Kožne promjene kod lepre

Guba (lepra, Hansenova bolest) je kronična zarazna bolest koju uzrokuje Mycobacterium leprae. Uzročnik je Mycobacterium leprae. Nisu svi ljudi podjednako osjetljivi na njih. Nije slučajno da je prije otkrića uzročnika glavna hipoteza za razvoj bolesti bila nasljedna. Muškarci češće obolijevaju. Crnci su skloniji gubi, ali bolest kod njih prolazi blaže. Bolest je najčešća u Indiji, Napulju i afričkim zemljama. Najčešće se guba obolijeva u dobi od 10-20 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci i patogeneza lepre

Uzročnik bolesti je bacil lepre - Mycobacterium leprae. Ravne je ili blago zakrivljene, otporne na kiseline, duge 5 µm, debele 0,5 µm. Ne raste u hranjivoj podlozi niti u staničnoj kulturi. Glavni rezervoar je čovjek, a mogu se nalaziti i neke divlje životinje: pasanci, brojni majmuni, čimpanze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogeneza lepre

U razvoju bolesti velika se važnost pridaje kršenju stanja staničnog imuniteta i nespecifičnih obrambenih čimbenika na pozadini izražene preosjetljivosti na mikobakterije lepre, otkrivene pomoću leprominskog testa. Prisutnost genetske predispozicije za osjetljivost (otpornost) na bolest dokazuju podaci poput značajno veće podudarnosti monozigotnih blizanaca u usporedbi s dizigotnim blizancima, međurasnih razlika u manifestacijama lepre, različite osjetljivosti rođaka pacijenata sa sličnom vjerojatnošću obolijevanja. Utvrđena je povezanost bolesti s određenim antigenima tkivne kompatibilnosti (uglavnom HLA-B8, DR2, HLA-BW21), što može utjecati na prirodu imunološkog odgovora i, shodno tome, na značajke kliničke slike. Kod pacijenata s leprom utvrđen je defekt u makrofagima, što rezultira njihovom nemogućnošću pretvorbe mikobakterijskih antigena u imunogene; neravnoteža imunoregulacijskih stanica, koja je različita u različitim oblicima bolesti. Kod lepromatoznog tipa lepre prevladava subpopulacija limfocita sa supresorsko-citotoksičnom funkcijom, može postojati defekt T-pomoćnih stanica, a stanično posredovana preosjetljivost odgođenog tipa praktički se ne ostvaruje (leprominski test je negativan). Otkriva se hiperaktivnost B-stanica i visoka razina antitijela, ali bez zaštitne uloge u odnosu na mikobakteriju lepre. A. A. Yarilin (1999.) skreće pozornost na ovisnost razvoja određenog oblika lepre o putu kojim će se odvijati formiranje imuniteta - humoralni Th2-ovisan (kod lepromatoze) ili Th1-ovisan (kod tuberkuloidne lepre). Kod pacijenata s tuberkuloidnom leprom pretežno se otkriva subpopulacija T-pomoćnih stanica, leprominski test je pozitivan, a antigeni prema mikobakteriji lepre nisu otkriveni. U mehanizmima oštećenja perifernog živčanog sustava važnost se pridaje autoimunim reakcijama uzrokovanim antigenskom zajedničkošću mikobakterije lepre i živčanog tkiva.

Simptomi lepre

Samo ljudi mogu oboljeti od gube. U većini slučajeva, guba se prenosi od osobe koja ima gubu. Infekcija se događa kapljicama u zraku, kroz sluznicu gornjih dišnih putova, oštećenu kožu i moguće konzumiranjem kontaminirane hrane i vode. Razdoblje inkubacije je nekoliko godina. Čimbenici rizika uključuju:

• život u endemskom području;
• prisutnost bolesnih rođaka;
• kontakt sa zaraženim armadilosima. Armadilosi se koriste za uzgoj patogena: razvijaju leprozne granulome (leprome).

Razvoj bolesti ovisi o stanju specifičnog staničnog imuniteta. Uzročnici lepre množe se u perifernim živcima. Osim toga, nalaze se u mnogim organima, gdje dugo ostaju u endotelnim stanicama i fagocitima. Samo 20% zaraženih osoba oboli, što se objašnjava slabošću staničnog imuniteta.

