebno s teškim tijekom, potrebno je provjeriti etiologiju herpesvirusa kako bi se pravovremeno propisao etiotropni tretman. Unatoč mnogim metodama predloženim tijekom posljednjih pedeset godina za otkrivanje i samog virusa i specifičnih antitijela, metoda fluorescentnih antitijela (FAM) koju je modificirao A. A. Kasparov dokazala se u širokoj kliničkoj praksi. Bit metode temelji se na otkrivanju virusnih čestica u stanicama konjunktive oboljelog oka pomoću seruma koji sadrži obilježena antitijela. Kako bi se isključilo uobičajeno nošenje virusa, reakcija se provodi u nekoliko razrjeđenja seruma odjednom (standardno, 10-struko, 100-struko i 1000-struko). Povećanje luminescencije za 10-100 puta u usporedbi s luminescencijom u standardnom razrjeđenju povezano je s pravom herpetičnom lezijom oka. Istovremeno, kao i kod svake laboratorijske dijagnostičke metode, rezultat MFA ovisi o obliku keratitisa, razdoblju bolesti, prethodnom liječenju itd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje oftalmičkog herpesa

Danas su glavni smjerovi liječenja i prevencije oftalmičkog herpesa kemoterapija, imunoterapija ili kombinacija ovih metoda, kao i mikrokirurške metode liječenja (mikrodijatermokoagulacija, različite vrste keratoplastike, lokalna autoekspresna citokinska terapija). Era kemoterapije virusnih očnih bolesti započela je 1962. godine od strane NE Kaipappa, koji je znanstveno potkrijepio i uspješno koristio 5-jod-2-deoksiuridin (IDU) u klinici za liječenje pacijenata s herpetičkim keratitisom.

IDU - 5-jodo-2-deoksiuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, ofan-IDU) - vrlo je učinkovit u liječenju površinskog GC-a, ali je neučinkovit kod dubokih oblika herpetičnog keratitisa i izoliranog iridociklitisa. Probir spojeva ove skupine koji je uslijedio nakon otkrića IDU-a omogućio je stvaranje niza sada široko poznatih lijekova, poput aciklovira, TFT-a (triflurotimidina), vidarabina, ganciklovira, valaciklovira (valtrex), famciklovira, foskarneta, brivudina i sorivudina.

Trifluorotimidin (TFT, viroptic, trigerpin) je sličan po strukturi i mehanizmu djelovanja (analog timidina) IDU-u, ali za razliku od njega je manje toksičan i topljiviji. TFT se koristi kao instilacije 1%-tne otopine u konjunktivalnu vrećicu svaka 2 sata (do 8-10 puta dnevno), a nanosi se i 2%-tna mast (5-6 puta dnevno). TFT je učinkovitiji od IDU-a kod površinskih oblika, kao i u sprječavanju komplikacija uzrokovanih primjenom kortikosteroida.

Adenin-arabinozid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) se koristi za herpetički keratitis u obliku 3% masti 5 puta dnevno, terapijska učinkovitost je jednaka ili nešto veća, a toksičnost je niža od one kod IDU. Vidarabin je učinkovit za sojeve HSV-a otporne na IDU.

Lijekovi s antivirusnim djelovanjem, tebrofen, florenal i riodoksol, sintetizirani početkom 1970-ih, koriste se prvenstveno za površinske oblike GC u obliku masti i kapi.

Najznačajniji napredak u liječenju oftalmičkog herpesa postignut je nakon pojave aciklovira u arsenalu antivirusnih sredstava - visoko aktivnog lijeka s jedinstvenim mehanizmom selektivnog djelovanja na HSV. Tijekom posljednjih deset godina aciklovir se smatra standardnim antiherpetičkim lijekom. Postoje tri oblika doziranja aciklovira: 3% mast na bazi parafina (Zovirax, Virolex); tablete od 200 mg; liofilizirana natrijeva sol aciklovira za intravenoznu primjenu u bočicama od 250 mg. Mast se obično propisuje 5 puta dnevno u razmacima od 4 sata. Uobičajena doza za oralnu primjenu je 5 tableta dnevno tijekom 5-10 dana. Acikloviri druge generacije - Valtrex i Famciclovir odlikuju se visokom bioraspoloživošću (70-80%) kada se uzimaju oralno, što omogućuje smanjenje učestalosti primjene s 5 na 1-2 puta dnevno.

Lijekovi novog smjera liječenja su interferoni (humani leukocitni i rekombinantni) i njihovi induktori. U oftalmologiji se koriste leukocitni interferon (a) s aktivnošću od 200 U/ml i interlok, čija jedna ampula sadrži 10 000 IU interferona u 0,1 ml fosfatnog pufera. Oba lijeka odobrena su za upotrebu samo u obliku instilacija. Reaferon (rekombinantni a2-interferon) se koristi lokalno u obliku kapi za oči i periokularnih injekcija za površinski i duboki keratitis.

Poludan (visokomolekularni induktor interferonogeneze) koristi se u obliku instilacija, periokularnih injekcija; moguće ga je uvesti i lokalnom elektroforezom i fonoforezom, kao i izravno u prednju očnu komoru. Poludan stimulira stvaranje α-IFN-a, u manjoj mjeri α- i γ-interferona. Široki antivirusni spektar djelovanja Poludana (herpes virusi, adenovirusi itd.) također je posljedica njegove imunomodulatorne aktivnosti. Osim stvaranja interferona, uvođenje Poludana dovodi do značajnog povećanja aktivnosti prirodnih ubojica, čija je razina u početku smanjena kod pacijenata s oftalmološkim herpesom. Uz čestu ponovljenu primjenu lijeka, razina stvaranja interferona u krvnom serumu iznosi do 110 U/ml. Postoje izvješća o stvaranju čepića s Poludanom za liječenje pacijenata s genitalnim i oftalmološkim herpesom. Interferonogeni učinak Poludana pojačan je u čepićima dodatkom hijaluronske kiseline i antioksidansa.

