Osteoporoza i bolovi u leđima

Osteoporoza je sistemska metabolička bolest kostura, karakterizirana smanjenjem koštane mase i mikroarhitekturnim promjenama u koštanom tkivu, što zauzvrat dovodi do krhkosti kostiju i sklonosti prijelomima (WHO, 1994).

Patogenetska klasifikacija osteoporoze

• Primarna osteoporoza
  • postmenopauzalna osteoporoza (tip 1)
  • senilna osteoporoza (tip 2)
  • juvenilna osteoporoza
  • idiopatska osteoporoza
• Sekundarna osteoporoza
  • bolesti endokrinog sustava
  • reumatske bolesti
  • bolesti probavnog sustava
  • bolest bubrega
  • bolesti krvi
  • genetski poremećaji
  • druga stanja (ooforektomija, KOPB, alkoholizam, anoreksija, poremećaji prehrane)
  • lijekovi (kortikosteroidi, antikonvulzivi, imunosupresivi, antacidi koji sadrže aluminij, hormoni štitnjače)

Čimbenici rizika za osteoporozu: genetski

• Rasa (bijela, azijska)
• Starost
• Nasljedstvo
• Niska tjelesna težina (<56 kg) uzrokovana hormonima
• Ženski spol
• Kasni početak menstruacije
• Amenoreja
• Neplodnost
• Način života u ranoj menopauzi
• Pušenje
• Alkohol
• Kofein
• Tjelesna aktivnost:
  • nisko
  • pretjerano
• Nedostatak kalcija i vitamina D u hrani
• Lijekovi
  • Glukokortikoidi
  • Heparin
  • Antikonvulzivi
  • Hormoni štitnjače
• Druge bolesti
  • Endokrini
  • Reumatski
  • Tumori
  • Hematološki
  • Jetre
  • Bubrezi
• Radioterapija
• Ooforektomija

Čimbenici rizika za prijelome:

• unutarnji čimbenici (razne bolesti ili pad neuromotorne regulacije povezan sa starenjem, smanjena stabilnost, slabost mišića, gubitak sluha, senilna demencija, uporaba barbiturata, trankvilizatora, antidepresiva);
• čimbenici okoliša (led, labavi tepisi, skliski podovi, slaba rasvjeta na javnim mjestima, nedostatak rukohvata na stepenicama).

Instrumentalna dijagnostika osteoporoze:

• Rendgenski snimak kralježnice:
  • - kasna dijagnoza (dijagnosticiran gubitak više od 30% koštane mase)
  • - otkrivanje prijeloma (rendgenska morfometrija)

Kvantitativna kompjuterizirana tomografija

• Ultrazvučna denzitometrija (metoda probira)
• Dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija, standardna metoda: rana dijagnoza (gubitak kostiju 1-2%)

Glavni simptom osteoporoze je smanjenje gustoće kostiju (BMD) koje se razvija u svim područjima mišićno-koštanog sustava, ali u većoj mjeri i u ranijim fazama razvoja patološke promjene zahvaćaju kralježnicu, što nam omogućuje da je smatramo dijagnostičkim "objektom" kojim možemo identificirati najranije manifestacije osteoporoze.

Jedan od karakterističnih kliničkih znakova osteoporoze su prijelomi kralježaka. Klinički znakovi prijeloma kralježaka (bol u leđima i smanjeni rast) opaženi su samo kod 1/3 pacijenata, dok ostali pokazuju osteoporotičnu deformaciju kralježaka bez kliničkih manifestacija. Reformacija se najtočnije može identificirati procjenom lateralnih rendgenskih snimaka na razini Th1V-ThXII, LII-LIV.

