Posttraumatski stresni poremećaj

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP), kao i akutni stresni poremećaj, karakterizira se pojavom simptoma odmah nakon traumatičnog događaja. Posljedično, pacijenti s PTSP-om uvijek doživljavaju nove simptome ili promjene simptoma koje odražavaju specifičnosti traume.

Iako pacijenti s posttraumatskim stresnim poremećajem pridaju različite razine značaja događaju, svi imaju simptome povezane s traumom. Traumatski događaj koji dovodi do razvoja posttraumatskog stresnog poremećaja obično uključuje doživljavanje prijetnje vlastitom smrću (ili ozljedom) ili prisutnost pri smrti ili ozljedi drugih. Prilikom doživljavanja traumatskog događaja, osobe koje će razviti posttraumatski stresni poremećaj moraju doživjeti intenzivan strah ili užas. Takva iskustva mogu se pojaviti i kod svjedoka i kod žrtve nesreće, zločina, borbe, napada, krađe djeteta ili prirodne katastrofe. PTSP se također može razviti kod osobe koja je saznala da ima smrtonosnu bolest ili koja doživljava sustavno fizičko ili seksualno zlostavljanje. Uočena je izravna veza između težine psihološke traume, koja pak ovisi o stupnju prijetnje životu ili zdravlju, i vjerojatnosti razvoja posttraumatskog stresnog poremećaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje posttraumatski stresni poremećaj?

Smatra se da se ponekad posttraumatski stresni poremećaj javlja nakon akutne reakcije na stres. Međutim, posttraumatski stresni poremećaj može se razviti i kod osoba koje nisu pokazivale nikakve mentalne poremećaje nakon hitne situacije (u tim slučajevima, posttraumatski stresni poremećaj se smatra odgođenom reakcijom na događaj). Nešto rjeđe, posttraumatski stresni poremećaj javlja se kod osoba koje su prethodno doživjele hitnu situaciju kao posljedicu ponovljene manje mentalne traume. Kod nekih osoba koje su doživjele akutnu reakciju na stres, posttraumatski stresni poremećaj se razvija nakon prijelaznog razdoblja. U tom slučaju, žrtve hitne situacije često razviju ideju o niskoj vrijednosti ljudskog života.

Znanstveno proučavanje posttraumatskog stresnog poremećaja relativno je novi trend i vjerojatno će dobiti na važnosti u forenzičkoj psihijatriji. Postoje reference na posttraumatski stresni poremećaj kao psihološku štetu u slučajevima uhođenja (stalkinga). Trauma iz djetinjstva, fizičko zlostavljanje, a posebno seksualno zlostavljanje djece, usko su povezani s razvojem žrtve u odraslog počinitelja i zlostavljača. Model graničnog poremećaja osobnosti sugerira izravnu uzročnu vezu s produljenom i ponovljenom traumom primarnih skrbnika u djetinjstvu. Takva produljena i ponovljena trauma može uvelike ometati normalan razvoj osobnosti. U odrasloj dobi, stečeni poremećaj osobnosti može biti povezan s ponovljenim maladaptivnim ili nasilnim ponašanjem koje "ponovno dočarava" elemente traume doživljene u djetinjstvu. Takve se osobe često nalaze u zatvorskoj populaciji.

Neke karakteristike posttraumatskog stresnog poremećaja povezane su s kriminalom. Na primjer, traženje osjeta ('navikavanje na traumu'), traženje kazne za ublažavanje krivnje i razvoj komorbidne zlouporabe droga povezani su s kriminalom. Tijekom 'flashbackova' (nametljivog ponovnog proživljavanja), osoba može izrazito nasilno reagirati na podražaje iz okoline koji podsjećaju na izvorni traumatski događaj. Ovaj fenomen uočen je kod veterana Vijetnamskog rata i policajaca, koji mogu nasilno reagirati na podražaj koji odražava situaciju 'na bojnom polju'.

Kako se razvija posttraumatski stresni poremećaj?

Budući da je PTSP poremećaj ponašanja koji je posljedica izravne izloženosti traumi, razumijevanje njegove patogeneze zahtijeva pozivanje na brojne studije traumatskog stresa kod eksperimentalnih životinja i ljudi.

