Placentna disfunkcija na pozadini endokrine patologije

Zaštita zdravlja majke i djeteta jedan je od hitnih zadataka moderne znanosti i prakse. Stabilan trend pogoršanja zdravstvenog stanja stanovništva koji se formirao posljednjih godina u kontekstu smanjenja nataliteta i povećanja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta čini posebno važnim proučavanje mehanizama nastanka patologije kod trudnica i djece u suvremenim uvjetima okoliša.

Trenutno je ključni problem modernog opstetricije i perinatologije postala placentalna disfunkcija, koja je glavni uzrok antenatalne fetalne smrti.

Placentna disfunkcija je klinički sindrom uzrokovan morfološkim i funkcionalnim promjenama u posteljici, a očituje se poremećenim rastom i razvojem fetusa, njegovom hipoksijom, koje nastaju kao rezultat kombinirane reakcije fetusa i posteljice na različite poremećaje stanja trudnice. Ovaj sindrom temelji se na patološkim promjenama u fetalnom i/ili uteroplacentalnom kompleksu s kršenjem kompenzacijsko-adaptacijskih mehanizama na molekularnoj, staničnoj i tkivnoj razini. U tom slučaju poremećene su transportne, trofičke, endokrine, metaboličke i antitoksične funkcije posteljice, koje su u osnovi pojave patologije kod fetusa i novorođenčeta.

Temeljno važno pitanje je stav prema disfunkciji posteljice kao neovisnom kliničkom sindromu ili simptomskom kompleksu koji prati temeljno patološko stanje, budući da analiza literature pokazuje da se disfunkcija posteljice često razmatra odvojeno od etioloških čimbenika - uzroka i uvjeta njezina nastanka i razvoja. U ovom slučaju, u pravilu se primjećuje kršenje cirkulacije krvi u žilama fetoplacentalnog kompleksa zbog hipovolemije, tromboze, povećanog vaskularnog otpora, te se donosi zaključak o nedovoljnoj opskrbi fetusa kisikom, prisutnosti trofičke insuficijencije, nakon čega se daju preporuke za poboljšanje mikrocirkulacije i opskrbe kisikom. Istodobno, uzroci koji su uzrokovali disfunkciju posteljice ostaju u sjeni, a liječenje temeljne bolesti nije uvijek povezano s njezinom prevencijom i liječenjem.

Uzroci disfunkcije posteljice mogu biti promjene u formiranju i sazrijevanju posteljice kod žena s hipotalamičko-hipofizno-jajničkim i hipofizno-adrenalnim poremećajima ili s patologijom maternice; infekcija; vaskularni poremećaji (idiopatski i s popratnom patologijom); komplikacije trudnoće (gestoza, senzibilizacija, prijetnja pobačaja, prerana trudnoća) i ekstragenitalna patologija (endokrini, hematološki poremećaji, bolesti kardiovaskularnog i genitourinarnog sustava, intoksikacija itd.).

Polietiološku prirodu disfunkcije posteljice dokazuje i veliki broj opisanih čimbenika rizika za njezin razvoj: dob majke - do 17 i više od 35 godina, loše navike (pušenje, alkohol, droge), nepovoljni socijalni i životni uvjeti, štetni učinci fizičkih ili kemijskih čimbenika u ranim fazama gestacijskog razdoblja, prisutnost žarišta latentne infekcije, opterećena opstetrička i ginekološka anamneza.

Mnoge studije posljednjih godina posvećene su procjeni rizika od disfunkcije posteljice u prisutnosti endokrine patologije: pokazalo se da je učestalost njezina razvoja 24-45%. Dakle, bolesti štitnjače kod trudnica s disfunkcijom posteljice opažaju se u 10,5%, a poremećaji metabolizma ugljikohidrata - u 22,4%.

Tijekom dubinskog pregleda, zajedno s endokrinologom, kod više od polovice trudnica s disfunkcijom posteljice utvrđeni su različiti autoimuni poremećaji - hiperandrogenizam, patologija štitnjače, dijabetes melitus itd. U međuvremenu, u populaciji danas postoji prilično visoka razina bolesnih žena koje imaju nekoliko endokrinih bolesti. Dakle, najčešća kombinacija je dijabetes melitus i autoimuni tireoiditis. Antitijela na tireoidni globulin i tireoidnu peroksidazu nalaze se kod gotovo 40% pacijenata sa šećernom bolešću, što je znatno više nego kod zdravih osoba - 5-14%.

