Osip na koži (kožni osip)

Egzantem (osip) je zasebna patološka tvorba kože, njezin odgovor na učinke toksina i metabolita patogena. Reakcija kože očituje se preopterećenjem krvnih žila mikrocirkulacijskog sloja, povećanom vaskularnom propusnošću s razvojem edema i krvarenja, nekrozom epiderme i dubljih slojeva kože, distrofičnim promjenama stanica (balonska distrofija), seroznom, gnojnom, serozno-hemoragičnom upalom. Ovisno o prevalenciji i težini ovih procesa, nastaje jedna ili druga vrsta egzantema. Prisutnost osipa važna je za dijagnozu, a u nekim slučajevima i za procjenu težine bolesti i njezine prognoze.

U postavljanju dijagnoze kožnih i veneričnih bolesti, poznavanje morfoloških elemenata kožnih osipa koji se pojavljuju na koži i sluznicama od velike je važnosti.

Razlikuju se primarni morfološki elementi, koji se razvijaju kao izravna posljedica patološkog procesa u koži i sluznicama te nastaju na nepromijenjenoj pozadini, te sekundarni elementi, koji se pojavljuju kao rezultat evolucije primarnih elemenata na njihovoj površini ili nastaju nakon njihovog nestanka.

Primarni morfološki elementi uključuju: mrlju, mjehur, nodul, čvor, tuberkul, vezikulu, mjehurić, pustulu. Sekundarni morfološki elementi uključuju: sekundarnu hipo- i hiperpigmentaciju (sekundarna diskromija), ljuske, kraste, pukotine, erozije, čireve, ožiljke, vegetaciju, lihinifikaciju, ekskorijacije. Ovi elementi osipa uspoređuju se sa slovima abecede, koja tvore riječi i fraze. A. I. Kartamišev (1963.) napisao je: "Kao što ne možete ponuditi knjigu za čitanje osobi koja ne zna slova, tako ne možete zahtijevati da liječnik ili student dijagnosticira određeni kožni osip ako ne razumije komponente koje tvore osip."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primarni morfološki elementi

U dijagnostičkom smislu najvažniji su primarni morfološki elementi, čijom prirodom (boja, oblik, veličina, obris, konzistencija itd.) moguće je odrediti nozologiju dermatoza u značajnom broju slučajeva.

Mrlja (makula) je ograničeno područje kože s promijenjenom bojom, bez promjena u reljefu i konzistenciji. Mrlja je u istoj razini s okolnom kožom. Mrlje mogu biti vaskularne, pigmentirane i umjetne. Uzroci mrlja su hipopigmentacija ili depigmentacija (npr. vitiligo) i hiperpigmentacija - nakupljanje melanina (npr. mrlja "café au lait" kod neurofibromatoze, mongoloska mrlja ili hemosidirin), abnormalnosti u razvoju kožnih žila (npr. kapilarni hemangiom) i privremeno širenje kapilara. Eritem, ili hiperemija, je mrlja uzrokovana privremenim širenjem kapilara. Veličina mrlja kreće se od 1 do 5 cm ili više u promjeru. Eritematozna mrlja promjera do 1 cm naziva se rozeola (npr. sifilitička rozeola). Dijaskopijom hiperemija mrlja nestaje. Mrlje nastale oslobađanjem crvenih krvnih stanica izvan žila nazivaju se hemoragične. Male hemoragijske mrlje nazivaju se petehije, velike - ekhimoze. Umjetne mrlje (tetovaža, trajna šminka) nastaju kao rezultat taloženja netopljivih tvari za bojenje u koži.

Papula je primarni neprugasti površinski morfološki element karakteriziran promjenom boje kože, konzistencije i rezolucije bez stvaranja ožiljka. Papule obično strše iznad površine okolne kože i mogu se palpirati. Papule mogu nastati kao rezultat taloženja egzogenih tvari ili metaboličkih produkata, stanične infiltracije ili lokalne hiperplazije. Površina papule može biti glatka (npr. lichen planus) ili prekrivena ljuskama (npr. psorijaza). Noduli mogu biti upalni ili neupalni. Papule nastale kao rezultat proliferacije keratinocita ili melanocita jasno su razgraničene od okolne kože. Dublje papule nastale staničnim infiltratom imaju nejasne granice. U nizu dermatoza dolazi do perifernog rasta papula ili njihovog spajanja i stvaranja većih elemenata - plakova (npr. mycosis fungoides). Plak - spljoštena tvorba, podignuta iznad razine kože i zauzima relativno veliko područje. U pravilu, plakovi imaju jasne granice.

