Optički neuritis

Upalni proces u vidnom živcu - neuritis - može se razviti i u njegovim vlaknima i u membranama. Prema kliničkom tijeku razlikuju se dva oblika optičkog neuritisa - intrabulbarni i retrobulbarni.

Optički neuritis je upalni, infektivni ili demijelinizirajući proces koji zahvaća vidni živac. Može se klasificirati oftalmoskopski i etiološki.

Oftalmoskopska klasifikacija

1. Retrobulbarni neuritis kod kojeg optički disk izgleda normalno, barem na početku bolesti. Retrobulbarni neuritis kod odraslih najčešće je povezan s multiplom sklerozom.
2. Papilitis je patološki proces u kojem je glava vidnog živca zahvaćena primarno ili sekundarno u odnosu na promjene na mrežnici. Karakterizira ga hiperemija i edem diska različitog stupnja, što može biti popraćeno parapapilarnim krvarenjima u obliku "plamenih jezika". Stanice mogu biti vidljive u stražnjem staklastom tijelu. Papilitis je najčešći tip neuritisa kod djece, ali se može javiti i kod odraslih.
3. Neuroretinitis je papilitis povezan s upalom sloja živčanih vlakana mrežnice. Makularna "zvijezda" tvrdog eksudata može u početku biti odsutna, zatim se razvijati tijekom dana ili tjedana i postati uočljivija nakon što se edem diska povuče. U nekim slučajevima postoji parapapilarni edem mrežnice i serozni makularni edem. Neuroretinitis je rjeđi tip optičkog neuritisa i najčešće je povezan s virusnim infekcijama i bolešću mačjeg ogreba. Ostali uzroci uključuju sifilis i lajmsku bolest. U većini slučajeva to je samoograničavajući poremećaj koji završava za 6-12 mjeseci.

Neuroretinitis nije manifestacija demijelinizacije.

Etiološka klasifikacija

1. Demijelinizacija, najčešća etiologija.
2. Parainfektivna, može biti posljedica virusne infekcije ili cijepljenja.
3. Zarazna, može biti rinogena ili povezana s bolešću mačjeg ogreba, sifilisom, lajmskom bolešću, kriptokoknim meningitisom kod AIDS-a i herpes zosterom.
4. Autoimune, povezane sa sistemskim autoimunim bolestima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intrabulbarni optički neuritis

Intrabulbarni neuritis (papilitis) je upala intraokularnog dijela vidnog živca, od razine mrežnice do kribriformne ploče bjeloočnice. Ovaj dio se naziva i glavom vidnog živca. Tijekom oftalmoskopije ovaj dio vidnog živca dostupan je za pregled, a liječnik može detaljno pratiti cijeli tijek upalnog procesa.

Uzroci intrabulbarnog neuritisa. Uzroci bolesti su raznoliki. Uzročnici upale mogu biti:

• stafilokoke i streptokoke,
• uzročnici specifičnih infekcija - gonoreja, sifilis, difterija, bruceloza, toksoplazmoza, malarija, male boginje, tifus itd.,
• virusi influence, parainfluence, herpes zostera itd.

Upalni proces u vidnom živcu uvijek je sekundarni, tj. komplikacija je opće infekcije ili fokalne upale bilo kojeg organa, stoga je pri pojavi optičkog neuritisa uvijek potrebna konzultacija s terapeutom. Razvoj bolesti može biti uzrokovan:

• upalna stanja oka (keratitis, iridociklitis, koroiditis, uveopapilitis - upala krvnih žila i glave vidnog živca);
• orbitalne bolesti (flegmon, periostitis) i njezina trauma;
• upalni procesi u paranazalnim sinusima (sinusitis, frontalni sinusitis, sinusitis itd.);
• tonzilitis i faringolaringitis;
• karijes;
• upalne bolesti mozga i njegovih membrana (encefalitis, meningitis, arahnoiditis);
• opće akutne i kronične infekcije.

Od potonjih, najčešći uzroci optičkog neuritisa su akutna respiratorna virusna infekcija (ARVI), gripa i parainfluenca. Anamneza takvih pacijenata je vrlo tipična: 5-6 dana nakon ARVI-a ili gripe, uz porast tjelesne temperature, kašalj, curenje iz nosa, malaksalost, pred okom se pojavljuje "mrlja" ili "magla" i vid je oštro smanjen, tj. javljaju se simptomi optičkog neuritisa.

Simptomi intrabulbarnog neuritisa. Početak bolesti je akutan. Infekcija prodire kroz perivaskularne prostore i staklasto tijelo. Razlikuje se potpuno i djelomično oštećenje vidnog živca. Kod potpunog oštećenja vid se smanjuje na stotinke, a može doći i do sljepoće, kod djelomičnog oštećenja vid može biti visok, do 1,0, ali u vidnom polju postoje centralni i paracentralni skotomi okruglog, ovalnog i lučnog oblika. Smanjena je nova adaptacija i percepcija boja. Pokazatelji kritične frekvencije treperenja i labilnosti vidnog živca su niski. Funkcije oka određene su stupnjem uključenosti papilomakularnog snopa u upalni proces.

Oftalmoskopska slika: sve patološke promjene koncentrirane su u području diska vidnog živca. Disk je hiperemičan, boja mu se može stopiti s pozadinom mrežnice, tkivo mu je edematozno, edem je eksudativan. Granice diska su mutne, ali nema velike izbočine, kao kod stagnirajućih diskova. Eksudat može ispuniti vaskularni lijevak diska i imbibirati stražnje slojeve staklastog tijela. U tim slučajevima, fundus oka nije jasno vidljiv. Primjećuju se prugasta i poprečna krvarenja na disku ili u blizini. Arterije i vene su umjereno proširene.

