Trauma vratne kralježnice.

Ozljeda vratne kralježnice, posebno kod odraslih, jedna je od najtežih vrsta ozljeda. Takve ozljede karakteriziraju:

• visok rizik od razvoja teških neuroloških komplikacija, uključujući tetraplegiju;
• visoka učestalost smrtonosnih ozljeda, pri čemu smrt često nastupa u predbolničkoj fazi;
• raznolika priroda oštećenja kostiju, uzrokovana jedinstvenom anatomskom strukturom vratne kralježnice.

Težina ozljede vratne kralježnice često je pogoršana neadekvatnom medicinskom skrbi. To je zbog nekoliko čimbenika, i objektivnih i subjektivnih:

• liječnici, uključujući traumatologe i neurokirurge, praktički nisu informirani o karakteristikama ozljeda vratne kralježnice i metodama njihova liječenja;
• Trenutno „tržište“ cervikalnih ortoza nije dovoljno popunjeno, čiju je ulogu u fazama liječenja ozljeda vratne kralježnice teško precijeniti;
• Očito je da i dalje nedostaje modernih domaćih instrumenata za operacije vratne kralježnice s niskom traumom, uključujući sredstva za njezinu unutarnju instrumentalnu fiksaciju. To ne omogućuje dovoljan volumen potpunih kirurških zahvata na svim dijelovima vratnih kralježaka i u kraniovertebralnoj zoni.

Sve navedeno uvjetovalo je potrebu upoznavanja čitatelja s najčešćim vrstama ozljeda atlantoaksijalnog zgloba i vratnih kralježaka, nekim tipičnim mehanizmima njihova nastanka, kao i osnovnim principima njihova liječenja.

Prednja dislokacija Q-a, praćena rupturom transverzalnog ligamenta i oštrim sužavanjem retrodentalne udaljenosti (SAC, vidi kraticu), u većini je slučajeva smrtonosna ozljeda zbog kompresije distalnog dijela produžene moždine i kranijalne leđne moždine zubom C2. Ova vrsta ozljede zahtijeva fiksaciju vratne kralježnice i glave u položaju ekstenzije glave. Konzervativne metode, u pravilu, ne uspijevaju postići odgovarajuću stabilnost Q-C2 segmenta, što dovodi do razvoja kronične atlantoaksijalne nestabilnosti, koja je u ovom slučaju potencijalno smrtonosna i zahtijeva ranu ili odgođenu kiruršku fiksaciju.

Prednja subluksacija C1 s prijelomom baze zuba C2 povoljnija je ozljeda u smislu neuroloških komplikacija u usporedbi s prednjom dislokacijom C1. Kod djece je analog prijeloma zuba C2 ruptura korpudodentalne sinhondroze ili epifiziolize zuba C1. Liječenje ove ozljede sastoji se od trakcije na Glissonovoj petlji ili u Halo aparatu u položaju ekstenzije glave. Nakon što se subluksacija eliminira, što je potvrđeno radiografskim pregledom, provodi se gipsana ili ortotska fiksacija tijekom 12-16 tjedana kod odraslih ili 6-8 tjedana kod djece u rigidnom kraniocervikalnom zavoju poput Minerve ili Halo-cast hardverske fiksacije. U nedostatku zarastanja prijeloma u dugom roku, što je potvrđeno funkcionalnim radiografijama u položaju fleksije/ekstenzije, preporučuje se kirurška stabilizacija kraniovertebralne zone.

Stražnja transdentalna dislokacija C1 tipična je za traumu praćenu oštrom ekstenzijom glave, često primjećenom udarcem u submandibularnu zonu (kod odraslih). Kod novorođenčadi se ova ozljeda javlja prekomjernom ekstenzijom glave tijekom poroda, posebno pri korištenju različitih opstetričkih tehnika za porod. Redukcija (smanjenje) dislokacije postiže se umjerenom aksijalnom trakcijom na glavi s naknadnim ekstenzijsko-fleksijskim pokretom glave. Poprečni ligament nije oštećen kod ove vrste ozljede, pa je imobilizacija u korzetu poput Minerve ili Halo-casta tijekom 6-8 tjedana obično dovoljna. Kirurška stabilizacija poduzima se u prisutnosti patološke pokretljivosti segmenta dugoročno ili u prisutnosti upornog sindroma boli.

