Promjene na koži kod eritemskog lupusa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Crveni lupus je kronična bolest koju karakterizira uglavnom pogoršanje ljeti. Prvi put ju je opisao P. Raycr 1927. pod nazivom "Flux scbacc". A. Cazenava (1951.) nazvao je ovu bolest "crveni lupus". Međutim, prema mnogim dermatolozima, taj naziv ne odražava bit bolesti te ju je prikladno nazvati eritematozom.

Lupus eritematodes je rijedak. Čini otprilike 0,25-1% kožnih bolesti. Žene su češće pogođene od muškaraca. Omjer muškaraca i žena s diskoidnim lupus eritematodesom je 1:15-1:3. Ova brojka za sistemski lupus eritematodes je 1:4-1:9. Smatra se da se češće javlja kod žena zbog njihove osjetljive kože. Česta pojava lupusa eritematodesa kod žena također je povezana s aktivnošću endokrinih žlijezda, budući da se recidivi i njegov teški tijek često opažaju prije menstruacije ili nakon poroda. Lupus eritematodes najčešće pogađa odrasle osobe, a obično se javlja kod osoba izloženih čimbenicima okoline (sunčeve zrake, vjetar, nagle promjene temperature).

Bolest se može pojaviti na svim kontinentima, ali je češća u zemljama s visokom vlagom zraka (Skandinavija, Engleska, sjeverna Njemačka, Grčka, Japan itd.). Unatoč povećanoj insolaciji, lupus eritematodes je rijedak u tropskim zemljama (Brazil, Egipat, Sirija). Bijelci obolijevaju nekoliko puta češće od crnaca.

Uzroci i patogeneza eritemskog lupusa. Podrijetlo eritemskog lupusa nije poznato, ali se prije vjerovalo da je pojava ove bolesti povezana s tuberkulozom (povijesna teorija).

Detekcija cirkulirajućih antitijela protiv Epstein-Barr virusa i herpes onkovirusa u leukocitima i jetri potvrđuje virusno podrijetlo bolesti.

Elektronsko-mikroskopske studije još su jednom potvrdile virusni koncept. Mikrotubularne čestice pronađene su u epitelnim stanicama bubrega pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. Ove čestice vrlo su slične ribonukleoproteinima paramiksovirusa. Takve čestice pronađene su ne samo na zahvaćenoj koži pacijenata, već i na zdravoj koži. Unatoč detaljnim istraživanjima, u literaturi još uvijek nedostaju dovoljno točne informacije o virusima koji uzrokuju bolest izoliranima iz tkiva u čistom obliku. Proučavanjem čestica citokemijskim i autoradiografskim metodama otkriveno je postojanje fosfolipida i glikoproteina, a ne nukleoproteina, u njihovom sastavu.

Sada je dokazano da je eritemski lupus autoimuna bolest. Imunološki sustav igra glavnu ulogu u razvoju bolesti. U krvi pacijenata s lupusom pronađena su antitijela (autoantitijela) protiv jezgri i njihovih komponenti (DNK). Ta antitijela usmjerena su ne samo protiv nukleoproteina, već i protiv nukleohistona i DNK (nativne i denaturirane). Imunofluorescentna reakcija uvijek detektira antinuklearni faktor u leukocitima, tkivima i koži. Ako se sumnja na sistemski eritemski lupus, može se koristiti ova reakcija. U 70-80% pacijenata IgG i IgM pronađeni su na granici epiderme i derme. Kod sistemskog eritemskog lupusa prisutnost gore navedenih imunoglobulina pronađena je na nepromijenjenoj koži. Prisutnost antinuklearnih antitijela u imunološkim kompleksima koji cirkuliraju u tijelu i nalaze se u tkivima dovela je do ideje da je lupus bolest imunoloških kompleksa.

Promjene u aktivnosti autonomnog i središnjeg živčanog sustava, kao i neuroendokrinih organa, od velike su važnosti s patogenetskog gledišta. U početnom razdoblju bolesti mnogi pacijenti doživljavaju pojačanje procesa uzbuđenja živčanog sustava, što se potom pretvara u inhibiciju. Ponekad sistemski eritemski lupus počinje promjenama u živčanom sustavu (psihoza, epilepsija, koreja, lupusni meningitis itd.).