Fluoresceinska angiografija pokazuje hiperfluorescenciju: u slučaju potpunog oštećenja cijelog diska i u slučaju djelomičnog oštećenja odgovarajućih zona.

Akutno razdoblje traje 3-5 tjedana. Zatim oteklina postupno popušta, rubovi diska postaju jasni, a krvarenja se povlače. Proces može završiti potpunim oporavkom i obnavljanjem vidnih funkcija, čak i ako su one u početku bile vrlo niske. Kod teškog neuritisa, ovisno o vrsti infekcije i težini njezina tijeka, živčana vlakna odumiru, fragmentarno se raspadaju i zamjenjuju glijalnim tkivom, tj. proces završava atrofijom vidnog živca. Stupanj atrofije varira - od neznatne do potpune, što određuje funkcije oka. Dakle, ishod neuritisa je raspon od potpunog oporavka do apsolutne sljepoće. U slučaju atrofije vidnog živca, na fundusu je vidljiv monotono blijed disk s jasnim rubovima i uskim filiformnim žilama.

Retrobulbarni optički neuritis

Retrobulbarni neuritis je upala vidnog živca u području od očne jabučice do hijazme.

Uzroci retrobulbarnog neuritisa isti su kao i uzroci intrabulbarnog neuritisa, kojem se kod bolesti mozga i njegovih membrana dodaje silazna infekcija. Posljednjih godina jedan od najčešćih uzroka ovog oblika optičkog neuritisa postale su demijelinizirajuće bolesti živčanog sustava i multipla skleroza. Iako potonja ne pripada pravim upalnim procesima, u cijeloj svjetskoj oftalmološkoj literaturi oštećenje organa vida kod ove bolesti opisano je u odjeljku posvećenom retrobulbarnom neuritu, budući da su kliničke manifestacije oštećenja optičkog živca kod multiple skleroze karakteristične za retrobulbarni neuritis.

Simptomi retrobulbarnog neuritisa. Postoje tri oblika retrobulbarnog neuritisa - periferni, aksijalni i transverzalni.

U perifernom obliku, upalni proces započinje s ovojnicama vidnog živca i širi se na njegovo tkivo duž septa. Upalni proces je intersticijske prirode i popraćen je nakupljanjem eksudativnog izljeva u subduralnom i subarahnoidalnom prostoru vidnog živca. Glavne pritužbe pacijenata s perifernim neuritisom su bol u orbitalnoj regiji, koja se pojačava pokretima očne jabučice (membranska bol). Centralni vid nije oštećen, ali se u vidnom polju uočava neravnomjerno koncentrično sužavanje perifernih granica za 20-40°. Funkcionalni testovi mogu biti unutar normalnih granica.

U aksijalnom obliku (najčešćem), upalni proces se pretežno razvija u aksijalnom snopu, uz naglo smanjenje centralnog vida i pojavu centralnih skotoma u vidnom polju. Funkcionalni testovi su značajno smanjeni.

Transverzalni oblik je najteži: upalni proces zahvaća cijelo tkivo vidnog živca. Vid se smanjuje na stotinke, pa čak i do sljepoće. Upala može započeti na periferiji ili u aksijalnom snopu, a zatim se širi duž septa na ostatak tkiva, uzrokujući odgovarajuću sliku upale vidnog živca. Funkcionalni testovi su izuzetno niski.

Kod svih oblika retrobulbarnog neuritisa, u akutnom razdoblju bolesti nema promjena na fundusu, tek nakon 3-4 tjedna dolazi do obezbojenja temporalne polovice ili cijelog diska - silazna djelomična ili potpuna atrofija vidnog živca. Ishod retrobulbarnog neuritisa, kao i intrabulbarnog, kreće se od potpunog oporavka do apsolutne sljepoće zahvaćenog oka.

Liječenje optičkog neuritisa

Glavni smjer terapije neuritisa (intra- i retrobulbarnog) trebao bi biti etiopatogenetski, ovisno o utvrđenom uzroku bolesti, ali u praksi ga nije uvijek moguće utvrditi. Prije svega, propisuju:

• antibiotici penicilinske serije i širokog spektra djelovanja; nepoželjno je koristiti streptomicin i druge antibiotike ove skupine;
• sulfonamidni lijekovi;
• antihistaminici;
• lokalna hormonska (para- i retrobulbarna) terapija, u teškim slučajevima - opća;
• kompleksna antivirusna terapija za virusnu etiologiju bolesti: antivirusni lijekovi (aciklovir, ganciklovir, itd.) i induktori interferonogeneze (poludan, pirogenal, amiksin); upotreba kortikosteroida je kontroverzno pitanje;
• simptomatska terapija: detoksikacijski agensi (glukoza, hemodez, reopoliglucin); lijekovi koji poboljšavaju oksidacijsko-redukcijske i metaboličke procese; vitamini C i B.

U kasnijim fazama, kada se pojave simptomi atrofije vidnog živca, propisuju se antispazmodici koji utječu na razinu mikrocirkulacije (trental, sermion, nicergolin, nikotinska kiselina, ksantinol). Preporučljivo je provoditi magnetsku terapiju, električnu i lasersku stimulaciju.