Ozljede vratne kralježnice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ozljede vratne kralježnice čine otprilike 19% svih ozljeda kralježnice. No, u usporedbi s ozljedama prsnih kralježaka, javljaju se u omjeru 1:2, a lumbalnih - 1:4. Invaliditet i smrtnost od ozljeda vratne kralježnice i dalje su visoki. Smrtnost od ovih ozljeda iznosi 44,3-35,5%.

Vratni kralješci koji se najčešće ozljeđuju su V i VI vratni kralješci. Ova razina čini 27-28% svih ozljeda vratnih kralježaka.

Među ozljedama kralježnice, iščašenja, frakture-iščašenja i prijelomi vratne kralježnice zauzimaju posebno mjesto. To se objašnjava činjenicom da su ozljede vratne kralježnice prilično često kombinirane s ozljedama proksimalnog dijela leđne moždine, koja izravno prelazi u moždano deblo.

Često žrtve ove kategorije, koje su uspješno prošle akutno razdoblje ozljede, naknadno razviju sekundarne iščašenja ili povećanje primarne, prethodno neriješene deformacije. Promatranja pokazuju da mnoge žrtve, čak i uz pravovremenu repoziciju iščašenja ili prijeloma-iščašenja, pravovremeno i ispravno liječenje penetrirajućeg prijeloma, naknadno često razviju komplikacije, koje se objašnjavaju zahvaćenošću intervertebralnih diskova i stražnje-vanjskih intervertebralnih sinovijalnih zglobova. Čak i jednostavne kontuzije glave bez vidljivog oštećenja vratne kralježnice vrlo često povlače za sobom pojavu teških degenerativnih promjena u vratnim intervertebralnim diskovima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci ozljeda vratne kralježnice

Najčešće se ozljede vratne kralježnice javljaju kao posljedica neizravnog nasilja.

Glavni mehanizmi nasilja koji uzrokuju oštećenje prednjeg dijela kralježnice su ekstenzija, fleksija, fleksiono-rotacija i kompresija.

Važnost i uloga sile ekstenzije u nastanku traume vratne kralježnice do nedavno su bile podcijenjene.

Fleksioni i fleksiono-rotacijski mehanizmi nasilja podrazumijevaju pojavu dislokacija, subluksacija, fraktura dislokacija i prijeloma. Kompresijski tip nasilja uzrokuje pojavu zgnječenih usitnjenih kompresijskih prijeloma kralježaka s oštećenjem susjednih intervertebralnih diskova.

Dislokacije i prijelomi, poput jetkanja, popraćeni su rupturom ligamentnog aparata i smatraju se nestabilnima.

Kominutni kompresijski prijelomi s kominutiranjem, iako se klasificiraju kao stabilne ozljede, često uzrokuju parezu i paralizu zbog pomicanja stražnjeg fragmenta oštećenog tijela kralješka prema spinalnom kanalu.

Poznato je da je kod ozljeda vratne kralježnice ponekad dovoljan jedan nespretan okret vrata i glave da izazove iznenadnu smrt. Spomenute značajke ozljeda vratne kralježnice prisiljavaju na što brže uklanjanje postojećih pomaka i pouzdanu imobilizaciju oštećenog dijela kralježnice. Očito, ta razmatranja slijede oni koji su zagovornici rane interne kirurške fiksacije oštećenog dijela vratnih kralježaka.

Pružanje pomoći unesrećenima s ozljedama vratne kralježnice zahtijeva neke posebne uvjete. Vrlo je poželjno da ta pomoć bude hitna. Potrebno je da je pruža tim specijalista koji se sastoji od traumatološkog kirurga koji je vješt u tehnici kirurških zahvata na kralježnici i njezinom sadržaju, anesteziologa, neurologa i neurokirurga.