Tuberkul (tuberkul) je primarna neprugasta tvorba koja nastaje kao rezultat razvoja granulomatoznog infiltrata (granuloma) u dermisu. Klinički je prilično sličan papulama. Tuberkul ima jasne granice i uzdiže se iznad razine okolne kože. Promjer tuberkula je od 5 mm do 2-3 cm, boja je od ružičastocrvene do žutocrvene, bakrenocrvene, brončane, cijanotične. Tijekom dijaskopije boja tuberkula može se promijeniti (tuberkulozni tuberkuli). Tuberkuli imaju gustu ili tijestastu konzistenciju. Nastaju na ograničenim područjima kože i skloni su grupiranju (npr. sifilis) ili spajanju (npr. tuberkuloza). Za razliku od nodula, na mjestu tuberkula ostaje ožiljak (u slučaju njegovog raspada - s nastankom ulkusa) ili ožiljna atrofija (s resorpcijom tuberkuloznog infiltrata). Tuberkule se sastoje od epiteloidnih i limfoidnih stanica s primjesom divovskih stanica, tj. tuberkuloidne strukture, što je od velike važnosti u dijagnosticiranju bolesti poput tuberkuloze, sifilisa, lepre itd.

Čvor je primarna, neprugasta, okrugla ili ovalna infiltrativna formacija smještena u dubokom dermisu ili potkožnom tkivu. Čvor se od papule razlikuje većom veličinom (promjera 2 do 10 cm ili više) i dubinom. Čvorovi mogu biti pokretni ili srasli s kožom, a mogu nastati kao posljedica ograničene nespecifične upale (npr. eritem nodosum), specifičnih upalnih reakcija (npr. tuberkuloza kože) ili tumorskog procesa (npr. dermatofibrom). Čvorovi imaju meku ili gustu konzistenciju. Histološki čvor može se predstaviti taloženjem metaboličkih produkata u dermisu ili potkožnom tkivu.

Vezikula (vezikula) je primarna šupljinasta tvorba koja sadrži seroznu ili serozno-hemoragijsku tekućinu i uzdiže se iznad razine kože u obliku polukuglastog ili okruglog obrisa elementa veličine 1,5-5 mm. Vezikula ima stijenku, šupljinu i dno. Stijenke vezikule su toliko tanke da sadržaj - plazma, limfa, krv ili izvanstanična tekućina - proziru kroz vrh. Vezikule nastaju stratifikacijom epiderme (intraepidermalna šupljina) ili ljuštenjem epiderme od derme (subepidermalna šupljina). Ljuštenje stratum corneuma epiderme dovodi do stvaranja subkornealnih vezikula. To se događa, na primjer, kod impetiga i subkornealne pustularne dermatoze. Neposredni uzrok stvaranja intraepidermalnih šupljina je intercelularni edem ili spongioza. Spongioza se opaža kod alergijskih reakcija odgođenog tipa (na primjer, alergijski kontaktni dermatitis) i dishidrotičnog ekcema. Sadržaj mjehura se brzo suši, pretvarajući se u krastu. Ako je stijenka mjehura oštećena, dolazi do erozije.

