Parenteralna prehrana

U praksi se parenteralna prehrana koristi pod nizom naziva: potpuna parenteralna prehrana, djelomična, dodatna. Neki autori smatraju da parenteralna prehrana treba biti adekvatna i da se može kombinirati s prirodnom ili sondnom prehranom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što je parenteralna prehrana?

Nedostatkom hrane iscrpljuju se obrambene snage organizma, poremećena je funkcija epitelne barijere kože i sluznica, poremećena je funkcija T-stanica, smanjuje se sinteza imunoglobulina, pogoršava se baktericidna funkcija leukocita, uslijed čega se povećava rizik od zaraznih bolesti i sepse. Hipoalbuminemija negativno utječe na zacjeljivanje rana i povećava rizik od edema (pluća i mozga), dekubitusa.

Kod nedostatka esencijalnih masnih kiselina (linolne, linolenske, arahidonske) razvija se specifičan sindrom koji se očituje usporavanjem rasta djeteta, ljuštenjem kože i smanjenom otpornošću na infekcije. Ovaj sindrom može se pojaviti čak i kod kratkotrajne (5-7 dana) parenteralne prehrane djece bez uključivanja masnih emulzija.

Otopine hranjivih tvari za parenteralnu prehranu trebaju sadržavati iste osnovne sastojke (i u istim omjerima) kao i kod normalnog unosa hrane: aminokiseline, ugljikohidrate, masti, elektrolite, elemente u tragovima, vitamine.

Uspjeh liječenja pacijenata uvelike ovisi o ravnoteži unesenih hranjivih tvari, pažljivom izračunu svih komponenti. Kod sepse, teškog proljeva, toksikoze opaža se stanje hipermetabolizma, u kojem se povećava probavljivost masti, a smanjuje ugljikohidrata. U tim slučajevima unošenje velike količine ugljikohidrata može uzrokovati produbljivanje stresa s povećanjem količine kateholamina, povećanjem potrebe za kisikom i viškom ugljikovog dioksida. Nakupljanje potonjeg doprinosi razvoju hiperkapnije i pridružene dispneje, respiratornog zatajenja (RF).

Prilikom propisivanja parenteralne prehrane uzima se u obzir faza stresne reakcije:

1. adrenergički (u prvih 1-3 dana);
2. kortikoid, obrnuti razvoj (4.-6. dana);
3. prijelaz u anaboličku fazu metabolizma (6.-10. dana);
4. faza nakupljanja masti i proteina (od 1 tjedna do nekoliko mjeseci ili godina nakon razvoja šoka, stresne reakcije).

U fazi I, tijelo stvara hitnu zaštitu za preživljavanje, što je popraćeno povećanjem tonusa simpatičko-adrenalnog sustava uz sudjelovanje velikog broja hormona (hipofiza, nadbubrežne žlijezde itd.), potreba za energijom naglo raste, što se zadovoljava razgradnjom vlastitih proteina, masti, glikogena, a VEO je poremećen (opaža se zadržavanje vode i natrija u tijelu i oslobađanje povećanih količina kalija, kalcija, magnezija i fosfora u urinu).

U drugoj fazi stresne reakcije smanjuje se razina kontrainsularnih hormona, kateholamina, glukokortikoida, povećava se diureza, smanjuju se gubici dušika, smanjuje se katabolizam, što se klinički odražava u smanjenju tjelesne temperature, pojavi apetita te poboljšanju hemodinamike i mikrocirkulacije.

U fazi III započinje sinteza proteina, a karakteristična je hipokalemija. Ovdje je važan adekvatan unos hrane od strane pacijenta, bez obzira na njegove mogućnosti (enteralna ili parenteralna), kao i dodatna primjena kalijevih i fosfornih soli.