Ako je zbog ozljeda vratne kralježnice potreban kirurški zahvat, najbolja metoda ublažavanja boli je endotrahealna anestezija. Strah od ozljede leđne moždine tijekom intubacije je pretjeran i neutemeljen. Uz oprez i sigurnu fiksaciju glave, intubacija je jednostavna za izvođenje i sigurna za unesrećenog.

Gubitak svijesti žrtve, opuštanje mišića i sloboda manipulacije za kirurga omogućuju potpuno provođenje potrebne intervencije i kontrolirano disanje za suočavanje s mogućim respiratornim poremećajima u tim slučajevima.

U liječenju traume vratne kralježnice koriste se i neoperativne i operativne metode liječenja. Strast prema samo konzervativnim ili, obrnuto, samo operativnim metodama liječenja je pogrešna. Umjetnost traumatologa je sposobnost odabira jedine ispravne metode liječenja od postojećih koja će biti korisna žrtvi.

Anatomske i funkcionalne značajke vratne kralježnice

Težina ozljede vratne kralježnice određena je anatomskim i funkcionalnim značajkama ovog područja. Iznimno važne anatomske strukture koncentrirane su u malom području vrata, čije narušavanje normalne funkcije onemogućuje ljudski život.

S obzirom na činjenicu da se kompleks najvećih i najvažnijih vaskularnih i živčanih formacija, kao i medijalne formacije vrata, nalaze sprijeda i izvan kralježnice, ne čudi da su kirurški pristupi do nedavno bili ograničeni na stražnji dio. U ne manjoj mjeri to je olakšala složenost strukture fascije vrata. Tijela kralježaka i duboki mišići vrata prekriveni su prevertebralnom (skalenskom) fascijom. Osim naznačenih formacija, ova fascija okružuje skalenske mišiće i frenični živac.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Puknuća i rupture ligamenata

Izolirane rupture i puknuća ligamenata najčešće su posljedica neizravnog nasilja. Mogu se pojaviti naglim, nekoordiniranim pokretima bez kontrole mišića vrata. Manifestiraju se lokalnom boli, ograničenom pokretljivošću. Ponekad se bol može širiti duž cijele kralježnice. Ako se posumnja na puknuće ili puknuće ligamenta, dijagnoza postaje pouzdana tek nakon najpedantnije i najtemeljitije analize rendgenskih snimaka i isključenja težih ozljeda kralježnice. Ovu okolnost treba posebno naglasiti, budući da se teže ozljede kralježnice često vide pod krinkom oštećenja ligamenata.

Liječenje je ograničeno na privremeni mir i relativnu imobilizaciju, blokade novokainom (0,25-0,5% otopina novokaina), fizioterapiju i blage terapijske vježbe. Ovisno o profesiji i dobi žrtve, radna sposobnost se vraća za 1,5-6 tjedana. Masivnija oštećenja ligamentnog aparata obično se ne javljaju izolirano i kombiniraju se s težim oštećenjem koštane kralježnice. U tim slučajevima, taktiku liječenja diktira nastalo oštećenje koštane kralježnice.

Rupture intervertebralnih diskova

Najčešće se rupture intervertebralnih diskova javljaju kod osoba srednje dobi čiji su intervertebralni diskovi pretrpjeli djelomične degenerativne promjene povezane sa starenjem. Međutim, akutne rupture cervikalnih intervertebralnih diskova uočili smo kod osoba u dobi od 15 do 27 godina. Glavni mehanizam nasilja je neizravna trauma. U našim opažanjima, akutne rupture cervikalnih intervertebralnih diskova događale su se pri podizanju relativno malih težina i prisilnim pokretima u području vrata.

Simptomi akutnih ruptura cervikalnih intervertebralnih diskova vrlo su raznoliki. Ovisno o razini rupture, lokalizaciji rupture fibroznog prstena i stupnju prolapsa nucleus pulposusa, kliničke manifestacije kreću se od lokalne boli tijekom kretanja, kašljanja, kihanja, jače "pucajuće" boli s prisilnim položajem glave i vrata, značajnog ograničenja njihove pokretljivosti do teških radikularnih i spinalnih lezija sve do tetraplegije.