Trenutno se razlikuje nekoliko kliničkih tipova lepre: lepromatozna, tuberkuloidna, neodređena i dimorfna. Lepromatozni tip je najteži i zarazniji tip lepre, budući da se u lezijama nalazi veliki broj patogena.

Bolest karakterizira oštećenje kože, sluznica, očiju, limfnih čvorova, perifernih živčanih debla, kao i endokrinog sustava i nekih unutarnjih organa, gdje se formiraju granulomi i lepromatozni infiltrati s visokim sadržajem mikobakterija lepre.

Kožne manifestacije nalaze se na koži lica, ušnih školjki, ekstenzornih površina udova, stražnjice, gdje se pojavljuju eritematozne, eritematozno-pigmentirane mrlje različitih oblika i veličina, bez jasnih kontura. Vremenom se mrlje infiltriraju, strše iznad površine kože i povećavaju se u veličini. Tuberkule i čvorovi (lepromi) također se pojavljuju na koži i u zoni infiltracije i izvan nje, veličine od nekoliko milimetara do 2 cm, guste elastične konzistencije, plavkastosmeđe ili crvenkasto-hrđave boje. Difuzna infiltracija i leprome, smještene na licu (supraorbitalni lukovi, obrazi, nos, brada), unakazuju pacijenta, dajući njegovom licu izgled lavlje njuške (facies leonina).

Dlačice obrva opadaju, počevši od vanjske strane. Na zahvaćenim područjima koža postaje napeta, njezin uzorak se izglađuje, dlačice opadaju. Zatim se primjećuje specifično bilateralno i simetrično oštećenje perifernih živaca, što dovodi do nestanka temperature, boli i taktilne osjetljivosti. Često su zahvaćeni ulnarni, medijalni, peronealni, veliki aurikularni živci i gornja grana facijalnog živca. U tom slučaju, živčana stabla su zadebljana, gusta i glatka. Postupno se razvijaju trofički i motorički poremećaji (lagoftalmus, pareza žvačnih i facijalnih mišića, amiotrofija, kontrakture, trofički ulkusi).

Opaža se ulceracija lepre. Ulceracije obično imaju strme, ponekad potkopane infiltrirane rubove, mogu se spajati, tvoreći opsežne ulcerativne defekte, koji sporo zacjeljuju s neravnim ožiljkom. Istodobno s promjenama na koži primjećuje se oštećenje sluznice nosa, grkljana i usne šupljine. Često su prvi znakovi lepre otežano disanje na nos i krvarenje iz nosa. Sluznica nosa je hiperemična, edematozna, na površini se nalaze višestruke male erozije (lepromatozni rinitis).

S vremenom se razvija atrofija sluznice te se pojavljuju pojedinačni leprome i infiltracije, uglavnom u hrskavičnom dijelu nosne pregrade. Leprome različitih oblika i veličina blijedoružičaste su boje i često ulceriraju, što dovodi do deformacije nosne pregrade, otežavajući disanje kroz nos („ploštano-udubljeni“, „trunkasti“, „lornettov“ nos, buldogov nos).

U težim slučajevima zahvaćene su sluznice usana, mekog i tvrdog nepca, grkljana, stražnjeg dijela jezika itd.

Tuberkuloidni tip

Tuberkuloidni tip karakteriziraju lezije kože i perifernih živaca te benigni tijek. U lezijama je teško otkriti patogene ili ih češće nema. Ovaj tip karakterizira pojava nekoliko eritematoznih mrlja različitog oblika i veličine na koži, kao i papularnih elemenata, koji su glavna manifestacija bolesti. Često se nalaze na licu, vratu, fleksornim površinama udova, leđima i stražnjici. Noduli su obično mali, ravni, crvenkasto-plavičasti, poligonalni, skloni spajanju u plakove s oštro definiranim grebenastim, podignutim, zaobljenim ili policikličkim rubom te perifernom rastu. Tijekom vremena u središnjem dijelu plakova primjećuju se atrofija, hipopigmentacija i ljuštenje.Na rubu je sačuvan eritematozni rub širine od nekoliko milimetara do 2-3 cm ili više - figurirani tuberkuloid. Elementi ostavljaju za sobom hipopigmentaciju ili atrofiju. Kod ovog tipa, oštećenje perifernih živčanih stabala otkriva se vrlo rano, ponekad prije kožnih manifestacija.