U fazi IV, akumulacija MT-a moguća je samo uz povećanu konzumaciju plastične tvari s prehrambenim proizvodima. Za iskorištavanje 1 g proteina (aminokiselina) potrebno je 25-30 kcal energije. Stoga, što je stres jači, to je pacijentu potrebno više energetskih tvari, ali uz obvezno uzimanje u obzir razdoblja oporavka od stresne reakcije i tolerancije parenteralne prehrane.

Indikacije i kontraindikacije za parenteralnu prehranu

Indikacije za parenteralnu prehranu:

• crijevna insuficijencija, uključujući uporni proljev;
• mehanička crijevna opstrukcija;
• sindrom kratkog crijeva;
• teški pankreatitis (nekroza gušterače);
• vanjska fistula tankog crijeva;
• preoperativna priprema kao dio infuzijsko-transfuzijske terapije.

Kontraindikacije za parenteralnu prehranu:

• intolerancija na pojedinačne hranjive tvari (uključujući anafilaksiju);
• šok;
• prekomjerna hidratacija.

Pripravci za parenteralnu prehranu

Lijekovi koji se koriste u parenteralnoj prehrani uključuju emulzije glukoze i masti. Kristalne otopine aminokiselina koje se koriste u parenteralnoj prehrani također služe kao energetski supstrat, ali njihova glavna svrha je plastična, budući da se iz aminokiselina sintetiziraju različiti proteini tijela. Da bi aminokiseline ispunile tu svrhu, potrebno je tijelu opskrbiti odgovarajućom energijom zbog glukoze i masti - energetskih supstrata neproteinskih vrsta. S nedostatkom tzv. neproteinskih kalorija, aminokiseline se uključuju u proces neoglukogeneze i postaju samo energetski supstrat.

Ugljikohidrati za parenteralnu prehranu

Najčešći nutrijent za parenteralnu prehranu je glukoza. Njegova energetska vrijednost je oko 4 kcal/g. Udio glukoze u parenteralnoj prehrani trebao bi biti 50-55% stvarne energetske potrošnje.

Racionalna brzina davanja glukoze tijekom parenteralne prehrane bez rizika od glukozurije smatra se 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], maksimalna brzina je 0,5 g/kg x h). Doza inzulina, čiji je dodatak potreban tijekom infuzije glukoze, naznačena je u Tablici 14-6.

Dnevna količina primijenjene glukoze ne smije prelaziti 5-6 g/kg x dan). Na primjer, kod tjelesne težine od 70 kg preporučuje se davanje 350 g glukoze dnevno, što odgovara 1750 ml 20%-tne otopine. U tom slučaju, 350 g glukoze osigurava unos 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Masne emulzije za parenteralnu prehranu

Masne emulzije za parenteralnu prehranu sadrže energetski najintenzivniji nutrijent - masti (energetska gustoća 9,3 kcal/g). Masne emulzije u 10%-tnoj otopini sadrže oko 1 kcal/ml, u 20%-tnoj otopini - oko 2 kcal/ml. Doza masnih emulzija je do 2 g/kg x dan). Brzina primjene je do 100 ml/h za 10%-tnu otopinu i 50 ml/h za 20%-tnu otopinu.

Primjer: odrasloj osobi težine 70 kg propisano je 140 g, odnosno 1400 ml otopine emulzije s 10% masti dnevno, što bi trebalo osigurati 1260 kcal. Taj se volumen transfundira preporučenom brzinom tijekom 14 sati. Ako se koristi otopina s 20%, volumen se prepolovi.

Povijesno gledano, razlikuju se tri generacije masnih emulzija.

• Prva generacija. Masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida (intralipid, lipofundin 5, itd.). Prvu od njih, intralipid, stvorio je Arvid Wretlind 1957. godine.
• Druga generacija. Masne emulzije na bazi smjese dugolančanih i srednjelančanih triglicerida (MCG i LCT). Omjer MCT/LCT=1/1.
• Treća generacija. Strukturirani lipidi.

