Paroksizmalna tahikardija kod djece

Ova vrsta poremećaja srčanog ritma shvaća se kao naglo, oštro povećanje broja otkucaja srca, koje se manifestira u obliku specifičnih promjena na EKG-u, u trajanju od nekoliko sekundi do mnogo sati (ponekad i dana) s karakterističnim naglim završetkom napada i normalizacijom ritma.

Paroksizmalna tahikardija kod djece je prilično česta vrsta aritmije, javlja se s učestalošću od 1:25 000 dječje populacije. Među ostalim vrstama poremećaja srčanog ritma, paroksizmalna tahikardija se otkriva u 10,2% svih aritmija.

Paroksizmalna tahikardija je poremećaj srčanog ritma koji se manifestira iznenadnim napadima palpitacija sa specifičnim elektrokardiografskim manifestacijama (frekvencija srca preko 150-160 otkucaja u minuti kod starije djece i preko 200 otkucaja u minuti kod mlađe djece), u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci paroksizmalne tahikardije:

• poremećaji autonomne regulacije srčanog ritma;
• organska bolest srca;
• poremećaji elektrolita;
• psihoemocionalni i fizički stres.

Paroksizmalna tahikardija se u većini slučajeva javlja kod djece bez organske bolesti srca i smatra se ekvivalentom napadaja panike. Što se tiče dobi, napadi paroksizmalne tahikardije opažaju se kod starije djece, adolescenata i dojenčadi. Maksimalna učestalost napadaja utvrđena je u dobi od 4-5 godina.

Intrakardijalni mehanizmi inicijacije i provedbe napada paroksizmalne tahikardije dovoljno su detaljno proučeni. Elektrofiziološka osnova paroksizmalne tahikardije je pojava kružnog vala (re-entry) iz sinoatrijalnog, atrioventrikularnog čvora ili atrija ili naglo povećanje intrinzičnog automatizma u ektopičnom fokusu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi paroksizmalne tahikardije

U kliničkom smislu, djeca s napadima paroksizmalne tahikardije imaju i predisponirajuće i provocirajuće čimbenike. Nepovoljna trudnoća i porod opaženi su kod gotovo svih majki. U pravilu, obitelji djece s paroksizmalnom tahikardijom imaju visok postotak osoba s autonomnom disfunkcijom, psihosomatskim bolestima i neurozama.

Značajke konstitucije, strukture provodnog sustava srca mogu poslužiti kao osnova za razvoj paroksizmalne tahikardije. Postojanje pomoćnih provodnih puteva (AKP) doprinosi razvoju WPW sindroma, predisponirajući za napade paroksizmalne tahikardije i pogoršavajući ih. Kod WPW sindroma, napadi paroksizmalne tahikardije javljaju se kod 22-56% djece, što potvrđuje važnost temeljitog EKG pregleda ove kategorije pacijenata. Općenito, somatski status djece s napadima paroksizmalne tahikardije karakterizira prisutnost žarišta kronične infekcije (kronični tonzilitis, kronične bolesti paranazalnih sinusa itd.), dishormonskog poremećaja (odgođeni pubertet, neredovite menstruacije kod djevojčica itd.), diskinetičkih manifestacija iz gastrointestinalnog trakta i žučnih putova. Tjelesna težina djece s paroksizmalnom tahikardijom obično je unutar normalnog raspona, ali se često susreću djeca s niskom težinom, posebno u dobi starijoj od 10-12 godina.

U neurološkom statusu, 86% djece ima pojedinačne organske mikroznakove. Kod 60% djece otkrivaju se znakovi hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma. Djeca imaju izraženu vegetativnu labilnost vazomotornog aparata, koja se manifestira perzistentnim, crvenim difuznim dermografizmom, akrohiperhidrozom ruku i pojačanim vaskularnim uzorkom kože. U vegetativnom statusu većina ima vagotonični početni tonus i hipersimpatičko-toničku reaktivnost. Vegetativna potpora aktivnosti obično je nedovoljna, što se manifestira hiperdijastoličkom varijantom klinasto-ortostatskog testa.

Općenito, možemo govoriti o insuficijenciji simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava kod pacijenata s paroksizmalnom tahikardijom, koja je kombinirana s povećanim parasimpatičkim tonusom.

Anksiozno-depresivna i fobična iskustva karakteristična su komponenta mentalnog statusa ove skupine pacijenata. To se posebno odnosi na stariju djecu koja imaju prilično dugu povijest neuspješnog liječenja napada paroksizmalne tahikardije, osobito ako se oni često javljaju i zahtijevaju intravenoznu primjenu antiaritmičkih lijekova od strane tima hitne pomoći kako bi ih zaustavili. Osim ove vrste mentalne traume, mikrosocijalno okruženje djeteta s paroksizmalnom tahikardijom često je nepovoljno (česte su jednoroditeljske obitelji, kronični alkoholizam roditelja, sukobi u obitelji itd.), što doprinosi formiranju patokarakterološkog anksioznog radikala ličnosti.