U dijagnostici akutnih ruptura vratnih intervertebralnih diskova treba koristiti sveobuhvatan klinički i radiološki pregled uz sudjelovanje ortopedskog traumatologa i neurologa. Razjašnjenje detaljne anamneze s posebnom pažnjom na stanje vrata je apsolutno neophodno. Uz najpedantniji ortopedski pregled, ako je indicirano, potrebna je spinalna punkcija s proučavanjem prohodnosti subarahnoidnih prostora i sastava cerebrospinalne tekućine. Često jednostavni pregledni spondilogrami nisu dovoljni. Osim toga, u tim slučajevima treba koristiti funkcionalne i kontrastne spondilograme.

Koliko god su simptomi akutnih ruptura cervikalnih intervertebralnih diskova varijabilni, toliko su raznolike i raznolike metode i tehnike njihovog liječenja. Ovisno o prirodi simptoma, koriste se različiti kompleksi liječenja - od najjednostavnije kratkotrajne imobilizacije do kirurških zahvata na disku i kralježcima. Budući da je primarni uzrok kliničkih simptoma ruptura intervertebralnog diska, glavne u svakom kompleksu su ortopedske manipulacije. Samo kombinacija ortopedskih manipulacija s fizioterapijom i liječenjem lijekovima omogućuje nam da računamo na povoljan terapijski učinak.

Liječenje ozljeda vratne kralježnice

Najjednostavnije ortopedske manipulacije uključuju rasterećenje i istezanje kralježnice.

Rasterećenje kralježnice provodi se imobilizacijom vratne kralježnice jednostavnim gipsom (poput Shantzove kragne) ili uklonjivim ortopedskim korzetima. Prilikom postavljanja korzeta, vratnu kralježnicu treba lagano ispružiti, a glavu postaviti u položaj ugodan za pacijenta. Nema potrebe pokušavati eliminirati prednju fleksiju ako je ona uobičajena i udobna za pacijenta. Ponekad je preporučljivo postaviti korzet s potporom na ramenima i naglaskom na stražnji dio glave i područje brade.

Brojni pacijenti mogu osjetiti dobar učinak korištenja polukrutog korzeta poput Shantzove ogrlice, koja kombinira elemente rasterećenja i izlaganja toplini. Za izradu takve ogrlice uzima se debeli elastični karton i izrezuje se u oblik vrata. Rubovi su mu zaobljeni sprijeda i nešto su niži nego straga. Karton je omotan slojem bijele vate i gaze. Gaza se prišiva na prednje rubove ogrlice. Pacijent stalno nosi ogrlicu 24 sata i skida je samo za toalet. Ako pacijenti isprva osjećaju određenu nelagodu, nakon nekoliko dana, nakon što se naviknu na ogrlicu i osjete olakšanje, rado je koriste. Nakon 3-6 tjedana bol obično nestaje.

Vratna kralježnica isteže se pomoću Glissonove petlje ili u ležećem položaju na kosoj ravnini ili u sjedećem položaju. Bolje je izvoditi povremeno istezanje s utezima od 4-6 kg tijekom 3-6-12 minuta. Vrijeme istezanja i težina određuju se prema pacijentovim osjećajima. Povećana bol ili drugi neugodni osjećaji signal su za smanjenje težine ili prestanak istezanja. Vrijeme istezanja treba postupno povećavati, a težinu povećavati. Takve sesije istezanja ponavljaju se svakodnevno i traju 3-5-15 dana ovisno o postignutom učinku.

Liječenje ozljede vratne kralježnice lijekovima sastoji se od davanja velikih doza antireumatskih lijekova i vitamina B i C: vitamin B1 - u obliku 5%-tne otopine od 1 ml, vitamin B12 - 200-500 mg intramuskularno 1-2 puta dnevno, vitamin B2 - 0,012 g 3-4 puta dnevno, vitamin C - 0,05-0,3 g 3 puta dnevno per os. Nikotinska kiselina može biti korisna u dozi od 0,025 g 3 puta dnevno.