Najčešće su zahvaćeni ulnarni, radijalni i peronealni živac, što se manifestira u njihovom difuznom ili kuglastom zadebljanju i bolnosti. To postupno dovodi do razvoja pareze, paralize, kontraktura prstiju, atrofije malih mišića, kože, noktiju, sakaćenja ruku i stopala („tuljana šapa“, „opuštena ruka“, „majmunska šapa“, „padajuće stopalo“ itd.). Dolazi do kršenja temperature, boli i taktilne osjetljivosti. Tetivni refleksi su smanjeni. Na zahvaćenim područjima oštećeno je lučenje sebuma i znojenje, a velus dlaka je odsutna.

Patomorfologija

Tipični tuberkuloidni granulomi u dermisu su karakteristični, izolirani ili se spajaju, tvoreći tuberkuloidni infiltrat smješten uglavnom u gornjem dijelu dermisa, izravno ispod epidermisa, ponekad i s njegovim sudjelovanjem u procesu. Granulomi se sastoje od epiteloidnih stanica okruženih malim brojem limfoidnih elemenata, među kojima se mogu vidjeti divovske Pirogov-Langhansove stanice. Elastična mreža s destruktivnim pojavama. Kod ove vrste lepre dolazi do uništavanja malih i većih živčanih stabala, koja se protežu duž žila infiltriranih epiteloidnim i limfoidnim elementima. Karakteristična je značajna hipertrofija kožnih živaca, obično okruženih limfocitima. Mikobakterija je vrlo malo ili se uopće ne nalaze kod ove vrste lepre, ali leprominski test je pozitivan. Kožni dodaci su gotovo potpuno uništeni ili podliježu atrofiji s naknadnom zamjenom fibroznim tkivom.

Nedefinirana vrsta

Neodređeni tip očituje se pojavom samo točkastih osipa na koži (hipokromnih, eritematoznih, miješanih, s geografskim obrisima). U početnom razdoblju nema oštećenja perifernih živaca, a zatim se postupno razvija specifični polineuritis koji dovodi do poremećaja osjetljivosti u distalnim dijelovima ekstremiteta, amiotrofije malih mišića, kontraktura prstiju, trofičkih ulkusa itd.

Dimorfni tip

Kod dimorfnog tipa javljaju se osipi na koži i sluznicama, karakteristični za lepromatozni tip, te poremećaj osjetljivosti, kao kod tuberkuloidnog tipa lepre.

U razvoju svih vrsta lepre razlikuju se progresivni, stacionarni, regresivni i rezidualni stadij. U kliničkoj praksi primjećuje se prijelaz jedne vrste lepre u drugu, na primjer, tuberkuloidnog u lepromatozni tip s formiranjem graničnih oblika.

Kod svih vrsta lepre, ali češće kod lepromatozne lepre, zahvaćeni su unutarnji organi (jetra, slezena, nadbubrežne žlijezde, testisi), opažaju se metabolički poremećaji (visceralna amiloidoza), trofički ulkusi. Neki pacijenti imaju oštećenje koštanog sustava (koštani leprom, osificirajući periostitis tibije, lakta i drugih kostiju, resorpcija distalnih falangi prstiju ruku i nogu).

Kod gube opaža se oštećenje organa vida (episkleritis, keratitis, iritis, fotofobija, suzenje).

Leprominski test (Mitsuda test) ima dijagnostičku, prognostičku i epidemiološku vrijednost. Kod lepromatoznog tipa ovaj test je negativan, kod tuberkuloidnog tipa (kao i kod zdravih osoba) pozitivan, a kod dimorfne ili nediferencirane lepre može biti pozitivan ili negativan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nediferencirani tip lepre

Nediferencirani tip lepre karakterizira prisutnost nekoliko hipokromnih ili eritematoznih lezija sa smanjenom osjetljivošću na različitim područjima kože, uz velike nabore.

