Ozljede ždrijela: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ždrijelo je organ od primarne važnosti u anatomskom i funkcionalnom smislu. Anatomski graniči s velikim glavnim krvnim žilama, čije ozljede u većini slučajeva dovode do smrti, s velikim živčanim stablima koja osiguravaju inervaciju mnogih vitalnih organa. Funkcionalno, ždrijelo je probavni i dišni organ koji osigurava dvije bitne funkcije - prehrambenu i respiratornu, bez kojih su osnovne vitalne funkcije tijela nemoguće, stoga oštećenje ovog organa u velikoj većini slučajeva dovodi do ozbiljnih, ponekad i smrtonosnih posljedica, što zahtijeva hitnu specijaliziranu medicinsku pomoć.

Klasifikacija ozljeda ždrijela

Na temelju situacijskog principa

• Vanjska oštećenja
• Kućanstvo:
  • tupa trauma;
  • ubodne rane;
  • rane od vatrenog oružja.
• Proizvodnja:
  • tupa trauma;
  • ozljede.
• Ratno vrijeme:
  • pucnjevi;
  • ubodne rane;
  • tupa trauma.
• Unutarnja oštećenja
  • Kućanstvo:
    • kemijski;
    • toplinski;
    • stranih tijela.
  • Proizvodnja:
    • kemijski;
    • termalni.
  • Ratno vrijeme:
    • kemijski;
    • termalni.

Po etiologiji

• Tupa trauma.
• Ubodne rane.
• Rane od vatrenog oružja.
• Kemijske opekline.
• Termičke opekline.
• Strana tijela.

Prema anatomskom principu

• Izolirane rane:
  • ozljede nazofarinksa;
  • ozljede orofarinksa;
  • ozljede laringofarinksa.
• Kombinirane ozljede:
  • ozljede nazofarinksa i okolnih anatomskih struktura (baza lubanje, gornji vratni kralješci, snop krvožilnog sustava, slušna cijev, unutarnji dijelovi lubanje);
  • ozljede orofarinksa i okolnih anatomskih struktura (vaskularno-živčani snop vrata, vratni kralješci, anatomske strukture usne šupljine);
  • ozljede laringofarinksa i okolnih anatomskih struktura (korijen jezika, epiglotis, aritenoidne hrskavice, donji vratni kralješci, vaskularno-živčani snop);
  • rane ždrijela, kombinirane s ranama lubanje, maksilofacijalne regije, trupa i udova.
• Kombinirane ozljede:
  • izolirana ozljeda ždrijela + kemijska ozljeda ždrijela;
  • kombinirane ozljede ždrijela + kemijsko oštećenje ždrijela;
  • izolirana ozljeda ždrijela + toplinska opeklina ždrijela;
  • kombinirane ozljede ždrijela + toplinska opeklina ždrijela;
  • rane na grlu + strana tijela u grlu (vatrena rana).

Prema kliničkim manifestacijama

• Sindrom boli.
• Disfagični sindrom.
• Opstruktivni sindrom.
• Hemoragijski sindrom.
• Gnojno-upalni sindrom.
• Sindrom stranog tijela.

Prikazane klasifikacije u cjelini odražavaju svojevrsni univerzalni princip klasifikacije faringealnih lezija, jednako prihvatljiv za lezije drugih ORL organa, međutim, ove klasifikacije ne tvrde da su iscrpan prikaz svih mogućih varijanti faringealnih lezija, njihovih kombinacija i kombinacija s drugim vrstama lezija, međutim, čak i u takvom, po našem mišljenju, nepotpunom obliku, ove klasifikacije mogu imati određenu didaktičku vrijednost za liječnike u praksi, naime, orijentirati ih u kojim varijantama, kombinacijama i kombinacijama lezija i ozljeda ždrijela mogu susresti u svom radu.

Vanjske ozljede ždrijela. Vanjske ozljede mogu uzrokovati kompresiju i kontuziju ždrijela, rupture njegovih stijenki, subluksacije i prijelome hioidne kosti i vratne kralježnice, kao i prodorne rane pri izlaganju probadajućim i reznim predmetima, ranama od šrapnela i metaka. Mehanizam vanjskih ozljeda posljedica je mehaničkog djelovanja na područje vrata i neizravno kroz njega - na stijenke ždrijela i njegove anatomske strukture. Unutarnje ozljede karakteriziraju se time da štetni faktor prodire u ždrijelo kroz usnu šupljinu i, zbog svojih invazivnih i agresivnih svojstava, uzrokuje mehaničke ili toplinske i kemijske opekline ždrijela. Invazivna svojstva posjeduju ukliještena strana tijela određenog volumena (opstruktivna ili neopstruktivna), reznih i probadajućih rubova, koja mogu uzrokovati različite stupnjeve disfunkcije ždrijela i uzrokovati kršenje njegovog integriteta - od površinskih abrazija sluznice do potpune perforacije stijenke ždrijela. Toplinske opekline ždrijela od gutanja vruće tekućine< javljaju se rijetko, jer kada takva tekućina jednom dospije u usnu šupljinu, odmah se ispljune čak i po cijenu opeklina usana. Najčešće se toplinske opekline ždrijela javljaju pri udisanju pregrijane pare i produkata izgaranja aerosola i, u gotovo svim slučajevima, kombiniraju se s opeklinama grkljana, dušnika i bronha te su uključene u pojam sindroma opeklina gornjih dišnih putova.

