Transplantacija srca

Transplantacija srca je prilika za pacijente s terminalnim zatajenjem srca, koronarnom bolešću srca, aritmijama, hipertrofičnom kardiomiopatijom ili kongenitalnom srčanom mana, koji imaju visok rizik od smrti i simptome toliko teške da onemogućuju optimalnu upotrebu lijekova i medicinske opreme.

Transplantacija srca može biti indicirana kod pacijenata koji se ne mogu odviknuti od privremenih uređaja za srčanu potporu nakon infarkta miokarda ili nakon operacije srca koja nije bila transplantacija, ili kod pacijenata sa srčanim komplikacijama zbog plućnih poremećaja koji zahtijevaju transplantaciju pluća. Apsolutna kontraindikacija je plućna hipertenzija; relativne kontraindikacije uključuju zatajenje organa (plućnog, bubrežnog, jetrenog) i lokalne ili sistemske infiltrativne poremećaje (srčani sarkom, amiloidoza).

Svi organi se prikupljaju od donora s kadavera s moždanom smrću koji moraju biti mlađi od 60 godina, imati normalnu funkciju srca i pluća te bez koronarne bolesti srca ili drugih srčanih bolesti u anamnezi. Donor i primatelj moraju imati odgovarajuće krvne grupe i veličine srca. Oko 25% primatelja umire prije nego što se pronađe odgovarajući donorski organ. Ventilatori i umjetna srca pružaju privremenu hemodinamiku pacijentima koji čekaju transplantaciju. Međutim, ako se ovi uređaji ostave na mjestu dulje vrijeme, postoji rizik od sepse, zatajenja uređaja i tromboembolije.

Svjetske statistike pokazuju da je nakon naglog porasta sredinom 1980-ih, godišnji broj transplantacija srca dosegao prosjek od oko 3000 i od tada se nije značajno promijenio zbog ograničene dostupnosti donorskih organa. Povećanje broja transplantacija srca pratilo je prirodno nakupljanje iskustva u izvođenju operacija i povećanje preživljavanja primatelja. Prije uvođenja ciklosporina, jednogodišnje preživljavanje bilo je približno 40%. Uvođenje ciklosporina u široku kliničku praksu, zajedno s intenzivnim imunološkim praćenjem endomiokardijalnom biopsijom i aktivnim liječenjem odbacivanja limfospecifičnim monoklonskim antitijelima, povećalo je preživljavanje primatelja na 80% nakon jedne godine i više od 70% nakon 5 godina praćenja. Neki centri izvijestili su da četverogodišnja stopa preživljavanja doseže 90%. Drugi uvjetni rezultati, poput procjene kvalitete života pacijenata, također se smatraju vrlo ohrabrujućim.

Anestezija tijekom ortotopske transplantacije srca ima određene značajke povezane s početnom težinom pacijentovog stanja, potrebom za zaustavljanjem srca primatelja, spajanjem na aparat srčanih mišića i pluća, specifičnim učinkom lijekova na denervirano srce itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziološke promjene u terminalnom zatajenju srca

Većina pacijenata koji su uvršteni na listu čekanja za transplantaciju srca nalaze se u terminalnoj fazi zatajenja srca, koja praktički nije podložna terapijskim metodama liječenja s obzirom na iscrpljene kompenzacijske mogućnosti. Terminalna faza bolesti može biti posljedica kongenitalnih ili stečenih bolesti srca ili krvožilnog sustava. Vodeći uzroci su ishemijska i valvularna bolest srca, kao i primarna kardiomiopatija. Ovisno o uzroku, početku dekompenzacije prethode razdoblja fiziološke prilagodbe različitog trajanja, koja obično završavaju manifestacijom kongestivnog zatajenja srca. Od trenutka kada se ovaj sindrom manifestira, prognoza za 5-godišnje preživljavanje postaje manja od 50%, a kod pacijenata s brzom progresijom simptoma ta je brojka još niža.