Kod pacijentica je utvrđen oslabljen hipotalamičko-hipofizno-adrenalni sustav, progresija bolesti tijekom trudnoće, nakon pobačaja i poroda, povišena razina estrogena, smanjena razina testosterona, hiperfunkcija ili disfunkcija štitnjače, što ukazuje na veći značaj endokrinog sustava u razvoju bolesti.

Postoji mišljenje da eritemski lupus ima nasljednu prirodu. Obiteljski slučajevi bolesti čine 1,1-1,3%. Opisan je slučaj rođenja četvero djece s ovom bolešću kod bolesne žene koja je bolovala od diskoidnog oblika eritemskog lupusa. Neki zdravi rođaci pacijenata s eritemskim lupusom pokazali su znakove karakteristične za ovu bolest - hipergamaglobulinemiju, povećanje sadržaja ukupnog i slobodnog oksiprolina u krvnom serumu, prisutnost antinuklearnog faktora.

Kao što pokazuju imunogenetske studije, antigeni A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 su češći, a ti pokazatelji uvelike ovise o dobi, spolu, kliničkim znakovima, tijeku bolesti i populaciji koja se proučava. Neki znanstvenici, proučavajući HLA sustav kod eritemskog lupusa, izrazili su mišljenje da su s patogenetskog gledišta prstenasti i sistemski oblici ove bolesti jedinstveni proces. Identificiran je gen koji predisponira za nastanak eritemskog lupusa (HLA BD/DR), a nalazi se između lokusa na kratkom kraku kromosoma 6.

Lupus eritematodes se također razvija pod utjecajem zaraznih uzročnika (streptokoka i stafilokoka), raznih lijekova (hidrolizin, antibiotici, sulfonamidi, cjepiva, serum), čimbenika okoliša (ultraljubičasto zračenje, infracrvene zrake, zračenje itd.), patologija unutarnjih organa (hepatitis, gastritis, poremećen metabolizam aminokiselina i vitamina).

Lupus eritematodes liječe dermatolozi i terapeuti, ali stavovi stručnjaka prema ovom problemu su različiti. Dok većina dermatologa smatra akutni i kronični lupus eritematodes jednom bolešću koja se javlja u različitim oblicima, terapeuti ih smatraju neovisnim bolestima koje ne ovise jedna o drugoj.

Prema nekim znanstvenicima, lupus annulare je oblik lupusa eritematozusa, s patološkim procesom ograničenim na kožu. Sistemski lupus je također oblik lupusa eritematozusa.

Međutim, patološki proces koji počinje u koži postupno se širi na unutarnje organe i mišićno-koštani sustav.

Klasifikacija eritemskog lupusa. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija eritemskog lupusa. Većina dermatologa razlikuje kronični (kronična eritemoza, stvaranje ožiljka), akutni ili sistemski (akutna eritemoza) i subakutni oblik eritemskog lupusa.

U sistemskom obliku bolesti, unutarnji organi su oštećeni zajedno s kožom. Klinička slika kroničnog oblika manifestira se u obliku diskoidnog (ili prstenastog), diseminiranog eritemskog lupusa, centrifugalnog eritema Bietta i dubokog oblika Kaposi-Irgangovog eritemskog lupusa.