Među lipidima, posljednjih godina, široko su rasprostranjeni lijekovi koji sadrže ko-3-masne kiseline - eikozapentaensku (EPA) i dekosapentaensku (DPA), sadržane u ribljem ulju (omegaven). Farmakološko djelovanje ko-3-masnih kiselina određeno je zamjenom arahidonske kiseline za EPA/DPA u fosfolipidnoj strukturi stanične membrane, što smanjuje stvaranje proinflamatornih metabolita arahidonske kiseline - tromboksana, leukotriena, prostaglandina. Omega-3-masne kiseline potiču stvaranje eikozanoida s protuupalnim djelovanjem, smanjuju oslobađanje citokina (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) i prostaglandina (PGE2) mononuklearnim stanicama, smanjuju učestalost infekcije rana i duljinu boravka u bolnici.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminokiseline za parenteralnu prehranu

Glavna svrha aminokiselina za parenteralnu prehranu je opskrba tijela dušikom za plastične procese, ali u slučaju nedostatka energije one postaju i energetski supstrat. Stoga je potrebno održavati racionalan omjer neproteinskih kalorija i dušika - 150/1.

Zahtjevi WHO-a za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu:

• apsolutna transparentnost rješenja;
• sadrži svih 20 aminokiselina;
• omjer esencijalnih i zamjenjivih aminokiselina je 1:1;
• omjer esencijalnih aminokiselina (g) i dušika (g) je bliži 3;
• Omjer leucina/izoleucina je oko 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Aminokiseline razgranatog lanca za parenteralnu prehranu

Uključivanje esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca (valin, leucin, izoleucin-VLI) u otopinu kristalnih aminokiselina stvara izrazite terapijske učinke, posebno se očituju kod zatajenja jetre. Za razliku od aromatskih, aminokiseline razgranatog lanca sprječavaju stvaranje amonijaka. VLI skupina služi kao izvor ketonskih tijela - važnog energetskog resursa za pacijente u kritičnim stanjima (sepsa, zatajenje više organa). Povećanje koncentracije aminokiselina razgranatog lanca u modernim otopinama kristalnih aminokiselina opravdano je njihovom sposobnošću izravne oksidacije u mišićnom tkivu. Služe kao dodatni i učinkovit energetski supstrat u uvjetima kada je apsorpcija glukoze i masnih kiselina spora.

Arginin postaje esencijalna aminokiselina pod stresom. Također služi kao supstrat za stvaranje dušikovog oksida, pozitivno utječe na lučenje polipeptidnih hormona (inzulin, glukagon, somatotropni hormon, prolaktin). Dodatno uključivanje arginina u hranu smanjuje hipotrofiju timusa, povećava razinu T-limfocita, poboljšava zacjeljivanje rana. Osim toga, arginin širi periferne žile, smanjuje sistemski tlak, potiče izlučivanje natrija i povećava perfuziju miokarda.

Farmakonutrijenti (nutraceutici) su hranjive tvari koje imaju terapeutske učinke.

Glutamin je najvažniji supstrat za stanice tankog crijeva, gušterače, alveolarnog epitela pluća i leukocita. Oko 1/3 ukupnog dušika prenosi se krvlju kao dio glutamina; glutamin se izravno koristi za sintezu drugih aminokiselina i proteina; također služi kao donor dušika za sintezu uree (jetra) i amonijagenezu (bubrezi), antioksidansa glutationa, purina i pirimidina uključenih u sintezu DNA i RNA. Tanko crijevo je glavni organ koji troši glutamin; pod stresom se povećava korištenje glutamina od strane crijeva, što povećava njegov nedostatak. Glutamin, kao glavni izvor energije za stanice probavnih organa (enterociti, kolonociti), taloži se u skeletnim mišićima. Smanjenje razine slobodnog glutamina u mišićima na 20-50% norme smatra se znakom oštećenja. Nakon kirurških zahvata i drugih kritičnih stanja, intramuskularna koncentracija glutamina smanjuje se za 2 puta, a njegov nedostatak traje i do 20-30 dana.

