Crijevne lezije uzrokovane zračenjem - uzroci

Radijacijska bolest ili ozračeno oštećenje brojnih organa, uključujući crijeva, razvija se upotrebom nuklearnog oružja (tragedija u Hirošimi i Nagasakiju 1945.), kršenjem sigurnosnih propisa i nemarom s izvorima ionizirajućeg zračenja (događaji u nuklearnoj elektrani Černobil), neracionalnom primjenom velikih doza radioterapije. Lokalnim zračenjem trbušne šupljine i zdjeličnih organa, čija ukupna doza prelazi 40 Gy (4000 rad), mogu se razviti patološke promjene, uglavnom u crijevima. Najčešće je oštećenje tankog i debelog crijeva kombinirano, iako se često opaža izolirani proces u jednom od ovih dijelova crijeva.

Prvo kliničko izvješće o oštećenju crijeva nakon radioterapije malignih neoplazmi napravili su 1917. godine K. Franz i J. Orth. Kako se opseg radioterapije širio, povećavao se i broj izvješća o njezinim komplikacijama. Posebno je primijećeno da zračenje različitih zdjeličnih, intraperitonealnih i retroperitonealnih neoplazmi dovodi do razvoja radijacijskog enteritisa i kolitisa u 5-15% pacijenata. Prema D. L. Earnestu, JS Trieru (1983.), oštećenje gastrointestinalnog trakta zračenjem i dalje je jedan od glavnih i ozbiljnih kliničkih problema.

Mehanizam oštećenja crijeva uzrokovanog ionizirajućim zračenjem prvenstveno ovisi o njegovom učinku na epitel sluznice, koji je vrlo osjetljiv na izloženost zračenju. Zračenje potiskuje proliferaciju stanica u kriptama, što uzrokuje karakteristične akutne poremećaje. Ako je doza zračenja mala, proliferacija epitelnih stanica se obnavlja prilično brzo, a oštećenje sluznice nestaje 1-2 tjedna nakon zračenja. Učinak ponovljenih doza zračenja ovisi o trajanju zračenja i stadiju stanične obnove epitela kripte. Utvrđeno je da su epitelne stanice posebno radiosenzitivne u G1-postmitotičkoj fazi i rezistentne u kasnoj S-sintetskoj fazi. Trajanje intervala između zračenja od velike je važnosti za obnavljanje procesa regeneracije epitela crijevne sluznice tijekom frakcijskog zračenja.

Kao što se može vidjeti, na razvoj akutnih i kroničnih promjena karakterističnih za radijacijski enteritis utječe ne samo ukupna doza zračenja i način njegove primjene, već i vrijeme između ciklusa terapije.

Radioterapija prvenstveno i najčešće utječe na epitel. Također utječe na mezenhimalno tkivo, koje je najvažnije u nastanku udaljenih posljedica. Na primjer, endotel arteriola submukoze tankog crijeva vrlo je osjetljiv na učinke ionizirajućeg zračenja i reagira na visoke doze proliferacijom. Vaskularni poremećaji javljaju se 1 tjedan ili 1 mjesec nakon akutnog oštećenja sluznice. Stijenka krvne žile podliježe fibrinoidnim promjenama, što potom olakšava vaskularnu trombozu. Razvija se obliterirajući endarteritis i endoflebitis, što dovodi do ishemijskih poremećaja crijevne stijenke s naknadnom ulceracijom i nekrozom. Unošenje bakterija u nekrotično tkivo, koje se povećava kako se opskrba krvlju pogoršava, pogoršava stanje pacijenta i pogoršava oštećenje crijevne stijenke.

Nakon masovnog zračenja, crijevo postaje edematozno; aktiviraju se fibroblasti, vezivno tkivo podliježe hijalinozi, u čijem razvoju sudjeluju i glatke mišićne stanice. Kao rezultat toga, nastaje opsežna fibroza, koja može dovesti do suženja crijeva, kao i do uništenja površine sluznice. Posljedično, ionizirajuće zračenje može uzrokovati i prolazne promjene u strukturi sluznice i funkciji crijeva, kao i zadebljanje, ulceraciju i fibrozu crijeva.

Uz akutne i kronične promjene, postoje subakutne i latentne promjene. Akutne promjene javljaju se neposredno nakon zračenja i popraćene su poremećajem proliferacije i sazrijevanja epitela u kombinaciji sa smanjenjem mitoze stanica kripte. U tankom crijevu dolazi do karakterističnog skraćivanja resica i smanjenja debljine sluznice, kao i do njezine hiperemije, edema i opsežne upalne stanične infiltracije. Mogući su apscesi kripte koji sadrže neutrofile, eozinofile i eksfolirane epitelne stanice. Ulceracije se mogu pojaviti kod produljenog ili masivnog zračenja.

Subakutne promjene pojavljuju se 2-12 mjeseci nakon terapije zračenjem. Prilično su raznolike. Tijekom tog razdoblja, endotelne stanice arteriola tankog crijeva u submukoznom sloju mogu oticati, ljuštiti se od bazalne membrane i na kraju podvrgnuti nekrozi. U lumenu žile nalaze se trombi, a u nekim slučajevima dolazi do njihove rekanalizacije. U intimi se nalaze velike pjenaste stanice koje se, prema nekim istraživačima, smatraju važnim dijagnostičkim znakom oštećenja krvnih žila zračenjem kod ljudi. Submukozni sloj postaje zadebljan, sklerotičan i često sadrži velike, nepravilno oblikovane fibroblaste. Rezultat obliterirajućih promjena u malim arteriolama je progresivna ishemija. Stupanj oštećenja krvnih žila i ishemijske fibroze varira i nije uvijek izražen, pa u subakutnom razdoblju crijevna cirkulacija krvi često nije značajno narušena, osim u slučajevima kada je zračenju prethodila bolest koja zahvaća krvne žile (hipertenzija, dijabetes melitus, generalizirana ateroskleroza ili koronarna i srčana insuficijencija). Insuficijencija mikrocirkulacije zbog radijacijskog vaskulitisa, koji je najopasniji, najčešće se javlja u sigmoidnom kolonu i rektumu. Apscesi i fistule mogu se formirati u tkivima koja povezuju debelo crijevo s vaginom, mjehurom i ileumom. Karcinom crijeva je kasna i relativno rijetka manifestacija njegovog zračenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]