Hipotalamo-hipofizno-adrenalna os

Jedna od najčešće identificiranih promjena kod posttraumatskog stresnog poremećaja je poremećaj regulacije lučenja kortizola. Uloga hipotalamičko-hipofizno-adrenalne (HPA) osi u akutnom stresu proučava se već dugi niz godina. Prikupljena je velika količina informacija o utjecaju akutnog i kroničnog stresa na funkcioniranje ovog sustava. Na primjer, utvrđeno je da iako akutni stres povećava razinu kortikotropin-oslobađajućeg faktora (CRF), adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i kortizola, s vremenom se opaža smanjenje oslobađanja kortizola unatoč povećanju razine CRF.

Za razliku od velike depresije, koju karakterizira poremećaj regulatorne funkcije HPA osi, posttraumatski stresni poremećaj otkriva povećanje povratne sprege u ovom sustavu.

Dakle, pacijenti s PTSP-om imaju niže razine kortizola s normalnim dnevnim fluktuacijama i većom osjetljivošću limfocitnih kortikosteroidnih receptora u usporedbi s pacijentima s depresijom i mentalno zdravim osobama. Štoviše, neuroendokrinološki testovi pokazuju da je PTSP povezan s povećanim lučenjem ACTH-a nakon primjene CRF-a i povećanom reaktivnošću kortizola u testu s deksametazonom. Vjeruje se da su takve promjene posljedica oštećene regulacije HPA osi u hipotalamusu ili hipokampusu. Na primjer, Sapolsky (1997.) tvrdi da traumatski stres s vremenom uzrokuje patologiju hipokampusa svojim učinkom na lučenje kortizola, a MRI morfometrija pokazuje da je PTSP povezan sa smanjenim volumenom hipokampusa.

Autonomni živčani sustav

Budući da je hiperaktivacija autonomnog živčanog sustava jedna od ključnih manifestacija posttraumatskog stresnog poremećaja, provedena su istraživanja noradrenergičkog sustava u ovom stanju. Kada je johimbin (blokator alfa2-adrenergičkih receptora) primijenjen kod pacijenata s posttraumatskim stresnim poremećajem, došlo je do uranjanja u bolna iskustva ("flashbackovi") i reakcija sličnih panici. Pozitronska emisijska tomografija ukazuje na to da ti učinci mogu biti povezani s povećanjem osjetljivosti noradrenergičkog sustava. Ove promjene mogu se povezati s podacima o disfunkciji HPA osi, s obzirom na interakciju HPA osi i noradrenergičkog sustava.

Serotonin

Najočitiji dokazi o ulozi serotonina u PTSP-u dolaze iz farmakoloških studija na ljudima. Postoje i podaci dobiveni na životinjskim modelima stresa koji također upućuju na uključenost ovog neurotransmitera u razvoj PTSP-a. Pokazalo se da čimbenici okoliša mogu značajno utjecati na serotonergički sustav glodavaca i velikih majmuna. Štoviše, preliminarni podaci pokazuju da postoji veza između vanjskih uvjeta odgoja djece i aktivnosti serotonergičkog sustava u njima. Istodobno, stanje serotonergičkog sustava u PTSP-u ostaje slabo shvaćeno. Potrebna su dodatna istraživanja korištenjem neuroendokrinoloških testova, neuroimaginga i molekularno-genetskih metoda.

Teorija uvjetovanih refleksa

Pokazalo se da se posttraumatski stresni poremećaj može objasniti na temelju modela uvjetovanog refleksa anksioznosti. Kod posttraumatskog stresnog poremećaja, duboka trauma može poslužiti kao neuvjetovani podražaj i teoretski može utjecati na funkcionalno stanje amigdale i pridruženih neuronskih krugova koji generiraju osjećaj straha. Hiperaktivnost ovog sustava može objasniti prisutnost "flashbackova" i opće povećanje anksioznosti. Vanjske manifestacije povezane s traumom (na primjer, zvukovi bitke) mogu poslužiti kao uvjetovani podražaji. Stoga, slični zvukovi mehanizmom uvjetovanog refleksa mogu uzrokovati aktivaciju amigdale, što će dovesti do "flashbacka" i povećanja anksioznosti. Kroz veze amigdale i temporalnog režnja, aktivacija neuronskog kruga koji generira strah može "oživjeti" tragove sjećanja na psihotraumatski događaj čak i u odsutnosti odgovarajućih vanjskih podražaja.