Primjena glutamina štiti sluznicu od razvoja želučanih stresnih ulkusa. Uključivanje glutamina u nutritivnu potporu značajno smanjuje razinu bakterijske translokacije sprječavanjem atrofije sluznice i stimuliranjem imunološke funkcije.

Najčešće korišten je alanin-glutaminski dipeptid (dipeptiven). 20 g dipeptivena sadrži 13,5 g glutamina. Lijek se primjenjuje intravenski zajedno s komercijalnim otopinama kristalnih aminokiselina za parenteralnu prehranu. Prosječna dnevna doza je 1,5-2,0 ml/kg, što odgovara 100-150 ml dipeptivena dnevno za pacijenta težine 70 kg. Preporučuje se davanje lijeka najmanje 5 dana.

Prema modernim istraživanjima, infuzija alanin-glutamina kod pacijenata koji primaju parenteralnu prehranu omogućuje:

• poboljšati ravnotežu dušika i metabolizam proteina;
• održavati unutarstanični glutamin;
• ispraviti kataboličku reakciju;
• poboljšati imunološke funkcije;
• štite jetru. Multicentrične studije su primijetile:
• obnova funkcije crijeva;
• smanjenje učestalosti zaraznih komplikacija;
• smanjenje smrtnosti;
• smanjenje trajanja hospitalizacije;
• smanjenje troškova liječenja parenteralnom primjenom glutamin dipeptida.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tehnika parenteralne prehrane

Suvremena tehnologija parenteralne prehrane temelji se na dva principa: infuziji iz različitih spremnika („boca“) i tehnologiji „sve u jednom“, koju je 1974. godine razvio K. Solassol. Tehnologija „sve u jednom“ predstavljena je u dvije verzije: „dva u jednom“ i „tri u jednom“.

Tehnika infuzije iz različitih posuda

Metoda uključuje intravenoznu primjenu glukoze, otopina kristalnih aminokiselina i emulzija masti odvojeno. U ovom slučaju koristi se tehnika istovremene transfuzije otopina kristalnih aminokiselina i emulzija masti u sinkronom infuzijskom načinu (kap po kap) iz različitih bočica u jednu venu putem adaptera u obliku slova Y.

Metoda "dva u jednom"

Za parenteralnu prehranu koriste se pripravci koji sadrže otopinu glukoze s elektrolitima i otopinu kristalnih aminokiselina, obično proizvedeni u obliku dvokomornih vrećica (Nutriflex). Sadržaj vrećice se miješa prije upotrebe. Ova tehnika omogućuje održavanje uvjeta sterilnosti tijekom infuzije i omogućuje istovremenu primjenu komponenti parenteralne prehrane koje su prethodno uravnotežene u pogledu sadržaja komponenti.

Metoda "tri u jednom"

Kod korištenja ove metode, sve tri komponente (ugljikohidrati, masti, aminokiseline) unose se iz jedne vrećice (kabiven). Vrećice "tri u jednom" dizajnirane su s dodatnim otvorom za unos vitamina i mikroelemenata. Ova metoda osigurava unos potpuno uravnoteženog sastava hranjivih tvari, smanjujući rizik od bakterijske kontaminacije.

Parenteralna prehrana kod djece

Kod novorođenčadi je brzina metabolizma po tjelesnoj težini 3 puta veća nego kod odraslih, s približno 25% energije koja se troši na rast. Istodobno, djeca imaju znatno ograničene energetske rezerve u usporedbi s odraslima. Na primjer, prijevremeno rođeno dijete težine 1 kg pri rođenju ima samo 10 g masnih rezervi i stoga se brzo koristi u metaboličkom procesu kada postoji nedostatak hranjivih elemenata. Rezerva glikogena kod mlađe djece iskoristi se za 12-16 sati, a kod starije djece - za 24 sata.

