Istraživanje autonomnog živčanog sustava

U mnogim slučajevima, temeljita analiza pacijentovih tegoba i anamnestičkih podataka o funkciji genitourinarnog sustava i rektuma, prisutnosti pojačanog znojenja, imperativnih poriva za mokrenjem, urinarne inkontinencije i erektilne disfunkcije (kod muškaraca) dovoljna je za procjenu vegetativnih funkcija. Detaljniji pregled vegetativnog živčanog sustava preporučljiv je kod pacijenata koji imaju odgovarajuće tegobe, kao i kod niza polineuropatija.

Krvni tlak, otkucaji srca

• Ortostatski test osmišljen je za procjenu sudjelovanja simpatičkog živčanog sustava u vegetativnoj potpori aktivnosti. Krvni tlak i otkucaji srca (HR) mjere se dok pacijent leži, a zatim stoji. Krvni tlak i HR ponovno se mjere 3 minute nakon zauzimanja vertikalnog položaja. Uz normalnu vegetativnu potporu aktivnosti, HR (za 30 u minuti) i sistolički krvni tlak (za 20 mm Hg) povećavaju se odmah nakon prijelaza u vertikalni položaj, dok se dijastolički krvni tlak malo mijenja. Dok stoji, HR se može povećati za 40 u minuti, a sistolički krvni tlak može se smanjiti za 15 mm Hg ispod početne razine ili ostati nepromijenjen; dijastolički krvni tlak se ne mijenja ili se neznatno povećava u usporedbi s početnom razinom. Nedovoljna autonomna potpora dijagnosticira se ako ortostatski test pokaže pad sistoličkog krvnog tlaka od 10 mm Hg ili više odmah nakon prelaska u vertikalni položaj ili za 15 mm Hg ili više dok stoji. U tom slučaju treba pretpostaviti insuficijenciju simpatičkog živčanog sustava i vjerojatnost ortostatske arterijske hipotenzije. Prekomjerna autonomna potpora dijagnosticira se ako sistolički krvni tlak poraste odmah nakon prelaska u vertikalni položaj za više od 20 mm Hg; ili ako se broj otkucaja srca poveća za više od 30 u minuti; ili ako se opaža samo izolirani porast dijastoličkog krvnog tlaka.

• Test stiskanja šake također se koristi za procjenu vegetativne potpore aktivnosti. Pacijent stišće šaku 3 minute silom jednakom 30% maksimalno moguće (određeno dinamometrom). Normalno, dijastolički arterijski tlak raste za 15 mm Hg ili više. U slučaju vegetativne insuficijencije, do takvog porasta ne dolazi.
• Test dubokog disanja procjenjuje parasimpatički živčani sustav. Pacijenta se zamoli da duboko i rijetko diše (6 udisaja u minuti). Duboko, rijetko disanje kod zdrave osobe usporava puls za najmanje 15 u minuti. Usporavanje manje od 10 u minuti ukazuje na smanjenje aktivnosti vagusnog živčanog sustava.
• Test pritiska očne jabučice (Dagnini-Ashner) omogućuje procjenu reaktivnosti parasimpatičkog živčanog sustava. Jagodicama prstiju pritiskajte očne jabučice pacijenta koji leži na leđima dok ne osjeti laganu bol. Nastavite s učinkom 6-10 sekundi. Normalno, do kraja testa, pacijentov puls se usporava za 6-12 otkucaja u minuti. Izraženije usporavanje (vagalna reakcija) ukazuje na povećanu vegetativnu reaktivnost, manje izraženo - na smanjenu vegetativnu reaktivnost. Odsutnost reakcije ili paradoksalno povećanje pulsa (perverzna vegetativna reaktivnost) ukazuje na prevlast tonusa simpatičkog živčanog sustava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Znojenje

Za procjenu znojenja, palpirajte kožu. U sumnjivim slučajevima možete pribjeći jodno-škrobnom testu. Koža pacijenta se namaže otopinom joda u smjesi etilnog alkohola i ricinusovog ulja (jod - 1,5; ricinusovo ulje - 10; etilni alkohol - 90). Nekoliko minuta nakon sušenja, koža se ravnomjerno posipa škrobnim prahom. Zatim se kod pacijenta umjetno izaziva znojenje (1 acetilsalicilna kiselina oralno i čaša vrućeg čaja). Na mjestima gdje se izlučuje znoj dolazi do reakcije škroba s jodom i nastaje intenzivna tamnoljubičasta obojenost. Zone gdje nema znojenja ostaju neobojene.

Mokrenje

Ako se pacijent žali na mokrenje, prvo se palpira trbuh. U nekim slučajevima to će omogućiti otkrivanje rastegnutog, prepunjenog mjehura. Priroda poremećaja mokrenja obično se razjašnjava na temelju rezultata instrumentalnog urodinamskog pregleda (cistomanometrija, uroflowmetrija ).

Oštećenje frontalnog režnja, posebno bilateralno, dovodi do smanjenja silaznih inhibitornih utjecaja na spinalni centar za mokrenje, što se manifestira imperativnim porivima za mokrenjem i urinarnom inkontinencijom (centralni neinhibirani mjehur). Osjetljivost mjehura i osjećaj njegovog punjenja su očuvani, funkcija sfinktera mjehura nije oštećena, budući da je njegova spinalna inervacija netaknuta. Centralni neinhibirani mjehur tipičan je za starije osobe, a javlja se i kod difuznog oštećenja mozga. Kognitivni poremećaji doprinose poremećajima mokrenja.