Patomorfologija. Limfoidna infiltracija retikularnog sloja dermisa nalazi se u dermisu, uglavnom perivaskularno, perifolikularno i duž živčanih stabala s pojavama intenzivne proliferacije neurolemocita. Osim limfocita, infiltrat sadrži histiocite, pdazmocite i eozinofilne granulocite. Infiltrati, postupno zamjenjujući se fibroznim tkivom, komprimiraju i djelomično uništavaju kožne dodatke, živčane završetke i živčana stabla.

Takve promjene, kako se razvijaju, mogu se razviti u lepromatoznu ili tuberkuloidnu lepru.

Lepromatozni tip gube

Lepromatozni tip lepre karakterizira klinički polimorfizam: eritematozne mrlje, plak-infiltrativne lezije i leprome. Mrlje su asimptomatske, višestruke, simetrično smještene uglavnom na licu, ekstenzornim površinama udova i stražnjici. Mogu se spajati, zauzimajući gotovo cijelu kožu (tzv. konfluentna pjegava lepra). Mrlje postoje dugo vremena, zatim nestaju ili se na njihovom području razvija infiltracija ili leprome. Infiltrativne lezije mogu imati izgled ograničenih plakova ili difuznih lezija s nejasnim granicama, karakteristične smeđe-plavičaste boje. Kod difuznih promjena na licu pojavljuje se slika slična lavljoj njušci (facies leonina). Postoje promjene slične sklerodermi, erizipelu, pelagroidne promjene, osipi nalik psorijaziformnim, seboreidi, ponekad bulozni osipi poput pemfigusa, herpetiformni dermatitis. Leprome (leprozni tuberkul, čvor) mogu biti kožne i potkožne. Hemisferične su, u različitom stupnju uzdignute iznad razine kože. S prirodnim tijekom bolesti moguća su dva ishoda - resorpcija ili površinska ulceracija s nastankom atrofičnih hiperpigmentiranih žarišta odnosno ožiljaka. Karakteristično za lepromatozni tip lepre je oštećenje sluznice usne šupljine, nosa, grkljana, razvoj leproznog neuritisa. Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti (reaktivne faze) mogu se uočiti polimorfni osipi. Najkarakterističniji od njih je eritem nodosum (može ulcerirati). Posebne varijante lepromatoznog tipa lepre uključuju Luciovu lepru i histioidnu lepru. Kod Luciove lepre cijela koža je difuzno promijenjena i hiperemična. Primjećuju se višestruke teleangiektazije, a može doći i do blage hiperpigmentacije. Zbog edema i infiltracije, koža postaje slična sklerodermi i sjajna. Mogu postojati opsežne ulceracije. Dijagnoza histoidne lepre temelji se na histološkom pregledu (prisutnost vretenastih histiocita koji sadrže veliki broj mikobakterija lepre), kliničkim znakovima - oštro definiranim plakovima sa strmim rubovima, ljuštenjem i točkastim udubljenjima na njihovoj površini u središtu.

Patomorfologija

Histološka slika lepromatoznog tipa lepre je prilično karakteristična, granulomi se formiraju iz histiocita u različitim fazama razvoja, s formiranjem klasičnih leproznih pjenastih Virchowovih stanica, čija citoplazma sadrži veliki broj leproznih mikobakterija i lipida, što se otkriva bojenjem Sudanom III. Među tim stanicama su stanice eksudata - limfociti i plazma stanice. Ovisno o prirodi kožne lezije, granulomi zauzimaju različite volumene dermisa, smješteni u otočićima ili uskim pramenovima u površinskim lezijama te difuzno u dubljim infiltratima i lepromama. Između stanica infiltrata ponekad se nalaze divovske Toutonove stanice, uključujući fosfolipide. Russellova tjelešca, nastala kao rezultat uništavanja jezgri, mogu se otkriti u stanicama lepre. Mikobakterije se nalaze unutar stanica lepre u obliku snopova i globula, kao i oko malih žila te u izlučevini lojnih i znojnih žlijezda. Epidermis je obično spljošten i atrofičan, epidermalni izraslini su zaglađeni kao rezultat pritiska infiltrata. Ispod epiderme se često može vidjeti traka nepromijenjenog kolagena, koja je odvaja od granulomatoznog infiltrata.

