Primarni glaukom

Godine 1952. na Svesaveznom kongresu o glaukomu usvojena je klasifikacija koju je predložio profesor B. L. Polyak.

Klasifikacija odražava glavne kliničke oblike glaukoma, dinamiku procesa - stanje funkcije oka i stupanj kompenzacije intraokularnog tlaka.

• Oblici: kongestivni i jednostavni glaukom.
• Faze: početna, razvijena, napredna, gotovo apsolutna i apsolutna.
• Prema stupnju kompenzacije: kompenzirana, subkompenzirana, nekompenzirana, dekompenzirana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kongestivni glaukom

Kongestivni glaukom najčešći je oblik glaukoma. Karakterizira ga niz karakterističnih promjena u prednjem segmentu oka. Najčešće se glaukom odlikuje dugotrajnim kroničnim tijekom. Vrlo rijetko bolest počinje akutno, kao prvi napad u prethodno zdravom oku. Glaukom obično zahvaća oba oka, ali proces prvo počinje u jednom. Interval između bolesti oba oka obično je mali: nekoliko mjeseci, godina, dvije. Ali često postoje slučajevi kada se glaukom u drugom oku otkrije mnogo godina (10-15) nakon što je otkriven u prvom oku.

Kongestivni oblik glaukoma karakterizira pojava ranih subjektivnih znakova, što olakšava ranu dijagnozu bolesti. U početnoj fazi pacijenti se žale na zamagljen vid, pojavu duginih krugova, nelagodu, ponekad blagu bol u području oka, promjene refrakcije - pojavu kratkovidnosti. Često se ovi simptomi javljaju nakon emocionalnog stresa, mentalnog i fizičkog preopterećenja. Uzrok ovih tegoba je kratkotrajno povećanje intraokularnog tlaka, što uzrokuje prolazne, nestabilne promjene u prednjem segmentu oka.

U početnim fazama kongestivnog glaukoma nema organskih promjena u organu vida. Razdoblja porasta intraokularnog tlaka su kratkotrajna, stoga se pri pregledu pacijenata vidna oštrina i vidno polje ne mijenjaju, a nema ni promjena u vidnom živcu. Početno razdoblje traje od nekoliko dana do godine dana.

S vremenom se porast intraokularnog tlaka ponavlja češće, razdoblja povišenog intraokularnog tlaka postaju dulja, a glaukom napreduje do stadija izraženog kongestivnog glaukoma. U ovoj fazi pojavljuju se trajne objektivne promjene u prednjem segmentu oka i otkriva se oštećenje vida.

U uznapredovalom stadiju kongestivnog glaukoma uočavaju se sljedeći simptomi:

1. kongestivna hiperemija prednjih cilijarnih žila. Ove žile su vidljive na bjeloočnici blizu limbusa i nastavak su mišićnih arterija i vena;
2. tupost rožnice;
3. smanjena osjetljivost rožnice. Smanjena osjetljivost rožnice nastaje kao posljedica kompresije osjetilnih završetaka, a kasnije - kao posljedica dubokih trofičkih poremećaja u njima;
4. smanjenje dubine prednje komore kao rezultat povećanja volumena staklastog tijela;
5. zjenica je blago proširena, ponekad ima oblik vertikalno izduženog ovala, tromo reagira na svjetlost. To ovisi o kompresiji cilijarnih živaca i nastanku atrofije šarenice, povećanju tonusa simpatičkog živčanog sustava;
6. oftalmoskopija otkriva atrofiju vidnog živca, ekskavaciju diska, savijanje i pomicanje krvnih žila;
7. Istodobno, funkcije oka su oštećene: smanjuje se centralni vid, vidno polje se sužava (prvo iznutra, zatim duž ostatka periferije), slijepa pjega se obično povećava i spaja s defektom u vidnom polju.

S oštrim sužavanjem vidnog polja ne samo s nosne strane, već i s drugih strana, te smanjenjem oštrine vida, može se pomisliti na uznapredovali glaukom.

Kao rezultat kontinuirane atrofije optičkih vlakana, može se pojaviti gotovo apsolutni glaukom, kada pacijent može osjetiti samo pokrete ruke ili svjetlost.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apsolutni glaukom

Apsolutni glaukom je tužan kraj bolesti, kada se vid potpuno izgubi (nula).