Pojava poremećaja ritma i podaci koji ukazuju na zatajenje pumpe (npr. niska ejekcijska frakcija) prognostički su izuzetno nepovoljni. Kod lezija lijeve klijetke glavni kompenzacijski mehanizam je povećanje volumena na kraju dijastoličke klijetke, što povećava razdoblje mirovanja miokardnih vlakana i potiče njihovu učinkovitiju kontrakciju. Takve promjene obnavljaju udarni volumen nauštrb povećanog tlaka u lijevoj klijetki i povećanog preopterećenja plućnih vena. Ostali kompenzacijski mehanizmi uključuju povećanu razinu kateholamina i povećanu proizvodnju renina, što dovodi do zadržavanja soli i vode u tijelu.

Napredak ovih patofizioloških mehanizama na kraju smanjuje snagu i učinkovitost srčanog zastoja i dovodi do teškog kongestivnog zatajenja srca, refraktornog na konvencionalnu farmakoterapiju. U ovom trenutku, neki se pacijenti još uvijek mogu liječiti ambulantno, imajući male funkcionalne rezerve, dok se drugi ne mogu liječiti ambulantno zbog teške dispneje ili ovisnosti o intravenskim inotropnim lijekovima, mehaničkoj cirkulatornoj potpori i/ili mehaničkoj ventilaciji.

Dugotrajna razdoblja niskog CO ugrožavaju funkcije drugih vitalnih organa, uzrokujući pasivno preopterećenje jetre i prerenalnu azotemiju. Postupno napredovanje neadekvatne perfuzije samog srca kulminira nepovratnim padom srčane funkcije. Transplantacija srca može biti indicirana u bilo kojoj od ovih faza, pa čak i nakon što je mehanička cirkulatorna potpora postala neophodna. Pokazalo se da su stope preživljavanja relativno visoke čak i kod pacijenata kojima je potrebna mehanička cirkulatorna potpora kao privremena mjera prije transplantacije, kao i kod onih koji primaju privremeno umjetno srce.

Tipične dijagnoze za transplantaciju su ishemijska kardiomiopatija s LVEF-om manjim od 20%, idiopatska i virusna kardiomiopatija te neki kongenitalni defekti. Indikacija za transplantaciju srca je stanje pacijenta koje odgovara klasi IV prema New York Heart Association (izuzetno teško) i nepovoljna prognoza koja traje unatoč intenzivnoj terapiji lijekovima.

Teška plućna hipertenzija sa srednjim vrijednostima PAP-a iznad 50 mm Hg smatra se kontraindikacijom za transplantaciju srca, a umjereno povećanje plućnog tlaka faktor je koji predisponira disfunkciju srca donora. Apsolutne kontraindikacije uključuju tešku plućnu hipertenziju, budući da desna komora normalnog srca donora nije u stanju brzo se nositi s naglo povećanim, uspostavljenim otporom plućnih žila i brzo dekompenzira.

Kod takvih pacijenata, šansa za preživljavanje je transplantacija srca i pluća ili transplantacija kompleksa srce-pluća.

Transplantacija srca ili kompleksa srce-pluća metoda je izbora za pacijente s terminalnim stadijem plućnih bolesti kompliciranih zatajenjem desne klijetke ili u terminalnom stadiju kongenitalne srčane bolesti sa sekundarnim zahvaćanjem plućnih žila - Eisenmengerov sindrom. Specifični patološki simptomski kompleks kod potencijalnih primatelja uključuje primarnu plućnu hipertenziju, emfizem, multiplućnu emboliju, cističnu fibrozu, granulomatozne i fibrotične bolesti pluća. Prikladni donorski organi uključuju srce i pluća, uključujući segment dušnika dovoljne duljine.

Odabir potencijalnih donora može predstavljati određene poteškoće povezane s mogućom infekcijom, ozljedom, neurotoksičnim plućnim edemom i aspiracijom želučanog sadržaja. Za optimalno očuvanje pluća treba izbjegavati hiperoksiju - FiO2 ne smije biti veći od 0,4-0,5, zasićenost krvi kisikom treba biti 90-100%. Prekomjerna infuzija kristaloida je opasna, budući da je važno izbjeći nakupljanje tekućine u plućima.