U proces su uključene žile i živci kože. Stijenke žila infiltrirane su makrofagnim elementima, endoteliociti bubre, proliferiraju i ponekad se pretvaraju u stanice lepre. Obično sadrže mnogo mikobakterija lepre, ponekad u obliku globula. Živci postaju kutni zbog stratifikacije perineurija i sadrže značajan broj mikobakterija u svim strukturama.

Kod difuzne lepromatozne lepre (Luciov fenomen), uz gore opisanu sliku, opažaju se nekrobiotičke promjene u epidermi, novo stvaranje krvnih žila u dermisu i značajna infiltracija potkožnog masnog tkiva upalnim elementima, posebno oko velikih krvnih žila.

Naknadno se može razviti kapilarna nekroza sa sekundarnom nekrozom kože i ulceracijom. Mycobacterium leprae napada stijenke krvnih žila i čak prodire u njihov lumen.

Osim toga, lepromatozni eritem nodosum se razlikuje kao reaktivni oblik, klinički sličan običnom eritem nodosumu, koji se temelji na leproznom panikulitisu. Karakteristična je akutna upalna infiltracija ne samo dermisa, već i potkožnog tkiva leproznim stanicama s primjesom limfocita, neutrofilnih granulocita i plazma stanica. Neutrofilni leukoklastični vaskulitis s eozinofilijom, fibrinoidnim promjenama u stijenkama krvnih žila s naknadnom hijalinozom karakteristični su za ovu vrstu lepromatoze. U dermisu i potkožnom tkivu nalaze se mali leprozni granulomi koji sadrže mikobakterije lepre.

Granični tip

Graničnu skupinu lepre karakteriziraju znakovi polarnih tipova s prevlasti eruptivnih elemenata tuberkuloidne ili lepromatozne lepre. Klinička značajka same granične ("dimorfne") lepre je prisutnost "utisnutih" ili "žigosanih" mrlja i plakova, graničnih žarišta koja nastaju kao rezultat neravnomjerne regresije procesa u različitim područjima eruptivnih elemenata. Čest je višestruki asimetrični neuritis.

Patomorfologija

Uz žarišta tuberkuloidne strukture, primjećuju se nakupine značajnog broja histiocita s izraženim znakovima leproznih stanica, smještenih difuzno u gornjem dijelu dermisa, ali ne prodirućih u epidermis. U retikularnom sloju infiltrat je lokaliziran uglavnom u blizini kožnih dodataka; može se uočiti uništavanje i infiltracija mišića koji podižu dlaku, kao kod lepromatoznog tipa lepre. Kožni živci su uništeni u manjoj mjeri, ali im je broj smanjen, a otkriveni snopovi su zadebljani i infiltrirani. U pravilu su zahvaćena velika živčana debla, u kojima se nalaze infiltracijske stanice, uglavnom limfociti, kao i leprozne mikobakterije u obliku snopova ili globula.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencijalna dijagnoza lepre

Diferencijalna dijagnoza provodi se sa sifilisom, vitiligom, toksikodermom, tuberkuloznim lupusom itd.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje lepre

Liječenje je složeno i provodi se u leprozarijima. Preporučuje se specifična, opća terapija jačanja. Kao opći tonici koriste se vitamini A, C i vitamini B skupine, pirogeni lijekovi, antioksidansi, metiluracil itd. Lijekovi protiv lepre uključuju dapson (u tabletama ili prašcima, 50-200 mg dnevno ili uljna suspenzija intramuskularno 1-2 puta tjedno), 50%-tnu otopinu solusulfona sulfetrona (intramuskularno 2 puta tjedno, počevši s 0,5 ml i postupno povećavajući pojedinačnu dozu na 3,5 ml), siba-1906 (tablete od 0,5 do 2 g dnevno ili kao uljna suspenzija intramuskularno od 2 do 6 ml jednom tjedno), protionamid (0,25 g 1-3 puta dnevno), lampren - 100 mg (1 kapsula) dnevno, rifampicin (300-600 mg ili 2-4 kapsule). Također se propisuju Diucifon i Dimocifon.