Postporođajni mastitis

Laktacijski mastitis definira se kao upala tkiva dojke i često se javlja kod dojilja ( Amir i sur., 2007. ). To je bolno stanje s visokom temperaturom; simptomima sličnim gripi poput bolova i zimice; te crvenim, osjetljivim, vrućim i otečenim područjima dojke (Lawrence, 1989.; Svjetska zdravstvena organizacija, 2000.). Dijagnosticira se simptomatski i ne postoji univerzalno prihvaćena klinička definicija ( Zarshenas i sur., 2017. ). Mastitis se može manifestirati u različitim oblicima, od blage upale do teže bolesti ( Michie i sur., 2003. ).

Epidemiologija

Mastitis se pretežno javlja kod prvorotkinja starijih od 30 godina. U 90% pacijenata zahvaćena je jedna mliječna žlijezda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci postporođajni mastitis

Ne postoji konsenzus o etiologiji, koja može biti upalna, infektivna, zbog bakterijske neravnoteže ili multifaktorijalna (Baeza, 2016.). Majčino mlijeko kolonizira širok raspon bakterija, od kojih neke mogu endogeno potjecati iz majčinog crijeva ( Marín, 2017. ). Čini se da su ovi komenzalni organizmi važni za razvoj crijevnog mikrobioma dojenčadi. Potencijalno patogene bakterije izolirane su iz majčinog mlijeka zdravih dojilja, iako postoje dokazi da su neke bakterije, posebno Staphylococcus aureus, češće kod žena s mastitisom nego kod žena bez njega ( Hager i sur. 1996.; Kvist i sur., 2008. ). Etiološke teorije uključuju bakterijsku infekciju, poput one kroz ispucale bradavice ( Foxman i sur., 2002. ), ili disbiotički proces u kojem neke vrste prerastu, a druge nestanu ( Delgado, 2008. ). Osim toga, smatra se da ulogu igraju faktori virulencije, stvaranje biofilma, antimikrobna otpornost i interakcije s imunološkim sustavom domaćina (Contreras, 2011 ).

Simptomi postporođajni mastitis

Pacijenti se žale na zimicu ili tremu, slabost, glavobolje, poremećaje spavanja, apetita, bol u mliječnoj žlijezdi i njezino povećanje. Klinička slika bolesti ovisi o stadiju postporođajnog apscesa.

• Patološka laktostaza razvija se 2.-6. dana nakon poroda. Opće zdravstveno stanje se malo mijenja. Tjelesna temperatura raste na 38-38,5 °C. Javlja se jednolično nabrekanje i bol u mliječnim žlijezdama tijekom palpacije. Mastitis se rijetko razvija bez stadija laktostaze, ali između laktostaze i prvih manifestacija seroznog mastitisa može proći 8 do 30 dana, tj. laktostaza je latentni stadij mastitisa.
• Serozni mastitis počinje akutno. Opće stanje pacijenta se pogoršava. Razvijaju se glavobolja, slabost, zimica ili trema; tjelesna temperatura raste do 38 °C. Pojavljuje se postupno rastuća bol u mliječnoj žlijezdi, posebno tijekom hranjenja. Koža na zahvaćenom području je blago ili umjereno hiperemična. Mliječna žlijezda se povećava u volumenu; palpacijom se utvrđuju zbijena područja ovalnog oblika, guste elastične konzistencije, umjereno bolna. Trajanje ove faze je 1-3 dana. Uz neadekvatan tretman, serozni mastitis postaje infiltrativan.
• Kod infiltrativnog mastitisa pacijent ima upornu vrućicu, poremećen je san i apetit. Izraženije promjene javljaju se u mliječnoj žlijezdi: ispod promijenjenog područja kože zahvaćene mliječne žlijezde palpira se gusti, slabo pokretni infiltrat, a povećavaju se regionalni aksilarni limfni čvorovi. Trajanje ove faze je 4-5 dana, a ako se infiltrat ne riješi, postaje gnojan.
• Gnojni mastitis. Opće stanje pacijenta je teško. Primjećuje se zimica, porast tjelesne temperature na 39 °C i više, pritužbe na loš san, gubitak apetita. Obrisi zahvaćene mliječne žlijezde mijenjaju se ovisno o lokalizaciji i opsegu procesa, koža žlijezde je oštro hiperemična, palpacija je bolna. Aksilarni limfni čvorovi se povećavaju i postaju bolni na palpaciju.
  • Prevladavajući oblik gnojnog mastitisa je infiltrativno-gnojni (u 60% slučajeva). Difuzni oblik karakterizira gnojna impregnacija tkiva bez očitog stvaranja apscesa. U nodularnom obliku stvara se izolirani zaobljeni infiltrat bez stvaranja apscesa.
  • Abscesirajući mastitis se razvija rjeđe.
  • Flegmonozni mastitis je opsežna difuzna gnojna lezija mliječne žlijezde. Razvija se kod svakog 6.-7. pacijenta s gnojnim mastitisom i karakterizira ga vrlo težak tijek. Primjećuje se naglo pogoršanje općeg stanja, ponovljena zimica, porast tjelesne temperature iznad 40 °C. Moguća je generalizacija infekcije s prijelazom u sepsu.
• Gangrenozni mastitis je izuzetno rijedak i vrlo težak oblik bolesti. Uz lokalne manifestacije, utvrđuju se znakovi teške intoksikacije (dehidracija, hipertermija, tahikardija, tahipneja).