Različite vrste termalnih fizioterapeutskih postupaka u nedostatku općih kontraindikacija imaju nesumnjiv učinak. Dobar učinak ublažavanja boli primjećuje se elektroforezom novokaina.

Intradermalne i paravertebralne blokade novokainom (5-15 ml 0,5% otopine novokaina) su učinkovite.

Za ublažavanje akutne boli kod nekih pacijenata vrlo su korisne intradiskalne blokade s uvođenjem 0,5-1 ml 0,5% otopine novokaina i 25 mg hidrokortizona. Ova manipulacija je odgovornija i zahtijeva određenu vještinu. Izvodi se na sljedeći način: anterolateralna površina vrata na zahvaćenoj strani dva puta se tretira s 5%-tnom tinkturom poda. Na kožu se nanosi projekcija razine oštećenog intervertebralnog diska. Kažiprstom lijeve ruke na odgovarajućoj razini guraju se sternokleidomastoidni mišić i karotide prema van, istovremeno prodirući duboko i lagano prema naprijed. Injekcijska igla srednjeg promjera s blagim zakošenjem, duljine 10-12 cm, ubrizgava se duž prsta u smjeru izvana prema unutra i sprijeda prema natrag dok se ne zaustavi u tijelu ili intervertebralnom disku. U pravilu nije moguće odmah ući u željeni disk. Položaj igle kontrolira se spondilogramom. Uz određenu količinu vještine i strpljenja moguće je prodrijeti u željeni disk. Prije uvođenja otopine potrebno je ponovno provjeriti položaj trtične kosti igle u disku. Pomoću štrcaljke se u oštećeni disk ubrizgava 0,5-1 ml 0,5% otopine novokaina i 25 mg hidrokortizona. Injekcija ovih lijekova čak i paravertebralno u blizini oštećenog diska daje analgetski učinak.

Nakon što prođu akutni simptomi ozljede i otkloni se grč mišića, vrlo je koristan tečaj masaže. Terapijska gimnastika treba se provoditi s krajnjim oprezom pod nadzorom iskusnog stručnjaka. Nekvalificirana terapijska gimnastika može uzrokovati štetu pacijentu.

Navedene ortopedske, medicinske i fizioterapeutske metode liječenja ne smiju se koristiti izolirano. Ispravan individualni odabir potrebnih kompleksa liječenja za pacijenta u većini slučajeva omogućuje postizanje pozitivnog učinka.

Ako konzervativne metode liječenja nisu učinkovite, potrebno je kirurško liječenje.

Glavni cilj provedenog kirurškog liječenja je uklanjanje posljedica rupture diska i sprječavanje naknadnih komplikacija, tj. dekompresija elemenata leđne moždine, sprječavanje razvoja ili napredovanja degenerativnih pojava u oštećenom disku i stvaranje stabilnosti na razini oštećenja. Budući da se akutna ruptura intervertebralnog diska često javlja na pozadini već postojećih degenerativnih promjena na disku, provedeno kirurško liječenje razvija se u liječenje cervikalne intervertebralne osteohondroze komplicirane akutnom rupturom intervertebralnog diska. Budući da su indikacije i kirurška taktika za akutne rupture intervertebralnih diskova i cervikalnu intervertebralnu osteohondrozu s prolapsom tvari diska ili njegovom protruzijom apsolutno identične.

Među kirurškim metodama liječenja cervikalne intervertebralne osteohondroze, najraširenije i najpriznatije su intervencije usmjerene na uklanjanje samo jedne od komplikacija intervertebralne osteohondroze - kompresije elemenata leđne moždine. Glavni element intervencije je uklanjanje dijela prolapsa nucleus pulposusa rupturiranog diska i uklanjanje kompresije koju on uzrokuje.

Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili općoj anesteziji. Neki autori smatraju endotrahealnu anesteziju opasnom zbog mogućnosti akutne kompresije leđne moždine tijekom hiperekstenzije vratne kralježnice i naknadnog prolapsa masa nucleus pulposusa. Naše iskustvo kirurških zahvata na vratnoj kralježnici u slučaju njezinih ozljeda i bolesti omogućuje nam da izrazimo mišljenje da je strah od korištenja endotrahealne anestezije pretjeran. Tehnički ispravno izvedena intubacija s odgovarajućom imobilizacijom vratne kralježnice ne predstavlja nikakvu opasnost za pacijenta.

Bit palijativne kirurške intervencije je da se spinalni nastavci i lukovi vratnih kralježaka eksponiraju na potrebnoj razini korištenjem stražnjeg medijalnog kirurškog pristupa. Izvodi se laminektomija. Allan i Rogers (1961.) preporučuju uklanjanje lukova svih kralježaka, dok drugi autori ograničavaju laminektomiju na 2-3 luka. Dura mater se disecira. Nakon disekcije odontoidnih ligamenata, leđna moždina postaje relativno pokretna. Leđna moždina se pažljivo pomiče špatulom. Pregledava se prednja stijenka spinalnog kanala, prekrivena prednjim listom duralne vrećice. Uz dovoljnu retrakciju leđne moždine, otpali dio diska može se vidjeti okom. To se najčešće radi tankom gumbastom sondom umetnutom između korijena. Kada se otkrije prolabirani nucleus pulposus rupturiranog diska, prednji list duralne vrećice se secira iznad njega i prolabirane mase se uklanjaju pomoću male koštane žlice ili kireta. Neki autori preporučuju izvođenje stražnje radiokatomije radi boljeg pristupa stražnjim dijelovima intervertebralnog diska.

Osim transduralnog puta, postoji i ekstraduralni put, kada se otpali dio rupturiranog diska uklanja bez otvaranja duralne vrećice.

Pozitivna strana stražnjeg kirurškog pristupa s laminektomijom je mogućnost široke revizije sadržaja spinalnog kanala smještenog u dorzalnoj polovici sadržaja duralne vrećice, mogućnost promjene kirurškog plana ako dijagnoza nije potvrđena. Međutim, ova metoda ima niz ozbiljnih nedostataka. To uključuje: a) palijativnu prirodu kirurške intervencije; b) izravan kontakt s leđnom moždinom i manipulacije u blizini leđne moždine; c) nedovoljan prostor za manipulacije; d) nemogućnost pregleda prednje stijenke spinalnog kanala; d) potrebu za laminektomijom.

Vrlo ozbiljan nedostatak je potreba za laminektomijom. Tijekom laminektomije uklanjaju se stražnje potporne strukture kralježaka u području oštećenog intervertebralnog diska. Zbog postojeće inferiornosti intervertebralnog diska gubi se njegova funkcija kao organa koji stabilizira vratne kralješke jedan u odnosu na drugi. S ortopedskog stajališta to je potpuno neprihvatljivo. Laminektomija dovodi do potpunog gubitka stabilnosti kralježnice, što je prepuno vrlo ozbiljnih komplikacija. Stoga smatramo da opisanu palijativnu intervenciju, budući da ne zadovoljava ortopedske zahtjeve, treba koristiti prema prisilnim indikacijama. U slučajevima kada je kirurg prisiljen pribjeći palijativnoj kirurgiji i prisiljen je izvesti laminektomiju, mora osigurati pouzdanu stabilizaciju lampektomiziranog dijela kralježnice. Liječnik mora imati na umu ortopedsku prevenciju mogućih komplikacija u budućnosti.

Nesumnjive prednosti pružaju kirurški zahvati izvedeni prednjim kirurškim pristupom. Takvi kirurški zahvati uključuju totalnu discektomiju s korporodezom.