Rotacijska subluksacija Q zgloba najčešći je tip oštećenja atlantoaksijalnog zgloba, čija je tipična klinička manifestacija ograničena pokretljivost vratne kralježnice, praćena sindromom boli. Mehanizam nastanka je različit, najčešće povezan s oštrim okretanjem glave. Uz istodobnu Kimerlyjevu anomaliju (vidi pojmove), ozljeda može biti popraćena akutnim cerebrovaskularnim inzultom. Liječenje se sastoji od uklanjanja subluksacije funkcionalnom trakcijom na Glissonovoj petlji, nakon čega slijedi imobilizacija u Shantzovom ovratniku tijekom 7-10 dana.

Potrebno je obratiti pozornost da svako odstupanje glave od frontalne ravnine na anteroposteriornim rendgenskim snimkama atlantoaksijalne zone prati projekcijska asimetrija parodentalnih prostora, lateralnih atlantoaksijalnih zglobova, lateralnih masa atlasa. To nam omogućuje da uzmemo u obzir da je za radiološku potvrdu dijagnoze rotacijske subluksacije C1 kralješka kompjuterizirana tomografija objektivnija od tradicionalnog radiološkog pregleda ove zone kroz otvorena usta, koji je popraćen hiperdijagnozom navedene patologije.

Posebnost anatomske strukture C2 kralješka zahtijeva pozornost na tako specifičnu ozljedu kao što je prijelom njegovog odontoidnog nastavka. Postoje tri tipične varijante takvog oštećenja: poprečni ili kosi avulzijski prijelom odontoidnog vrha na razini alarnog ligamenta (prijelom tipa I), poprečni prijelom odontoidne baze (prijelom tipa II) i prijelom koji prolazi kroz jedan ili oba gornja zglobna nastavka (prijelom tipa III). Ove vrste oštećenja karakteriziraju različiti stupnjevi nestabilnosti atlantoaksijalnog segmenta. Avulzijski prijelom odontoidnog vrha C2 rijetko je popraćen pomakom ulomka i nestabilnošću d-C2 segmenta, dok su za ostale vrste prijeloma tipične mehanička atlantoaksijalna nestabilnost i neurološke komplikacije.

Ranije smo spomenuli osobitosti formiranja korporo-dentalne sinostoze, koja se može zamijeniti za traumatsku ozljedu. Dodat ćemo da se kod djece anatomska varijanta razvoja, označena kao odontoidna kost (vidi pojmove), kao i apofizna zona rasta njezine jezgre osifikacije, može zamijeniti za prijelom C2 kralješka.

Subluksacije i dislokacije vratnih kralježaka mogu se promatrati i kao samostalne ozljede i u kombinaciji s prijelomima vratnih kralježaka kompliciranim rupturom ligamentnog aparata vertebralno-motornih segmenata. Ovisno o stupnju pomaka u intervertebralnim zglobovima vratnih kralježaka, razlikuju se jednostavna i gornja subluksacija, kao i povezana dislokacija kralježaka.

Radiološki znakovi dislokacije (subluksacije) vratnih kralježaka, otkriveni na rendgenskoj snimci u anteroposteriornoj projekciji, su:

• stepenasto odstupanje linije spinoznih nastavaka, dok:
• s jednostranim prednjim pomakom u fasetnim zglobovima, spinalni nastavak odstupa prema zahvaćenoj strani;
• s jednostranim stražnjim pomakom, spinozni proces odstupa prema zdravoj strani (treba imati na umu da odsutnost deformacije spinoznih procesa ne isključuje mogućnost kršenja odnosa u zglobovima, što se, prema V. P. Selivanovu i M. N. Nikitinu (1971.), može objasniti varijabilnosti razvoja spinoznih procesa;
• različite veličine poprečnih nastavaka iščašenog kralješka s desne i lijeve strane: poprečni nastavak više strši na strani rotiranoj unatrag, a manje na strani rotiranoj prema naprijed;
• povećanje udaljenosti između vrhova spinoznih nastavaka na razini oštećenog segmenta za više od 1,5 puta;

Znakovi dislokacija i subluksacija vratnih kralježaka, otkriveni u lateralnoj projekciji, su veličina kuta koji tvore linije povučene duž donjih rubova susjednih kralježaka, više od 1G i lokalno suženje spinalnog kanala.

Prema prirodi iščašenja kralješka, postoje "prevrtljiva" pomaka vratnih kralježaka pod kutom i "klizna" pomaka u horizontalnoj ravnini. Klizna iščašenja često su popraćena poremećajima kralježnice, što je povezano sa sužavanjem spinalnog kanala koje nastaje kod ove ozljede.