Rendgenomorfometrijski pregled sastoji se od promjene visine tijela kralježaka od ThIV do LIV na lateralnoj rendgenskoj snimci u tri njihova presjeka: prednjem (vrijednost A), srednjem (vrijednost M) i stražnjem (vrijednost P). S obzirom na to da se veličine tijela kralježaka mogu mijenjati ovisno o spolu, dobi, veličini tijela i visini pacijenta, preporučljivo je analizirati ne apsolutne vrijednosti dobivenih veličina, već njihove omjere - indekse tijela kralježaka, radi veće pouzdanosti. Prema tri apsolutne veličine razlikuju se sljedeći indeksi:

• A/P indeks - prednji/stražnji indeks (omjer visine prednjeg ruba tijela kralješka i visine stražnjeg)
• M/R indeks - srednji/stražnji indeks (omjer visine srednjeg dijela kralješka i visine stražnjeg ruba kralješka)
• indeks P/P1 - posteriorni/posteriorni indeks (omjer visine stražnjeg ruba kralješka i visine stražnjeg ruba dvaju gornjih i dvaju donjih kralježaka).

Stupanj deformacije određuje se Felsenbergovom metodom - omjerom visine pojedinih dijelova tijela kralježaka u postocima. Normalno je indeks 100%, odnosno sve dimenzije tijela kralježaka imaju jednake vrijednosti. Minimalna osteoporotična deformacija karakterizirana je indeksom od 99-85% (pod uvjetom da nema upalnih i neupalnih bolesti kralježnice).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi osteoporoze sastoje se od tri glavne skupine znakova:

• Nebolne manifestacije povezane sa strukturnim promjenama kralježaka i skeleta (promjene u držanju, smanjenje visine itd.)
• Nespecifičan, ali gotovo uvijek prisutan sindrom boli, od blage do intenzivne, različite lokalizacije i težine.
• Promjene u psihoemocionalnoj sferi

Klinički značajni nebolni znakovi osteoporoze su torakalna kifoza, koja često uzrokuje skraćivanje, kompresija trupa pacijenta, nizak položaj rebara, gotovo na ilijačnim grebenima. Lumbalna lordoza se povećava ili izravnava. Promjene u fiziološkim krivuljama i držanju dovode do skraćivanja mišića kralježnice, pojave boli od naprezanja mišića (pretežna lokalizacija takve boli je paravertebralna, pojačana bol s duljim uspravnim položajem, smanjen intenzitet pri hodanju). Važan dijagnostički kriterij je smanjenje visine pacijenta za više od 2,5 cm godišnje ili 4 cm tijekom života. Udaljenosti glava-simfiza i simfiza-stopalo normalno su iste, smanjenje prve udaljenosti u odnosu na drugu za više od 5 cm ukazuje na osteoporozu. Pri točnom mjerenju visine, smanjenje za 6 mm može ukazivati na kompresijski prijelom tijela kralješka.

Bol u leđima je najčešća pritužba s kojom se pacijenti s osteoporozom obraćaju liječniku. Razlikuju se akutna i kronična bol. Sindrom akutne boli obično je povezan s razvojem kompresijskog prijeloma kralješka zbog minimalne traume (nastaje spontano ili pri padu s visine ne veće od (vlastite visine osobe), uzrokovane kašljanjem, kihanjem ili naglim pokretom). Bol se može širiti radikularnim putem u prsa, trbuh, bedro i oštro ograničiti motoričku aktivnost. Intenzivna bol se smanjuje nakon 1-2 tjedna dok ne prestane unutar 3-6 mjeseci na pozadini povećane lumbalne lordoze ili torakalne kifoze, ili postaje kronična.

Kronična bol može biti epizodična, povezana s dizanjem utega, nekoordiniranim pokretima ili stalna, bolna, praćena osjećajem umora, težine u leđima, u interskapularnoj regiji. U tom slučaju, bol se pojačava duljim hodanjem, nakon prisilnog ostajanja u jednom položaju. Intenzitet se smanjuje nakon odmora u ležećem položaju. NSAID-i u većini slučajeva ne ublažavaju bol ili neznatno smanjuju njezin intenzitet. Stupanj boli varira od beznačajne do jake kod istog pacijenta.