Preoperativna priprema

Unatoč činjenici da kandidati za transplantaciju srca primaju intenzivnu terapiju lijekovima u preoperativnom razdoblju, većina njih ima znakove disfunkcije različitih tjelesnih sustava. Nizak CO može dovesti do kroničnog pasivnog preopterećenja jetre, hepatomegalije i prisutnosti ascitesa u trbušnoj šupljini. Na strani pluća opaža se preopterećenje plućnih vena i intersticijski edem. Znakovi venske kongestije pogoršavaju se razvojem oligurije i prerenalne azotemije, povećanjem razine renina i kateholamina u plazmi. Periodični poremećaji svijesti kao posljedica niskog CO nisu rijetki.

Kandidati za postupak poput transplantacije srca obično primaju oralne ili intravenske inotropne lijekove (npr. digoksin, amrinon), vazodilatatore (kaptopril), diuretike i, ako je potrebno, antiaritmike. Pacijenti s velikim, proširenim srcem i niskim srčanim minutnim volumenom skloni su stvaranju intrakardijalnih tromba i stoga im je potreban antikoagulans (varfarin, niskomolekularni heparin). Posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji infektivnih komplikacija, budući da one čine gotovo polovicu smrtnih slučajeva nakon transplantacije i čak su rizičnije od sindroma odbacivanja transplantata.

Premedikacija

Diazepam IM 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent dovede u operacijsku salu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent dovede u operacijsku salu

+

Difenhidramin 50-100 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu ili kloropiramin IM 20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Cimetidin IM 200 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Betametazon IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu.

Osnovne metode anestezije

Uvod u anesteziju:

Diazepam IV 0,15-0,2 mg/kg, jednokratna doza ili Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, jednokratna doza ili Flunitrazepam IV 0,02-0,025 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil IV 4-5 mcg/kg, jednokratna doza

+

Atrakurijev besilat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), jednokratna doza ili pipekuronijev bromid IV 4-6 mg, jednokratna doza ili cisatrakurijev besilat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), jednokratna doza

+

Ketamin intravenski 1,5-1,1 mg/kg, jednokratno.

Kandidati za transplantaciju srca često su na listi čekanja dulje vrijeme. Prilikom odabira lijekova za premedikaciju i indukciju potrebno je uzeti u obzir stupanj astenije i mentalnu stabilnost ovih pacijenata, prisutnost znakova encefalopatije. Stoga se prilikom propisivanja premedikacije preoperativna sedacija treba koristiti s oprezom, posebno jer neučinkovit rad srca pacijenata u terminalnoj fazi zatajenja srca uvelike ovisi o povećanoj razini endogenih kateholamina. Ovi pacijenti su izuzetno osjetljivi na lijekove koji depresiraju aktivnost središnjeg živčanog sustava, zbog relativnog smanjenja volumena distribucije, slabe periferne cirkulacije i visoke koncentracije lijekova u dobro perfuziranim organima i tkivima.

Bez obzira je li pacijent dugo u bolnici ili je tek primljen kao hitan, ispada da je većina tih pacijenata nedavno jela, a situacija primanja donorskog srca zahtijeva da se operacija brzo započne. Pražnjenje želuca kroz sondu je neophodno, ali treba uzeti u obzir trenutak moguće oralne primjene ciklosporina, propisanog prije operacije.

Tijekom indukcije koriste se smanjene bolusne doze lijekova. Brojne studije ukazuju na preporučljivost spore infuzije indukcijskih lijekova i njihove metode titracije. Glavna sredstva za indukciju su intravenski anestetici (ketamin, etomidat), analgetici (fentanil), nedepolarizirajući mišićni relaksanti (pipekuronijev bromid, cisatrakurijev besilat itd.). Različite vrste ataralgezije (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) u kombinaciji s analgetikom fentanilom (4-5 mcg/kg) i/ili ketaminom (1,7-1,9 mg/kg) uspješno se koriste za indukciju anestezije prije transplantacije srca. Održavanje anestezije: (opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana)

Inhalacija izoflurana 0,6-2 MAC (u načinu minimalnog protoka)

