Ortostatska hipotenzija

Orthostatic hypotension je važan klinički sindrom koji se javlja u mnogim neurološkim i somatskim bolestima. Kod ortostatske hipotenzije, neurolog se uglavnom suočava s problemima s padovima i nesvjesticom.

Osnova kliničkih manifestacija ovog sindroma su ortostatska hemodinamski poremećaji, kao što su posturalne hipotenzije i sinkopa u stojećem položaju. Glavni simptom ortostatske hipotenzije je oštar pad, a ponekad padne na nulu arterijski tlak u bolesnika na prijelazu iz horizontalnog položaja u sjedeći ili uspravno. Može postojati drugačija ozbiljnost kliničkih manifestacija. U blagim slučajevima, nedugo nakon usvajanja okomitom položaju (ustaje) bolesnik počinje osjećati simptome u glavi. Ovo stanje se naziva nesvijest, manifestira osjećaj mučnine, vrtoglavica, gubitak svijesti slutnje. Pacijent se obično žali na opće slabosti, potamnjele od očiju, znojenje, zujanje u ušima i glavi, nemir u epigastriju, ponekad osjećaj „pada”, „tlo Fly iz pod nogama”, „nepromišljenost” i slično. Bljedilo kože, ponekad s prizvukom voska, prolazne posturalne nestabilnosti. Trajanje lipotimije je 3-4 sekunde.

U tešim slučajevima, ovi simptomi postaju izraženije, eventualno pojava grubog psihosenzornog poremećaja. Ortostatički poremećaji hemodinamike u blagim slučajevima ograničeni su na manifestacije lipotimskog stanja, u izraženijim slučajevima, nakon faze lipotimije razvija se nesvjestica. Trajanje nesvjesnog stanja ovisi o uzroku koji je uzrokuje. S neurogenskim, refleksnim sinkopisima, to je oko 10 sekundi. U teškim slučajevima (na primjer, s sindromom Shay-Drageer) može trajati desetke sekundi. Grubi ortostatski poremećaji cirkulacije mogu dovesti do smrti. Tijekom nesvjesnog stanja, difuznu mišićnu hipotenziju, proširene učenike i očne jabučice usmjerene su prema gore; kao rezultat zakretanja jezika moguće je mehaničko gušenje; puls je poput konca, pad krvnog tlaka.

S dužim trajanjem nesvjesnog stanja (više od 10 s), može doći do napadaja (tzv. Konvulzivne sincope). Konvulzije su pretežno tonik, intenzitet može doseći opisthotonus, praćen kompresijom šaka. Učenici dramatično proširene, tetiva refleksi su depresivni, možda postoji hipersalivacija, s teškim i dubokim nesvjestica - upuskanie urina, fekalija rijetko, u vrlo rijetkim slučajevima može biti oštar jezik. Klonski konvulzije su rijetki, obično u obliku izoliranih pojedinačnih trzaja koji nikada ne uzimaju generalizirani karakter. Nakon povratka svijesti, pacijenti se žale na opću slabost, znojenje, glavobolju ili težinu u glavi, ponekad je pospanost. Ozbiljnost ovih pojava ovisi o dubini i trajanju posturalnog napada.

Procijeniti ozbiljnost poremećaja cirkulacije ortostatska, osim s obzirom na kliničke manifestacije, prikladno je koristiti dvije mjerne: sistolički krvni tlak i brzina pojave sinkope (ili nesvjesticu) nakon što vertikalni položaj. U praksi je jednostavnija i pouzdanija metoda druga (u vezi s individualnim razlikama u kritičnoj vrijednosti krvnog tlaka, kod kojih se može razviti nesvjestica). Dakle, s Shay-Drageerovim sindromom, vremenski interval od trenutka prijelaza pacijenta od vodoravnog položaja do okomitog položaja do razvoja sinkopa može se smanjiti na nekoliko minuta ili čak do 1 minute ili manje. Ovaj pokazatelj uvijek je adekvatno razumio pacijent i vrlo točno opisuje ozbiljnost ortostatske cirkulacijske smetnje. U dinamici, ona također odražava brzinu progresije bolesti. U teškim slučajevima, nesvjestica se može razviti čak i kada sjedi. U manje izraženim slučajevima ortostatske cirkulacijske bolesti može se koristiti 30-minutni stalni test (na primjer, s neurogenom sincopijom).

