Abnormalnosti zjenica i arefleksija

Kada se kod pacijenta otkriju poremećaji zjenica u obliku promjena u širini, obliku zjenica, njihovom odgovoru na svjetlost i konvergenciji s akomodacijom u kombinaciji s gubitkom dubokih refleksa s ekstremiteta (barem Ahilovih refleksa), obično se posumnja na neurosifilis. Međutim, postoje barem četiri druga patološka stanja koja treba imati na umu u prisutnosti ove kliničke slike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Glavni uzroci poremećaja zjenica:

1. Eddiejev sindrom.
2. Tabes dorsalis.
3. Dijabetička polineuropatija.
4. Kombinirana degeneracija leđne moždine (funičarska mijeloza).

Eddiejev sindrom

Potpuni Eddiejev sindrom uključuje: umjereno proširenje zjenica s gotovo potpunim odsutnošću reakcije na svjetlost ili na akomodaciju s konvergencijom i odsutnošću Ahilovih refleksa. Ponekad su odsutni i refleksi koljena, u rijetkim slučajevima opaža se potpuna arefleksija. Nema senzornih poremećaja, brzine provođenja duž motornih i senzornih živaca nisu promijenjene. Pacijent se žali na zasljepljujući učinak jakog svjetla (sunca) i zamućenje slike pri pregledu malih predmeta izbliza. Pregledom se otkriva odsutnost faznog suženja zjenica kada su izravno osvijetljene i tijekom konvergencije s akomodacijom. Farmakološki test je potreban za potvrdu parasimpatičke denervacijske preosjetljivosti zahvaćenog mišića (mišić koji sužava zjenicu).

Postoje određene kontroverze oko toga treba li se ovo stanje nazvati bolešću. Osim gore opisanih simptoma, stanje ne uzrokuje nikakvu štetu pacijentu i nema drugih simptoma ili morbidnih manifestacija. Ediejev sindrom ne zahtijeva liječenje, osim preporuke za nošenje sunčanih naočala.

Opisane su parcijalne varijante Ediejevog sindroma (poremećaji zjenica bez arefleksije; arefleksija bez poremećaja zjenica). Susreću se i nasljedni oblici Ediejevog sindroma.

Za isključivanje neurosifilisa dovoljni su negativni rezultati serološkog testa krvi.

Tabes dorsalis

Kod tabes dorsalis, zahvaćena zjenica je smanjenog promjera i nepravilnog oblika. Uz potpuni izostanak reakcije ove zjenice na svjetlost, reakcije na akomodaciju i konvergenciju su potpuno očuvane (Argil-Robertsonova zjenica). Druga razlika od Ediejevog sindroma je zahvaćenost, u pravilu, oba oka odjednom. Arefleksija se kombinira s različitim poremećajima u senzornoj sferi - od kršenja duboke osjetljivosti i osjećaja za držanje, što se manifestira u obliku dinamičke senzorne ataksije (povećana ataksija pri hodanju bez vizualne kontrole), do kršenja vibracijske i bolne osjetljivosti. Bolni podražaji se često percipiraju sa značajnim zakašnjenjem. Brzina provođenja duž živaca se ne mijenja.

Dijabetička polineuropatija

Najčešći oblik patologije perifernih živaca je dijabetička polineuropatija. Odsutnost Ahilovih refleksa i smanjena osjetljivost na vibracije - čak i kod pacijenata koji se ne žale ni na kakvu motoričku ili senzornu disfunkciju - vrlo je česta pojava. Često je zahvaćen autonomni živčani sustav; klinički znak njegovog oštećenja često je suženje zjenica i njihov spor, nepotpun odgovor na svjetlost i akomodacija s konvergencijom, što razlikuje ove poremećaje zjenica od Argyle-Robertsonovog simptoma. Odstupanja se uvijek otkrivaju u proučavanju brzina provođenja živaca - smanjenje brzine provođenja u motoričkim i/ili senzornim vlaknima. Stupanj izraženosti mogućih odstupanja u proučavanju evociranih potencijala određen je stupnjem zahvaćenosti perifernih živaca.

Kombinirana degeneracija leđne moždine (funičarska mijeloza)

U kontekstu ovog poglavlja od najvećeg je interesa 50% pacijenata s nedostatkom vitamina B12 koji nemaju Ahilove reflekse. Karakteristične tegobe su parestezije i poremećaji onih vrsta osjeta posredovanih stražnjim stupovima leđne moždine.

Često dolazi do suženja obje zjenice uz očuvanje njihovih fotoreakcija. Pri proučavanju brzine provođenja duž živaca otkriva se usporavanje provođenja uzbuđenja duž motornih i senzornih vlakana. Stupanj izraženosti odstupanja otkriven tijekom registracije somatosenzornih evociranih potencijala i koji odražavaju interes stražnjih stupaca značajno premašuje onaj koji bi se mogao pripisati zahvaćenosti perifernih živaca. To se posebno odnosi i na evocirane potencijale iz prednjeg tibijalnog i suralnog živca. Naravno, serološki testovi na prisutnost sifilitične infekcije su negativni.

Dijagnoza nije teška kada postoje znakovi pareze ekstenzora stopala; to se opaža u oko 50% slučajeva. Jasno je da je za pozitivnu dijagnozu potrebno dokazati kršenje apsorpcije vitamina B12 u crijevima.