+

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravenski bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Midazolam intravenski bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili

Ketamin IV 1,1-1,2 mg/kg/h, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Diazepam IV 0,08-0,13 mg/kg/h, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Fentanil 4-7 mcg/kg/h, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat IV 1-1,5 mg/kg/h ili pipekuronijev bromid IV 0,03-0,04 mg/kg/h ili cisatrakurijev besilat IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Tijekom ortotopske transplantacije u fazi prije spajanja umjetne srčane pumpe, sve manipulacije srcem trebaju biti minimalne kako bi se izbjeglo pomicanje intrakardijalnih tromba. Glavni zadatak anesteziologa je održavanje hemodinamske stabilnosti i isključivanje upotrebe velikih doza inotropnih lijekova, intraaortalne balonske pumpe, umjetne lijeve komore i hitnog pokretanja umjetne srčane pumpe. Moguće je izbjeći cirkulatornu depresiju pri postizanju duboke anestezije ako se izbjegava upotreba anestetika s kardiodepresivnim i izraženim vazodilatacijskim svojstvima, dajući prednost fentanilu ili malim dozama ketamina. Izračunate doze lijekova primijenjenih pomoću perfuzora su 1,1-1,2 mg/kg/h ketamina, 0,08-0,13 mg/kg/h diazepama, 4-7 mcg/kg/h fentanila i 0,03-0,04 mg/kg/h pipekuronijevog bromida. Većina istraživača skreće pozornost na potrebu vrlo opreznog stava prema smanjenju naknadnog opterećenja u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom i hipertrofičnom kardiomiopatijom, budući da srce ovih bolesnika nije u stanju povećati produktivnost kao odgovor na vazodilataciju.

Nakon sekvencijalne kanulacije šuplje vene i aorte, započinje se ekstrapulmonalni kardiopulmonalni bypass, a pacijenti se hlade kao u rutinskoj operaciji srca na 26-28°C. Volumetrijska brzina perfuzije je 2,4-2,6 L/min. Kod primatelja s teškom metaboličkom acidozom i visokim dugom kisika, može biti potrebno perfuzirati većom brzinom dok se ti parametri ne normaliziraju. Tijekom razdoblja hipotermije, bolesno srce se uklanja. Zatim se izvode kirurške anastomoze između atrijskih stijenki srca donora i atrijskog panjčića primatelja. Posebno se mora paziti da prednja stijenka srca donora ostane hladna čak i tijekom anastomoze stražnje stijenke, budući da prerano zagrijavanje može naknadno uzrokovati nedovoljnu funkciju desne strane. Srce se puni hladnom fiziološkom otopinom kako bi se istisnula većina zraka, izvodi se aortna anastomoza i nakon ponovljenog uklanjanja zraka, stezaljke se otpuštaju (završava se vrijeme ishemije). Vrlo često se elektromehanička aktivnost spontano obnavlja, a završni dio postupka je anastomoza plućne arterije.

Mnogi pacijenti s terminalnom srčanom bolešću primaju terapiju održavanja diureticima - manitolom ili furosemidom.

Intraoperativno će možda trebati održavati adekvatnu diurezu, pa je u nekim slučajevima potrebno spojiti hemofiltraciju ili plazmaferezu. U tom slučaju važno je stalno pratiti ravnotežu elektrolita, uzimajući u obzir posebnu osjetljivost transplantiranog srca na razinu kalija u krvnoj plazmi. Potrebno je održavati razinu kalija u plazmi na najmanje 4,5 mmol/l za učinkovitu prevenciju i smanjenje učestalosti srčanih aritmija.

U mnogim centrima, 500 mg metilprednizolona se primjenjuje intravenski neposredno prije uklanjanja arterijske stezaljke kako bi se spriječila „hiperakutna“ imunološka reakcija:

Metilprednizolon intravenski 500 mg, jednokratna doza.