Učestalost kombinacije ovih bolesti uvelike određuje autoimunu genezu razvoja, što dokazuju limfoidna infiltracija Langerhansovih otočića u bolesnika, prisutnost autoantitijela na inzulin, tireoidnu peroksidazu, limfocitna priroda promjena u štitnjači kao posljedica autoimunog tireoiditisa s ishodom u hipotireozu.

Značajan doprinos razvoju placentalne disfunkcije daje hiperprolaktinemija, i samostalno i u kombinaciji sa šećernom bolešću, hipotireozom i hiperandrogenizmom, što značajno pojačava fetoplacentalne odnose.

Kod dijabetes melitusa, kao što je poznato, postoji kombinacija hormonske neravnoteže s očitim poremećajima imunološkog statusa, što je popraćeno razvojem trofičkih, vaskularnih i neuroloških komplikacija. Rezultati morfoloških studija posteljica kod dijabetes melitusa ukazuju na promjene u obliku poremećaja protoka krvi, alteracije, edema i skleroze na svim strukturnim razinama, uključujući terminalne resice (s fetalnom hipotrofijom od 35,5%).

Na pozadini izolirane i kombinirane endokrine patologije, trudnoća je komplicirana primarnom (ranom) placentalnom disfunkcijom (do 16 tjedana trudnoće). Nastaje tijekom razdoblja implantacije, rane embriogeneze i placentacije pod utjecajem genetskih, endokrinih i drugih čimbenika. Primarna placentalna disfunkcija doprinosi razvoju kongenitalnih mana fetusa i zamrznute trudnoće. Klinički se manifestira slikom prijetnje prekida trudnoće i spontanog pobačaja u ranim fazama. U nekim slučajevima, primarna placentalna disfunkcija prelazi u sekundarnu, koja se pojavljuje na pozadini formirane placente nakon 16. tjedna trudnoće pod utjecajem nepovoljnih čimbenika.

Većina pacijentica s disfunkcijom posteljice doživljava komplikacije tijekom trudnoće, prvenstveno prijetnju pobačaja. Utvrđeno je da se prijetnja pobačaja registrira kod 91% žena s disfunkcijom posteljice, uključujući djelomično odvajanje jajne stanice u prvom tromjesečju javlja se kod 16% žena, a prijetnja prijevremenog porođaja kod 25,5%. Karakteristična je i teška rana gestoza, implantacija jajne stanice u donjim dijelovima maternice i značajke lokalizacije posteljice. Dakle, tijekom ultrazvučnog pregleda, 58% žena ima veliku posteljicu koja prelazi s prednjeg ili stražnjeg zida na dno i donje dijelove maternice.

Glavne kliničke manifestacije disfunkcije posteljice su zaostajanje u rastu fetusa (hipotrofija) i intrauterina hipoksija.

Razlikuje se simetrična fetalna hipotrofija (harmonični tip), kod koje postoji proporcionalno zaostajanje u tjelesnoj težini i duljini fetusa, i asimetrična hipotrofija (disharmonični tip), kod koje tjelesna težina zaostaje za normalnom duljinom fetusa. Kod asimetrične hipotrofije moguć je neravnomjeran razvoj pojedinih organa i sustava fetusa. Postoji zaostajanje u razvoju trbuha i prsnog koša s normalnim veličinama glave, čije se zaostajanje u rastu javlja kasnije. To je zbog hemodinamskih adaptivnih reakcija kod fetusa, koje sprječavaju poremećaje u brzini rasta mozga. Asimetrična hipotrofija nosi rizik rođenja djeteta s nepotpuno razvijenim središnjim živčanim sustavom, manje sposobnim za rehabilitaciju.

U uvjetima disfunkcije posteljice u endokrinoj patologiji kod trudnica opažaju se oba tipa hipotrofije, ali najčešći je disharmonični tip.

Dijagnoza disfunkcije posteljice temelji se na sveobuhvatnom kliničkom pregledu trudnica, rezultatima laboratorijskih metoda istraživanja i uključuje: određivanje razine hormona, specifičnih proteina trudnoće u dinamici; procjenu stanja metabolizma i hemostaze u tijelu trudnice; procjenu rasta i razvoja fetusa mjerenjem visine fundusa maternice uzimajući u obzir opseg trbuha i tjelesnu težinu trudnice; ultrazvučnu biometriju fetusa; procjenu stanja fetusa (kardiotokografija, ehokardiografija, biofizički profil fetusa, kordocenteza); ultrazvučnu procjenu stanja posteljice (lokalizacija, debljina, površina); volumen majčine površine, stupanj zrelosti, prisutnost cista, kalcifikacija; proučavanje placentalne cirkulacije, protoka krvi u žilama pupkovine i velikim žilama fetusa (dopplerometrija, radioizotopska placentometrija); amnioskopiju.