Idiopatska ortostatska hipotenzija je bolest živčanog sustava nepoznate etiologije, čija je glavna manifestacija ortostatska pad arterijskog tlaka. Tijek idiopatske ortostatske hipotenzije (ili Shay-Drageerov sindrom) stalno napreduje, prognoza je nepovoljna.

Ortostatske cirkulacijske bolesti u sindromu Shay-Drageer stvaraju preduvjete za ishemično oštećenje unutarnjih organa i mozga. To objašnjava anoksične spazme tijekom ortostatske nesvjestice. Također je poznato da su akutni poremećaji cerebralne cirkulacije ishemijske prirode čest uzrok smrti u sindromu Shay-Drageer.

Ortostatska hemodinamske promjene prisiljavaju bolesnika da se prilagodi stav ili hod da te zloporabe: u nedostatku cerebelarni i ataksija pacijenata osjetilnim često se presele široke, blago usmjeren na stranu na brz tempo u koljena lagano savijena noge, donji dio tijela prema naprijed i pogne glavu (klizač držanje). Produžiti vrijeme zadržavanja u okomitom položaju, pacijenti često naprezanje mišića nogu, da ih prešli, itd povećanje venskog povratak na srce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci i patogeneza ortostatske hipotenzije

Uobičajeno, kada se kreću od vodoravnog do vertikalnog položaja, kreću se gravitacijski pokreti krvi uz istodobno automatsko uključivanje kompenzacijskih reakcija kardiovaskularnog sustava čiji je cilj održavanje adekvatne cirkulacije mozga. U slučaju nedovoljnih kompenzacijskih reakcija kao odgovor na ortostazu nastaju ortostatske cirkulacijske smetnje.

Razvoj ortostatskih poremećaja cirkulacije može uzrokovati i patologija središnjih mehanizama regulacije ortostatske reakcije i kršenja izvršnih veza kardiovaskularnog sustava (poremećaja i drugih bolesti srca).

U svakom slučaju, neposredni uzrok gubitka svijesti jest ishemična anoksija. Može se temeljiti na sljedećim mehanizmima:

1. nedosljednost opskrbe miokarda s dovoljnim srčanim izlazom;
2. kršenje brzine otkucaja srca, koja ne pruža odgovarajuću cerebralnu perfuziju (fibrilacija, teška bradikardija ili aritmija);
3. smanjenje krvnog tlaka zbog aktivne periferne vazodilatacije, što je rezultiralo nedovoljnim protjecanjem krvi u mozak.

Kada ortostatske poremećaje cirkulacije povezane s patologijom autonomnog živca, češće se promatra jedan od sljedećih patoloških mehanizama:

1. smanjenje venskog povratka krvi u srce, što dovodi do smanjenja volumena cirkulacije krvi;
2. kršenje kompenzacijske tonikne reakcije posuda, osiguravajući stabilnost krvnog tlaka u aorti;
3. kršenje regionalnih mehanizama redistribucije smanjenog cirkulacijskog volumena.

Poznat patogenu ulogu mogu odigrati i nedovoljno ubrzanje srčanog ritma kao odgovor na ortostatiku (npr, na sindroma fiksne brzine otkucaja srca Shai - Dreydzhera ili bradikardije kad je Adams sindrom - Stokes - Morgagni).

Arterijska hipertenzija povećava rizik cerebralne ishemije s brzim snižavanjem krvnog tlaka (prag za ishemiju smanjuje, pri čemu se potonja može razviti čak i uz kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka.

Osnova idiopatske ortostatska hipotenzija, prvo opisan u S., S. Strongradbury Egglestone 1925, u autonomnim neuspjeh je progresivno, povezan u ovom slučaju s lezijama preganglionic neurona bočno rogove leđne moždine. Neki autori razmatraju idiopatsku ortostatsku hipotenziju i Shay-Drageerov sindrom kao varijante jedne patologije; oba pojma često se koriste kao sinonimi.