Tijekom stresa, do 80% energije se formira iz masti. Rezerva je stvaranje glukoze iz aminokiselina - glukoneogeneza, u kojoj ugljikohidrati potječu iz proteina djetetovog tijela, prvenstveno iz mišićnih proteina. Razgradnju proteina osiguravaju hormoni stresa: GCS, kateholamini, glukagon, somatotropni i tireostimulirajući hormoni, cAMP, kao i glad. Isti ti hormoni imaju kontrainsularna svojstva, stoga se u akutnoj fazi stresa iskorištavanje glukoze pogoršava za 50-70%.

U patološkim stanjima i gladi, djeca brzo razvijaju gubitak MT-a, distrofiju; kako bi se to spriječilo, potrebna je pravovremena primjena parenteralne prehrane. Također treba imati na umu da se u prvim mjesecima života djetetov mozak intenzivno razvija, živčane stanice se nastavljaju dijeliti. Pothranjenost može dovesti do smanjenja ne samo stope rasta, već i razine mentalnog razvoja djeteta, što se kasnije ne kompenzira.

Za parenteralnu prehranu koriste se 3 glavne skupine sastojaka, uključujući proteine, masti i ugljikohidrate.

Mješavine proteina (aminokiselina): proteinski hidrolizati - "Aminozol" (Švedska, SAD), "Amigen" (SAD, Italija), "Izovac" (Francuska), "Aminon" (Njemačka), hidrolizin-2 (Rusija), kao i otopine aminokiselina - "Polyamine" (Rusija), "Levamin-70" (Finska), "Vamin" (SAD, Italija), "Moriamin" (Japan), "Friamin" (SAD) itd.

Masne emulzije: "Intralipid-20%" (Švedska), "Lipofundin-S 20%" (Finska), "Lipofundin-S" (Njemačka), "Lipozyne" (SAD) itd.

Ugljikohidrati: obično se koristi glukoza - otopine različitih koncentracija (od 5 do 50%); fruktoza u obliku 10 i 20% otopina (manje nadražuje intimu vena od glukoze); invertoza, galaktoza (maltoza se rijetko koristi); alkoholi (sorbitol, ksilitol) dodaju se masnim emulzijama radi stvaranja osmolarnosti i kao dodatni energetski supstrat.

Općenito se smatra da parenteralnu prehranu treba nastaviti sve dok se ne uspostavi normalna gastrointestinalna funkcija. Najčešće je parenteralna prehrana potrebna vrlo kratko vrijeme (od 2-3 tjedna do 3 mjeseca), ali kod kroničnih bolesti crijeva, kroničnog proljeva, sindroma malapsorpcije, sindroma kratke petlje i drugih bolesti, može biti i dulje.

Parenteralna prehrana u djece može pokriti osnovne potrebe organizma (u stabilnoj fazi crijevne upale, u preoperativnom razdoblju, kod dugotrajne parenteralne prehrane, u nesvjesnom stanju pacijenta), umjereno povećane potrebe (kod sepse, kaheksije, gastrointestinalnih bolesti, pankreatitisa, kod onkoloških bolesnika), kao i povećane potrebe (kod teškog proljeva nakon stabilizacije VEO, opeklina II-III stupnja - više od 40%, sepse, teških ozljeda, posebno lubanje i mozga).

Parenteralna prehrana se obično provodi kateterizacijom pacijentovih vena. Kateterizacija (venipunktura) perifernih vena provodi se samo ako je očekivano trajanje parenteralne prehrane kraće od 2 tjedna.

Izračun parenteralne prehrane

Energetske potrebe djece u dobi od 6 mjeseci i starije izračunavaju se pomoću formule: 95 - (3 x dob, godine) i mjere se u kcal/kg*dan).

