Pregled kranijalnih živaca. Par II: vidni živac (n. opticus)

Vidni živac provodi vidne impulse od mrežnice oka do korteksa okcipitalnog režnja.

Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuje se ima li pacijent ikakve promjene u vidu. Promjene u oštrini vida (na daljinu ili blizu) odgovornost su oftalmologa. U slučaju prolaznih epizoda zamagljenog vida, ograničenih vidnih polja, fotopsija ili složenih vidnih halucinacija, potreban je detaljan pregled cijelog vidnog analizatora. Najčešći uzrok prolaznog oštećenja vida je migrena s vidnom aurom. Poremećaji vida najčešće su predstavljeni bljeskovima svjetlosti ili svjetlucavim cik-cak linijama (fotopsijama), treperenjem, gubitkom dijela ili cijelog vidnog polja. Vizualna aura migrene razvija se 0,5-1 sat (ili manje) prije napada glavobolje, traje u prosjeku 10-30 minuta (ne više od 1 sata). Glavobolja s migrenom javlja se najkasnije 60 minuta nakon završetka aure. Vizualne halucinacije poput fotopsija (bljeskovi, iskre, cik-cak linije) mogu predstavljati auru epileptičkog napadaja u prisutnosti patološkog fokusa koji iritira korteks u području kalkarinalnog žlijeba.

Vidna oštrina i njeno proučavanje

Oštrinu vida određuju oftalmolozi. Za procjenu oštrine vida na daljinu koriste se posebne tablice s krugovima, slovima i brojevima. Standardna tablica koja se koristi u Ukrajini sadrži 10-12 redaka znakova (optotipova), čije se veličine smanjuju od vrha prema dnu u aritmetičkoj progresiji. Vid se ispituje s udaljenosti od 5 m, tablica treba biti dobro osvijetljena. Norma (oštrina vida 1) je takva oštrina vida pri kojoj ispitanik može razlikovati optotipove 10. (brojeći od vrha) retka s te udaljenosti. Ako ispitanik može razlikovati znakove 9. retka, njegova oštrina vida je 0,9, 8. retka - 0,8 itd. Drugim riječima, čitanje svakog sljedećeg retka od vrha prema dnu ukazuje na povećanje oštrine vida za 0,1. Oštrina vida na blizinu provjerava se pomoću drugih posebnih tablica ili traženjem od pacijenta da pročita tekst iz novina (normalno se sitni novinski tisak može razlikovati s udaljenosti od 80 cm). Ako je oštrina vida toliko slaba da pacijent ne može ništa pročitati ni s koje udaljenosti, ograničava se na brojanje prstiju (liječnikova ruka je postavljena u razini pacijentovih očiju). Ako je i to nemoguće, pacijenta se zamoli da utvrdi je li u mračnoj ili osvijetljenoj prostoriji. Smanjena oštrina vida ( ambliopija ) ili potpuno sljepilo (amauroza) nastaje kada je oštećena mrežnica ili vidni živac. Kod takvog sljepila izravna reakcija zjenice na svjetlost nestaje (zbog prekida aferentnog dijela zjeničnog refleksnog luka), ali reakcija zjenice kao odgovor na osvjetljenje zdravog oka ostaje netaknuta (eferentni dio zjeničnog refleksnog luka, predstavljen vlaknima trećeg kranijalnog živca, ostaje netaknut). Polako progresivni gubitak vida opaža se kada je vidni živac ili hijazma pritisnuta tumorom.