Među najperspektivnijim studijama bile su one koje su ispitivale pojačanje refleksa preplašenosti pod utjecajem straha. Uvjetovani podražaj bio je bljesak svjetlosti ili zvuka, koji se uključivao nakon prezentacije neuvjetovanog podražaja - električnog šoka. Povećanje amplitude refleksa preplašenosti nakon prezentacije uvjetovanog podražaja omogućilo je procjenu stupnja utjecaja straha na refleks. Ovaj odgovor očito uključuje neuronski krug koji generira strah, a opisao ga je LeDoux (1996.). Iako postoje određena odstupanja u dobivenim podacima, ona ukazuju na moguću vezu između PTSP-a i refleksa preplašenosti potenciranog strahom. Neuroimaging metode također ukazuju na uključenost formacija povezanih s generiranjem tjeskobe i straha kod PTSP-a, prvenstveno amigdale, hipokampusa i drugih struktura temporalnog režnja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi posttraumatskog stresnog poremećaja

Posttraumatski stresni poremećaj karakteriziraju tri skupine simptoma: stalno ponovno proživljavanje traumatičnog događaja; želja za izbjegavanjem podražaja koji podsjećaju na psihološku traumu; povećana autonomna aktivacija, uključujući pojačani refleks prestrašenosti (strah). Iznenadna bolna uranjanja u prošlost, kada pacijent iznova i iznova proživljava ono što se dogodilo kao da se upravo dogodilo (tzv. "flashbackovi"), klasična su manifestacija posttraumatskog stresnog poremećaja. Stalna iskustva mogu se izraziti i u neugodnim sjećanjima, teškim snovima, pojačanim fiziološkim i psihološkim reakcijama na podražaje koji su na neki način povezani s traumatskim događajima. Za dijagnozu posttraumatskog stresnog poremećaja, pacijent mora imati barem jedan od gore navedenih simptoma koji odražavaju stalno ponovno proživljavanje traumatičnog događaja. Ostali simptomi PTSP-a uključuju pokušaje izbjegavanja misli i radnji povezanih s traumom, anhedoniju, smanjeno pamćenje događaja povezanih s traumom, otupljeni afekt, osjećaje otuđenja ili derealizacije i osjećaje beznađa.

PTSP karakterizira pogoršanje instinkta za samoodržanjem, što se odlikuje povećanjem i održavanjem stalno povišene unutarnje psihoemocionalne napetosti (uzbuđenja) kako bi se održao stalno funkcionalan mehanizam za uspoređivanje (filtriranje) dolaznih vanjskih podražaja s podražajima utisnutim u svijest kao znakovi izvanrednog stanja.

U tim slučajevima opaža se porast unutarnjeg psihoemocionalnog stresa - hipervigilnost (pretjerana budnost), koncentracija pažnje, povećanje stabilnosti (otpornost na smetnje), pozornost na situacije koje pojedinac smatra prijetećim. Dolazi do sužavanja raspona pažnje (smanjenje sposobnosti zadržavanja velikog broja ideja u krugu dobrovoljne svrhovitosti i poteškoće u njihovom slobodnom djelovanju). Prekomjerno povećanje pažnje na vanjske podražaje (struktura vanjskog polja) nastaje zbog smanjenja pažnje na strukturu unutarnjeg polja subjekta s poteškoćama u preusmjeravanju pažnje.

Jedan od značajnih znakova posttraumatskog stresnog poremećaja su poremećaji koji se subjektivno percipiraju kao različiti poremećaji pamćenja (teškoće pamćenja, zadržavanja ove ili one informacije u pamćenju i njezine reprodukcije). Ovi poremećaji nisu povezani s pravim poremećajima različitih funkcija pamćenja, već su uzrokovani prvenstveno teškoćama koncentracije na činjenice koje nisu izravno povezane s traumatskim događajem i prijetnjom njegovog ponavljanja. Istodobno, žrtve se ne mogu sjetiti važnih aspekata traumatičnog događaja, što je uzrokovano poremećajima koji su se dogodili u fazi akutne stresne reakcije.