Razvoj ortostatske cirkulacijske smetnje povezan je s deficitom adrenergičkih učinaka na kardiovaskularni sustav. Smanjenje tonske simpatičke inervacije također se očituje hipofunkcijom znojnih žlijezda (do razvoja anhidoze). Poznato je da gubitak svijesti u tim pacijentima razlikuje se od ostalih faints prisutnošću hipo- i anhidrozu i odsutnosti vagalne reakcije usporavanja ritma srca. Simpatička denervacija prati razvoj preosjetljivosti alfa-adrenoblokova krvnih žila na noradrenalin. U tom smislu čak i usporena intravenska injekcija norepinefrina kod takvog pacijenta dovodi do razvoja teških hipertenzivnih reakcija.

Etiologija idiopatske ortostatske hipotenzije i Shay-Drageerov sindrom je nepoznata. Morfološki supstrat su degenerativne promjene u strukturi mozga, a koji se odnose na segmentni vegetativni stabljike (adrenergičkih) i pogonski sustav (nigra, globus pallidus, bočne rogu leđne moždine, autonomnog ganglij et al.). Ovisno o stupnju patološkog procesa u mozgu mogu razviti srodne neurološke sindrome (parkinsonizam, rijetko malog mozga sindrom, amyotrophy, mioklonus i drugi simptomi po izboru). Trenutno Shai sindrom - Dreydzhera s Olivo-ponto-cerebelarna degeneracije i striatonigralna ponudi uključuju presenilnu skupinu progresivna degeneracija više sustava (atrofija) mozga (multipla sustavna atrofija). Potonji pojam postaje sve popularniji u stranoj književnosti.

Dijagnoza ortostatske hipotenzije

Ako ortostatska bolesti krvotoka pojaviti s napadaje nesvjestice, neurolog prije postoji problem diferencijalne dijagnoze sa širokim strmim sindroma i bolesti povezanih s paroksizmalne poremećaje svijesti. Najhitnije je problem diferencijacije paroksizmalne poremećaje svijesti (i paroksizmalne država općenito) epileptičnih i ne-epileptične naravi. Prisutnost napadaja na slici paroksizmu ne olakšava diferencijalna dijagnoza, jer napadaji mogu pojaviti u 15-20 sekundi nakon stupanja na snagu smanjenje cerebralnog protoka krvi, bez obzira na patomehanizam. Odlučujuće u dijagnozi ortostatske cirkulacijske bolesti jest uspostava ortostatičkog čimbenika u njihovoj genezi. Netolerancija dugotrajno stajanje (red, čeka se prijevoz, itd ...), oštar ustajanje, postupni razvoj napada sa znakovima nesvijest, obilježen hipotenzija bljedilo s oslabljenom puls - svi ti faktori su karakteristični za sinkope i lako otkriven u anamnezi.

Osjećaj nesvjestice vrlo je rijedak u vodoravnom položaju tijela i nikada ne dolazi u snu (istodobno je moguće kada se noću izlazi iz kreveta). Orthostaticna hipotenzija može se lako otkriti na stupičnom stolu (pasivna promjena položaja tijela). Nakon što je pacijent nekoliko minuta bio u vodoravnom položaju, pretvoren je u vertikalni položaj. U kratkom vremenu arterijski tlak pada i srčani ritam ne raste (ili se uopće ne povećava), pa pacijent može onesvijestiti. Rezultati dijagnostičkih ortostatičkih uzoraka uvijek se preporučuju da se uspoređuju s drugim kliničkim podacima.

Smatra se da je posturalna hipotenzija uspostavljena sa sistoličkim padom krvnog tlaka od najmanje 30 mm Hg. Čl. Kada se kreće od vodoravnog do okomitog položaja.

Da bi se razjasnila priroda sinkopije, potreban je srčani pregled da se isključi kardiogena priroda sinopije; Određena dijagnostička vrijednost dobivena je Atttnerovim testom, kao i tehnike kao što su kompresija karotidnog sinusa, Valsalva test, 30 minuta stojeći uz periodično mjerenje krvnog tlaka i brzine otkucaja srca.