Kao što je već naznačeno u gore navedenim klasifikacijama, ozljede ždrijela dijele se na izolirane i kombinirane, prema štetnom faktoru - na stvarne ozljede, ukliještena strana tijela, opekline (kemijske i toplinske). Kombinirane ozljede uglavnom se odnose na ozljede probijanjem, rezanjem i vatrenim oružjem, kod kojih se ozljede samog ždrijela mogu kombinirati s ozljedama drugih organa glave i vrata (mozak, orbitalni organi, maksilofacijalna regija, grkljan, jednjak, temporalna kost, velike žile vrata i živci).

Rane ždrijela od vatrenog oružja. Najčešće, kombinirane rane ždrijela uključuju rane od vatrenog oružja koje prodiru u veliku dubinu i pokrivaju velika područja oštećenja.

Vanjske rane ždrijela u svim slučajevima uzrokovane su ranama vrata. U mirnodopsko vrijeme ove su rane rijetke, rane su češće ubodne ili posjekotine i, kao što je gore navedeno, povezane su s pokušajem samoubojstva, sukobom ili ubojstvom. Najčešće se rane vrata javljaju kao posljedica rana od metaka ili šrapnela na bojnom polju u ratno vrijeme ili tijekom lokalnih vojnih sukoba. Rane vrata tijekom Velikog domovinskog rata činile su oko 1% svih prostrijelnih rana. Rane vrata dijele se na neprodorne i penetrirajuće. Neprodorne rane uključuju one koje ne dovode do ozljeda velikih krvnih žila i živaca vrata i ne prodiru u njegove šuplje organe (ždrijelo, grkljan, dušnik). Ove su se rane susretale 4 puta češće od penetrirajućih. To se objašnjava činjenicom da mnogi ranjenici s penetrirajućim ranama vrata umiru na bojnom polju ili na mjestu ozljede u mirnodopsko vrijeme. Glavne manifestacije penetrirajućih rana vrata su opstruktivna asfiksija, krvarenje iz velikih krvnih žila, zračna embolija, šok, poremećaj gutanja, sve do nemogućnosti oralne prehrane. Posebne opasnosti nastaju kod ozljeda leđne moždine (tetraplegija, respiratorni i srčani poremećaji itd.).

Pacijenti s prodornim ranama vrata s oštećenjem vitalnih organa obično se dostavljaju u medicinsku ustanovu u komatoznom stanju i šalju se izravno u operacijsku salu radi hitne, prema vitalnim indikacijama, kirurške skrbi (zaustavljanje krvarenja, suzbijanje asfiksije, izvođenje iz kome). U stranim klinikama, za prognostičku procjenu stanja pacijenta, potrebnu za predviđanje ishoda i odabir prave taktike liječenja, široko se koristi skala za procjenu dubine komatoznog stanja u bodovima prema metodi razvijenoj na Sveučilištu u Glasgowu.

Ozljede nazofarinksa često se kombiniraju s ozljedama nosa i paranazalnih sinusa. U slučaju ozljede s prednje strane, kanal rane najčešće prolazi kroz nosnu šupljinu ili jedan od prednjih paranazalnih sinusa, rjeđe - kroz očnu duplju. Najopasnije penetrirajuće rane ždrijela su one koje su kombinirane s oštećenjem etmoidne kosti, stražnje stijenke frontalnog sinusa i sfenoidnog sinusa. Često su kombinirane ozljede nazofarinksa popraćene nosnom likvorejom. Opasne su i ozljede nazofarinksa i prvog vratnog kralješka s oštećenjem leđne moždine. Takve ozljede najčešće su nespojive sa životom. Ozljede nazofarinksa obično su komplicirane tubootitisom ili hemotimpanumom s naknadnim mogućim akutnim gnojnim otitisom medija.