Stalno povećani unutarnji psihoemocionalni stres (uzbuđenje) održava spremnost osobe da reagira ne samo na stvarnu hitnu situaciju, već i na manifestacije koje su u jednom ili drugom stupnju slične traumatičnom događaju. Klinički se to očituje u pretjeranoj reakciji straha. Događaji koji simboliziraju hitnu situaciju i/ili podsjećaju na nju (posjet grobu pokojnika 9. i 40. dana nakon smrti itd.) popraćeni su subjektivnim pogoršanjem stanja i izraženom vazovegetativnom reakcijom.

Uz gore navedene poremećaje, javljaju se i nehotična (bez osjećaja namjernosti) sjećanja na najživlje događaje povezane s izvanrednim stanjem. U većini slučajeva ona su neugodna, ali neki ljudi sami (naporima volje) "evociraju sjećanja na izvanredno stanje", što im, po njihovom mišljenju, pomaže da prežive tu situaciju: događaji povezani s njim postaju manje strašni (običniji).

Neke osobe s PTSP-om mogu povremeno doživjeti flashbackove - poremećaje koji se manifestiraju pojavom nevoljnih, vrlo živopisnih prikaza psihotraumatske situacije. Ponekad ih je teško razlikovati od stvarnosti (ova stanja su bliska sindromima zamućenja svijesti), a osoba može pokazati agresiju u trenutku doživljavanja flashbacka.

Poremećaji spavanja gotovo se uvijek otkrivaju kod posttraumatskog stresnog poremećaja. Teškoće uspavljivanja, kako navode žrtve, povezane su s priljevom neugodnih sjećanja na izvanrednu situaciju. Javljaju se česta noćna i rana buđenja s osjećajem nerazumne tjeskobe "vjerojatno se nešto dogodilo". Primjećuju se snovi koji izravno odražavaju traumatski događaj (ponekad su snovi toliko živopisni i neugodni da žrtve radije ne zaspu noću i čekaju do jutra "kako bi mirno spavale").

Stalna unutarnja napetost u kojoj se žrtva nalazi (zbog pogoršanja instinkta samoodržanja) otežava modulaciju afekta: ponekad žrtve ne mogu obuzdati izljeve bijesa čak ni iz beznačajnog razloga. Iako izljevi bijesa mogu biti povezani s drugim poremećajima: teškoćama (nemogućnošću) adekvatnog percipiranja emocionalnog raspoloženja i emocionalnih gesti drugih. Žrtve također pokazuju aleksitimiju (nemogućnost prevođenja emocija koje doživljavaju sami i drugi u verbalni oblik). Istodobno se primjećuje teškoća u razumijevanju i izražavanju emocionalnih polutonova (pristojnost, blago odbijanje, oprezna dobrohotnost itd.).

Osobe koje pate od posttraumatskog stresnog poremećaja mogu iskusiti emocionalnu ravnodušnost, letargiju, apatiju, nedostatak interesa za okolnu stvarnost, želju za zabavom (anhedonija), želju za učenjem nečeg novog, nepoznatog i smanjenje interesa za prethodno značajne aktivnosti. Žrtve obično nerado govore o svojoj budućnosti i najčešće je percipiraju pesimistično, ne videći nikakve izglede. Iritiraju ih velike grupe (jedina iznimka su osobe koje su doživjele isti stres kao i sam pacijent), radije budu sami. Međutim, nakon nekog vremena, počinje ih tlačiti usamljenost, te počinju izražavati nezadovoljstvo svojim voljenima, predbacujući im nepažnju i bešćutnost. Istodobno se javlja osjećaj otuđenosti i distance od drugih ljudi.

Posebnu pozornost treba posvetiti povećanoj sugestibilnosti žrtava. Lako ih je nagovoriti da okušaju sreću u kockanju. U nekim slučajevima igra je toliko zarazna da žrtve često gube sve, čak i naknadu koju vlasti dodjeljuju za kupnju novog stana.