Za djecu u prvih 6 mjeseci života dnevna potreba je 100 kcal/kg ili (prema drugim formulama): do 6 mjeseci - 100-125 kcal/kg*dan), za djecu stariju od 6 mjeseci i do 16 godina određuje se na temelju izračuna: 1000 + (100 n), gdje je n broj godina.

Prilikom izračuna energetskih potreba možete se usredotočiti na prosječne pokazatelje za minimalni (osnovni) i optimalni metabolizam.

U slučaju porasta tjelesne temperature pri GS, navedena minimalna potreba treba se povećati za 10-12%, s umjerenom tjelesnom aktivnošću - za 15-25%, s teškom tjelesnom aktivnošću ili konvulzijama - za 25-75%.

Potreba za vodom određuje se na temelju potrebne količine energije: za dojenčad - iz omjera 1,5 ml/kcal, za stariju djecu - 1,0-1,25 ml/kcal.

U odnosu na tjelesnu težinu, dnevna potreba za vodom za novorođenčad stariju od 7 dana i dojenčad iznosi 100-150 ml/kg, za tjelesnu težinu od 10 do 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, preko 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Za novorođenčad u prvih 7 dana života volumen tekućine može se izračunati pomoću formule: 10-20 ml/kg x l, gdje je n dob, dani.

Za prijevremeno rođenu djecu i djecu niske porođajne težine rođenu s tjelesnom težinom manjom od 1000 g, ta brojka iznosi 80 ml/kg ili više.

Također je moguće izračunati potrebu za vodom pomoću Aber-Deanovog nomograma, dodajući volumen patoloških gubitaka. U slučaju nedostatka MT-a, koji se razvija kao posljedica akutnog gubitka tekućine (povraćanje, proljev, znojenje), potrebno je prvo ukloniti taj nedostatak koristeći standardnu shemu, a tek zatim prijeći na parenteralnu prehranu.

Masne emulzije (intralipid, lipofundin) primjenjuju se intravenski većini djece, osim nedonoščadi, počevši s 1-2 g/kg-dan) i povećavajući dozu u sljedećih 2-5 dana na 4 g/kg-dan) (ako se podnosi). Kod nedonoščadi, prva doza je 0,5 g/kg-dan), kod donošene novorođenčadi i dojenčadi - 1 g/kg-dan). Prilikom izvođenja djece prve polovice godine života s teškom hipotrofijom iz stanja crijevne toksikoze, početna doza lipida određuje se brzinom od 0,5 g/kg-dan), a u sljedeća 2-3 tjedna ne prelazi 2 g/kg-dan). Brzina primjene lipida je 0,1 g/kg-sat) ili 0,5 ml/(kg-sat).

Uz pomoć masti, djetetovom tijelu se isporučuje 40-60% energije, a kada se iskorištavaju masti, oslobađa se 9 kcal na 1 g lipida. U emulzijama ta vrijednost iznosi 10 kcal zbog iskorištavanja ksilitola, sorbitola, dodanog smjesi kao stabilizator emulzije, i tvari koje osiguravaju osmolarnost smjese. 1 ml 20%-tnog lipofundina sadrži 200 mg masti i 2 kcal (1 litra 20%-tne smjese sadrži 2000 kcal).

Otopine lipida ne smiju se miješati ni sa čim kada se primjenjuju intravenski; heparin im se ne smije dodavati, iako je njegova primjena (intravenski, mlaznim tokom paralelno s primjenom emulzija masti) u normalnim terapijskim dozama poželjna.

Prema Rosenfeldovom figurativnom izrazu, "masti izgaraju u plamenu ugljikohidrata", stoga je pri provođenju parenteralne prehrane prema skandinavskoj shemi potrebno kombinirati unošenje masti s transfuzijom otopina ugljikohidrata. Ugljikohidrati (otopina glukoze, rjeđe - fruktoza) prema ovom sustavu trebali bi osigurati istu količinu energije kao i masti (50:50%). Iskorištenje 1 g glukoze daje 4,1 kcal topline. Inzulin se može uvesti u otopine glukoze brzinom od 1 U na 4-5 g glukoze, ali to nije potrebno za dugotrajnu parenteralnu prehranu. S brzim porastom koncentracije glukoze u otopinama koje se primjenjuju intravenski, može se razviti hiperglikemija s komom; kako bi se to izbjeglo, treba je postupno povećavati za 2,5-5,0% svakih 6-12 sati infuzije.