Mjehur (bulla) je primarna ograničena cistična tvorba promjera 0,5-0,7 cm ili više, koja se sastoji od dna, kape i šupljine. Mjehur sadrži tekućinu i strši iznad kože; ima oštre rubove i okrugli ili ovalni obris. Često su mjehuri jednokomorni. Kada se nekoliko mjehura ili velikih mjehura spoji (na primjer, kod dishidroze, bulozne epidermofitoze), mogu se formirati višekomorni mjehuri. Sadržaj mjehura može biti serozan, krvav ili gnojan. Kapa može biti gusta, napeta (na primjer, kod herpetiformnog dermatitisa) ili mlohava (na primjer, kod pemfigus vulgaris). Mjehuri se mogu nalaziti na upalnoj podlozi (na primjer, kod Duhringovog herpetiformnog dermatitisa) ili na izvana nepromijenjenoj koži (na primjer, kod pemfigus vulgaris). Šupljina mjehura nalazi se intraepidermalno (na primjer, kod običnog ili foliaceoznog pemfigusa, subkornealne pustuloze) ili subepidermalno (na primjer, kod Leverovog pemfigoida, Duhringovog dermatitisa herpetiformis). Kada se kapa mjehura uništi, nastaje erozija, duž čijih se rubova nalaze fragmenti kape mjehura. Ponekad se sadržaj mjehura osuši u krastu, nakon čijeg odbacivanja ne ostaju tragovi. Subepidermalno smješteni mjehurići ostavljaju ožiljke nakon rješavanja (na primjer, kod distrofične bulozne epidermolize, bulozne porfirije itd.).

Pustula je primarni trakasti morfološki element koji sadrži gnojni ili gnojno-hemoragični eksudat. Gnojni eksudat može biti bijele, žute ili žutozelene boje. Pustula se razvija oko folikula dlake (obično stafilokokne) ili na glatkoj koži (obično streptokokne). Veličina i oblik pustula variraju. Pustula ograničena na folikul dlake naziva se folikulitis. Ima konusni oblik i obično je probušena dlakom u središtu. Površinska pustula, čiji se sadržaj brzo suši u krastu, naziva se flikteja (na primjer, kod impetiga). Površinske pustule ostavljaju privremenu de- ili hiperpigmentaciju nakon zacjeljivanja, a duboke ostavljaju ožiljke.

Mjehur (urtika) je primarni neprugasti morfološki element (papula ili plak) s ravnom površinom koji se javlja s edemom gornjih dijelova papilarnog sloja dermisa. Patognomonični znak mjehura je njegova kratkotrajnost: obično postoje ne dulje od nekoliko sati i popraćeni su svrbežom i peckanjem. Mjehuri mogu imati glatku površinu, okrugli, prstenasti ili nepravilni oblik. Zbog kretanja edema dermisa, oblik i veličina mjehura se brzo mijenjaju. Boja elementa je blijedoružičasta.

Sekundarni morfološki elementi

Diskromija (dyschromia cutis) je poremećaj pigmentacije koji se javlja na mjestu razriješenih primarnih ili sekundarnih morfoloških elemenata osipa, što odgovara njihovoj veličini i obrisu. Razlikuje se sekundarna hiperpigmentacija, de- i hipopigmentacija. Hiperpigmentacija na mjestu bivših primarnih elemenata nastaje kao rezultat taloženja melanina (kod melazme) i hemosiderina (kod hemoragičnih mrlja). Smanjenje sadržaja melanina u koži uzrokuje razvoj sekundarnih hipo- i depigmentiranih mrlja (kod amelanotičkog nevusa, vitiliga). Sekundarna hiper- i hipopigmentacija nestaju bez traga.

Ljuska (squama) je olabavljena eksfolijacijska stanica stratum corneuma epiderme. Kako se kreću od bazalnog sloja prema površini, keratinociti gube svoje jezgre i druge stanične organele te se pretvaraju u rožnatu tvar. Normalno, kod zdrave osobe, potpuna zamjena epidermalnih stanica - keratinocita događa se svakih 27 sati. Proces eksfolijacije je neprimjetan. S povećanom proliferacijom keratinocita epiderme opaža se kršenje procesa stanične diferencijacije i u njoj se nalaze stanice s jezgrama (parakeratoza), a ljuske se pojavljuju na površini kože. Ljuske mogu biti velike (lamelarno ljuštenje), srednje ili male, poput prašine (mukoidno ljuštenje). Mogu se lako odvojiti (na primjer, kod psorijaze). Ljuske koje je teško odvojiti nastaju, na primjer, kod keratodermije, ihtioze, solarne keratoze. Koža postaje debela i hrapava, poput grubog brusnog papira. Ponekad se ljuske impregniraju eksudatom i formiraju se ljuskave kraste.