Prijelaz glaukoma iz jedne faze u drugu događa se postupno ili brzo ovisno o stupnju kompenzacije procesa kod određenog pacijenta. Postizanje stanja kompenzacije glaukoma znači zaustavljanje razvoja glaukoma. Kod kompenziranog (neprogresivnog) glaukoma, vidne funkcije su očuvane. Da bi se to postiglo, potrebno je stvoriti odgovarajuće uvjete za liječenje i režim (rada i života) za pacijenta od samog početka bolesti (u fazi početnog glaukoma). Za kompenzaciju glaukoma potrebno je, prije svega, osigurati normalizaciju intraokularnog tlaka.

Ovisno o stupnju kompenzacije glaukomskog procesa, razlikuje se:

1. kompenzirani glaukom, kod kojeg se intraokularni tlak normalizira zahvaljujući liječenju, a vidne funkcije se ne smanjuju;
2. subkompenzirani, kod kojeg intraokularni tlak fluktuira između 23 i 35 mm Hg;
3. nekompenzirani, kod kojeg intraokularni tlak prelazi 35 mm Hg;
4. dekompenzirani glaukom ili njegovo akutno razdoblje, u kojem su prisutni svi fenomeni karakteristični za početni glaukom, ali izraženi u blagom obliku i javljaju se iznenada.

Komparativne značajke glaukoma i iritisa

Napad glaukoma Napad iritisa 1. Intraokularni tlak je povećan 1. Intraokularni tlak je obično normalan, a samo ponekad malo snižen ili malo povišen 2. Rožnica je otečena, mutna i probušena. 2. Rožnica je normalna 3. Dolazi do širenja venskih žila na očnoj jabučici 3. Značajna cilijarna injekcija 4. Zjenica je šira nego na zdravoj strani 4. Zjenica, ako nije proširena atropinom, je uža nego na drugoj strani 5. Osjetljivost rožnice je smanjena 5. Osjetljivost rožnice je normalna 6. Prednja kamera je mala 6. Prednja očna komora normalne dubine 7. Bol se širi u čelo, čeljust i stražnji dio glave 7. Bol u samom oku 8. Pritužbe na krugove duginih boja pred očima 8. Nema duginih krugova

Ovi simptomi su uglavnom povezani s kongestivnim glaukomom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jednostavni glaukom

Jednostavni glaukom je mnogo rjeđi od kongestivnog glaukoma: 4-5% slučajeva u usporedbi s kongestivnim glaukomom. Javlja se bez objektivnih promjena u prednjem segmentu oka. Bolest počinje nezapaženo, tako da pacijenti vrlo često ne sumnjaju da im je zahvaćeno jedno oko, te to otkriju slučajno.

Izgled očiju kod jednostavnog glaukoma je normalan: iritacija je potpuno odsutna, povremeno se mogu primijetiti blago proširene vene i blago proširena zjenica koja slabo reagira na svjetlost. Glavni simptom glaukoma - povišen intraokularni tlak - kod jednostavnog glaukoma može biti samo slabo izražen.

Često se već pri prvom pregledu pokaže da je intraokularni tlak normalan, te se tek ponovljenim i sustavnim mjerenjem u različitim satima tijekom nekoliko dana može utvrditi određeno povećanje i nestabilnost tog tlaka. Istovremeno se ispostavi da je navečer tlak znatno niži nego ujutro (razlika od 5 mm Hg govorit će u prilog glaukomu).

Kod jednostavnog glaukoma, kao i kod kongestivnog glaukoma, vidno polje se postupno smanjuje, a oštrina vida pada. Budući da zjenica svijetli sivkasto i stoga se ne čini potpuno bistrom, neiskusni liječnik koji ne posjeduje tehnike oftalmoskopije može zamijeniti jednostavni glaukom za senilnu kataraktu. U biti, jednostavni i kongestivni glaukom su ista bolest, a ti se oblici mogu transformirati jedan u drugi: kongestivni glaukom transformira u jednostavni i obrnuto.

Jednostavni glaukom, za razliku od kongestivnog glaukoma, karakterizira gladak, spor tijek, porast intraokularnog tlaka je nizak, oštre fluktuacije intraokularnog tlaka su rijetke. Ali bolest stalno napreduje.