Dadrickova shema zahtijeva kontinuitet u uvođenju otopina glukoze: čak i pauza od sat vremena može uzrokovati hipoglikemiju ili hipoglikemijsku komu. Koncentracija glukoze se također polako smanjuje - paralelno sa smanjenjem volumena parenteralne prehrane, tj. tijekom 5-7 dana.

Dakle, upotreba otopina glukoze visoke koncentracije predstavlja određenu opasnost, zbog čega je toliko važno pridržavati se sigurnosnih pravila i pratiti stanje pacijenta pomoću kliničke i laboratorijske analize.

Otopine glukoze mogu se davati pomiješane s otopinama aminokiselina, što će smanjiti konačni sadržaj glukoze u otopini i smanjiti rizik od flebitisa. Kod skandinavske sheme parenteralne prehrane, ove se otopine daju kontinuirano 16-22 sata dnevno, kod Dadrickove sheme - 24 sata dnevno bez prekida kapanjem ili pomoću štrcaljki. Otopinama glukoze dodaje se potrebna količina elektrolita (kalcij i magnezij se ne miješaju), vitaminske mješavine (vitafuzin, multivitamin, intravit).

Otopine aminokiselina (levamin, moriprom, aminon itd.) primjenjuju se intravenski na temelju proteina: 2-2,5 g/kg-dan) kod male djece i 1-1,5 g/kg-dan) kod starije djece. Djelomičnom parenteralnom prehranom ukupna količina proteina može doseći 4 g/kg-dan).

Bolje je točno izračunati količinu proteina potrebnu za zaustavljanje katabolizma na temelju volumena njegovog gubitka urinom, tj. na temelju amino dušika uree:

Količina rezidualnog dušika u dnevnom urinu, g/lx 6,25.

1 ml 7%-tne smjese aminokiselina (levamin itd.) sadrži 70 mg proteina, a 10%-tna smjesa (poliamin) sadrži 100 mg. Brzina primjene održava se na 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimalni omjer proteina, masti i ugljikohidrata za djecu je 1:1:4.

Dnevni program parenteralne prehrane izračunava se pomoću formule:

Količina otopine aminokiselina, ml = Potrebna količina proteina (1-4 g/kg) x MT, kg x K, gdje je koeficijent K 10 pri koncentraciji otopine od 10% i 15 pri koncentraciji od 7%.

Potreba za emulzijom masti određuje se uzimajući u obzir energetsku vrijednost: 1 ml 20% emulzije daje 2 kcal, 1 ml 10% otopine - 1 kcal.

Koncentracija otopine glukoze odabire se uzimajući u obzir količinu kilokalorija oslobođenih tijekom njezine upotrebe: tako, 1 ml 5%-tne otopine glukoze sadrži 0,2 kcal, 10%-tne otopine - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal i 50% - 2,0 kcal.

U ovom slučaju, formula za određivanje postotne koncentracije otopine glukoze imat će sljedeći oblik:

Koncentracija otopine glukoze, % = Broj kilokalorija / Volumen vode, ml x 25

Primjer izračuna programa totalne parenteralne prehrane

• Tjelesna težina djeteta - 10 kg,
• energetska vrijednost (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volumen vode (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volumen proteina (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volumen masti (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundina.