Odmah nakon otpuštanja arterijske stezaljke obično se opaža usporen atrioventrikularni ritam ili AV blok. U tom trenutku često se započinje infuzija izoproterenola ili drugog kateholamina s pozitivnim kronotropnim učinkom kako bi se privremeno održao rad srca. Većina aritmija se povlači, ali u nekim slučajevima tvrdoglavo perzistiraju čak i u odsutnosti reakcije odbacivanja. U konačnici, otprilike 5% primatelja zahtijeva implantaciju trajnog pacemakera. Ako je rad srca manji od 60-70 otkucaja u minuti, postavljaju se epikardijalne elektrode i započinje se s pacemakerom.

Neposredno nakon transplantacije, srce je često suboptimalno, a mnogi transplantacijski centri rutinski koriste kontinuiranu infuziju inotropnih lijekova. Odgovori na infuziju kateholamina općenito su slični onima koji se vide kod drugih pacijenata podvrgnutih operaciji srca.

Značajno povišen plućni vazospazam (PVR) kontraindikacija je za ortotopsku transplantaciju. Međutim, prolazni plućni vazospazam može se pojaviti u vrijeme odvikavanja od kardiopulmonalnog bajpasa (KPB) čak i kod pacijenata s početno normalnim PAP-om, uzrokujući po život opasno zatajenje desnog srca. Infuzija alprostadila, sintetskog PG E1, brzinom od 0,025-0,2 mg/kg/min može biti učinkovita u rasterećenju desnog srca. Međutim, kako bi se održao sistemski vaskularni otpor, ponekad je potrebna istodobna infuzija alprostadila i norepinefrina:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Norepinefrin IV 10-20 ng/kg/min.

Povećani PVR tijekom operacije često se smanjuje, što omogućuje prekid infuzije alprostadila. U kritičnim slučajevima mogu se koristiti metode mehaničke potpore, koje se uspješno primjenjuju u različitim fazama operacije.

Praćenje i indukcija anestezije za postupak kao što je transplantacija srca ili srca i pluća općenito su isti kao i za transplantaciju srca, ali važno je zapamtiti da su potpuni prekid ventilacije tijekom postupka i plućna hipertenzija dodatni čimbenici koji mogu dovesti do hemodinamske nestabilnosti. KPB treba biti spreman za početak u bilo kojem trenutku. Poteškoće u izmjeni plinova tijekom indukcije mogu dovesti do hiperkapnije ili hipoksije i povećati PVR. Pacijenti s KBS-om mogu imati dvosmjerne intrakardijalne šantove, pretežno s desna na lijevo, što dovodi do teške hipoksemije. Takvi šantovi također mogu uzrokovati paradoksalnu zračnu emboliju, stoga se mora paziti da se izbjegnu mjehurići u infuzijskim linijama. Kronično cijanotični pacijenti često imaju izraženu policitemiju (hematokrit > 60%) i pokazuju poremećaje koagulacije. Velike endotrahealne cijevi su poželjnije za sve primatelje kako bi se olakšale terapijske bronhoskopije. Posebnu pozornost treba posvetiti mjerama za sprječavanje oštećenja sluznice dušnika, umetanju endotrahealne cijevi na minimalnu dubinu i postavljanju napuhavajuće manžete iznad trahealne anastomoze.

U razdoblju prije kardiopulmonalnog bajpasa (KPB), kirurške manipulacije mogu biti komplicirane višestrukim pleuralnim priraslicama i mogućim krvarenjem. Tijekom KPB-a implantira se blok srca i pluća, što je relativno jednostavno i izvodi se sekvencijalnim trahealnim, desnim atrijalnim i aortnim anastomozama. Izvođenje trahealne anastomoze uključuje određenu tehniku za sprječavanje divergencije šavova, kao što je omatanje linije šava vaskulariziranim omentumom. Kako bi se smanjio rizik od oštećenja anastomotičkih šavova, tlak u traheobronhijalnom stablu smanjuje se smanjenjem volumena disanja s povećanjem frekvencije disanja. Osim toga, smanjuje se udio kisika u smjesi plinskog anestetika, čime se smanjuje parcijalni tlak kisika u plućima.