Glavni simptomi jednostavnog glaukoma su povećan tlak, razvoj atrofije vidnog živca s ekskavacijom njegovog diska, sužavanje vidnog polja i smanjenje oštrine vida. Odsutnost ranih subjektivnih osjeta dovodi do činjenice da pacijenti traže liječničku pomoć tek kada su vidne funkcije smanjene, tj. kada su već nastupile nepovratne promjene. Često se vid na jednom oku potpuno izgubi ili oštro smanji. Kasni posjeti liječniku od strane pacijenta sukladno tome pogoršavaju prognozu jednostavnog glaukoma. S kasnim prepoznavanjem i neredovitim liječenjem glaukoma dolazi do sljepoće.

Apsolutni glaukom je ishod svih kliničkih oblika glaukoma koji nepovoljno teku i završavaju sljepoćom. Pod utjecajem stalno djelujućeg pojačanog oftalmotonusa, cirkulacijskih i metaboličkih poremećaja u očnim tkivima, dolazi do oštrih atrofičnih promjena, funkcija potpuno slabi, oko je tvrdo kao kamen. Ponekad počinje jaka bol. Apsolutni glaukom postaje apsolutni bolni glaukom. U oku s apsolutnim glaukomom primjećuju se distrofični procesi, rožnica je često zahvaćena u obliku distrofičnog keratitisa, ulkusa rožnice itd. Distrofični ulkusi se mogu inficirati, razvija se gnojni ulkus rožnice, koji često završava perforacijom rožnice. Prilikom probijanja rožnice u oku s visokim intraokularnim tlakom može doći do ekspulzivnog krvarenja - rupture dugih stražnjih cilijarnih arterija ispod žilnice. U tom slučaju, sve ili dio membrana očne jabučice istiskuju se iz očne jabučice pod pritiskom krvi.

Godine 1975., na Sveudruženom kongresu oftalmologa o patofiziološkim mehanizmima hipertenzije, identificirani su sljedeći oblici:

1. glaukom zatvorenog kuta, kod kojeg je porast intraokularnog tlaka uzrokovan blokadom kuta prednje očne komore, intraokularnih struktura (šarenice, leće, staklastog tijela) ili goniosinehija;
2. glaukom otvorenog kuta uzrokovan oštećenjem drenažnog sustava oka;
3. miješani glaukom, kod kojeg se kombiniraju oba mehanizma povećanja intraokularnog tlaka. Postoji i neglaukomska oftalmološka hipertenzija, uzrokovana neravnotežom između stvaranja i odljeva očne vodice.

Prilikom postavljanja dijagnoze određuju se stadiji glaukoma.

• I. stadij (početni) - periferno vidno polje je normalno, ali postoje defekti u središnjem vidnom polju. Fundus je bez vidljivih promjena, ali se već može uočiti mala ekskavacija optičkog diska, koja ne doseže njegov rub.
• (Stupanj I (napredovali) - periferno vidno polje je suženo na nosnoj strani za više od 10°, ekskavacija diska vidnog živca je umjereno izražena i na nekim mjestima doseže rub.
• Stadij III (napredovali) - periferno vidno polje je suženo na nosnoj strani na 15°, duboka marginalna ekskavacija glave vidnog živca.
• Stadij IV (terminalni) - nema vida predmeta ili je percepcija svjetlosti očuvana s nepravilnom projekcijom svjetlosti, potpunom ekskavacijom i atrofijom vidnog živca.

Stanje intraokularnog tlaka. Za njegovo označavanje koriste se sljedeće gradacije:

• A - normalni tlak (ne prelazi 21 mm Hg);
• B - umjereno povišen krvni tlak (od 22 do 32 mm Hg);
• C - visoki krvni tlak (više od 32 mm Hg).

Dinamika glaukomskog procesa:

1. stabilizirani glaukom - uz dugotrajno promatranje (najmanje tri mjeseca), stanje vidnog polja i glave vidnog živca ostaje stabilno;
2. Nestabilizirani glaukom - sužavanje vidnog polja i povećanje ekskavacije optičkog diska. Primarni glaukom otvorenog kuta. Primarni glaukom oštrog kuta javlja se i kod mladih ljudi, ali je tipičniji za zrele i starije osobe te je najčešći oblik glaukoma. Bolest se podjednako često opaža i kod muškaraca i kod žena. Primarni glaukom otvorenog kuta smatra se genetskom bolešću, u većini slučajeva primjećuje se poligenski prijenos bolesti.