Ventrikularna tahikardija kod djece: simptomi, dijagnoza, liječenje

Ventrikularna tahikardija zauzima posebno mjesto u aritmologiji, jer ima široku varijabilnost kliničkih manifestacija i u nekim slučajevima - visoku vjerojatnost nepovoljne prognoze. Mnoge ventrikularne tahikardije povezane su s visokim rizikom od razvoja ventrikularne fibrilacije i, posljedično, iznenadne srčane smrti. Ventrikularna tahikardija je ventrikularni ritam s frekvencijom srca od 120-250 u minuti, koji se sastoji od tri ili više uzastopnih ventrikularnih kompleksa. Ventrikularni kompleks je obično širok, deformiran, često se detektira AV disocijacija, ponekad retrogradna aktivacija atrija s provođenjem 1:1. Najnepovoljniji tijek ventrikularne tahikardije javlja se kod novorođenčadi, bolesnika s dugim QT sindromom, organskim bolestima srca. U odsutnosti organske patologije, tijek aritmije u većini slučajeva je povoljan dulje vrijeme, međutim, s produljenim trajanjem ventrikularne tahikardije u djetinjstvu bilježi se porast hemodinamskih poremećaja sekundarno aritmiji, što je povezano s razvojem cirkulatornog zatajenja i pogoršanjem prognoze.

Epidemiologija

Za pedijatrijsku populaciju, ventrikularna tahikardija je relativno rijetka aritmija. Njena prevalencija u djetinjstvu nije proučavana. Među svim aritmijama u djece, javlja se s učestalošću do 6%. Ventrikularna tahikardija je povezana sa SVT-om u omjeru 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci ventrikularne tahikardije

U djece je ventrikularna tahikardija često uzrokovana organskim bolestima srca: dilatacijskom kardiomiopatijom, miokarditisom, aritmogenom displazijom desne klijetke, tumorima srca, ishemijskim lezijama u bolesnika s anomalijama porijekla koronarne arterije, anatomskim uzrocima nakon kirurške korekcije kongenitalnih srčanih mana. Ostali uzroci ventrikularne tahikardije mogu uključivati feokromocitom, predoziranje srčanim glikozidima i antiaritmicima. U više od 70% slučajeva ventrikularna tahikardija u djece smatra se idiopatskom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi ventrikularne tahikardije

Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi o prisutnosti ili odsutnosti organske bolesti srca, dobi, kliničkoj varijanti ventrikularne tahikardije i svojstvima elektrofiziološkog supstrata aritmije. Kod pacijenata s organskom bolešću srca, tahikardija je obično popraćena simptomima zatajenja cirkulacije; djeca osjećaju prekide u području srca (neparoksizmalna ventrikularna tahikardija). Paroksizmalna ventrikularna tahikardija popraćena je osjećajima otkucaja srca, nelagodom u prsima, često slabošću, vrtoglavicom, osjećajem straha; s produljenim napadom razvijaju se simptomi zatajenja cirkulacije. U nekim slučajevima napad je popraćen gubitkom svijesti. Novorođenčad često pokazuju tahipneju, kratkoću daha, bljedilo ili cijanozu kože, letargiju, slabost, povećanu jetru i edem. Starija djeca s idiopatskom neparoksizmalnom ventrikularnom tahikardijom često su asimptomatska ili imaju minimalne kliničke manifestacije unatoč prisutnosti neparoksizmalne trajne ventrikularne tahikardije. Visoka incidencija iznenadne smrti u mladoj dobi (ispod 40 godina) zabilježena je u obiteljima djece s aritmijama opasnim po život.

Klasifikacija ventrikularne tahikardije

Elektrofiziološka klasifikacija ventrikularne tahikardije uključuje topikalnu lokalizaciju aritmije (lijeva klijetka, desna klijetka, fascikularna), njezin mehanizam ( re-entry, ektopija, okidačka aktivnost) i morfologiju (monomorfna, polimorfna, dvosmjerna). Prema Lownovoj klasifikaciji, ventrikularnu tahikardiju treba klasificirati u IVB-V gradacije ventrikularnih poremećaja ritma. Klinička i elektrokardiografska klasifikacija ventrikularne tahikardije uključuje podjelu na paroksizmalnu i neparoksizmalnu; trajnu i nestabilnu (ventrikularna tahikardija koja traje dulje od 30 s smatra se trajnom, u pedijatriji - dulje od 10 s); polimorfnu (nekoliko morfologija ventrikularnog kompleksa) i monomorfnu; idiopatsku (u odsutnosti znakova strukturne patologije srca i kliničkih sindroma) i VT zbog organskog oštećenja miokarda; relativno hemodinamski stabilnu i nestabilnu; desnu i lijevu klijetku.

Ventrikularna fibrilacija je kaotično, asinhrono uzbuđenje pojedinačnih mišićnih vlakana ili malih skupina vlakana. Ova po život opasna ventrikularna aritmija dovodi do srčanog zastoja i prestanka cirkulacije krvi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnoza ventrikularne tahikardije

Elektrokardiografski znakovi ventrikularne tahikardije su prilično specifični. Ritam tahikardije premašuje sinusni ritam za najmanje 10%. Širina ventrikularnog kompleksa u novorođenčadi i male djece je 0,06-0,11 s, a u djece starije od 3 godine - uvijek više od 0,09 s. Morfologija QRS kompleksa uvijek se razlikuje od one u sinusnom ritmu s normalnim provođenjem do ventrikula i, u pravilu, podudara se s morfologijomQRS kompleksa ventrikularnih ekstrasistola. P val se može otkriti u tri varijante:

• negativna retrogradna, nakon QRS kompleksa;
• nije definirano;
• normalni sinus s frekvencijom rjeđom od ventrikularnih kompleksa. RR interval je pravilan, ali može biti nepravilan kod sinusnih "zahvata".