Znakovi kršenja

Prolazni kratkotrajni gubitak vida na jednom oku (prolazna monokularna sljepoća ili amaurosis fugax - od latinskog "prolazno") može biti uzrokovan prolaznim poremećajem opskrbe krvlju mrežnice. Pacijent ga opisuje kao "zavjesu koja pada od vrha prema dnu" kada se dogodi i kao "zavjesu koja se diže" kada se povuče. Vid se obično vraća unutar nekoliko sekundi ili minuta. Akutno i progresivno smanjenje vida tijekom 3-4 dana, a zatim vraćanje unutar nekoliko dana do tjedana i često popraćeno bolovima u oku, karakteristično je za retrobulbarni neuritis. Iznenadni i uporni gubitak vida javlja se kod prijeloma kostiju prednje lubanjske jame u području optičkog kanala; kod vaskularnih lezija optičkog živca i temporalnog arteritisa. Kada je bifurkacijska zona bazilarne arterije blokirana i razvije se bilateralni infarkt okcipitalnih režnjeva s oštećenjem primarnih vidnih centara obje moždane hemisfere, dolazi do "tubularnog" vida ili kortikalne sljepoće. "Tubularni" vid uzrokovan je bilateralnom hemianopsijom s očuvanjem centralnog (makularnog) vida na oba oka. Očuvanje vida u uskom centralnom vidnom polju objašnjava se činjenicom da se makularna projekcijska zona na polu okcipitalnog režnja opskrbljuje krvlju iz nekoliko arterijskih bazena i, u slučaju infarkta okcipitalnih režnjeva, najčešće ostaje netaknuta. Vidna oštrina kod ovih pacijenata je neznatno smanjena, ali se ponašaju kao da su slijepi. "Kortikalna" sljepoća javlja se u slučaju insuficijencije anastomoza između kortikalnih grana srednje i stražnje moždane arterije u područjima okcipitalnog korteksa odgovornim za centralni (makularni) vid. Kortikalna sljepoća karakterizira očuvanje pupilarnih reakcija na svjetlost, budući da vidni putevi od mrežnice do moždanog debla nisu oštećeni. Kortikalna sljepoća s bilateralnim oštećenjem okcipitalnih režnjeva i parijetookcipitalnih područja u nekim slučajevima može biti kombinirana s poricanjem ovog poremećaja, akromatopsijom, apraksijom konjugiranih pokreta oka (pacijent ne može usmjeriti pogled prema objektu koji se nalazi u perifernom dijelu vidnog polja) i nemogućnošću vizualne percepcije objekta i dodirivanja. Kombinacija ovih poremećaja naziva se Balintov sindrom.

Vidna polja i njihovo proučavanje

Vidno polje je područje prostora koje vidi nepomično oko. Integritet vidnih polja određen je stanjem cijelog vidnog puta (vidni živci, vidni trakt, vidno zračenje, kortikalno vidno područje, koje se nalazi u kalkarinalnom žlijebu na medijalnoj površini okcipitalnog režnja). Zbog loma i križanja svjetlosnih zraka u leći i prijelaza vidnih vlakana iz istih polovica mrežnice u hijazmu, desna polovica mozga odgovorna je za integritet lijeve polovice vidnog polja svakog oka. Vidna polja procjenjuju se zasebno za svako oko. Postoji nekoliko metoda za njihovu približnu procjenu.

• Naizmjenična procjena pojedinačnih vidnih polja. Liječnik sjedi nasuprot pacijentu. Pacijent prekriva jedno oko dlanom, a drugim okom gleda u korijen liječnikovog nosa. Čekić ili migoljeći prsti pomiču se po obodu od iza pacijentove glave do središta njegovog vidnog polja i pacijenta se zamoli da zabilježi trenutak pojave čekića ili prstiju. Pregled se provodi naizmjenično u sva četiri kvadranta vidnih polja.
• Metoda "prijetnje" koristi se u slučajevima kada je potrebno pregledati vidna polja pacijenta koji je nedostupan govornom kontaktu (afazija, mutizam itd.). Liječnik oštrim "prijetećim" pokretom (od periferije prema središtu) približava ispružene prste ruke pacijentovoj zjenici, promatrajući njezino treptanje. Ako je vidno polje netaknuto, pacijent trepće kao odgovor na približavanje prsta. Pregledavaju se sva vidna polja svakog oka.

Opisane metode odnose se na probir; defekti vidnog polja se preciznije otkrivaju pomoću posebnog uređaja - perimetra.

