Perforacija želučanog i 12-peritonealnog ulkusa

Prema II Neimarku (1988.), perforacija ulkusa opaža se u 3% bolesnika s ulkusom želuca i dvanaesnika. Prema drugim podacima - u 6-20% bolesnika. Prema istraživanjima, ne postoji prevalencija učestalosti perforacije ovisno o lokalizaciji ulkusa u želucu ili dvanaesniku. FI Komarov (1995.) ukazuje na veću učestalost perforacija ulkusa dvanaesnika. Ulkusi prednje stijenke prepiloričnog dijela želuca i dvanaesnika češće perforiraju. Perforacija (proboj) ulkusa najčešće se javlja kod osoba u dobi od 19 do 45 godina. U starijoj dobi perforacija ulkusa je rijetka, ali ako se dogodi, teška je i s komplikacijama. Perforacija ulkusa češće se opaža kod muškaraca nego kod žena.

Perforacija ulkusa najčešće se javlja tipično, u slobodnu trbušnu šupljinu. Rjeđe se opaža pokrivena perforacija ulkusa, perforacija u retroperitonealno tkivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipična perforacija ulkusa (u slobodnu trbušnu šupljinu)

U kliničkoj slici tipične perforacije ulkusa (u slobodnu peritonealnu šupljinu) razlikuju se tri razdoblja: bolni šok, prividno (lažno) blagostanje i peritonitis.

Razdoblje bolnog šoka ima sljedeće kliničke simptome:

• Iznenada se pojavljuje izrazito jaka, teška, "bodežu slična" bol u trbuhu. Ova bol nastaje kada ulkus pukne i sadržaj želuca ili dvanaesnika uđe u trbušnu šupljinu. U prvim satima bol je lokalizirana u gornjem dijelu trbuha, ali se zatim širi na desni (češće) ili lijevi bok trbuha. Kasnije bol postaje difuzna po cijelom trbuhu. Prilikom tapkanja po trbuhu, okretanja u krevetu, kašljanja, bol se naglo pojačava;
• u trenutku pojave boli i kako se klinička slika perforacije dalje razvija, pacijent zauzima prisilni položaj - na leđima ili na boku s nogama privučenim prema trbuhu;
• pojavljuje se najvažniji simptom - "daskasta" (oštro izražena) napetost prednje trbušne stijenke, u početku u gornjoj polovici trbuha, kasnije napetost postaje raširena. Trbuh je donekle uvučen, ne sudjeluje u disanju. Prema figurativnom izrazu G. Mondora, "napetost mišića prednje trbušne stijenke je super-znak svih trbušnih katastrofa. Napetost trbušnih mišića je refleksna i povezana je s iritacijom peritoneuma";
• karakterističan simptom Shchetkin-Blumbergovog sindroma, koji se provjerava na sljedeći način. Prstima desne ruke pažljivo i plitko pritisnite prednju trbušnu stijenku, pričekajte 3-5 sekundi, a zatim brzo uklonite ruku. Ova tehnika uzrokuje blagi potres peritoneuma, a u prisutnosti peritonitisa, kada se ruka brzo ukloni, bol se naglo pojačava. Simptom Shchetkin-Blumbergovog sindroma izuzetno je karakterističan za akutnu upalu peritoneuma. Treba napomenuti da kod izražene napetosti prednje trbušne stijenke nije potrebno provjeravati ovaj simptom. Međutim, ovaj simptom dobiva veliko dijagnostičko značenje u slučaju kada je kardinalni znak perforiranog ulkusa - napetost trbušnih mišića, odsutan ili je vrlo slabo izražen. To se događa kod starijih osoba i osoba s izraženom pretilošću i prekomjernim taloženjem masti u trbuhu;
• Perkusijom gornjeg abdomena otkriva se Jobertov simptom - timpanitis nad područjem jetre. To je zbog nakupljanja plina (koji izlazi iz želuca) ispod desne kupole dijafragme, što se potvrđuje fluoroskopijom i radiografijom trbušne šupljine;
• Može se utvrditi pozitivan frenikusni simptom - jaka bol pri pritisku između nogu m. sternocleidomastoideusa (obično s desne strane) zbog iritacije freničnog živca;
• pacijentovo lice je blijedo s pepeljasto-cijanotičnim nijansom, znoj na čelu; ruke i noge su hladne;
• Otprilike 20% pacijenata doživi jednu epizodu povraćanja. Treba naglasiti da je povraćanje neuobičajen simptom perforiranog ulkusa;
• puls je rijedak, bradikardija je refleksna;
• disanje je plitko, isprekidano, ubrzano.

Razdoblje prividnog (lažnog) blagostanja razvija se nekoliko sati nakon trenutka perforacije. Karakteriziraju ga sljedeći simptomi:

• bol u trbuhu se smanjuje (zbog paralize živčanih završetaka) i može čak nestati, što pacijent doživljava kao značajno poboljšanje stanja;
• pojavljuje se stanje euforije različitog stupnja težine;
• objektivni znakovi problema u trbušnoj šupljini i dalje postoje - napetost prednjeg trbušnog zida (kod nekih pacijenata ovaj se znak može smanjiti); pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom; smanjenje ili nestanak tuposti jetre; razvija se crijevna pareza, koja se manifestira nadutošću i nestankom crijevnih peristaltičkih šumova u trbuhu);
• jezik i usne su suhi;
• bradikardija se zamjenjuje tahikardijom, pri palpaciji pulsa određuje se njegovo slabo punjenje, često aritmija;
• krvni tlak se smanjuje, srčani tonovi su prigušeni.