Totalna discektomija s korporodezom. Totalna discektomija s naknadnom korporodezom ima sve prednosti radikalne kirurgije. Zadovoljava sve ortopedske i neurokirurške smjernice za liječenje oštećenog intervertebralnog diska, jer osigurava radikalno uklanjanje cijelog oštećenog diska, vraćanje visine intervertebralnog prostora i pouzdanu stabilizaciju oštećenog dijela kralježnice, kao i dekompresiju korijena kada je kompresiran. Najvažnija prednost ovog kirurškog zahvata je očuvanje stražnjih potpornih struktura kralježaka i sprječavanje svih mogućih komplikacija uzrokovanih laminektomijom.

Glavni uvjet za mogućnost provođenja ove kirurške intervencije je precizno određivanje stupnja oštećenja.

Razina oštećenja određuje se na temelju kliničkih podataka, općih i funkcionalnih spondilograma te, ako je indicirano, pneumomijelografije.

U nekim slučajevima preporučljivo je pribjeći kontrastnoj diskografiji kada je potrebno detaljno prikazati stanje oštećenog diska. Kontrastna diskografija izvodi se slično kao i gore opisani cervikalni intradiskalan blok.

U većini slučajeva moguće je lokalizirati oštećeni disk na temelju kliničkih i radioloških podataka.

Preoperativna priprema uključuje uobičajene opće higijenske mjere. Provodi se odgovarajuća priprema lijekova. Neposredno prije početka operacije potrebno je pratiti pražnjenje mjehura i crijeva. Glava se pažljivo obrije.

Ublažavanje boli - endotrahealna anestezija.

Pacijent se položi na leđa. Ispod lopatica se stavlja debeli jastuk od voštane tkanine visine 10-12 cm; jastuk se postavlja uz kralježnicu između lopatica. Glava pacijenta je blago zabačena unatrag, brada je okrenuta udesno pod kutom od 15-20° i blago prema naprijed.

Prva faza intervencije je primjena skeletne trakcije na kosti lubanjskog svoda. Trakcija održava određeni položaj glave. Vratna kralježnica dobiva položaj određene hiperekstenzije.

Skeletna trakcija kostiju lubanjskog svoda izvodi se pomoću posebnih stezaljki. Krajevi stezaljke, uronjeni u debljinu parijetalnih kostiju, imaju oblik cilindra promjera 4 mm i visine 3 mm. Kako bi se spriječilo da kraj stezaljke prodre u lubanjsku šupljinu i ošteti unutarnju staklastu ploču, na vanjskom rubu cilindra uronjenog u kost nalazi se graničnik. Tehnika primjene stezaljke je sljedeća. Na donjoj kosini parijetalnog tuberkula oštrim skalpelom pravi se rez na kosti. Smjer reza treba odgovarati dugoj osi kralježnice - smjeru trakcije. Poprečni rez može naknadno uzrokovati nekrozu mekih tkiva pod pritiskom graničnika stezaljke. Rubovi rane se rašire oštrim dvokrakim kukama. Provodi se hemostaza. Pomoću električne bušilice promjera 4 mm i graničnika koji omogućuje prodiranje svrdla u debljinu kosti samo 3 mm, izrađuje se otvor u vanjskoj kompaktnoj ploči parijetalnog tuberkula i susjednoj spužvastoj kosti. Slična manipulacija ponavlja se na suprotnoj strani. Cilindrični krajevi stezaljke umetnu se u rupe formirane u parijetalnoj kosti. Položaj krajeva stezaljke u debljini kosti fiksira se bravom na suprotnim krajevima stezaljke. Šavovi se nanose na rane na koži. Kabel iz stezaljke prebacuje se preko crnog bloka, pričvršćenog na uzglavlju operacijskog stola. Na kraj kabela objesi se uteg od 4-6 kg. Tek nakon toga asistent može osloboditi glavu žrtve.