Znakovi kršenja

Defekti monokularnog vidnog polja obično su uzrokovani patologijom očne jabučice, mrežnice ili vidnog živca - drugim riječima, oštećenje vidnih putova prije njihovog križanja (hijazma) uzrokuje poremećaj vidnog polja samo na jednom oku, smještenom na zahvaćenoj strani. Defekti binokularnog vidnog polja (hemianopsija) mogu biti bitemporalni (oba oka imaju gubitak temporalnih vidnih polja, tj. desno oko ima desno, lijevo oko lijevo) ili homonimni (svako oko ima isti gubitak vidnih polja - bilo lijevo ili desno). Bitemporalni defekti vidnog polja nastaju kod lezija u području križanja vidnih vlakana (na primjer, oštećenje hijazme u oniksoju i hipofizi). Homonimni defekti vidnog polja nastaju kada su zahvaćeni vidni trakt, optičko zračenje ili vidni korteks, tj. kada je zahvaćen vidni put iznad hijazme (ovi defekti nastaju u vidnim poljima nasuprot leziji: ako je lezija u lijevoj hemisferi, zahvaćena su desna vidna polja oba oka i obrnuto). Oštećenje temporalnog režnja rezultira defektima u homonimnim gornjim kvadrantima vidnih polja (kontralateralna anopsija gornjeg kvadranta), a oštećenje parijetalnog režnja rezultira defektima u homonimnim donjim kvadrantima vidnih polja (kontralateralna anopsija donjeg kvadranta).

Defekti vidnog polja provođenja rijetko su povezani s promjenama u oštrini vida. Čak i uz značajne defekte perifernog vidnog polja, centralni vid može biti očuvan. Pacijenti s defektima vidnog polja uzrokovanim oštećenjem vidnih putova iznad hijazme možda nisu svjesni njihove prisutnosti, posebno u slučajevima oštećenja parijetalnog režnja.

[ 1 ]

Fundus i njegov pregled

Oftalmoskopom se pregledava očni fundus. Procjenjuje se stanje glave vidnog živca (papile) (početni, intraokularni dio vidnog živca vidljiv tijekom oftalmoskopije), mrežnice i krvnih žila fundusa. Najvažnije karakteristike fundusa su boja glave vidnog živca, jasnoća njegovih granica, broj arterija i vena (obično 16-22), prisutnost venske pulsacije, bilo kakve abnormalnosti ili patološke promjene: krvarenja, eksudat, promjene na stijenkama krvnih žila u području žute pjege (makule) i na periferiji mrežnice.

Znakovi kršenja

Edem optičkog diska karakterizira njegovo ispupčenje (disk strši iznad razine mrežnice i ulazi u očnu šupljinu), crvenilo (žile na disku su oštro proširene i ispunjene krvlju); granice diska postaju nejasne, broj retinalnih žila se povećava (više od 22), vene ne pulsiraju, prisutna su krvarenja. Bilateralni edem optičkog diska ( kongestivna papila optičkog živca ) opaža se s povećanim intrakranijalnim tlakom (volumenski proces u lubanjskoj šupljini, hipertenzivna encefalopatija itd.). Oštrina vida u početku obično nije pogođena. Ako se porast intrakranijskog tlaka ne ukloni na vrijeme, oštrina vida postupno se smanjuje i razvija se sljepoća zbog sekundarne atrofije optičkog živca.

Kongestiju glave vidnog živca treba razlikovati od upalnih promjena (papilitis, optički neuritis ) i ishemijske optičke neuropatije. U tim slučajevima promjene na glavi su često jednostrane, tipična je bol u području očne jabučice i smanjena oštrina vida. Bljedilo glave vidnog živca u kombinaciji sa smanjenom oštrinom vida, sužavanjem vidnih polja i smanjenim pupilarnim reakcijama karakteristično je za atrofiju vidnog živca, koja se razvija kod mnogih bolesti koje zahvaćaju ovaj živac (upalne, dismetaboličke, nasljedne). Primarna atrofija vidnog živca razvija se oštećenjem vidnog živca ili hijazme, dok je glava blijeda, ali ima jasne granice. Sekundarna atrofija vidnog živca razvija se nakon edema glave vidnog živca, granice glave su u početku nejasne. Selektivna bljedoća temporalne polovice vidnog diska može se uočiti kod multiple skleroze, ali ova se patologija lako može zamijeniti s varijantom normalnog stanja vidnog diska. Pigmentna degeneracija mrežnice moguća je kod degenerativnih ili upalnih bolesti živčanog sustava. Drugi važni patološki nalazi za neurologa tijekom pregleda fundusa uključuju arteriovenski angiom mrežnice i simptom višnjeve koštice, koji je moguć kod mnogih gangliosidoza, a karakterizira ga prisutnost bijele ili sive okrugle lezije u makuli, u čijem se središtu nalazi višnjevocrvena mrlja. Njezino podrijetlo povezano je s atrofijom ganglijskih stanica mrežnice i prozirnošću vaskularne membrane kroz nju.