Sve navedene metode registriraju prisutnost defekta u jednoj ili više funkcija posteljice kod trudnice, te stoga, pri dijagnosticiranju disfunkcije posteljice, preventivne i terapijske mjere, iz objektivnih razloga, počinju kasno i stoga nisu uvijek učinkovite.

Dijagnoza disfunkcije posteljice treba se provesti u obliku probira za sve žene s visokim rizikom perinatalnih komplikacija.

Nedavno je pitanje proučavanja početnih unutarstaničnih mehanizama oštećenja posteljice i razvoja metoda za njihovu preventivnu korekciju postalo posebno akutno. Otkriveno je da je disfunkcija posteljice uzrokovana slomom kompenzacijsko-adaptivnih mehanizama na razini tkiva. U njezinoj patogenezi odlučujuću ulogu imaju molekularne i stanične promjene s kršenjem regulacije adaptivnih homeostatskih reakcija stanica posteljice.

Rani stadiji poremećaja kompenzacijskih mehanizama vjerojatno su povezani s promjenama u membranskim strukturama stanica i određuju bit predkliničkog razdoblja bolesti. Oštećenje na razini tkiva već je apsolutna placentarna insuficijencija sa smanjenjem vaskularizacije i razvojem involucijsko-distrofičnih promjena u posteljici.

Glavni metabolički sindrom koji dovodi do patoloških morfofunkcionalnih promjena u stanicama su poremećaji procesa ovisnih o kisiku i oksidacijsko-redukcijskih reakcija. Biokemijske i ultrastrukturne promjene u stanicama kod disfunkcije posteljice ili endokrine patologije su identične.

Liječenje trudnica s kombiniranom i izoliranom endokrinom patologijom zahtijeva zajedničko promatranje od strane opstetričara-ginekologa i endokrinologa, budući da je razvoj gestacijskih komplikacija određen stupnjem kompenzacije istodobne endokrine patologije.

Značajka tijeka placentalne disfunkcije na pozadini endokrinopatija je njezin rani početak i korelacija stupnja patoloških manifestacija i težine endokrine patologije. U većini slučajeva, kada se teški oblici endokrinih bolesti kombiniraju s placentalnom disfunkcijom, postoje indikacije za rani prekid trudnoće.

Uzimajući u obzir navedeno, glavna karika za sprječavanje razvoja i liječenje disfunkcije posteljice je utjecaj usmjeren na poboljšanje uteroplacentalnog protoka krvi i mikrocirkulacije, normalizaciju izmjene plinova u sustavu majka-placenta-fetus, poboljšanje metaboličke funkcije posteljice i vraćanje funkcija staničnih membrana.

U terapijske svrhe kod disfunkcije posteljice trenutno se koriste lijekovi koji poboljšavaju izmjenu plinova (terapija kisikom), mikro- i makrocirkulaciju (antispazmodici, kardiotonici, tokolitici, antitrombocitna sredstva), normaliziraju acidobaznu i elektrolitnu ravnotežu, utječu na stanični metabolizam, a koristi se i etiotropna terapija.

Dakle, upravljanje trudnoćom u kontekstu endokrine patologije zahtijeva znanstveni pristup i daljnja istraživanja. Identifikacija etioloških čimbenika nastanka disfunkcije posteljice omogućuje diferenciran pristup njezinom liječenju, što potom dovodi do smanjenja učestalosti gestacijskih i perinatalnih komplikacija te pomaže u održavanju zdravlja majke i djeteta.

Mjere za sprječavanje majčinih i perinatalnih komplikacija kod žena s endokrinom patologijom moraju započeti prije trudnoće, a trebale bi se sastojati ne samo od normalizacije hormonalnih razina, već i od uklanjanja svih povezanih poremećaja u reproduktivnom sustavu.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, izv. prof. IA Tikhaya, prof. V. Yu. Shcherbakov, izv. prof. EA Novikova. Placentna disfunkcija na pozadini endokrine patologije // International Medical Journal - br. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]