Kraste (crusta) nastaju kada se sadržaj vezikula, mjehura, iscjetka (gnojni eksudat, krv ili plazma) osuši s površine erozija i ulkusa. Postoje serozne, gnojne i hemoragične kraste. Kraste nastale od osušene plazme su žute, one nastale od gnoja su zelene ili žutozelene, a one nastale od krvi su smeđe ili tamnocrvene. Površinske tanke kraste boje meda karakteristične su za impetigo. Kraste mogu biti tanke, krhke, lako se mrve ili debele, srasle s kožom. Ako eksudat natapa sve slojeve epiderme, tada se stvaraju teško odvojive debele kraste. Ako postoji nekroza temeljnih tkiva, element se naziva ektima. Brojne, masivne, stožaste, gnojno-hemoragičke kraste nazivaju se rupija.

Pukotina (rhagades, fissura) je linearni defekt (ruptura) koji nastaje zbog gubitka elastičnosti i infiltracije pojedinih područja kože. Pukotine su često popraćene boli. Razlikuju se površinske i duboke pukotine. Površinske pukotine razvijaju se unutar epiderme i često se javljaju kod kseroze kože, ekcema ruku i stopala, interdigitalnog atletskog stopala, infektivnih i gljivičnih lezija kutova usta itd. Brzo se epiteliziraju i povlače bez traga. Duboke pukotine lokalizirane su unutar epiderme i derme, često krvare stvaranjem hemoragičnih krasta, bolne su, povlače se stvaranjem ožiljka (na primjer, Robinson-Fournierovi ožiljci kod sifilisa).

Erozija je površinski defekt epiderme, dok dermis ostaje netaknut. Erozija nastaje nakon otvaranja cističnih elemenata - vezikula, mjehura i površinskih pustula. Erozije imaju iste obrise i veličine kao i primarni elementi. Međutim, mogu biti primarne mehaničkom iritacijom epiderme tijekom češanja (na primjer, kod senilnog svrbeža), kao i zbog maceracije i trenja dodirujućih površina epiderme. Ponekad se erozije formiraju na papularnim erupcijama, posebno kada su lokalizirane na sluznicama (na primjer, papulo-erozivni sifilidi). Kada erozija zacijeli, ne ostaje ožiljak, ali se može uočiti privremena hipo- ili depigmentacija.

Čir (ulkus) je duboki defekt kože u kojem se gube epidermis i papilarni sloj dermisa. Duboki čirevi zahvaćaju sve slojeve dermisa i potkožnog tkiva. Čirevi se mogu pojaviti kada se otvore tuberkuli, čvorovi ili duboke pustule; po tome se razlikuju od rane, koja je defekt u zdravom tkivu. Čirevi imaju dno i rubove koji mogu biti mekani (npr. kod tuberkuloze) ili gusti (npr. kod raka kože). Čirevi uvijek zacjeljuju, tvoreći ožiljak.

Ožiljak (cicatrix) nastaje kada zacijele ulkusi, tuberkuli i čvorovi. Unutar ožiljka nema kožnih dodataka (folikula dlake, lojnih i znojnih žlijezda), kao ni krvnih žila i elastičnih vlakana. Stoga je površina ožiljka bez brazda karakterističnih za normalnu epidermu. Epiderma u ožiljcima je glatka, ponekad izgleda poput svilenog papira. Ožiljci se mogu formirati i bez prethodne ulceracije, tzv. suhim putem. Svježi ožiljci su ružičastocrvene boje, površina im je sjajna. Stariji ožiljci mogu biti hiper- ili depigmentirani. Klinički se razlikuju ravni ožiljci, koji leže u istoj razini s normalnom kožom, hipertrofični, zadebljani, koji se uzdižu iznad površine okolne kože (keloidni ožiljci) i atrofični, kada im je površina stanjujena i nalazi se ispod površine normalne kože. Cikatricijalna atrofija nastaje kada se duboko smješteni infiltrat resorbira bez oštećenja integriteta epiderme.