Tijekom operacije, plućna podložnost i izmjena plinova mogu se pogoršati zbog plućnog krvarenja ili neadekvatne zaštite, pa je često potreban PEEP. Bronhoskopija se koristi za napuhavanje transplantiranih pluća kako bi se ublažila mehanička opstrukcija sekretom. Postoperativni bronhospazam može zahtijevati intenzivnu terapiju bronhodilatatorima, uključujući beta-adrenergičke agoniste, aminofilin i halotan.

Posebnosti kirurške intervencije uključuju činjenicu da se frenični, vagusni i rekurentni laringealni živci mogu oštetiti i transekcijom i lokalnim hlađenjem. Zbog opsežne disekcije medijastinuma i pleure, rano razdoblje nakon kardiopulmonalnog bajpasa (KPB) može biti komplicirano krvarenjem, što dovodi do koagulopatije.

Odmah od trenutka obnove cirkulacije krvi kroz transplantirani kompleks srce-pluća započinje inotropna potpora kateholaminima (izoproterenol, dobutamin, dopamin itd.) koja se nastavlja u postoperativnom razdoblju nekoliko dana. Kako bi se spriječio plućni edem, održava se negativna ravnoteža tekućine.

Adjuvantna terapija

Odgovaraju onima kod drugih operacija transplantacije organa i kod operacija srca.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantacija srca kod djece

Sredinom 1990-ih, broj transplantacija srca zbog koronarne bolesti srca premašio je broj transplantacija srca zbog dilatativne kardiomiopatije, što je bio jasan pokazatelj prioritetne upotrebe ovog postupka kod djece, budući da je većina primatelja bila mlađa od 5 godina. Međutim, ukupna smrtnost male djece ostaje veća nego kod adolescenata i odraslih (jednogodišnje preživljavanje je 76% naspram 81%). Većina ranih smrti posljedica je srčanih komplikacija - javljaju se u prisutnosti složene vaskularne anatomije, s povećanim PVR-om i uz prethodnu operaciju srca. Plućna hipertenzija je dobro poznata kontraindikacija za transplantaciju srca kod odraslih, ali često je teško točno kvantificirati veličinu hipertenzije kod djece. Ako su vrijednosti PVR-a visoke, desna komora normalnog presatka ne može se brzo prilagoditi naknadnom opterećenju i razvija se refraktorno zatajenje desnog srca. Dugoročno preživljavanje može biti ograničeno ubrzanim oblikom koronarne ateroskleroze, kao kod odraslih.

Za razliku od uobičajene prakse za druge transplantabilne organe, novorođenčad imaju općenito prihvaćene indikacije za postupak poput transplantacije srca, definirane arterijskom atrezijom i sindromom hipoplastičnog lijevog srca. Ako je potrebna rekonstrukcija aortnog luka, obično su potrebni duboka hipotermija i cirkulatorni zastoj. Neusklađenost položaja ili nesrazmjer velikih krvnih žila i abnormalni položaj sistemskih i/ili plućnih vena mogu zakomplicirati ovaj postupak, a ti čimbenici sprječavaju da jednogodišnje preživljavanje novorođenčadi koja se podvrgavaju operaciji premaši 66%.

Postupak transplantacije srca

Darivno srce se pohranjuje pod hipotermijom. Mora se presaditi unutar 4-6 sati. Primatelj se stavlja na aparat srce-pluća; srce primatelja se uklanja, pri čemu se stražnja stijenka desnog atrija čuva in situ. Darinovo srce se zatim transplantira ortotopski uz stvaranje anastomoza aorte, plućne arterije i vene; jednostavna anastomoza spaja preostalu stražnju stijenku atrija s donorskim organom.

Imunosupresivni režimi variraju, ali su slični onima koji se koriste kod transplantacije bubrega i jetre (npr. monoklonska antitijela protiv IL-2 receptora, inhibitori kalcineurina, glukokortikoidi). Najmanje jedna epizoda odbacivanja (prosječno 2 ili 3) javlja se u 50–80% pacijenata; većina je asimptomatska, ali 5% razvija disfunkciju plućne ventilacije ili atrijske aritmije. Incidencija akutnog odbacivanja doseže vrhunac u prvom mjesecu, opada tijekom sljedećih 5 mjeseci i stagnira do 1 godine. Čimbenici koji povećavaju rizik od odbacivanja uključuju mladu dob, spol primatelja i darivatelja ženskog spola, crnu rasu darivatelja i HLA neusklađenost. Infekcija citomegalovirusom također povećava rizik od odbacivanja.