Silks i Garson predložili su kriterije za "preferencijalnu" dijagnozu ventrikularne tahikardije u djetinjstvu:

• prisutnost AV disocijacije, koja je prisutna kod većine djece s ventrikularnom tahikardijom;
• u prisutnosti retrogradne atrijske aktivacije 1:1, P val slijedi svaki QRS kompleks;
• periodično snimati fuzijske komplekse ili sinusne snimke;
• Frekvencija ritma tahikardije je 167-500 u minuti i ne smije prelaziti 250 u minuti.

EKG kriteriji za ventrikularnu fibrilaciju su kontinuirani valovi različitih oblika i amplituda s frekvencijom od 200-300 u minuti (fibrilacija velikih valova) ili 400-600 u minuti (fibrilacija malih valova). Elektrofiziološki, miokard kod ventrikularne fibrilacije je fragmentiran u mnogo zona koje se nalaze u različitim fazama pobuđenja i oporavka električne aktivnosti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje ventrikularne tahikardije

Djeca s hemodinamski nestabilnom ventrikularnom tahikardijom, perzistentnom paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom i ventrikularnom fibrilacijom zahtijevaju hitno liječenje. Lidokain se primjenjuje intravenski polako u dozi od 1 mg/kg svakih 5 minuta (maksimalno 3 primjene) ili u otopini od 20-50 mcg/kg u minuti dok se ne pojavi klinički učinak. Također se koriste amiodaron (intravenski polako, zatim kap po kap u dozi od 5-10 mg/kg) i magnezijev sulfat (intravenski 25-50 mg/kg jednokratno). Mjere oživljavanja po mogućnosti treba provoditi pod kontrolom EKG podataka.

U slučajevima neučinkovitosti hitne antiaritmičke terapije ventrikularne tahikardije, sve većeg zatajenja srca, indicirana je kardioverzija. Kod djece se izvodi s početnim pražnjenjem od 2 J/kg, ako paroksizam potraje, pražnjenje se povećava na 4 J/kg. Nakon nekog vremena, pražnjenje od 4 J/kg može se ponoviti.

Prokainamid i propranolol koriste se za zaustavljanje paroksizma ventrikularne tahikardije u djece. Kod djece s fascikularnom ventrikularnom tahikardijom, antiaritmici klase IV učinkoviti su u zaustavljanju paroksizma tahikardije. Djeca s neparoksizmalnom trajnom ventrikularnom tahikardijom u odsutnosti centralnih hemodinamskih poremećaja zahtijevaju kontinuiranu antiaritmijsku terapiju lijekovima klase I-IV. U slučaju monomorfne ventrikularne tahikardije, monoterapija jednim od antiaritmičkih lijekova koristi se za vraćanje ritma. Treba uzeti u obzir da je u djetinjstvu učestalost nuspojava i komplikacija, uključujući proaritmičke učinke, veća nego u odraslih. To diktira potrebu za temeljitom procjenom indikacija i primjenom istodobne metaboličke i vegetotropne terapije. Indikacije za intervencijsko liječenje su prisutnost kliničkih simptoma i znakova miokardne disfunkcije kod pacijenta. U slučajevima kada intervencijsko liječenje nije moguće (povećan rizik od intraoperativnih komplikacija), propisuju se antiaritmici. Kod paroksizmalnih oblika ventrikularne tahikardije, poželjnije su intervencijske metode liječenja.

U slučaju ventrikularne tahikardije razvijene kao posljedica miokarditisa ili autoimunog oštećenja miokarda, primjenjuje se jednokratni ciklus protuupalne/imunosupresivne terapije prednizolonom. Propisuju se ciklusi liječenja NSAID-ima, metaboličkim lijekovima i antioksidansima. Antiaritmička terapija primjenjuje se slično kao i kod liječenja monomorfne ventrikularne tahikardije u djece bez organskog oštećenja miokarda. Kako bi se poboljšali hemodinamski parametri kod kroničnog zatajenja cirkulacije, koriste se ACE inhibitori.

Ako je ventrikularna tahikardija komplicirana razvojem plućnog edema, provodi se sindromska terapija i propisuju se antikoagulanti.

Razvoj sinkopalnih napadaja tijekom terapije, kritična sinusna bradikardija, ograničavanje mogućnosti naknadne antiaritmičke terapije, kao i perzistencija visokog rizika od iznenadne srčane smrti tijekom liječenja (procijenjeno koncentracijom pojedinačnih faktora rizika) zahtijevaju intervencijsko liječenje.

Prognoza ventrikularne tahikardije

Prognoza za djecu s monomorfnom ventrikularnom tahikardijom u odsutnosti organske patologije je relativno povoljna. U prisutnosti organskih promjena u kardiovaskularnom sustavu, prognoza ventrikularne tahikardije ovisi o rezultatima liječenja osnovne bolesti i kontrole aritmije. Kod polimorfne ventrikularne tahikardije dugoročna prognoza se procjenjuje kao nepovoljna, ali uvođenje intervencijskih metoda liječenja u praksu omogućuje povećanje rezervi terapije. Kod djece s CYMQ-T, prognoza ovisi o molekularno-genetskoj varijanti bolesti i učinkovitosti kompleksne terapije u smislu smanjenja broja i težine modificiranih čimbenika rizika za sinkopu i iznenadnu srčanu smrt.