Akutna ozljeda leđne moždine iznad sakralnih segmenata (ozljeda leđne moždine) uzrokuje spinalni šok, u kojem je funkcija detrusora inhibirana, a mjehur se prepuni. Može se javiti "inkontinencija prelijevanja". Zatim, kako se razvija spastičnost u nogama, detrusor također postaje "spastičan" (hiperaktivan) zbog gubitka suprasegmentalne inhibitorne kontrole i oslobađanja netaknutih sakralnih segmenata i njihovih lokalnih refleksnih lukova. Formira se suprasakralni mjehur, ili automatski refleksni mjehur, koji nije podložan voljnoj kontroli, funkcionira automatski (detruzor se refleksno kontrahira kao odgovor na punjenje), a manifestira se imperativnom urinarnom inkontinencijom. Osjećaj punoće mjehura i njegova osjetljivost tijekom mokrenja su smanjeni ili izgubljeni, budući da su uzlazni senzorni putevi u leđnoj moždini prekinuti.

Oštećenje parasimpatičkih neurona sakralnih segmenata (S2 S3 ₎ ili njihovih aksona (trauma, radikulomijeloishemija, meningomijelokela) dovodi do razvoja atonije mjehura, dok osjetljivost mjehura može biti očuvana (infrasakralni mjehur, motorni paralitički mjehur). Dolazi do retencije urina, mjehur se prelijeva urinom. U tom slučaju moguća je "inkontinencija od prelijevanja", odnosno paradoksalna urinarna inkontinencija (ischuria paradoxa): postoje znakovi i retencije urina (mjehur se stalno prelijeva i ne prazni se samostalno) i inkontinencije (urin stalno istječe kap po kap zbog mehaničkog prenaprezanja vanjskog sfinktera). Stalna prisutnost značajne količine rezidualnog urina u mjehuru popraćena je visokim rizikom od razvoja infekcije mokraćnog sustava.

Oštećenje perifernih živaca koji inerviraju mjehur ili stražnjih korijena spinalnog živca dovodi do njegove deaferentacije. Gubi osjetljivost i postaje atoničan (periferni ekstramedularni mjehur, senzorni paralitički mjehur). Ovaj oblik mjehura tipičan je za dijabetičku autonomnu polineuropatiju, tabes dorsalis. Gubi se osjećaj punjenja mjehura i nestaje refleks pražnjenja mjehura, uslijed čega se on prelijeva. Javlja se preljevna inkontinencija. Stalna prisutnost rezidualnog urina u mjehuru povezana je s visokim rizikom od infekcije mokraćnog sustava.

„Autonomni“ mjehur je potpuno lišen bilo kakve inervacije (sekundarno oštećenje intramuralnih ganglija mjehura tijekom duljeg istezanja stijenki mjehura). U tom slučaju se isključuje intramuralni refleks koji se zatvara na razini stijenke mjehura i osnova je za pobuđivanje složenijih refleksa. Senzorne informacije o mjehuru u takvim slučajevima izostaju, a eferentne impulse stijenka mjehura ne percipira, što se manifestira atonijom mjehura i retencijom urina.

Meningealni sindrom

Meningealni simptomi javljaju se kod upale moždanih ovojnica ( meningitis ), kod njihove iritacije prolivenom krvlju ( subarahnoidno krvarenje ), rjeđe - kod egzogene ili endogene intoksikacije i povišenog intrakranijalnog tlaka (s tumorima mozga). Najinformativniji meningealni znakovi uključuju ukočenost okcipitalnih mišića, Kernigov simptom, Brudzinskyjeve simptome. Svi meningealni simptomi se ispituju dok pacijent leži na leđima.

• Kako bi otkrio ukočenost okcipitalnih mišića, liječnik stavlja stražnji dio pacijentove glave na svoju ruku i čeka dok se mišići vrata ne opuste. Zatim pažljivo savija pacijentov vrat, približavajući bradu prsima. Normalno, kod pasivne fleksije vrata, brada dodiruje prsa; kod iritacije moždanih ovojnica postoji napetost u mišićima vrata i brada ne doseže prsa. Treba imati na umu da ograničenje opsega pokreta u vratnoj kralježnici može biti uzrokovano artrozom fasetnih zglobova vratnih kralježaka (spondiloartroza). Međutim, kod spondiloartroze, fleksija vrata nije toliko značajno oštećena, a istovremeno je lateralna rotacija vrata značajno ograničena, što nije tipično za sindrom iritacije moždanih ovojnica. Jaka ukočenost mišića vrata moguća je i kod Parkinsonove bolesti, ali ako se nastavi lagano pritiskati stražnji dio glave, vrat se može saviti u punom opsegu, iako pacijent može osjetiti blagu nelagodu.
• Kernigov simptom: pacijentova noga je savijena pod pravim kutom u zglobovima kuka i koljena, a zatim se ispravlja u zglobu koljena. Pri iritaciji moždanih ovojnica osjeća se napetost u mišićima fleksora potkoljenice, što onemogućuje ispravljanje noge.
• Brudzinskog simptomi: pri pokušaju pasivnog naginjanja glave pacijenta prema prsima dolazi do fleksije u zglobovima kuka i koljena (gornji Brudzinskog simptom); sličan pokret donjih udova uzrokovan je i pritiskom na pubičnu simfizu (srednji Brudzinskog simptom); sličan pokret fleksije u kontralateralnom donjem udu javlja se pri izvođenju Kernigovog testa (donji Brudzinskog simptom).