Druga faza intervencije je otkrivanje i uklanjanje oštećenog diska. Za otkrivanje oštećenog diska mogu se koristiti dvije vrste rezova kože. Ako je potrebno otkriti samo jedan disk, može se koristiti poprečni rez kože duž jednog od vratnih nabora u razini oštećenog diska. Ovaj rez je kozmetičkiji. Rez kože duž prednje-unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića je praktičniji; omogućuje bolji pristup prednjim dijelovima vratnih kralježaka. Prednost treba dati pristupu s lijeve strane.

Koža i potkožno tkivo se diseciraju sloj po sloj blago kosim vertikalnim rezom duž prednjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića (može se koristiti i poprečni rez). Potkožna venska snopa se ligiraju i presijecaju. Potkožni mišić vrata se disecira. Sternokleidomastoidni i omohioidni mišići se razdvajaju. Pretrahealna fascija, koja pokriva ulaz u prostor između karotidne arterije i medijalnih struktura vrata, postaje vidljiva i dostupna. Nakon što se lagano povuče prema unutra od karotidne arterije, što se određuje palpabilnom pulsacijom, pretrahealna fascija se disecira strogo paralelno s tokom karotidne arterije. U prostoru ograničenom gore gornjom tireoidnom arterijom, a dolje donjom tireoidnom arterijom, lako je prodrijeti kroz pretrahealno tkivo do prednje površine kralježaka prekrivenih prevertebralnom fascijom. Ovaj prostor je slobodan od živčanih snopova i krvnih arterija. Po potrebi se gornja i donja tireoidna arterija ili bilo koja od njih mogu ligirati i disecirati bez ikakvih oštećenja. Prevertebralna fascija izgleda kao tanka, prozirna, sjajna ploča. Secira se uzdužno duž kralježnice; prilikom disekcije treba imati na umu obližnju stijenku jednjaka i ne oštetiti je. Nakon disekcije prevertebralne fascije, medijalne formacije vrata lako se pomiču udesno, a prednja površina tijela vratnih kralježaka i intervertebralnih diskova je otkrivena. Ovim kirurškim pristupom lako se otkrivaju prednji dijelovi vratnih kralježaka od kaudalnog dijela drugog vratnog kralješka do uključivo prvog torakalnog kralješka.

Potrebno je zapamtiti da se rekurentni živac nalazi u žlijebu između jednjaka i dušnika na njihovoj bočnoj površini. Petlja koju tvori rekurentni živac nešto je duža s lijeve strane nego s desne. Stoga treba dati prednost lijevom kirurškom pristupu, ali ako je potrebno, može se izvesti i desnostrani. Rubovi rane se rašire širokim, dubokim kukama. Prednji uzdužni ligament, intervertebralni diskovi i tijela vratnih kralježaka postaju dostupni za manipulaciju. Tijekom intervencije, kada se rubovi rane rastegnu, kuke komprimiraju karotidnu arteriju i uzlazna simpatička vlakna, stoga ih svakih 8-10 minuta treba otpustiti na 1-2 minute kako bi se obnovio protok krvi u karotidnoj arteriji. Za razliku od tijela lumbalnih i prsnih kralježaka, tijela vratnih kralježaka ne strše prema naprijed, već se nalaze u udubljenju koje tvore mišići koji pokrivaju prednju površinu poprečnih nastavaka i anterolateralnu površinu tijela vratnih kralježaka. Ispod tih mišića nalaze se uzlazna simpatička vlakna, čije je oštećenje prepuno komplikacija (Hornerov simptom).

Ako je potrebno proširiti pristup, sternokleidomastoidni mišić se može disecirati transverzalno. Nikada nismo naišli na praktičnu potrebu za tim.

Potrebno je osigurati da je izložena prednja površina vratnih kralježaka. Oštećeni disk se lako prepoznaje po suženom intervertebralnom prostoru, mogućoj prisutnosti osteofita (u usporedbi sa spondilogramima). Ako postoji i najmanja sumnja u ispravnu lokalizaciju potrebne razine, treba koristiti kontrolnu spondilografiju s označavanjem, za koju se injekcijska igla ubrizgava u sumnjivi oštećeni disk i izrađuje se profilni spondilogram.