Osim kompresijskog prijeloma, bol može biti uzrokovana djelomičnim prijelomom s periostalnim krvarenjem, skraćivanjem paravertebralnih mišića, kompresijom mišića i ligamenata. Poremećaj rasporeda rebara, torakalna kifoza mogu dovesti do pritiska na ilijačne grebene, intervertebralne zglobove s pojavom boli u leđima, rebrima, zdjeličnim kostima, pseudoradikularne boli u prsima. Rjeđe kod osteoporoze su bolovi u zglobovima, poremećaj hoda i hromost.

Često se bol javlja pri pritisku na prsni koš, rjeđe se opaža difuzna bol u kostima. Postoji test neizravnog opterećenja kralježnice: liječnik pritišće odozgo na ispružene ruke pacijenta. Kod osteoporoze pacijent osjeća jaku bol u kralježnici. Ponekad se pacijenti žale na bol u torakolumbalnoj kralježnici pri naglom spuštanju iz položaja "na prstima".

Česte su pritužbe na smanjenu učinkovitost, povećan umor, razdražljivost, uznemirenost, a ponekad i pritužbe depresivne prirode.

Karakteristična značajka tijeka osteoporoze je odsutnost karakteristične kliničke slike sve do razvoja značajnih promjena u gustoći i arhitekturi koštanog tkiva, što izaziva razvoj osteoporotičnih prijeloma.

Liječenje osteoporoze

Liječenje osteoporoze ovisi o vrijednosti t-kriterija određenog dvoenergetskom denzitometrijom, koji odražava broj standardnih devijacija (SD) iznad i ispod srednje vrijednosti vršne koštane mase mladih žena u dobi od 30 do 35 godina i prisutnost osteoporotičnih prijeloma.

Liječenje osteoporoze podijeljeno je u tri aspekta:

• etiotropni
• simptomatski
• patogenetski.

Etiotropno liječenje osteoporoze uključuje liječenje osnovne bolesti kod sekundarne osteoporoze te korekciju ili prekid uzimanja jatrogenih lijekova za osteoporozu. Simptomatske metode terapije su obavezne u liječenju i prevenciji osteoporoze. One uključuju različite škole, obrazovne programe, maksimalan utjecaj na promjenjive čimbenike rizika, odvikavanje od loših navika, tjelesne vježbe prema posebnom programu razvijenom za pacijente s osteoporozom. Po potrebi se razmatra mogućnost nošenja štitnika za kukove za osobe s visokim rizikom od razvoja prijeloma kuka (mršave osobe, osobe koje su već imale prijelome kuka u svojoj anamnezi, koje imaju visoku sklonost padovima), čak i ako ova skupina ljudi nema pouzdano potvrđenu dijagnozu osteoporoze. U ovu skupinu spadaju i upotreba lijekova protiv bolova tijekom razdoblja pogoršanja boli, masaža, kirurške metode liječenja tereloma. Brojni autori pripisuju terapiju kalcijem simptomatskoj terapiji, ne poričući njezinu neospornu preventivnu vrijednost, posebno u adolescenciji, tijekom razdoblja vršnog formiranja koštane mase.

Cilj patogenetskog liječenja je obnavljanje normalnog procesa pregradnje kostiju, uključujući suzbijanje povećane resorpcije kostiju i poticanje smanjenog stvaranja kostiju. Terapija osteoporoze provodi se kao mono- i kombinirana terapija, ovisno o etiologiji, težini osteoporoze i somatskom statusu.

Patogenetska terapija uključuje uzimanje sljedećih lijekova:

• usporavanje resorpcije kostiju: bisfosfonati (alendronat, alendronat i vitamin D, zoledronska kiselina), kalcitonin, selektivni modulatori estrogenskih receptora, estrogeni, estrogen-progestageni lijekovi, stroncij ranelat.
• prvenstveno oni koji poboljšavaju stvaranje kostiju: PTH, fluoridi, anabolički steroidi, androgeni, hormon rasta, stroncijev ranelat.
• s višestrukim učinkom na koštano tkivo: vitamin D i njegovi aktivni metaboliti, osteogenon, osein-hidroksiapatitni kompleks
• Kalcijeve soli: koriste se kao dio kombinirane terapije ili za primarnu prevenciju osteoporoze.