Simptomi eritemskog lupusa. Na početku bolesti subjektivni znakovi se gotovo ne opažaju. Najčešće se eritemski lupus manifestira u obliku kroničnog prstenastog oblika, osip se može pojaviti na raznim područjima kože. Osip se obično pojavljuje na licu u obliku ružičasto-crvenkastih mrlja koje rastu uz rubove i teže spajanju jedna s drugom. U početku se površina mrlja ne ljušti, ali kasnije se pojavljuju ljuskice nalik brijanju koje se čvrsto pričvršćuju za kožu. Mrlje se povećavaju i pretvaraju u velike mrlje, upala se donekle povećava i razvija se infiltracija kože. S vremenom se infiltrat u središtu lezije apsorbira, na njegovom mjestu se pojavljuje atrofija, oko lezije se opaža greben prekriven sitnim ljuskicama. Tijekom tog razdoblja, ljuštenje se postupno odbacuje kada se grebe noktom, a ispod ljuštenja su vidljive izbočine. Prilikom grebanja ili uklanjanja ljuskica, pacijent osjeća blagu bol, pa zabacuje glavu unatrag. To se naziva simptom "Besnier-Meshchersky". Kada se ljuske odbace, ispod njih se opažaju izbočine (simptom "ženske pete"), a na koži se nakon otpadanja ljuskica formiraju duboki lijevkasti oblici. Dakle, kako bolest napreduje, uočljive su 3 zone lezije: središnja zona je zona cikatricijalne atrofije, srednja zona je hiperkeratotična, a periferna zona je eritem. Istovremeno, u žarištima bolesti nalaze se telangiektazije, de- i hiperpigmentacija. U početnoj fazi bolesti lezija na površini kože izgleda poput leptira. Kod 80% pacijenata patološki proces započinje oštećenjem kože nosa. Eritem se može naći i na drugim dijelovima tijela - na vlasištu, ušima, vratu, trbuhu, udovima. Ako se osip nalazi na vlasištu, opaža se gubitak kose (alopecija), a na usnoj sluznici - leukoplakija, erozija i rane. Na usnama se pojavljuju edem i pukotine. Što se više infiltracije razvije u patološkom žarištu, to se na njegovom mjestu razvija više cikatricijalne atrofije. Možete čak vidjeti i ružne duboke ožiljke. Cicatricialna atrofija najčešće se brže razvija na vlasištu. Kosa opada na atrofiranoj koži, a ponekad se na tom mjestu može ponoviti lupus eritematozus. Rak kože može se razviti na starim ožiljcima koji su se pojavili nakon lupusa eritematozusa.

Ovisno o kliničkim znakovima, postoji nekoliko kliničkih oblika eritemskog lupusa. Ako se oko patološkog žarišta pojave smeđe mrlje, radi se o pigmentnom obliku eritemskog lupusa. U hiperkeratotičnom obliku, male ljuskice se mrve poput vapna i opaža se hiperkeratoza. Kao rezultat rasta papilarnog sloja dermisa i razvoja hiperkeratoze, patološki proces nalikuje tumoru nalik bradavici. Ako postoje plavkaste edematozne ploče, često smještene u ušnoj resici, radi se o tumorskom obliku. U seboroičnom obliku, patološki proces se nalazi na seboroičnoj koži i folikulima dlake, a njegova površina je prekrivena žuto-smeđim masnim ljuskicama. U mutilirajućem obliku, zbog jako razvijene atrofije na nosu i ušnoj resici, opaža se resorpcija tkiva. Ponekad se u žarištima eritemskog lupusa može vidjeti stvaranje mjehurića i plikova - radi se o pemfigoidnom obliku.

Nepravilno i neracionalno liječenje eritemskog lupusa može dovesti do razvoja karcinoma lupusa.

Kod eritemskog lupusa, donja usna je zahvaćena kod 9% pacijenata, gornja usna kod 4,8%, a oralna sluznica kod 2,2%.

Kod anularnog eritemskog lupusa, oči su vrlo rijetko zahvaćene. U znanstvenoj literaturi opisani su lupus ektropion, koroiditis, keratitis, blefarokonjunktivitis i iritis.

Diseminirani oblik bolesti čini 10% svih slučajeva eritemskog lupusa. U diseminiranom obliku osip je raširen, smješten poput nakupina na licu, vlasištu i gornjem dijelu prsa te podsjeća na diskoidni eritemski lupus. Međutim, rub osipa je jasan i nije upalni. Osim eritema, u žarištima se opaža infiltracija, hiperkeratoza i atrofija. Na nogama i rukama, zglobovima ruku, mogu se vidjeti eritematozne mrlje s plavkastom nijansom. Posljedično, osip u diseminiranom obliku postupno postaje sličan osipu u sistemskom obliku eritemskog lupusa. Međutim, u ovom obliku opće stanje pacijenta se donekle mijenja, temperatura je subfebrilna, povećava se brzina sedimentacije eritrocita, opaža se leukopenija, anemija, bolovi u zglobovima i mišićima. Mnogi pacijenti imaju žarišta kronične infekcije (kronični tonzilitis, sinusitis, zubni karijes itd.)

Neki znanstvenici smatraju da je diseminirani oblik bolesti posredni oblik između prstenastog i sistemskog oblika eritemskog lupusa. Granica između ovih oblika bolesti nije jasno definirana i ne postoji jasna granica između diseminiranog i sistemskog oblika. Stoga, diseminirani oblik može prijeći u sistemski oblik. U tom slučaju vrlo je važno otkriti LE stanice, budući da tijelo takvih pacijenata prolazi kroz proces nukleoze, odnosno imunoloških promjena karakterističnih za sistemski eritemski lupus. Bolest traje dugi niz godina. Ponavlja se u jesenskim i proljetnim mjesecima.

