Paralitički strabizam

Paralitički strabizam uzrokovan je paralizom ili parezom jednog ili više okulomotornih mišića, uzrokovanih različitim razlozima: traumom, infekcijama, neoplazmama itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi paralitičkog strabizma

Karakterizira ga prvenstveno ograničena ili nikakva pokretljivost žmirkajućeg oka u smjeru paraliziranog mišića. Gledanje u tom smjeru uzrokuje dvostruki vid ili diplopiju. Ako se kod istodobnog strabizma dvostruki vid eliminira funkcionalnim skotomom, tada se kod paralitičkog strabizma javlja drugi mehanizam prilagodbe: pacijent okreće glavu u smjeru zahvaćenog mišića, što kompenzira njegovu funkcionalnu insuficijenciju. Dakle, javlja se treći simptom karakterističan za paralitički strabizam - prisilno okretanje glave. Dakle, u slučaju paralize abducensa (disfunkcija vanjskog rektusnog mišića), na primjer, desnog oka, glava će biti okrenuta udesno. Prisilno okretanje glave i naginjanje u desno ili lijevo rame kod ciklotropije (pomicanje oka udesno ili ulijevo od vertikalnog meridijana) naziva se tortikolis. Očni tortikolis treba razlikovati od neurogenog, ortopedskog (tortikolis), labirintnog (kod otogene patologije). Prisilna rotacija glave omogućuje pasivni prijenos slike objekta fiksacije u središnju foveu mrežnice, što eliminira dvostruki vid i omogućuje binokularni vid, iako ne sasvim savršen.

S ranim početkom i dugotrajnim postojanjem paralitičkog strabizma, slika u žmirkajućem oku može biti potisnuta, a diplopija može nestati.

Znak paralitičkog strabizma je i nejednakost primarnog kuta strabizma (žirećih očiju) i sekundarnog kuta devijacije (zdravih očiju). Ako zamolite pacijenta da fiksira točku (na primjer, da pogleda u središte oftalmoskopa) žmirkajućim okom, zdravo oko će odstupiti pod znatno većim kutom.

Dijagnoza paralitičkog strabizma

Kod paralitičkog strabizma potrebno je odrediti zahvaćene okulomotorne mišiće. Kod predškolske djece to se procjenjuje stupnjem pokretljivosti oka u različitim smjerovima (definicija vidnog polja). U starijoj dobi koriste se posebne metode - koordinatometrija i inducirana diplopija.

Pojednostavljena metoda određivanja vidnog polja je sljedeća. Pacijent sjedi nasuprot liječniku na udaljenosti od 50-60 cm, liječnik fiksira pacijentovu glavu lijevom rukom i traži od njega da redom prati svakim okom (drugo oko je u ovom trenutku prekriveno) kretanje predmeta (olovka, ručni oftalmoskop itd.) u 8 smjerova. Mišićna insuficijencija procjenjuje se ograničenjem pokretljivosti oka u jednom ili drugom smjeru. Za to se koriste posebne tablice. Pomoću ove metode mogu se otkriti samo izražena ograničenja pokretljivosti oka.

U slučaju vidljive vertikalne devijacije jednog oka, za identifikaciju paretičnog mišića može se koristiti jednostavna adukcijsko-abdukcijska metoda. Pacijenta se zamoli da pogleda neki predmet, pomiče se desno i lijevo te se promatra povećava li se ili smanjuje vertikalna devijacija pri krajnjim otklonima pogleda. Zahvaćeni mišić također se određuje ovom metodom pomoću posebnih tablica.

Šahovska koordinatometrija temelji se na razdvajanju vidnih polja desnog i lijevog oka pomoću crvenih i zelenih filtera.

Za provođenje studije koristi se koordinatno-metrički set koji uključuje mrežasti ekran, crvene i zelene svjetiljke te crveno-zelene naočale. Studija se provodi u polumračnoj prostoriji, na čijem je jednom od zidova pričvršćen ekran, podijeljen na male kvadrate. Stranica svakog kvadrata jednaka je tri kutna stupnja. U središnjem dijelu ekrana nalazi se devet oznaka, postavljenih u obliku kvadrata, čiji položaj odgovara izoliranom fiziološkom djelovanju okulomotornih mišića.

