Pleuritis - uzroci i patogeneza

Ovisno o etiologiji, sve pleuritise možemo podijeliti u dvije velike skupine: zarazne i neinfektivne (aseptične). Kod zaraznog pleuritisa upalni proces u pleuri uzrokovan je djelovanjem zaraznih uzročnika, dok kod neinfektivnog pleuritisa upala pleure nastaje bez sudjelovanja patogenih mikroorganizama.

Zarazni pleuritis uzrokuju sljedeći patogeni:

• bakterije (pneumokok, streptokok, stafilokok, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tifusni bacil, brucella itd.);
• Mycobacterium tuberculosis;
• rikecija;
• protozoe (amebe);
• gljive;
• paraziti (ehinokok, itd.);
• virusi.

Treba uzeti u obzir da se infektivni pleuritis najčešće opaža kod upale pluća različitih etiologija (para- i metapneumonijski pleuritis) i tuberkuloze, rjeđe - kod plućnog apscesa, gnojnih bronhiektazija, subdijafragmalnog apscesa.

Neinfektivni (aseptični) pleuritis opaža se kod sljedećih bolesti:

• maligni tumori (pleuralna karcinomatoza je uzrok pleuritisa u 40% slučajeva). To mogu biti primarni pleuralni tumor ( mezoteliom ); metastaze malignog tumora u pleuru, posebno kod raka jajnika (Meigsov sindrom - pleuritis i ascites kod karcinoma jajnika); limfogranulomatoza, limfosarkom, hemoblastoze i drugi maligni tumori;
• sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, skleroderma, reumatoidni artritis);
• sistemski vaskulitis;
• ozljede prsnog koša, prijelomi rebara i kirurške intervencije (traumatski pleuritis);
• plućni infarkt uzrokovan plućnom embolijom;
• akutni pankreatitis (enzimi gušterače prodiru u pleuralnu šupljinu i razvija se „enzimski“ pleuritis);
• infarkt miokarda (postinfarktni Dresslerov sindrom);
• hemoragijska dijateza;
• kronično zatajenje bubrega ("uremični pleuritis");
• periodična bolest.

Među svim navedenim uzrocima pleuritisa, najčešći su upala pluća, tuberkuloza, maligni tumori i sistemske bolesti vezivnog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza infektivnog pleuritisa

Najvažniji uvjet za razvoj infektivnog pleuritisa je prodiranje patogena u pleuralnu šupljinu na jedan od sljedećih načina:

• izravan prijenos infekcije iz zaraznih žarišta smještenih u plućnom tkivu (upala pluća, apsces, gnojne ciste, tuberkulozne lezije pluća i hilarnih limfnih čvorova);
• limfogena infekcija pleuralne šupljine;
• hematogeni put infekcije;
• izravna infekcija pleure iz vanjske okoline tijekom rana i operacija prsnog koša; u tom slučaju je narušen integritet pleuralne šupljine.

Infektivni agensi koji su prodrli u pleuralnu šupljinu izravno uzrokuju razvoj upalnog procesa u pleuri. To je olakšano poremećajem funkcije lokalne bronhopulmonalne obrane i imunološkog sustava u cjelini. U nekim slučajevima, prethodna senzibilizacija tijela infektivnim agensom (na primjer, kod tuberkuloze) je od velike važnosti. U takvoj situaciji, ulazak čak i male količine patogena u pleuralnu šupljinu uzrokuje razvoj pleuritisa.

Tijekom prvog dana razvoja pleuritisa, limfne kapilare se šire, žile postaju propusnije, pleura otiče, subpleuralni sloj postaje stanično infiltriran, a opaža se umjeren izljev u pleuralnu šupljinu. S malom količinom izljeva i dobro funkcionirajućim limfnim "izvorima", tekući dio izljeva se apsorbira, a fibrin koji je ispao iz eksudata ostaje na površini pleuralnih listova - tako nastaje fibrinozni (suhi) pleuritis. Međutim, s visokim intenzitetom upalnog procesa stvaraju se svi uvjeti za razvoj eksudativnog pleuritisa:

• naglo povećanje propusnosti krvnih kapilara visceralne i parijetalne pleure i stvaranje velike količine upalnog eksudata;
• povećanje onkotskog tlaka u pleuralnoj šupljini zbog prisutnosti proteina u upalnom eksudatu;
• kompresija limfnih kapilara oba pleuralna sloja i limfnih "otvora" parijetalne pleure i njihovo zatvaranje filmom istaloženog fibrina;
• višak brzine eksudacije nad brzinom apsorpcije izljeva.