Preostali volumen vode za razrjeđivanje glukoze (900 - 450) je 550 ml. Postotak otopine glukoze (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5%. Dodaju se i natrij (3 mmol/kg) i kalij (2 mmol/kg), odnosno brzinom od 3 odnosno 2 mmol na svakih 115 ml tekućine. Elektroliti se obično razrjeđuju u cijelom volumenu otopine glukoze (osim kalcija i magnezija, koji se ne mogu miješati u jednoj otopini).

Kod djelomične parenteralne prehrane, volumen primijenjenih otopina određuje se oduzimanjem ukupne količine kalorija i sastojaka koji se unose hranom.

Primjer izračuna programa djelomične parenteralne prehrane

Uvjeti problema su isti. Djetetova tjelesna težina je 10 kg, ali dnevno prima 300 g mliječne formule.

• Volumen hrane - 300 ml,
• preostali energetski volumen (1/3 od 600 kcal) - 400 kcal,
• preostali volumen vode (2/9 od 900 ml) - 600 ml,
• volumen proteina (2/3 od 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• volumen masti (1/3 od 150 ml) - 100 ml 20% lipofundina (200 kcal),
• volumen vode za razrjeđivanje glukoze (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Postotak otopine glukoze (200 kcal: 300 ml x 25) je 15%, tj. ovom djetetu treba dati 300 ml 15% otopine glukoze, 100 ml 20% lipofundina i 200 ml 7% levamina.

U nedostatku masnih emulzija, parenteralna prehrana može se primijeniti metodom hiperalimentacije (prema Dadricku).

Primjer izračuna programa parcijalne parenteralne prehrane pomoću Dadrickove metode

• Volumen hrane - 300 ml, volumen vode - 600 ml,
• volumen proteina (1/3 od 300 ml) - 200 ml 7% otopine levamina,
• volumen glukoze: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, što odgovara 25%-tnoj otopini glukoze, koja se treba koristiti u količini od 400 ml.

Istodobno, nemoguće je dopustiti razvoj sindroma nedostatka esencijalnih masnih kiselina (linolne i linolenske) kod djeteta; njihova potrebna količina uz ovu vrstu parenteralne prehrane može se osigurati transfuzijom plazme u dozi od 5-10 ml/kg (jednom svakih 7-10 dana). Međutim, treba imati na umu da se uvođenje plazme pacijentima ne koristi u svrhu nadoknade energije i proteina.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikacije parenteralne prehrane

• infektivne (flebitis, angiogena sepsa);
• metabolički (hiperglikemija, hiperkloremija, acidoza, hiperosmolarni sindrom);
• masna embolija plućnog i cerebralnog arterijskog sustava;
• infekcija s razvojem flebitisa (to je olakšano hiperosmolarnošću otopina), embolijom i sepsom;
• acidoza s razvojem hiperventilacije;
• osmotska diureza (hiperglikemija) s dehidracijom;
• hiper- ili hipoglikemijska koma;
• neravnoteža elektrolita i mikroelemenata.

Prilikom davanja parenteralne prehrane potrebno je osigurati da je koncentracija glukoze u krvnoj plazmi unutar 4-11 mmol/l (uzorak krvi uzima se iz prsta, a ne iz vene u koju se ubrizgava otopina glukoze). Gubitak glukoze urinom ne smije prelaziti 5% ubrizgane količine tijekom dana.

Prilikom davanja lipida može se koristiti vizualna procjena: prozirnost pacijentove plazme 30 minuta nakon davanja (spora mlazna injekcija) 1/12 dnevne doze emulzije masti.

Potrebno je svakodnevno odrediti razinu uree, kreatinina, albumina, osmolarnost, sadržaj elektrolita u krvnoj plazmi i urinu, pokazatelje acidobazne ravnoteže, koncentraciju bilirubina, kao i pratiti dinamiku djetetovog MT-a i pratiti njegovu diurezu.

Dugotrajna parenteralna prehrana (tjedni, mjeseci) zahtijeva opskrbu pacijenata mikroelementima (Fe, Zn, Cu, Se), esencijalnim lipidima i vitaminima.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]