Kao što je već spomenuto, kod posttraumatskog stresnog poremećaja osoba je stalno u stanju unutarnje napetosti, što zauzvrat smanjuje prag umora. Uz druge poremećaje (loše raspoloženje, smanjena koncentracija, subjektivno oštećenje pamćenja), to dovodi do smanjenja performansi. Posebno, pri rješavanju određenih problema, žrtvama je teško prepoznati glavni, pri primanju sljedećeg zadatka ne mogu shvatiti njegovo glavno značenje, pokušavaju prebaciti odgovornost za donošenje odgovornih odluka na druge itd.

Posebno treba naglasiti da su u većini slučajeva žrtve svjesne („osjećaju“) svog profesionalnog pada te iz ovog ili onog razloga odbijaju ponuđeni posao (nije zanimljiv, ne odgovara razini i prethodnom društvenom statusu, slabo je plaćen), preferirajući primati samo naknadu za nezaposlenost, koja je znatno niža od ponuđene plaće.

Pojačavanje instinkta samoodržanja dovodi do promjene u svakodnevnom ponašanju. Osnova tih promjena su bihevioralni akti, s jedne strane usmjereni na rano prepoznavanje hitnih slučajeva, a s druge strane predstavljaju mjere opreza u slučaju mogućeg ponovnog razvoja traumatske situacije. Mjere opreza koje poduzima pojedinac određuju prirodu doživljenog stresa.

Ljudi koji su doživjeli potres obično sjede blizu vrata ili prozora kako bi mogli brzo napustiti sobu ako je potrebno. Često gledaju u luster ili akvarij kako bi utvrdili počinje li potres. Istovremeno, biraju tvrdu stolicu, jer mekana sjedala ublažavaju udar i time otežavaju otkrivanje trenutka početka potresa.

Žrtve bombardiranja, po ulasku u sobu, odmah navlače zavjese, pregledavaju sobu, gledaju ispod kreveta, pokušavajući utvrditi je li se tamo moguće sakriti tijekom bombardiranja. Osobe koje su sudjelovale u vojnim akcijama, po ulasku u sobu, pokušavaju ne sjediti leđima okrenuti vratima i biraju mjesto s kojeg mogu promatrati sve prisutne. Bivši taoci, ako su zarobljeni na ulici, pokušavaju ne izlaziti sami i, obrnuto, ako se zarobljavanje dogodilo kod kuće, ne ostaju sami kod kuće.

Ljudi koji su bili izloženi izvanrednim situacijama mogu razviti takozvanu stečenu bespomoćnost: misli žrtava stalno su zaokupljene tjeskobnim iščekivanjem ponavljanja izvanredne situacije, iskustvima povezanim s tim vremenom i osjećajem bespomoćnosti koji su doživjeli. Taj osjećaj bespomoćnosti obično otežava moduliranje dubine osobne uključenosti u kontakt s drugima. Različiti zvukovi, mirisi ili situacije mogu lako potaknuti sjećanja na događaje povezane s traumom. A to dovodi do sjećanja na vlastitu bespomoćnost.

Dakle, žrtve izvanrednih situacija doživljavaju smanjenje opće razine funkcioniranja pojedinca. Međutim, osoba koja je preživjela izvanrednu situaciju, u većini slučajeva, ne percipira odstupanja i tegobe koje ima kao cjelinu, vjerujući da su unutar norme i da ne zahtijevaju liječničku pomoć. Štoviše, većina žrtava smatra odstupanja i tegobe koje imaju prirodnom reakcijom na svakodnevni život i ne povezuje ih s izvanrednom situacijom koja se dogodila.

Zanimljiva je procjena žrtava o ulozi koju je izvanredna situacija odigrala u njihovim životima. U velikoj većini slučajeva (čak i ako nitko od njihovih bližnjih nije stradao tijekom izvanredne situacije, materijalna šteta je u potpunosti nadoknađena, a njihovi životni uvjeti poboljšani), vjeruju da je izvanredna situacija negativno utjecala na njihovu sudbinu („Izvanredna situacija im je prekrižila izglede“). Istovremeno, dolazi do svojevrsne idealizacije prošlosti (podcjenjivanje sposobnosti i propuštenih prilika). Obično u prirodnim izvanrednim situacijama (potresi, blatni tokovi, klizišta) žrtve ne traže krivce („Božja volja“), dok u katastrofama uzrokovanim ljudskim djelovanjem nastoje „pronaći i kazniti krivce“. Iako, ako mikrosocijalna okolina (uključujući žrtvu) pripisuje „sve što se događa pod mjesecom“ „volji Svemogućeg“, i u prirodnim i u izvanrednim situacijama uzrokovanim ljudskim djelovanjem dolazi do postupne deaktualizacije želje za pronalaskom krivaca.