Neke vrste ozljeda vratne kralježnice, naime prijelomi vratnih kralježaka, dobile su posebna imena pod kojima su označene u vertebrološkoj literaturi.

Jeffersonov prijelom je prijelom lukova i/ili lateralnih masa atlasa C1. Tipičan mehanizam ozljede je aksijalno vertikalno opterećenje na glavu. Karakteristična je prisutnost opsežnih pre- i paravertebralnih hematoma, bolova u vratu. Razlikuju se sljedeće vrste ozljeda:

• tipični Jeffersonov prijelom - višefragmentarni burst ("burst") prijelom ili "pravi" Jeffersonov prijelom, s oštećenjem prednjeg i stražnjeg polulukovog luka atlasa. Tipična je prisutnost parnih prijeloma (dva sprijeda i dva straga). Prednji i stražnji uzdužni ligamenti obično ostaju netaknuti, leđna moždina nije oštećena. Ozljeda se može dogoditi bez rupture poprečnih ligamenata (stabilna ozljeda) i s rupturom poprečnih ligamenata (potencijalno nestabilna ozljeda);
• atipični Jeffersonov prijelom - prijelom lateralnih masa atlasa, obično bilateralni, ali može biti i jednostran. Prijelom je stabilan.

Prijelom-iščašenje vješala (vješalački prijelom) je traumatska spondilolisteza C2. Tipičan mehanizam ozljede je
oštro ekstenzija glave aksijalnim opterećenjem. Povijesno ustaljeni naziv "vješalački prijelom" povezan je s činjenicom da je ova ozljeda vratnih kralježaka tipična za one pogubljene vješanjem.

Ozljeda vratne kralježnice može se uočiti i u prometnim nesrećama (izravan udar glave u vjetrobransko staklo). Ovisno o stupnju listeze, razlikuju se 3 vrste ozljeda:

• I - prednji pomak manji od 3 mm, bez rupture prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta; ozljeda je stabilna;
• II - prednji pomak veći od 3 mm bez rupture prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta, ozljeda je uvjetno stabilna;
• III - oštećenje s rupturom prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta i intervertebralnog diska: popraćeno pravom nestabilnošću motornog segmenta kralježnice i komplicirano ozljedom kralježnične moždine, do njezine rupture uključujući i rupturu.

Prijelom kopača je avulzijski prijelom spinoznih nastavaka C7, C6, T (kralješci se klasificiraju prema učestalosti ozljede kod ove ozljede). Tipičan mehanizam ozljede je oštro savijanje glave i gornjih vratnih kralježaka uz napete mišiće vrata. Naziv se povezuje s ozljedom koju je zadobila osoba u jami ("kopač"), na čiju glavu, nagnutu prema naprijed, pada teret (urušena zemlja). Ozljeda je klinički popraćena lokaliziranom boli povezanom samo s ozljedom stražnjeg stupa kralježnice. Ozljeda je mehanički i neurološki stabilna.

Ozljeda pri ronjenju je eksplozijski prijelom vratnih kralježaka ispod C2, praćen rupturom prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta, stražnjih interosealnih ligamenata i intervertebralnog diska. Tipičan mehanizam ozljede je aksijalno opterećenje, s naglom fleksijom glave i vrata. Ozljeda je mehanički i neurološki nestabilna.

Ozljede vratne kralježnice kralježaka C3-C7, praćene istezanjem prednjeg i stražnjeg potpornog kompleksa, klasificiraju se kao tip „C“ (najteže) u AO/ASIF klasifikaciji zbog najgore prognoze i potrebe za aktivnijim kirurškim liječenjem.

Nestabilnost vratne kralježnice. Pojam nestabilnosti posebno se široko koristi posljednjih godina u odnosu na vratnu kralježnicu, što je povezano s rastućom pažnjom prema njezinoj patologiji. Dijagnoza se najčešće postavlja na temelju rendgenskih podataka, pri čemu se ne uzimaju u obzir samo dobne karakteristike vratne kralježnice (fiziološka pokretljivost motornih segmenata vratne kralježnice u djece je znatno veća nego u odraslih), već i konstitucijske značajke karakteristične za neke sistemske displazije, prvenstveno poput hipermobilnosti motornih segmenata kralježnice.