Na potrebnoj razini, prednji uzdužni ligament se secira u obliku slova H i ljušti. Prednji dio vlaknastog prstena se secira. Produžetak vratne kralježnice se lagano povećava - intervertebralni prostor se širi i zjapi. Pomoću male oštre koštane kiretke uklanja se oštećeni disk. Kako bi se stvorili uvjeti za naknadno stvaranje koštanog bloka između tijela susjednih kralježaka, potrebno je otkriti spužvastu kost tijela susjednih kralježaka. Obično su završne ploče tijela kralježaka prilično guste zbog postojeće siochoidne skleroze. Čak ih ni oštra koštana žlica ne može ukloniti. U tu svrhu koristimo uska dlijeta. Treba ih koristiti vrlo pažljivo. Udarci čekićem trebaju biti mekani i nježni. Prilikom uklanjanja završnih ploča treba nastojati sačuvati koštane udove tijela. Njihovo očuvanje osigurava pouzdano zadržavanje transplantata postavljenog između tijela susjednih kralježaka u intervertebralnom prostoru. Završne ploče se uklanjaju na površini od približno 1 ^cm2. Prilikom uklanjanja diska u završnim pločama potrebno je pridržavati se srednje linije i ne odstupati u strane. Ne pomicati se više od 10 mm unatrag. Nakon uklanjanja oštećenog diska i završnih ploča sa susjednih površina kralježaka, nastaje intervertebralni defekt do 6 mm. Ako su prednji osteofiti značajne veličine i sprječavaju ulazak u intervertebralni prostor, treba ih odrezati resekcijskim nožem ili odgristi kliještima za kosti. Time je završena druga faza intervencije.

Treća faza intervencije uključuje uzimanje spužvastog autotransplantata i njegovo postavljanje u pripremljeno ležište između kralježaka umjesto uklonjenog oštećenog diska. Transplantat se uzima s grebena ilijačnog krila.

Mali linearni rez duljine 4-5 cm duž grebena ilijačnog krila koristi se za disekciju kože, potkožnog tkiva i površinske fascije sloj po sloj. Periost se disecira. Periost se odvaja od grebena s obje strane tankim dlijetom zajedno sa susjednom kompaktnom kosti. Iz spužvaste kosti uzima se kubni transplantat s rubom od 10-15 mm. Provodi se hemostaza. Periost, fascija i koža se šivaju.

Ekstenzija vrata se lagano povećava. Transplantat se postavlja u intervertebralni defekt tako da koštani limbus susjednih kralježaka lagano visi nad njim. Nakon uklanjanja viška ekstenzije, transplantat se dobro drži između tijela kralježaka. Prednji uzdužni ligament se sašije. Daju se antibiotici. Rana se sašije sloj po sloj. Stavlja se aseptični zavoj.

Pacijent se stavlja u krevet s tvrdim štitnikom. Ispod lopatica stavlja se tvrdi jastuk od mušeme. Glava se lagano zabacuje unatrag. Skeletna trakcija se nastavlja za kosti lubanjskog svoda s utegom od 4-6 kg. Ekstubacija se provodi nakon što se uspostavi spontano disanje. Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Dehidracijsku terapiju treba započeti ako postoje odgovarajuće indikacije. Sve treba pripremiti za hitnu intubaciju u slučaju respiratornog distresa. Stanje pacijenta se pomno prati. Anesteziolog treba obratiti posebnu pozornost na pacijentovo disanje.

6.-8. dana uklanjaju se šavovi. Skeletna trakcija se zaustavlja. Stavlja se torako-kranijalni zavoj. Uklanjanje skeletne trakcije i postavljanje zavoja treba tretirati kao odgovoran i ozbiljan postupak. To mora učiniti liječnik. Razdoblje imobilizacije torako-kranijalnim zavojem je 2,5-4 mjeseca.