Istovremeno, neke žrtve (čak i ako su bile ozlijeđene) ukazuju na to da je izvanredna situacija odigrala pozitivnu ulogu u njihovim životima. Napominju da su preispitale svoje vrijednosti i počele "istinski cijeniti ljudski život". Svoj život nakon izvanredne situacije opisuju kao otvoreniji, u kojem veliku ulogu igra pružanje pomoći drugim žrtvama i pacijentima. Te osobe često naglašavaju da su nakon izvanredne situacije vladini dužnosnici i mikrosocijalna okolina pokazali brigu za njih i pružili veliku pomoć, što ih je potaknulo da započnu "javne filantropske aktivnosti".

U dinamici razvoja poremećaja u prvoj fazi PSR-a, pojedinac je uronjen u svijet iskustava povezanih s izvanrednim stanjem. Pojedinac kao da živi u svijetu, situaciji, dimenziji koja se odvijala prije izvanrednog stanja. Čini se da pokušava vratiti prošli život („vratiti sve kako je bilo“), pokušava razumjeti što se dogodilo, traži krivce i nastoji utvrditi stupanj svoje krivnje u onome što se dogodilo. Ako je pojedinac došao do zaključka da je izvanredno stanje „volja Svemogućeg“, tada u tim slučajevima ne dolazi do formiranja osjećaja krivnje.

Uz mentalne poremećaje, u hitnim slučajevima javljaju se i somatska odstupanja. U otprilike polovici slučajeva primjećuje se porast i sistoličkog i dijastoličkog tlaka (za 20-40 mm Hg). Treba naglasiti da je uočena hipertenzija popraćena samo porastom pulsa bez pogoršanja mentalnog ili fizičkog stanja.

Nakon hitnog slučaja, psihosomatske bolesti (peptički ulkus dvanaesnika i želuca, kolecistitis, kolangitis, kolitis, zatvor, bronhijalna astma itd.) često se pogoršavaju (ili se prvi put dijagnosticiraju). Posebno treba napomenuti da žene u reproduktivnoj dobi često doživljavaju preuranjenu menstruaciju (rjeđe odgođenu), pobačaje u ranoj fazi trudnoće. Među seksološkim poremećajima primjećuje se smanjenje libida i erekcije. Često se žrtve žale na hladnoću i trnce u dlanovima, stopalima, prstima na rukama i nogama, prekomjerno znojenje ekstremiteta i pogoršanje rasta noktiju (cijepanje i lomljivost). Primjećuje se pogoršanje rasta kose.

S vremenom, ako osoba uspije "probaviti" utjecaj hitne situacije, sjećanja na stresnu situaciju postaju manje relevantna. Pokušava aktivno izbjegavati čak i razgovor o iskustvu, kako ne bi "probudila teška sjećanja". U tim slučajevima ponekad do izražaja dolaze razdražljivost, sukobi, pa čak i agresija.

Vrste reakcija opisane gore uglavnom se javljaju u hitnim slučajevima u kojima postoji fizička prijetnja životu.

Drugi poremećaj koji se razvija nakon prijelaznog razdoblja je generalizirani anksiozni poremećaj.

Uz akutnu stresnu reakciju, koja obično prolazi unutar tri dana nakon hitnog događaja, mogu se razviti poremećaji psihotične razine, koji se u ruskoj literaturi nazivaju reaktivnim psihozama.