Trenutno, mastitis karakterizira kasni početak, nakon što je žena otpuštena iz rodilišta. Često se otkrivaju subklinički, latentni oblici bolesti, karakterizirani nedostatkom izražavanja ili odsutnošću pojedinačnih simptoma.

Faze

Postporođajni mastitis se dijeli u faze.

• Patološka laktostaza (latentna faza mastitisa).
• Serozni mastitis.
• Infiltrativni mastitis.
• Gnojni mastitis.
  • Infiltrativno-gnojni (difuzni, nodularni).
  • Abscesiranje (furunkuloza areole, apsces areole, apsces u debljini žlijezde, retromamarni apsces).
  • Flegmonozan (gnojno-nekrotičan).
• Gangrenozan.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacije i posljedice

Većina apscesa dojke razvija se kao komplikacija laktacijskog mastitisa. Učestalost apscesa dojke kreće se od 0,4 do 11% među svim dojiljama. [ 11 ] Apscesi dojke češći su kod pretilih pacijentica i pušačica nego u općoj populaciji. [ 12 ], [ 13 ]

Čimbenici rizika za razvoj laktacijskog apscesa mliječne žlijezde uključuju prvu trudnoću u dobi majke starijoj od 30 godina, trudnoću dulju od 41 tjedna i mastitis. [ 14 ] Dojilje relativno često razvijaju apsces mliječne žlijezde kao komplikaciju mastitisa. [ 15 ]

Mastitis se može pojaviti više puta, a žene mogu iskusiti laktacijski mastitis više puta dok doje isto dojenče. Žene koje razviju mastitis mogu prerano prestati dojiti zbog boli koju stanje uzrokuje, straha da bi antibiotici mogli ući u mlijeko ili neprimjerenog savjeta zdravstvenih djelatnika o prestanku dojenja ( Foxman i sur., 2002. ). To može izložiti dojenčad infekciji, kao i povećati vjerojatnost pretilosti i metaboličkih bolesti kasnije u životu, posebno u zemljama s niskim prihodima gdje postoji visok teret bolesti i ograničen pristup čistoj vodi i sanitarnim uvjetima ( Dieterich i sur., 2013.). Dakle, mastitis ne samo da majku izlaže riziku od ozbiljnijih zdravstvenih komplikacija, već može rezultirati i potencijalnim gubitkom zdravstvenih koristi za dojenče ( Wambach, 2003. ).

Dijagnostika postporođajni mastitis

• Kompletna krvna slika: leukocitoza, pomak broja leukocita ulijevo, povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR).
• Bakteriološki pregled mlijeka radi utvrđivanja osjetljivosti uzročnika na antibiotike. Preporučljivo je provesti pregled prije početka antibakterijske terapije. Mlijeko za pregled uzima se iz zahvaćenih i zdravih mliječnih žlijezda. Potrebno je kvantitativno odrediti bakterijsku kontaminaciju mlijeka, budući da je dijagnostički kriterij za mastitis prisutnost 5x10² ^CFU /ml u mlijeku.
• Ultrazvuk mliječnih žlijezda: serozni mastitis karakterizira zamagljen uzorak tkiva, laktostaza; infiltrativni mastitis - područja homogene strukture okružena zonom upale, laktostaza; gnojni mastitis - prošireni kanali i alveole, s infiltracijskom zonom okolo ("saće"); apscesirajući mastitis - šupljina s neravnim rubovima i mostovima, okružena infiltracijskom zonom.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Konzultacija s kirurgom i anesteziologom indicirana je zbog potrebe za kirurškim liječenjem gnojnog i flegmonoznog mastitisa.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza

Rijetko je potrebno razlikovati postporođajni mastitis od mastopatije i raka dojke, koji u pravilu imaju dugu povijest, za razliku od laktacijskog mastitisa, koji se javlja odmah nakon poroda.

[ 18 ], [ 19 ]

Liječenje postporođajni mastitis

Laktacijski mastitis klinički se može okarakterizirati kao "samoograničavajući" jer se obično povlači bez medicinske intervencije samostalnim liječenjem, poput masiranja zahvaćene dojke, hranjenja ili izdojavanja dovoljno često da se isprazni zahvaćena dojka te korištenja hladnih obloga za smirivanje upale. ( Spencer, 2008.; Wambach, 2003. ). Međutim, nekim ženama potrebni su antibiotici za liječenje infekcije, a ako se ne liječi ili ne liječi, infektivni mastitis može dovesti do apscesa dojke ili sepse, što može zahtijevati hospitalizaciju i moguće operaciju ( Thomsen i sur., 1984. ).