Rane od vatrenog oružja u nazofarinksu kada projektil prodre straga su smrtonosne, budući da projektil, prije nego što dođe do ždrijela, oštećuje prvi i drugi vratni kralježak i leđnu moždinu. Kao što su primijetili Yu.K. Yanov i LA Glaznikov (1993.), uobičajeni simptomi rane u nazofarinksu uključuju gubitak svijesti, šok i komu, uzrokovane uglavnom kombinacijom rane u nazofarinksu s ranom u okcipitalnom području lubanje.

Strijelne rane srednjeg i donjeg dijela ždrijela, posebno one nanesene iz neposredne blizine (hicem u usta), popraćene su opsežnim uništenjem maksilofacijalne regije, ponekad potpunim prekidom ždrijela, oštećenjem tijela vratnih kralježaka i ozljedom spinalnog kanala. Takve rane gotovo nikada nisu izolirane i kombiniraju se, kao što je već spomenuto, s ranama kralježnice, kao i hioidne kosti, velikih krvnih žila i živaca vrata. Potonje, u pravilu, dovodi do brze smrti pacijenta na mjestu događaja.

Tipične ozljede ždrijela su poprečne rezne i ubodne rane nanesene zbog ubojstva, samoubojstva, nožem, britvom itd. Najopasnije su ubodne rane nanesene duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića pod kutom donje čeljusti, gdje prolazi zajednička karotidna arterija. Manje opasne su poprečne rane nanesene s naglo zabačenom glavom. U tom slučaju oštećuje se dušnik ili grkljan, ali ne i karotidne arterije, koje se pri zabacivanju glave pomiču unatrag i ne spadaju u zonu djelovanja instrumenta za rezanje. Ako je rana nanesena iznad hioidne kosti, tada se obično prereže korijen jezika i mišići koji podižu grkljan; ako je neposredno ispod hioidne kosti, tada se ozljeđuje, a ponekad i potpuno odreže, epiglotis, koji u tom slučaju ispada u ranu ili se pomiče prema gore u lumen orofarinksa. Rana ispod Adamove jabučice dovodi do oštećenja grkljana.

Ozljede ždrijela dovode do značajnih poremećaja mnogih njegovih funkcija i funkcija drugih organa, posebno kada su zahvaćena odgovarajuća živčana stabla (vagusni živac, simpatički gangliji i stabla). U tim slučajevima dolazi do afagije, afonije, apneje i poremećaja artikulacije. Ako smrt ne nastupi zbog gubitka krvi ili mehaničke asfiksije, žrtva se suočava s drugom opasnošću - sekundarnim komplikacijama u obliku flegmona perifaringealnog tkiva, erozije velikih krvnih žila, perihondritisa grkljana i silaznog cervikotorakalnog medijastinitisa.

Glavni simptomi ozljede grla su prisutnost rane, krvarenje iz nje ili iz usne šupljine i nosa (u slučaju ozljede nazofarinksa), otežano gutanje, stvaranje glasa, bol i mjehurići krvi u kanalu rane pri pokušaju izdaha sa zatvorenim ustima i stisnutim nosom. Daljnje poteškoće s disanjem mogu se pojaviti zbog udubljenja jezika kada su oštećeni hioidna kost i mišići koji su na nju pričvršćeni. S uskim kanalom rane i edemom u području laringofarinksa može se razviti potkožni ili medijastinalni emfizem.

Liječenje rana vrata i ždrijela. Glavni zadatak prve pomoći je privremeno zaustavljanje krvarenja (ako ga ima). Primijeniti digitalni pritisak na karotidnu arteriju nasuprot poprečnom nastavku šestog vratnog kralješka, zatim primijeniti tlačni zavoj s pelotom i udlagom postavljenom na rame zdrave strane i na glavu. Udlaga se može zamijeniti gornjim udom zdrave strane postavljenim na glavu, prema A. Kaplanu. Prilikom pružanja prve pomoći, traheotomija se može izvesti zbog vitalnih indikacija. U fazi pružanja kvalificirane medicinske pomoći, indikacija za operaciju je prvenstveno krvarenje. Međutim, revizija vaskularno-živčanog snopa je obavezna mjera čak i ako postoji sumnja na ozljedu velike žile. Hitna indikacija za kirurško liječenje rane je i ozljeda jednjaka. U tom slučaju, rana se široko disecira i tamponira. Konačno, traheostomija može biti potrebna zbog sekundarne opstrukcije dišnih putova na razini laringofarinksa i grkljana. U nedostatku vitalnih indikacija za operaciju, ranjenici u vratu evakuiraju se na specijalizirani odjel, gdje će dobiti konačnu kiruršku skrb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]