Najkarakterističnije manifestacije opažaju se tijekom paroksizmalne tahikardije. Napad paroksizmalne tahikardije uglavnom se javlja na pozadini emocionalnog stresa, a samo u 10% slučajeva tjelesna aktivnost je provocirajući faktor. Neka djeca mogu imati predosjećaj nadolazećeg napada. Većina starije djece i adolescenata može s potpunom točnošću odrediti trenutak početka i završetka napada. Napad paroksizmalne tahikardije popraćen je primjetnim promjenama u hemodinamici: smanjuje se minutni volumen, povećava se periferni otpor, zbog čega se pogoršava regionalna opskrba krvlju mozga, srca i drugih unutarnjih organa, uz bolne, uznemirujuće osjećaje. Tijekom napada paroksizmalne tahikardije pozornost privlači na pojačano pulsiranje vratnih žila, bljedilo, znojenje kože, laganu cijanozu usana, sluznice usne šupljine, moguće povišenje temperature do subfebrilnih brojeva i hiperkinezu sličnu jezi. Nakon napada izlučuje se velika količina svijetlog urina. Reakciju djeteta na napad određuje njegova dob te emocionalne i osobne karakteristike. Neka djeca prilično mirno podnose napad tahikardije i mogu nastaviti obavljati svoje uobičajene aktivnosti (igranje, čitanje). Ponekad samo pažljivi roditelji mogu otkriti prisutnost kratkih napada paroksizmalne tahikardije nekim subjektivnim znakovima. Ako je napad dugotrajan (sati, dani), tada se zdravlje djece primjetno pogoršava. Pacijenti privlače pozornost na sebe tjeskobnim ponašanjem, nemirom, žale se na tešku tahikardiju („srce iskače iz prsa“), osjećaj pulsiranja u sljepoočnicama, vrtoglavicu, slabost, podočnjake, osjećaj nedostatka zraka, mučninu i poriv za povraćanjem.

Neka djeca su razvila vještine koje im omogućuju zaustavljanje napadaja zadržavanjem daha i naprezanjem (tj. vagalni refleksi), ponekad pomaže povraćanje, nakon čega napad završava. Kod 45% djece napadi se javljaju navečer i noću, kod 1/3 - samo tijekom dana. Večernji napadi paroksizmalne tahikardije su najteži. Prosječno trajanje napadaja je 30-40 minuta.

Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između kronične (neparoksizmalne) tahikardije i paroksizmalne tahikardije ako paroksizmalna tahikardija traje nekoliko dana. Prvi napad paroksizmalne tahikardije sam se zaustavlja u 90% slučajeva, dok ponovljeni - samo u 18%. Vagalni testovi (okulokardijalni refleks, Valsalvin test, Thomas-Roux solarni refleks - pritisak stisnutom šakom u području solarnog pleksusa) koriste se za zaustavljanje napada paroksizmalne tahikardije. Djeca koja imaju prošireni QRS kompleks na EKG-u tijekom napadaja lošije podnose paroksizmalnu tahikardiju; u ovoj varijanti mogući su regionalni hemodinamski poremećaji.

EKG promjene sekundarne prirode zbog smanjenja udarnog volumena tijekom paroksizmalne tahikardije i pogoršanja koronarnog protoka krvi mogu se uočiti čak i nekoliko dana nakon napada. EEG pokazuje znakove insuficijencije mezodiencefalnih struktura mozga u 72% slučajeva, sa smanjenjem praga spremnosti za napadaj pri provokaciji u 66%. Ne uočava se epileptička aktivnost.

Vrste paroksizmalne tahikardije

Većina autora razlikuje dva glavna oblika paroksizmalne tahikardije: supraventrikularnu i ventrikularnu.

• Paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Kod djece su u većini slučajeva funkcionalne prirode i često se javljaju kao posljedica promjena u autonomnoj regulaciji srčane aktivnosti.
• Ventrikularne paroksizmalne tahikardije. Rijetko se javljaju. Smatraju se po život opasnim stanjima. U pravilu se javljaju na pozadini organskih srčanih bolesti.

Za dijagnosticiranje napada paroksizmalne tahikardije koriste se sljedeći kriteriji:

1. srčani ritam veći od 200 otkucaja u minuti kod male djece i više od 150 otkucaja u minuti kod starije djece i adolescenata, dok je ritam stabilan;
2. neobičan P val različit od sinusnog vala;
3. paroksizam se definira kao prisutnost najmanje 3 kontrakcije zaredom;
4. ventrikularnom QRS kompleksu prethodi P val;
5. PR interval je obično normalan ili produžen;
6. primjećuju se sekundarne promjene ST-T;
7. korištenje vagalnih testova (Dagnini-Aschner, solarni refleks) dovodi do prestanka napada (s ektopičnom varijantom paroksizmalne tahikardije, učinak je često odsutan).