Pod utjecajem gore navedenih čimbenika, eksudat se nakuplja u pleuralnoj šupljini i razvija se eksudativni pleuritis.

Kod infektivnog eksudativnog pleuritisa opažaju se različite vrste eksudata. Najčešći je serozno-fibrinozni eksudat. Kada je eksudat inficiran piogenom mikroflorom, postaje serozno-gnojni, a zatim gnojni (pleuralni empijem).

Kasnije, kako se patološki proces preokreće, brzina resorpcije postupno počinje prevladavati nad brzinom eksudacije i tekući dio eksudata se apsorbira. Fibrinozni depoziti na pleuri podliježu ožiljcima, stvaraju se priraslice, što može uzrokovati više ili manje značajnu obliteraciju pleuralne šupljine.

Treba naglasiti da se gnojni eksudat nikada ne resorbira; može se evakuirati samo kada pleuralni empijem probije bronh prema van ili se može ukloniti punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine.

U nekim slučajevima moguće je spajanje pleuralnih listova prema granici izljeva, što rezultira stvaranjem inkapsuliranog pleuritisa.

Patogeneza neinfektivnog pleuritisa

U patogenezi karcinomatoznog pleuritisa i nastanku izljeva značajnu ulogu igra utjecaj pleure na produkte metabolizma tumora, kao i poremećaj limfne cirkulacije zbog blokade njezina odljeva (pleuralni "izvori", limfni čvorovi) neoplazmom ili njezinim metastazama. Slična je patogeneza pleuritisa koji se razvija kod hemoblastoza.

U razvoju pleuritisa kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva i sistemskog vaskulitisa važni su periodična bolest, autoimuni mehanizmi, generalizirano oštećenje krvnih žila i patologija imunoloških kompleksa.

Aseptični traumatski pleuritis uzrokovan je reakcijom pleure na prolivenu krv, kao i njezinim izravnim oštećenjem (na primjer, prijelomom rebara).

Razvoj pleuritisa kod kroničnog zatajenja bubrega uzrokovan je iritacijom pleure izlučenim uremijskim toksinima - međuproduktima metabolizma dušika.

Enzimski pleuritis uzrokovan je štetnim učinkom pankreasnih enzima koji ulaze u pleuralnu šupljinu kroz limfne žile kroz dijafragmu na pleuru.

U razvoju pleuritisa tijekom infarkta miokarda (postinfarktni Dresslerov sindrom), autoimuni mehanizam igra vodeću ulogu.

Pleuritis kod plućnog infarkta (zbog plućne embolije) uzrokovan je izravnim prijelazom aseptičnog upalnog procesa iz infarktnog pluća u pleuru.

Klasifikacija pleuritisa

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzrok pleuritisa

1. Zarazni pleuritis
2. Aseptični pleuritis

Priroda patološkog procesa

1. Suhi (fibrinozni) pleuritis
2. Eksudativni pleuritis

Priroda izljeva kod eksudativnog pleuritisa

1. Serozni
2. Serozno-fibrinozni
3. Gnojni
4. Trulo
5. Hemoragični
6. Eozinofilni
7. Kolesterol
8. Hilous
9. Mješovito

Tijek pleuritisa

1. Akutni pleuritis
2. Subakutni pleuritis
3. Kronični pleuritis

Lokalizacija pleuritisa

1. Difuzno
2. Kapsulirano (ograničeno)
   1. Apikalni
   2. Parijetalni (parakostalni)
   3. Osteodijafragmalni
   4. Dijafragmalni (bazalni)
   5. Paramedijastinalni
   6. Interlobarni