Budući da oštećenje presatka može biti nepovratno i katastrofalno, endomiokardijalna biopsija se provodi godišnje kako bi se procijenio opseg i distribucija infiltrata mononuklearnih stanica te prisutnost oštećenih miocita. Diferencijalna dijagnoza uključuje perioperativnu ishemiju, infekciju citomegalovirusom i idiopatsku infiltraciju B-stanica (Quiltyjeve promjene). Blago odbacivanje (stadij 1) bez značajnih kliničkih manifestacija ne zahtijeva liječenje; umjereno do teško odbacivanje (stadiji 2 do 4) ili blago odbacivanje s kliničkim manifestacijama liječi se glukokortikoidima i antitimocitnim globulinom ili, ako je potrebno, OTZ-om.

Glavna komplikacija je vaskularna lezija srčanog alografta, oblik ateroskleroze kod kojeg dolazi do difuznog suženja ili obliteracije vaskularnog lumena (u 25% pacijenata). To je polietiološka bolest, a njezin razvoj ovisi o dobi darivatelja, hladnoj ili reperfuzijskoj ishemiji, dislipidemiji, uporabi imunosupresiva, kroničnom odbacivanju i virusnoj infekciji (adenovirus kod djece, citomegalovirus kod odraslih). Za ranu dijagnozu, tijekom endomiokardijalne biopsije često se izvodi stres test ili koronarna angiografija sa ili bez intravaskularnog ultrazvuka. Liječenje se sastoji od agresivnog smanjenja lipida, diltiazema, a everolimus 1,5 mg oralno dva puta dnevno može se koristiti kao profilaktička mjera.

Kakva je prognoza za transplantaciju srca?

Jednogodišnja stopa preživljavanja iznosi 85%, a godišnja smrtnost nakon toga iznosi oko 4%. Prediktori jednogodišnje smrtnosti prije transplantacije uključuju potrebu za preoperativnom ventilacijom ili ALV-om, kaheksiju, ženski spol primatelja ili donora te bolesti osim zatajenja srca ili koronarne bolesti srca. Prediktori nakon transplantacije uključuju povišene razine CRP-a i troponina. Najčešći uzroci smrti u prvoj godini su akutno odbacivanje i infekcija; uzroci smrti nakon prve godine su vaskulopatija alografta srca ili limfoproliferativni poremećaji. Prognoza za primatelje koji prežive dulje od 1 godine je izvrsna; kapacitet za vježbanje je niži od normalnog, ali dovoljan za svakodnevne aktivnosti i može se s vremenom povećati zbog simpatičke reinervacije. Više od 95% pacijenata postiže funkcionalnu klasu I prema New York Heart Association (NYHA), a više od 70% se vraća na posao s punim radnim vremenom.

Procjena stanja pacijenta nakon transplantacije srca

Rano postoperativno razdoblje je najteže i kritično u prilagodbi donorskog srca novim operativnim uvjetima. Ishod operacije uvelike je određen pojavom zatajenja desne klijetke, čija incidencija u ovoj fazi doseže 70%. Unatoč prividnoj učinkovitosti i snazi transplantiranog organa, anesteziolog treba izbjegavati iskušenje brzog prekida infuzije izoproterenola u postperfuzijskom ili ranom postoperativnom razdoblju. Kada se inotropna potpora isključi, može se uočiti bradiaritmija ili atrioventrikularni blok te može biti potrebna privremena srčana stimulacija. Gotovo svi pacijenti u postoperativnom razdoblju imaju poremećaje ritma (u 81,2% - supraventrikularne, u 87,5% - ventrikularne). Uz poremećaje ritma donorskog srca, pacijenti često imaju aritmije preostalih pretklijetki primatelja, sindrom slabosti sinusnog čvora. Nekim pacijentima potrebna je implantacija trajnih pacemakera. Prisutnost trajno niskog CO može biti posljedica odbacivanja ili reperfuzijske ozljede. Jedina konačna metoda postavljanja dijagnoze u ovom slučaju je endomiokardijalna biopsija.