Liječenje paroksizmalne tahikardije

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

U liječenju paroksizmalne supraventrikularne tahikardije provode se vagalni testovi, propisuju se lijekovi koji utječu na središnji živčani sustav i antiaritmici.

• Vagalni testovi (refleksno djelovanje na vagusni živac).
• Masaža karotidnog sinusa. Na svaki se sinus redom djeluje 10-15 sekundi, počevši od lijevog jer ima više završetaka vagusnog živca.
• Valsalvin test - naprezanje s maksimalnim udisajem uz zadržavanje daha 30-40 sekundi.
• Mehanička iritacija ždrijela - provokacija refleksa povraćanja. Kod mlađe djece ovi se postupci zamjenjuju jakim pritiskom na trbuh, što često uzrokuje refleks naprezanja ili refleks "ronjenja". Ovaj složeni refleks može se izazvati i iritacijom djetetove glave i/ili lica ledenom vodom. Potrebno je biti spreman na liječenje teške bradikardije, pa čak i asistolije, koja se može pojaviti zbog naglog porasta vagalnog tonusa s takvim prekidom supraventrikularnih aritmija.
• Lijekovi koji utječu na središnji živčani sustav.

Olakšanje napada paroksizmalne supraventrikularne tahikardije treba započeti propisivanjem lijekova koji normaliziraju kortikalno-subkortikalne odnose. Možete propisati fenibut (od 1/2 do 1 tablete), karbamazepin (10-15 mg/kg dnevno), tinkturu valerijane (1-2 kapi po godini života), tinkturu božura (1-2 kapi po godini života), tinkturu gloga (1-2 kapi po godini života), kao i pripravke kalija i magnezija (kalijev i magnezijev aspartat).

• Antiaritmici

Ako je gore navedena terapija neučinkovita, nakon 30-60 minuta propisuju se antiaritmici koji se koriste sekvencijalno (ako nema učinka na prethodnu) u razmacima od 10-20 minuta. U početku se preporučuje primjena 1%-tne otopine trifosadenina bez razrjeđivanja u dozi od 0,5 mg/kg intravenozno mlaznim tokom brzo (u 2-3 sekunde). Po potrebi se lijek može ponovno primijeniti u dvostrukoj dozi nakon 5-10 minuta. Ako je QRS kompleks na elektrokardiogramu uzak, a primjena trifosadenina nije dovela do prestanka napadaja, preporučuje se primjena 0,25%-tne otopine verapamila intravenozno u 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida u dozi od 0,1-0,15 mg/kg. Kontraindikacije za njegovu primjenu uključuju atrioventrikularni blok, arterijsku hipotenziju, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, teško oštećenje kontraktilnosti miokarda i terapiju beta-blokatorima. Ako je potrebno, nakon verapamila, polako se intravenski daje 0,1-0,3 ml 0,025%-tne otopine digoksina za supraventrikularnu tahikardiju.

Prekid napada supraventrikularne tahikardije može se postići beta-blokatorima (propranolol se propisuje u dozi od 0,01-0,02 mg/kg s povećanjem do maksimalnog ukupnog iznosa od 0,1 mg/kg, esmolol - u dozi od 0,5 mg/kg i drugi intravenski). Međutim, kod djece se lijekovi ove skupine rijetko koriste.

• Paroksizmalna tahikardija sa širokim QRS kompleksima

Zaustavljanje napada tahikardije nakon upotrebe trifosadenina prvo se provodi giluritmalom, amiodaronom ili prokainamidom zajedno s fenilefrinom, a tek ako nema učinka, lidokain se primjenjuje u obliku 1%-tne otopine intravenski sporim mlazom u 5%-tnoj otopini dekstroze brzinom od 0,5-1 mg/kg.

• Liječenje kada snimanje elektrokardiograma nije moguće

Indicirana je spora intravenska primjena 2,5%-tne otopine giluritmala u dozi od 1 mg/kg. Osim toga, intravenski se polako primjenjuje 5%-tna otopina amiodarona u 5%-tnoj otopini dekstroze u dozi od 5 mg/kg. Ako nema učinka, intravenski se polako primjenjuje 10%-tna otopina prokainamida u 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida brzinom od 0,15-0,2 ml/kg uz istovremenu intramuskularnu primjenu 1%-tne otopine fenilefrina u dozi od 0,1 ml po godini života.

• Elektropulsna terapija

Ako je liječenje lijekovima neučinkovito, napad traje 24 sata ili ako se znakovi zatajenja srca pojačaju, provodi se elektropulsna terapija.

Prognoza za paroksizmalnu tahikardiju je dobra, osim ako se, naravno, ne doda organska bolest srca. Liječenje paroksizmalne tahikardije, osim napada, kada se koriste antiaritmici (u slučaju neuspjeha refleksnog djelovanja vagalnim testovima), provodi se u interiktalnom razdoblju. Učinkovita je primjena finlepsina (u dozi primjerenoj dobi) u kombinaciji s psihotropnim (sedativnim) lijekovima, imenovanje akupunkture, vegetotropnih lijekova, psihoterapije.