Pacijent s crveno-zelenim naočalama sjedi 1 m od ekrana. Za pregled desnog oka dobiva crvenu svjetiljku (crveno staklo ispred desnog oka). Istraživač drži zelenu svjetiljku, snop svjetlosti iz koje naizmjenično usmjerava na svih devet točaka i traži od pacijenta da uskladi zelenu svjetlosnu točku sa svjetlosnom točkom iz crvene svjetiljke. Prilikom pokušaja usklađivanja obje svjetlosne točke, pacijent obično pogriješi za određeni iznos. Liječnik bilježi položaj fiksne zelene i poravnate crvene točke na dijagramu (listu milimetarskog papira), koji je smanjena kopija ekrana. Tijekom pregleda, glava pacijenta mora biti nepomična.

Na temelju rezultata koordinatometrijske studije jednog oka nemoguće je procijeniti stanje okulomotornog aparata; potrebno je usporediti rezultate koordinatometrije oba oka.

Vidno polje na dijagramu izrađenom na temelju rezultata studije skraćuje se u smjeru djelovanja oslabljenog mišića, dok se istovremeno opaža kompenzacijsko povećanje vidnog polja u zdravom oku u smjeru djelovanja sinergista zahvaćenog mišića žmirkajućeg oka.

Haab-Lancasterova metoda ispitivanja okulomotornog aparata u uvjetima inducirane diplopije temelji se na procjeni prostornog položaja slika koje pripadaju fiksirajućem i devijantnom oku. Diplopija se inducira postavljanjem crvenog stakla na oko koje žmiri, što omogućuje istovremeno određivanje koja od dvostrukih slika pripada desnom, a koja lijevom oku.

Shema pregleda s devet točaka slična je onoj koja se koristi u koordinometriji, ali postoji samo jedna (ne dvije). Pregled se provodi u polumračnoj prostoriji. Izvor svjetlosti nalazi se 1-2 m od pacijenta. Glava pacijenta treba biti nepomična.

Kao i kod koordinometrije, udaljenost između crvene i bijele slike bilježi se u devet položaja pogleda. Pri tumačenju rezultata potrebno je koristiti pravilo prema kojem se udaljenost između dvostrukih slika povećava pri gledanju u smjeru zahvaćenog mišića. Ako se u koordinometriji bilježi vidno polje (smanjuje se s parezom), onda kod "izazvane diplopije" - udaljenost između dvostrukih slika, koja se smanjuje s parezom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje paralitičkog strabizma

Liječenje paralitičkog strabizma prvenstveno provodi neurolog i pedijatar. Oftalmolog precizira dijagnozu, određuje refrakciju, propisuje naočale za ametropiju i provodi okluziju. Ortoptičke vježbe korisne su kod blage pareze. Za uklanjanje dvostrukog vida koriste se naočale s prizmama. Propisuje se medikamentozna resorpcija i stimulirajuća terapija. Provodi se električna stimulacija zahvaćenog mišića i vježbe usmjerene na razvoj pokretljivosti oka. U slučaju perzistentne paralize i pareze indicirano je kirurško liječenje. Operacija se izvodi najranije 6-12 mjeseci nakon aktivnog liječenja i u dogovoru s neurologom.

Kirurško liječenje je glavna vrsta liječenja paralitičkog strabizma.

Plastična kirurgija je često indicirana. Dakle, u slučaju paralize abducensnog živca i odsutnosti vanjskih pokreta očne jabučice, vlakna gornjeg i donjeg rektusnog mišića (1/3-1/2 širine mišića) mogu se prišiti na vanjski rektusni mišić.

Kirurški pristupi kosim mišićima, posebno gornjem kosom, složeniji su zbog složenosti njegovog anatomskog tijeka. Za njih su predložene različite vrste intervencija, kao i za vertikalne rektusne mišiće (gornji i donji rektus). Potonji se također mogu uvući (oslabiti) ili resecirati (ojačati).

Prilikom izvođenja operacija na ekstraokularnim mišićima, s njima se mora pažljivo rukovati, bez narušavanja prirodnog smjera mišićne ravnine, posebno ako to nije klinički opravdano. Posebne operacije koje se izvode kod složenih vrsta strabizma mogu promijeniti ne samo snagu, već i smjer djelovanja mišića, ali prije nego što se izvedu, mora se provesti temeljit dijagnostički pregled.

Jedna od metoda liječenja paralitičkog strabizma je prizmatična korekcija. Najčešće je korisna u liječenju nedavno razvijene pareze i paralize okulomotornih mišića kod odraslih, na primjer nakon kraniocerebralne traume.

Prizmatične naočale kombiniraju dvostruke slike, sprječavajući razvoj diplopije i prisilne rotacije glave kod pacijenta. Paralitički strabizam također se može liječiti lijekovima i fizioterapijom.