Uzroci disfunkcije desne klijetke, koja je tipična komplikacija ranog razdoblja nakon transplantacije, mogu uključivati izolirano zatajenje desne klijetke s povišenim i normalnim PVR-om te zatajenje desne klijetke u kombinaciji sa zatajenjem lijeve klijetke. Izolirano zatajenje desne klijetke može se uspješno liječiti simpatomimeticima u kombinaciji s vazodilatatorima.

Najnepovoljnija je kombinacija zatajenja desne i lijeve klijetke, što može biti posljedica nesklada između veličina srca donora i primatelja, kao i kontuzije miokarda te hipoksičnog i metaboličkog oštećenja srca u fazi donora transplantacije. Intenzivna njega kod takvih bolesnika zahtijeva primjenu velikih doza inotropnih lijekova i popraćena je visokom smrtnošću.

Srčana funkcija obično se vraća na normalne vrijednosti za 3-4 dana. Terapija inotropnim lijekovima prekida se nakon stabilne stabilizacije srčanog minutnog volumena. Intravenski lijekovi postupno se zamjenjuju oralnim. U prvim danima nakon transplantacije, potrebna frekvencija srca za održavanje optimalnog srčanog minutnog volumena je 90-120/min. Karakteristična značajka transplantiranog srca je kompleks simptoma denervacije. To uključuje odsutnost boli u srcu čak i u prisutnosti koronarne insuficijencije, umjerenu tahikardiju u mirovanju, odsutnost odgovora na atropin ili Valsalvin manevar, prisutnost dva P vala, odsutnost refleksnih promjena u otkucajima srca tijekom disanja, pritisak na karotidni sinus i nagle promjene položaja tijela. Uzroci tih promjena su nedostatak regulacije srčane aktivnosti od strane središnjeg živčanog sustava, posebno parasimpatičkog sustava.

Pacijenti koji su prethodno podvrgnuti operaciji srca i liječeni konvencionalnim metodama mogu razviti značajno medijastinalno krvarenje i koagulopatiju. Kontinuiranim održavanjem hemodinamske stabilnosti, umjerene preoperativne disfunkcije organa postupno nestaju. Međutim, ako je funkcija transplantiranog srca loša, funkcija organa s preoperativnim disfunkcijama može se brzo dekompenzirati. Budući da je rizik od infektivnih komplikacija visok, potrebna je aktivna prevencija i identifikacija mogućih izvora vrućice.

Većina pacijenata prima trostruki imunosupresivni režim (ciklosporin, azatioprin, prednizolon), a u nekim centrima muromonab-CDS. U ranom postoperativnom razdoblju češća je bakterijska pneumonija s tipičnim bolničkim sojevima. Kasnije se može javiti oportunistička infekcija CMV-om, pneumocistom ili legionelom.

U postoperativnom razdoblju, nakon postupaka poput transplantacije srca ili srca i pluća, epizode odbacivanja javljaju se prilično često, a prate ih infiltrati, vrućica i pogoršanje izmjene plinova. Plućni transplantati mogu se odbaciti bez značajnih abnormalnosti u uzorcima endomiokardijalne biopsije, tako da niski CO nije nužno znak odbacivanja. Primatelji su također vrlo osjetljivi na bakterijsku pneumoniju, koja ima kliničku sliku odbacivanja, pa bronhoalveolarna lavaža ili transbronhijalna biopsija mogu biti potrebne za postavljanje točne dijagnoze. Ozbiljan problem ubrzo nakon transplantacije srca i pluća je zatajenje linije trahealnog šava, što može dovesti do fatalnog medijastinitisa. Kasnije, značajan broj preživjelih razvija obliterirajući bronhiolitis. Njegova etiologija još uvijek nije poznata, ali je jasno povezana s progresivnim smanjenjem tolerancije na vježbanje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]