Da bi se isključila epileptička priroda paroksizma, potrebno je temeljito EEG ispitivanje. Tako otkrivanje nespecifičnih promjena u EEG interictal razdoblje ili praga smanjenje napadaja nisu dovoljni razlozi za epilepsije dijagnoze. Samo prisutnost klasičnih epileptičkih pojava na EEG-u u vrijeme napada (na primjer, kompleks vršnog vala) omogućuje dijagnosticiranje epilepsije. Detekcija potonjeg može biti pomogla preliminarnom lišenju noćnog sna ili poligrafnom studijom sna. Također se mora imati na umu da se epilepsija može pojaviti kod ne-konvulzivnih epileptičkih paroksizama. Test s hiperventilacijom može potaknuti i jednostavnu (neurogenu) sinkopu i epileptički napadaj. Valsalva manevar je vrlo informativne bolesnici s sinkopa javlja tijekom mokrenja, defekacija, bettolepsii (kašlja sinkopa, ponekad teče konvulzije) i drugim uvjetima koji uključuju kratkoročno povećanje intratorakalni tlaka.

Smanjenje pulsa više od 10-12 po 1 minute s testom Dagnini-Ashner ukazuje na povećanu reaktivnost vagusnog živca (najčešće u bolesnika s neurogenom sinapijom).

Masaža karotidnog sinusa pomaže prepoznati preosjetljivost karotidnog sinusa (GKS sindrom). U takvim pacijentima otkriva se povijest slabe tolerancije čvrstih ovratnika i veza. Kompresija područja karotidnog sinusa rukom liječnika u takvim osobama može izazvati lipotomiju ili nesvjesticu s padom krvnog tlaka i drugim vegetativnim manifestacijama.

Idiopatska ortostatska hipotenzija, kako je gore spomenuto, može ili ne mora biti popraćena specifičnom neurološkom simptomatologijom (Parkinsonizam, Shay-Drageerov sindrom). U svakom slučaju, to je generalizirana lezija simpatičkog živčanog sustava. Istodobno, ortostatske bolesti cirkulacije zauzimaju središnje mjesto u kliničkim manifestacijama. Simptomi su izraženije u jutarnjim satima, kao i nakon jela. Pogoršanje se javlja u vrućem vremenu i tjelesnom naporu, kao iu svim situacijama koje uzrokuju nepoželjnu redistribuciju volumena krvi.

Ortostatska hipotenzija glavni je znak primarnog perifernog autonomnog neuspjeha. Drugi put može pojaviti u amiloidoze, alkoholizam, dijabetes melitus, Guillain-Barre sindroma, kronične insuficijencije bubrega, porfirije, karcinom bronha, gubu i drugih bolesti.

Nedostatak adrenergičkih efekte i, prema tome, su klinički znakovi ortostatske hipotenzije moguće na slici Addison bolest, u nekim aplikacijama, farmakološka sredstva (ganglioplegic, antihipertenziva, Dofaminomimetiki tipa Nacoma, madopara, Parlodel i m. P.).

Orthostaticni poremećaji cirkulacije krvi također se javljaju s organskom patologijom srca i krvnih žila. Dakle, sinkopa može biti česta manifestacija spriječen aorte struju kada aorte stenoza, ventrikularna aritmija, tahikardija, fibrilacija i t. D Gotovo svaki pacijent sa značajnom stenozom aorte ima sistolički šum i „mačji Predenje” (upaljač odvodom u stojećem položaju ili u položaju "A la yours").