Cilj liječenja:

• Iskorijenjenje patogena, ublažavanje simptoma bolesti, normalizacija laboratorijskih parametara i funkcionalnih poremećaja.
• Prevencija komplikacija bolesti.

Indikacije za hospitalizaciju

Pojava kliničkih i laboratorijskih znakova mastitisa.

Liječenje postporođajnog mastitisa bez lijekova

Tijekom bolesti, bez obzira na klinički oblik, hranjenje djeteta bilo iz bolesne ili zdrave dojke je neprihvatljivo.

Potrebno je koristiti zavoj koji suspendira mliječnu žlijezdu i suhu toplinu na zahvaćenom području. Fizioterapija.

• Kod seroznog mastitisa koriste se mikrovalovi decimetarskog ili centimetarskog raspona, ultrazvuk i UV zrake; kod infiltrativnog mastitisa indicirani su isti fizički čimbenici, ali s povećanjem toplinskog opterećenja.
• U slučaju gnojnog mastitisa nakon kirurškog liječenja, prvo se koristi UHF električno polje u niskoj toplinskoj dozi, zatim UV zrake u suberitemalnim i niskim eritemalnim dozama.

Terapija lijekovima

• Laktaciju treba usporiti ili potisnuti uz pomoć lijekova.
  • Kod seroznog i infiltrativnog mastitisa, laktacija je inhibirana, a ako nema učinka terapije unutar 2-3 dana, ona se potiskuje. Za supresiju laktacije mora se dobiti pristanak majke.
  • U slučaju gnojnog mastitisa, laktacija se uvijek mora suzbiti.
  • Ovisno o težini kliničke slike bolesti i težini laktacije, kabergolin se koristi u dozi od 0,25 mg svakih 12 sati tijekom 2 dana ili bromokriptin u dozi od 2,5 mg 2-3 puta dnevno tijekom 2-14 dana.
• Antibakterijska terapija.
  • Lijekovi izbora su penicilini (na primjer, oksacilin u dozi od 4 g/dan intravenski, intramuskularno ili oralno).
  • Cefalosporini prve do treće generacije su učinkoviti.
    • Cefalotin u dozi od 4-6 g/dan intravenski ili intramuskularno.
    • Cefazolin u dozi od 4-6 g/dan intravenski ili intramuskularno.
    • Cefuroksim u dozi od 4-6 g/dan intravenski ili intramuskularno.
    • Cefotaksim u dozi od 4-6 g/dan intravenski ili intramuskularno.
    • Cefaleksin u dozi od 2 g/dan intravenski ili intramuskularno.
  • U slučaju alergije na peniciline i cefalosporine, linkomicin se primjenjuje u dozi od 1,8 g/dan intravenski, intramuskularno.
  • Aminoglikozidi su učinkoviti: gentamicin u dozi od 0,12–0,24 g/dan intramuskularno, amikacin u dozi od 0,9 g/dan intravenski ili intramuskularno, sisomicin u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine dnevno intravenski ili intramuskularno, tobramicin u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine dnevno intravenski ili intramuskularno.
• Lijekovi koji povećavaju specifičnu imunološku reaktivnost i nespecifične obrambene mehanizme tijela.
  • Antistafilokokni humani imunoglobulin, 100 IU svaki drugi dan intramuskularno, u ciklusu od 3-5 injekcija.
  • Stafilokokni anatoksin, 1 ml u razmacima od 3-4 dana, 3 injekcije po tretmanu.
  • Normalni humani imunoglobulin u dozi od 0,4–1 g/kg tjelesne težine intravenski kap po kap dnevno tijekom 1–4 dana.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurško liječenje postporođajnog mastitisa

U slučaju gnojnog mastitisa indicirano je kirurško liječenje: potrebno je izvesti široko otvaranje gnojnog žarišta uz minimalnu traumu mliječnih kanala. Radijalni rez se pravi od ruba areole prema periferiji. Tupo se uništavaju mostovi između zahvaćenih lobula, evakuira gnoj i uklanja nekrotično tkivo. U ranu se uvodi drenaža. U slučaju flegmonoznog i gangrenoznog mastitisa, nekrotično tkivo se izrezuje i uklanja.

Edukacija pacijenata

Potrebno je naučiti majku kako pravilno brinuti o mliječnim žlijezdama, izdojiti mlijeko i hraniti bebu.

Daljnje liječenje pacijenta

Pitanje nastavka dojenja nakon mastitisa treba odlučiti individualno, ovisno o težini procesa i rezultatima bakteriološkog ispitivanja majčinog mlijeka.

Prevencija

Potrebno je pravilno brinuti se za mliječne žlijezde i kontrolirati tehniku hranjenja djeteta. Pravovremeno prepoznavanje i liječenje ispucalih bradavica i laktostaze su neophodni.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Tijek bolesti karakterizira velik broj gnojnih oblika, otpornost na liječenje i opsežno oštećenje mliječnih žlijezda. Kod flegmonoznog mastitisa moguća je generalizacija infekcije s prijelazom u sepsu.

[ 28 ], [ 29 ]