Tijek posttraumatskog stresnog poremećaja

Vjerojatnost razvoja simptoma, kao i njihova težina i trajnost, izravno su proporcionalni stvarnosti prijetnje, kao i trajanju i intenzitetu traume (Davidson, Foa, 1991.). Dakle, mnogi pacijenti koji su doživjeli produljenu, intenzivnu traumu sa stvarnom prijetnjom životu ili fizičkom integritetu razvijaju akutne stresne reakcije, nasuprot kojima se s vremenom može razviti posttraumatski stresni poremećaj. Međutim, mnogi pacijenti ne razvijaju posttraumatski stresni poremećaj nakon akutnih manifestacija stresa. Štoviše, potpuni oblik posttraumatskog stresnog poremećaja ima varijabilan tijek, koji također ovisi o prirodi traume. Mnogi pacijenti doživljavaju potpune remisije, dok drugi doživljavaju samo blage simptome. Samo 10% pacijenata s posttraumatskim stresnim poremećajem - vjerojatno oni koji su doživjeli najtežu i najdugotrajniju traumu - imaju kronični tijek. Pacijenti se često susreću s podsjetnicima na traumu, što može izazvati pogoršanje kroničnih simptoma.

Dijagnostički kriteriji za posttraumatski stresni poremećaj

A. Osoba je doživjela traumatski događaj u kojem su bila prisutna oba stanja.

1. Osoba je bila sudionik ili svjedok događaja koji je uključivao stvarnu ili prijeteću smrt, tešku tjelesnu ozljedu ili prijetnju fizičkom integritetu nje same ili drugih.
2. Osoba je iskusila intenzivan strah, bespomoćnost ili teror. Napomena: Kod djece to može biti zamijenjeno neprikladnim ponašanjem ili uznemirenošću.

B. Traumatski događaj je predmet tekućih iskustava, koja mogu poprimiti jedan ili više sljedećih oblika.

1. Ponavljajuća, nametljiva, opresivna sjećanja na traumu u obliku slika, misli, osjeta. Napomena: mala djeca mogu imati stalne igre koje su zapletno povezane s traumom koju su doživjeli.
2. Ponavljajući uznemirujući snovi koji uključuju scene iz doživljenog događaja. Napomena: Djeca mogu imati zastrašujuće snove bez ikakvog specifičnog sadržaja.
3. Osoba se ponaša ili osjeća kao da ponovno proživljava traumatski događaj (u obliku ponovnog proživljavanja iskustava, iluzija, halucinacija ili disocijativnih epizoda poput "flashbackova", uključujući i nakon buđenja ili tijekom opijenosti). Napomena: Djeca mogu ponavljajuće glumiti epizode traume.
4. Intenzivna psihološka nelagoda pri izlaganju unutarnjim ili vanjskim podražajima koji simboliziraju ili podsjećaju na traumatski događaj.
5. Fiziološke reakcije na kontakt s unutarnjim ili vanjskim podražajima koji simboliziraju ili podsjećaju na traumatski događaj.

B. Uporno izbjegavanje podražaja povezanih s traumom, kao i niz općih manifestacija koje su bile odsutne prije traume (potrebna su barem tri od sljedećih simptoma).

1. Želja za izbjegavanjem razmišljanja, osjećanja ili razgovora o traumi.
2. Želja za izbjegavanjem radnji, mjesta, ljudi koji vas mogu podsjetiti na traumu.
3. Nemogućnost prisjećanja važnih detalja ozljede.
4. Izrazito ograničenje interesa i želje za sudjelovanjem u bilo kojoj aktivnosti.
5. Odvojenost, izolacija.
6. Slabljenje afektivnih reakcija (uključujući nemogućnost doživljavanja osjećaja ljubavi).
7. Osjećaji beznađa (nedostatak bilo kakvih očekivanja vezanih uz karijeru, brak, djecu ili duljinu života koji je pred nama).

D. Trajni znakovi povećane razdražljivosti (koji nisu bili prisutni prije ozljede), koji se manifestiraju s najmanje dva od sljedećih simptoma.

1. Teškoće sa zaspavanjem ili održavanjem sna.
2. Razdražljivost ili izljevi bijesa.
3. Oštećena koncentracija.
4. Povećana budnost.
5. Pojačan refleks preplašenosti.

D. Trajanje simptoma navedenih u kriterijima B, C, D nije kraće od jednog mjeseca.

E. Poremećaj uzrokuje klinički značajnu nelagodu ili remeti funkcioniranje pacijenta u društvenim, profesionalnim ili drugim važnim područjima.