NoAO/ASIF klasifikacija ozljeda vratnih kralježaka

Razina oštećenja	Vrsta prijeloma
	A	U	S
Prijelom atlasa (C1)	Prijelom samo jednog luka	Eksplozivni prijelom (Jeffersonov prijelom)	Dislokacija atlantoaksijalnog zgloba
Prijelom C2	Transistmalni prijelom (prijelom luka kralješka ili vješalački prijelom)	Prijelom odontoidnog nastavka	Transistalni prijelom u kombinaciji s prijelomom zuba
Frakture (oštećenja)	Kompresijske frakture	Ozljeda prednjeg i stražnjeg potpornog kompleksa sa ili bez rotacije	Bilo kakvo oštećenje prednjeg i stražnjeg potpornog kompleksa istezanjem

Za procjenu težine kliničkih manifestacija cervikalne mijelopatije različitih etiologija (uzrokovane kongenitalnim defektima cervikalnog spinalnog kanala, traumatskim ozljedama, spondilozom i drugim degenerativnim bolestima), Japansko ortopedsko udruženje (JOA, 1994.) predložilo je ljestvicu procjene od 17 bodova. Ljestvica izgleda pomalo egzotično (zbog nekih nacionalnih obilježja), ali to ne umanjuje njezin značaj i, uz odgovarajuću modifikaciju, može se koristiti u bilo kojoj drugoj zemlji. Principe utvrđene u JOA ljestvici koristili smo prilikom izrade vlastite ljestvice za procjenu statusa prilagodbe pacijenata s patologijom kralježnice.

Ako je nemoguće precizno odrediti parametar koji se procjenjuje ("srednja vrijednost"), dodjeljuje mu se najniža vrijednost. Ako postoji asimetrija u ocjenama koje se procjenjuju na desnoj i lijevoj strani, značajki se također dodjeljuje najniža vrijednost.

JOA skala za procjenu težine kliničkih manifestacija cervikalne mijelopatije

Vrednovani pokazatelji	Kriteriji ocjenjivanja	Bodovi
Motorne funkcije gornjih udova	Pacijent...
	Ne može samostalno jesti hranu koristeći pribor za jelo (žlicu, vilicu, štapiće za jelo) i/ili ne može zakopčati gumbe bilo koje veličine;	0
	Može se samostalno hraniti žlicom i vilicom, ali ne može koristiti štapiće za jelo;	1
	Može, ali gotovo nikad ne koristi štapiće za jelo, može pisati olovkom ili može zakopčati manžete;	2
	Može jesti štapiće, piše olovkom i zakopčava manžete;	3
	Nema ograničenja funkcija gornjih udova.	4
Motorne funkcije donjih udova	Pacijent...
	Ne može ni stajati ni hodati;	0
	Ne može stajati ili hodati bez štapa ili druge vanjske potpore na tlu;	1
	Može samostalno hodati po horizontalnoj površini, ali mu je potrebna pomoć pri penjanju stepenicama;	2
	Može hodati brzo, ali nespretno.	3
	Nema ograničenja funkcija gornjih udova.	4
Osjetljivost
A. Gornji udovi	Očiti senzorni poremećaji	0
	Minimalni senzorni poremećaji	1
	Norma	2
B. Donji udovi	Očiti senzorni poremećaji	0
	Minimalni senzorni poremećaji	1
	Norma	2
S. Tijelo	Očiti senzorni poremećaji	0
	Minimalni senzorni poremećaji	1
	Norma	2
Mokrenje	Zadržavanje urina i/ili inkontinencija	0
	Osjećaj kašnjenja i/ili povećane učestalosti i/ili nepotpunog pražnjenja i/ili prorjeđivanja mlaza	1
	Poremećaj učestalosti mokrenja	2
	Norma	3
Maksimalni broj bodova		17

Razina radiodijagnostike različitih patoloških stanja vratne kralježnice, koja je posljednjih godina porasla, dovela je do situacije u kojoj se otkrivene promjene a priori prihvaćaju kao uzrok tegoba, najčešće opće cerebralne prirode. Ne uzimaju se u obzir ni kliničke značajke simptoma ni odsutnost patoloških znakova otkrivenih drugim objektivnim metodama istraživanja - tj. sve što omogućuje dovođenje u pitanje vertebrogene prirode predočenih tegoba. Dijagnoza "ozljede vratne kralježnice" treba se postaviti samo na temelju kombinacije kliničkih simptoma, podataka radioloških dijagnostičkih metoda (prvenstveno rendgenskih i/ili magnetskih rezonancija) i funkcionalne studije protoka krvi glavnih žila glave u području vrata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]