Vegetacije (vegetationes) karakterizira proliferacija dermalnih papila, zadebljanje spinoznog sloja epidermisa na površini različitih patoloških elemenata: papula, upalnih infiltrata, erozija itd. Ponekad površina vegetacije može biti prekrivena stratum corneumom. Takve vegetacije su sivkaste boje, suhe su i guste pri palpaciji (na primjer, kod bradavica). Kod vegetirajućeg pemfigusa, na primjer, površina vegetacije je erodirana. Klinički se prezentiraju kao mekane, sočne, lako krvareće, ružičasto-crvene resice prekrivene seroznim ili serozno-gnojnim iscjetkom. Brzo rastuće vegetacije izgledom nalikuju cvjetači (na primjer, šiljasti kondilomi). Vegetacije se često javljaju na dnu erozivno-ulcerativnih defekata.

Lihenifikacija (lichenoficatio) karakterizira se zadebljanjem i zbijanjem kože, povećanjem kožnog uzorka zbog papularne infiltracije, koja zajedno podsjeća na šagrensku kožu. Lihenifikacija nastaje kao posljedica stalnog češanja, najčešće kod osoba koje pate od alergijskih bolesti. Javlja se kod atopijskog dermatitisa, fungoidne mikoze i jednostavnog Vidalovog lihena.

Ogrebotina, ili ekskorijacija (excoriatio), je kršenje integriteta kože kao posljedica mehaničkog oštećenja. Često ekskorijacije nastaju kao posljedica intenzivnog grebanja noktima ili drugim predmetima tijekom intenzivnog svrbeža (neurodermatitis, ekcem itd.). Obično su linearne, trakaste ili zaobljene. Ogrebotine mogu biti površinske, koje dovode samo do kršenja integriteta epiderme i papilarnog sloja (nestaju bez traga), i duboke, koje prodiru u duboke dijelove dermisa (ostavljaju ožiljke).

Ekskorijacije mogu zahvaćati bilo koji primarni element, najčešće vezikulu, pustulu ili nodul. U takvim slučajevima, abrazija odgovara veličini elementa koji se ekskorijira. Na primjer, kod šuge, ekskorijacije odgovaraju obliku vezikula. Ekskorijacije mogu biti uzrokovane i patomimijom.

Primarni afekt

Primarni afekt je specifična kožna lezija na mjestu prodiranja patogena, često s istodobnim regionalnim limfadenitisom. Javlja se kod zaraznih bolesti s transmisivnim ili (rjeđe) kontaktnim mehanizmom prijenosa patogena. Pojava primarnog afekta, u pravilu, prethodi drugim simptomima bolesti i služi kao važan dijagnostički simptom.

Enantem je lokalna diskretna lezija sluznice, slična kožnom osipu. Ima važno kliničko i dijagnostičko značenje.

Kriteriji za klasifikaciju egzantema

• vrsta elemenata osipa: rozeola, makula, eritem, papula, tuberkul, nodul, urtikarija, vezikula, pustula, bula, petehije, ekhimoza;
• veličine: male - do 2, srednje - do 5, velike - preko 5 mm u promjeru;
• oblik: ispravan, nepravilan;
• homogenost elemenata osipa: monomorfni (svi elementi pripadaju istoj vrsti i imaju istu veličinu); polimorfni (elementi osipa se oštro razlikuju po obliku, veličini ili postoje elementi različitih vrsta);
• lokalizacija elemenata: simetrična i asimetrična, pretežno u jednom ili drugom području kože;
• obilje osipa: jednostruko (do 10 elemenata), oskudno (elementi se mogu prebrojati) i obilno (višestruko);
• metamorfoza osipa: pojava elementa, njegov razvoj, često s prijelazom jedne vrste elementa u drugu, i blijeđenje osipa;
• vrijeme pojave: rano - 1-2, srednje - 3-4 i kasno - nakon 5. dana bolesti. Prilikom karakterizacije osipa navedite pozadinu kože (blijeda, hiperemična).

[ 8 ]