Razdoblje prividnog blagostanja traje oko 8-12 sati i zamjenjuje ga peritonitis.

Peritonitis je treći stadij tipične perforacije želučanog ili dvanaesnika u slobodnu trbušnu šupljinu. Peritonitis je težak i karakteriziraju ga sljedeći simptomi:

• žeđ; moguće je povraćanje;
• pacijent je inhibiran, u terminalnoj fazi peritonitisa moguć je gubitak svijesti;
• koža je vlažna, ljepljiva, zemljaste boje; tjelesna temperatura je visoka;
• crte lica postaju oštrije, oči su upale („Hipokratovo lice“);
• jezik je vrlo suh, hrapav (poput "četke"), usne su suhe i ispucale;
• Trbuh ostaje oštro napet pri palpaciji; tupost perkusionog zvuka određuje se u kosim dijelovima trbuha; razvija se crijevna pareza koja se manifestira nadutošću trbuha i oštrim slabljenjem, a zatim nestankom peristaltičkih šumova pri auskultaciji trbuha; bol kod uznapredovalog peritonitisa može značajno oslabiti;
• puls je čest, slab, može biti konast, aritmičan, krvni tlak je značajno smanjen, u terminalnoj fazi peritonitisa može se razviti kolaps;
• disanje je plitko i često;
• diureza se značajno smanjuje, čak do anurije.

Perforacija stražnjeg zida donjeg dijela duodenuma

Ova vrsta perforacije je vrlo rijetka. Sadržaj dvanaesnika ulazi u retroperitonealno tkivo, a ne u slobodnu trbušnu šupljinu. Klinički se ova varijanta manifestira iznenadnim i vrlo oštrim bolovima u epigastričnoj regiji, koji se šire u leđa. Kasnije intenzitet boli slabi. Tijekom prva dva dana formira se retroperitonealna flegmona, čiji su glavni znakovi vrućica s omamljujućom zimicom, bolni otok desno od kralježnice u razini X-XII prsnih kralježaka. Palpacijom se u području ovog otoka utvrđuje krepitacija, a rendgenskim pregledom plin (najvažniji dijagnostički znak).

Perforacija prekrivenog ulkusa

Pokrivena je perforacija kod koje je otvor perforacije nakon istjecanja određene količine želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu prekriven najčešće omentumom ili stijenkom drugog organa (jetra, crijeva). Pokrivena perforacija želučanog ulkusa javlja se u 2-15% svih perforacija. Pokrivanje otvora perforacije moguće je samo pod sljedećim uvjetima:

• mali promjer perforacijske rupe;
• blago punjenje želuca u trenutku perforacije;
• blizina perforacijskog otvora jetri, omentumu, crijevima, žučnom mjehuru.

U kliničkoj slici prekrivene perforacije razlikuju se tri faze: perforacija ulkusa, slabljenje kliničkih simptoma i faza komplikacija.

Prva faza - perforacija ulkusa - počinje iznenada, intenzivnom ("bodežnom") boli u epigastriju, koja može biti popraćena i kolapsom. Razvija se napetost mišića prednjeg trbušnog zida, ali je obično lokalne prirode (u epigastriju ili u gornjoj polovici trbuha).

Zatim se razvija druga faza - klinički simptomi se povlače. Perforacija se prekriva, akutni simptomi prve faze se smiruju, bol i napetost mišića prednjeg trbušnog zida se smanjuju. Međutim, mnogi pacijenti i dalje mogu osjećati bol u ovoj fazi, iako njen intenzitet značajno slabi. Karakteristična je odsutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

U trećoj fazi razvijaju se komplikacije - ograničeni apscesi trbušne šupljine, a ponekad i difuzni peritonitis.

U nekim slučajevima, prekrivena perforacija se ne dijagnosticira, već se uzima za normalno pogoršanje peptičkog ulkusa.

Kada se perforira ulkus između slojeva malog omentuma, klinički simptomi se razvijaju sporo, bol je prilično intenzivna i pojavljuju se klinički znakovi apscesa malog omentuma u razvoju - lokalna bol se ponovno pojačava, palpira se ograničeni upalni infiltrat (u projekciji prekrivene perforacije). Infiltrat se otkriva ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijski i instrumentalni podaci

1. Kompletna krvna slika: karakteristična leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, povećan broj trakastih neutrofila, toksična granularnost neutrofila (osobito s razvojem peritonitisa), povećana sedimentacija eritrocita (ESR).
2. Opća analiza urina: mogu se pojaviti male količine proteina.
3. Biokemijski test krvi: povišene razine bilirubina i alanin aminotransferaze u krvi (osobito ako je perforacija prekrivena jetrom), moguće povišene razine gama globulina i beta globulina.
4. S razvojem peritonitisa i oligurije, razina uree u krvi može se povećati.
5. EKG - otkriva difuzne (distrofične) promjene u miokardu u obliku smanjenja amplitude T vala u prsnom košu i standardnim odvodima, mogućeg pomaka ST intervala prema dolje od linije, ekstrasistolne aritmije.
6. Obična fluoroskopija ili abdominalna radiografija otkriva prisutnost plina u obliku polumjeseca na desnoj strani ispod dijafragme.
7. Ultrazvuk trbušnih organa otkriva upalni infiltrat u trbušnoj regiji s prekrivenom perforacijom ili u retroperitonealnoj regiji s perforacijom u tom području.