U liječenju pacijenata s dendritičnim keratitisom, Poludan i Aciklovir (3% mast) imaju jednak potencijal. Rana primjena lijeka u obliku subkonjunktivalnih injekcija u kombinaciji s instilacijama (4 puta dnevno) dovodi do izlječenja 60% pacijenata s najtežim dubokim oblicima herpetičnih lezija rožnice. Među ostalim interferonogenima, najčešće se koristi lipopolisaharid bakterijskog podrijetla - pirogenal. U literaturi su prikazani podaci o visokoj učinkovitosti para-aminobenzojeve kiseline (PABA) - aktipola kod pacijenata s različitim oblicima oftalmičkog herpesa s periokularnom primjenom i instilacijama.

Široko propisivan u terapiji herpes infekcije općenito, ne manje učinkovit od Poludana, niskomolekularni induktor interferonogeneze cikloferon uspješno se koristi za oftalmološki herpes prema sljedećoj shemi: 250 mg jednom dnevno svaki drugi dan tijekom 7-10 dana. Cikloferon normalizira razinu serumskog interferona u suznoj tekućini i krvnom serumu. U drugoj studiji, 18 pacijenata s oftalmološkim herpesom promatrao je oftalmolog, primajući kompleksnu terapiju cikloferonom, dok je 25 pacijenata primalo tradicionalnu (BT) terapiju. Rezultati liječenja pacijenata s oftalmološkim herpesom Poludanom prikazani su za usporedbu. Cikloferon je korišten prema autorovoj shemi: lijek je primijenjen u dozi od 250 mg jednom dnevno, svaki drugi dan, intravenski, tijekom 7-10 dana, ovisno o težini upalnog procesa. Doza za tečaj bila je od 1250 do 2500 mg. Također, uvođenje CF provedeno je elektroforezom endonazalno s pozitivnog pola, svaki drugi dan tijekom 10 dana.

Liječenje očnog herpesa s CF-om imalo je pozitivan učinak kod 94,4% pacijenata. Oštrina vida povećala se u skupini pacijenata koji su primali CF u 91,6% slučajeva, a u kontrolnoj skupini pacijenata - kod 3 osobe (12%). Dakle, CF je prilično učinkovit kod herpetičnih očnih lezija (67,0-94,4% - površinski oblici i stromalne lezije rožnice).

Timal, složeni polipeptid izoliran iz telećeg timusa, dobro se pokazao u liječenju tromih oblika oftalmičkog herpesa. Ima interferonogena svojstva, povećava titar interferona u suznoj tekućini na 20-40 U/ml, primijenjen periokularno.

Danas je ukupan broj imunokorektora koji se koriste u kompleksnoj terapiji oftalmičkog herpesa premašio dva tuceta. Levamisol je zamijenio snažan taktivin u injekcijama, kasnije affinoleukin u injekcijama i tabletama amiksina i likopida. Amiksin (niskomolekularni induktor interferonogeneze) smanjuje vrijeme liječenja, ubrzava zacjeljivanje rožnice i ima antivirusni učinak. Amiksin se propisuje prema sljedećoj shemi: prva dva dana, 250 mg (2 tablete), zatim 1 tableta svaki drugi dan.

Jedan od vrlo obećavajućih smjerova je metoda lokalne autoekspresne citokinske terapije (LAECT), koju je predložio A. A. Kasparov.

U literaturi se još uvijek raspravlja o važnosti penetrirajuće keratoplastike u liječenju rekurentnog oftalmičkog herpesa. S jedne strane, keratoplastika pruža određeni antirecidivni učinak zbog uklanjanja aktivnog žarišta virusne upale u rožnici, ali ne štiti u potpunosti pacijenta od naknadnih relapsa. S druge strane, u postoperativnom razdoblju potrebna je dugotrajna primjena imunosupresiva ciklofosfamida i deksametazona kako bi se spriječilo odbacivanje transplantata, što može izazvati razvoj relapsa GC.

Prevencija oftalmoherpesa

Važan aspekt liječenja pacijenata s oftalmološkim herpesom je sprječavanje recidiva. Prema raznim autorima, nijedna od trenutno postojećih metoda liječenja akutnog razdoblja oftalmološkog herpesa (medicinska i mikrokirurška) nema značajan utjecaj na učestalost recidiva. A. K. Šubladze i T. M. Majevskaja 1966. godine stvorili su antiherpetično cjepivo (PHV) na temelju najčešćih imunogenih sojeva HSV-a izoliranih u našoj zemlji. Prvi put za sprječavanje recidiva oftalmološkog herpesa, antiherpetično cjepivo uspješno je korišteno 1972. godine od strane A. A. Kasparova i T. M. Majevske kod pacijenata s često ponavljajućim oftalmološkim herpesom u "hladnom razdoblju".

Kako bi se povećala učinkovitost antiherpetičkog cijepljenja, moguće je koristiti PGV u kombinaciji s interferogenima (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan i Actipol se koriste u instilacijama tijekom 4-7 dana, 2-3 puta dnevno. Preporučuje se započeti uzimanje Amiksina istovremeno s PGV-om (1 tableta jednom tjedno) i nastaviti nakon završetka cijepljenja kao monoterapija.