Simpatekektomija može dovesti do neadekvatnog venskog povratka i kao posljedica ortostatskih poremećaja cirkulacije. Isti mehanizam razvoja ortostatske hipotenzije događa se s upotrebom blokatora ganglija, nekih sredstava za smirenje, antidepresivima i anti-adrenergičnim sredstvima. Predispoznao bi nesvjesticu nekih stanja povezanih s smanjenjem volumena krvi (anemija, akutnog gubitka krvi, hipoproteinemije i niskog volumena plazme, dehidracije). U bolesnika s pretpostavljenim ili prisutnim nedostatkom volumena krvi, važna dijagnostička vrijednost je neobična tahikardija dok je sjedila u krevetu. Vjerojatnost ortostatske hipotenzije i sinkopa u gubitku krvi ovisi o količini izgubljene krvi i brzini tog gubitka, od pacijentovog straha i stanja kardiovaskularnog sustava. U profesionalnim donatorima koji nemaju strah od venipunkture i gubitka krvi, sinkopa se razvija samo ako se 15 do 20% volumena oporavi u roku od 6 do 13 minuta. Češće, sinkopa je rezultat boli ili straha od gubitka krvi. Rijedak uzrok sinkopije je mehanička opstrukcija venskog povratka u trudnica, kada rastezeni uterus može iscijediti donju venu cavu s pacijentom koji leži. Korekcija pješice obično vam omogućuje uklanjanje simptoma. Syncope je opisan bradikardijom zbog povećanja vagalnog refleksa. U ovom slučaju postoji srčani zastoj i gubitak svijesti u odsustvu bilo kakve bolesti srca. Pretpostavlja se da stimuli sposobni inducirati takav vegetativni odgovor mogu doći iz različitih organa, čija je aferentna inervacija vagala, trigeminalna, glosofaringealna ili spinalna. Sinkopa zbog poboljšane vagusa refleksa može razviti pritisak u zjenice, jednjaka dilatacija (npr gutanje soda piće) rastegnut debelo crijevo ili vagina pruži. Zajednički čimbenik ovdje je vjerojatno visceralna bol. Atropin je učinkovito sredstvo za sprečavanje učinaka poboljšanih vagalnih refleksa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Liječenje ortostatske hipotenzije

Ako neurogeni sinkopa uspješno mogu tretirati sa psihotropnih Wegetotropona i ukrućivanje (smirenje, antidepresivi, antikolinergici, ergot droge, stimulansi, antihistaminicima, itd). Tada je liječenje idiopatske ortostatske hipotenzije uvijek prilično teško za doktorsku zadaću.

U liječenju ortostatske hipotenzije postoje dva načela. Jedno je da ograniči volumen koji može biti zauzeta krvlju pri uzimanju vertikalnog položaja, a drugi je da se poveća krvna masa koja ispunjava ovaj volumen. U pravilu se koristi kompleksna obrada. Pokazuje lijekova koje mogu pojačati endogeni aktivnost simpatički živčani sustav i uzrokuju vazokonstrikciju (alfa agonisti). Međutim, njihova upotreba povezana je s rizikom od arterijske hipertenzije i drugih komplikacija. Takvi pripravci daju se oprezno (npr efedrin), dok su neki pacijenti dobili olakšanje od kombinacije tih lijekova s MAO inhibitorima (npr nialmida na uobičajenu dozu) ili dihidroergotamina. Prikazan je beta-blokator pindolol (vina) koji pogodno utječe na srčani mišić. Koristite i obzidan (kako biste spriječili perifernu vazodilataciju). Istu imovinu posjeduje Nerukal i Indometacin. Prikazana je bogata prehrana. Uvesti lijekove koji inhibiraju sol (sintetički kortikosteroidi koji sadrže fluor), kofein, yhimbin, derivate tiramina. Opisan je pozitivan rezultat implantacije pacemakera koji daje brzinu otkucaja srca od 100 u 1 min. Također koriste usku vezu donjih ekstremiteta, prsni pojas i abdomen, posebne odijela za napuhavanje. Dobar učinak je plivanje. Potrebno je preporučiti puni 4 obroka dnevno. Neke vrste ortostatske hipotenzije (npr, izazvao Dofaminomimetiki) u inozemstvu uspješno spriječiti blokator receptora dopamina perifernih - domperidon. Također postoje izvještaji o povoljnom učinku kombinacije mineralokortikoida (Dox), simpatomimetična sredstva, L-dofy i inhibitorima monoamin oksidaze. Freestyle sa ortostatske hipotenzije preporuča spavati s glavom lagano povišen (5-20 stupnjeva), čime se smanjuje hipertenziju u ležećem položaju, kao i noćni diureza. Kao što je više puta opisao značajno poboljšanje neuroloških simptoma u bolesnika sa sindromom Shaya - Dreydzhera dok pušenje, ovi bolesnici treba savjetovati da prestanu pušiti.