Poremećaj se klasificira kao akutni ako trajanje simptoma ne prelazi tri mjeseca; kronični - ako simptomi traju dulje od tri mjeseca; odgođeni - ako se simptomi pojave najranije šest mjeseci nakon traumatskog događaja.

Za dijagnosticiranje PTSP-a moraju biti prisutna barem tri od navedenih simptoma. Moraju biti prisutna barem dva od simptoma pojačanog uzbuđenja (nesanica, razdražljivost, povećana ekscitabilnost, pojačani refleks preplašenosti). PTSP se dijagnosticira samo ako navedeni simptomi traju najmanje mjesec dana. Prije nego što napuni mjesec dana, dijagnosticira se akutni stresni poremećaj. DSM-IV identificira tri tipa PTSP-a s različitim tijekovima. Akutni PTSP traje kraće od tri mjeseca, kronični PTSP traje dulje. Odgođeni PTSP dijagnosticira se kada njegovi simptomi postanu očiti šest ili više mjeseci nakon traume.

Budući da teška trauma može uzrokovati cijeli niz bioloških i bihevioralnih reakcija, pacijent koji ju je preživio može razviti druge somatske, neurološke ili mentalne poremećaje. Neurološki poremećaji su posebno vjerojatni kada trauma nije uključivala samo psihološki već i fizički utjecaj. Pacijenti koji su doživjeli traumu često razvijaju afektivne poremećaje (uključujući distimiju ili veliku depresiju), druge anksiozne poremećaje (generalizirani anksiozni ili panični poremećaj) i ovisnost o drogama. Istraživanja su uočila vezu između nekih mentalnih manifestacija posttraumatskih sindroma i premorbidnog statusa. Na primjer, posttraumatski simptomi se češće javljaju kod osoba s premorbidnom anksioznošću ili afektivnim manifestacijama nego kod osoba koje su bile mentalno zdrave. Stoga je analiza premorbidnog mentalnog statusa važna za razumijevanje simptoma koji se razvijaju nakon psihotraumatskog događaja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnoza

Pri dijagnosticiranju PTSP-a potreban je oprez kako bi se isključili drugi sindromi koji se mogu razviti nakon ozljede. Posebno je važno prepoznati lječive neurološke ili somatske poremećaje koji mogu doprinijeti razvoju posttraumatskih simptoma. Na primjer, traumatska ozljeda mozga, zlouporaba droga ili simptomi odvikavanja mogu biti uzrok simptoma koji se pojavljuju odmah nakon ozljede ili nekoliko tjedana kasnije. Identificiranje neuroloških ili somatskih poremećaja zahtijeva detaljnu anamnezu, temeljit fizički pregled, a ponekad i neuropsihološki pregled. Kod klasičnog nekompliciranog PTSP-a, svijest i orijentacija pacijenta nisu pogođeni. Ako neuropsihološki pregled otkrije kognitivni deficit koji nije bio prisutan prije ozljede, treba isključiti organsko oštećenje mozga.

Simptome posttraumatskog stresnog poremećaja može biti teško razlikovati od simptoma paničnog poremećaja ili generaliziranog anksioznog poremećaja, budući da sva tri stanja uključuju izraženu anksioznost i povećanu reaktivnost autonomnog živčanog sustava. Utvrđivanje vremenskog odnosa između razvoja simptoma i traumatičnog događaja važno je u dijagnozi posttraumatskog stresnog poremećaja. Osim toga, posttraumatski stresni poremećaj karakterizira uporno proživljavanje traumatičnih događaja i želja za izbjegavanjem bilo kakvog podsjećanja na njih, što nije tipično za panični poremećaj i generalizirani anksiozni poremećaj. Posttraumatski stresni poremećaj često se mora razlikovati od velike depresije. Iako se ova dva stanja mogu lako razlikovati po svojoj fenomenologiji, važno je ne propustiti komorbidnu depresiju kod pacijenata s PTSP-om, što može imati važan utjecaj na izbor terapije. Konačno, PTSP treba razlikovati od graničnog poremećaja osobnosti, disocijativnog poremećaja ili namjernog simuliranja, koji mogu imati kliničke manifestacije slične PTSP-u.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]