Centrifugalni eritem, kao površinski oblik eritemskog lupusa, opisao je Biett (1928.). Ovaj oblik se javlja u 5% pacijenata. Bolest počinje pojavom malog edema na koži lica, ograničenog i centrifugalnog eritema ružičasto-crvene ili plavo-crvene boje. Eritem nalikuje leptiru i može se uočiti na oba obraza ili samo na nosu ("leptir bez krila"). Na osipu nema znakova hiperkeratoze i cikatricijalne atrofije ili se ne vide zbog slabog razvoja. Centrifugalni eritem razlikuje se od prstenastog oblika po svom kliničkom tijeku. U liječenju centrifugalnog eritema dobar učinak postiže se konvencionalnim metodama. Ponekad, tijekom razdoblja odsutnosti sunčanih dana, ovaj oblik nestaje bez ikakvog liječenja. Međutim, u jesen i zimu, pod utjecajem hladnoće, vjetra, a ljeti i proljeće, pod utjecajem sunca, vrlo brzo se ponavlja i u kratkom vremenu širi se na cijelu kožu lica.

Također, opaža se širenje krvnih žila. Očito je to razlog zašto su neki autori identificirali oblike eritemskog lupusa slične rozaceji i telangiektatičke oblike. Klinički oblici su varijanta tijeka centrifugalnog eritema. Kod centrifugalnog eritema, osip na licu postaje sličan eritematoznim elementima kod eritemskog lupusa. Eritem kod akutnog eritemskog lupusa je vrlo istaknut, ali njegove granice nisu oštre i jasne. Takva klinička slika opaža se kada je ovaj oblik eritemskog lupusa težak i ponavlja se.

U subakutnim i kroničnim oblicima sistemskog eritemskog lupusa, simetrično smješten eritem gotovo se ne razlikuje od centrifugalnog eritema. Stoga se postavlja pitanje je li centrifugalni eritem znak sistemskog eritemskog lupusa, koji je kroničan. Međutim, sistemski tijek bolesti nije određen osipom na koži, već oštećenjem unutarnjih organa, krvi i drugih sustava.

Prema nekim autorima, kliničke i hematološke promjene kod pacijenata s diseminiranim oblikom bile su vrlo slične onima kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. Međutim, te promjene kod centrifugalnog eritema su manje izražene. Kada bolest prijeđe u sistemski oblik, važna je dugotrajna izloženost insolaciji, česte grlobolje, trudnoća i drugi čimbenici. Postupni prijelaz bolesti iz jednog oblika u drugi (nestanak centrifugalnog eritema i pojava sistemskog oblika) ne može se primijetiti. Kao što se vidi iz navedenih podataka, centrifugalni eritem smatra se potencijalno opasnom bolešću, ne može se uspoređivati s prstenastim eritemskim lupusom, te takve pacijente treba ostaviti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem radi dubljih kliničkih i laboratorijskih ispitivanja.

U dubokom obliku Kaposi-Irganovog lupusa eritematozusa, duboko smješteni čvorovi pojavljuju se u potkožnom tkivu, njihovo duboko središte atrofira, najčešće se nalaze na glavi, ramenima i rukama. Ponekad se nakon čvorova pojavljuju ulkusi. U ovom obliku bolesti, osim čvorova, opažaju se patološka žarišta karakteristična za lupus eritematozus. Od subjektivnih simptoma, svrbež je najuznemirujući. Histopatologija. U kroničnom obliku lupusa eritematozusa, u epidermi se opaža folikularna hiperkeratoza, atrofija stanica bazalnog sloja, a u dermisu proliferacija plazma stanica, limfocita, histiocita i edem.

Sistemski eritematozni lupus javlja se iznenada ili kao posljedica progresije kronične eritematoze i težak je. Pod utjecajem različitih stresnih stanja, infekcija i ultraljubičastih zraka, kronični ili diseminirani eritematozni lupus može se razviti u sistemski oblik.

Ovisno o kliničkom tijeku, razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici bolesti. Akutni oblik bolesti najčešće se javlja kod žena u dobi od 20 do 40 godina. Temperatura raste (39-40°C), javljaju se bolovi u zglobovima, oteklina, crvenilo i promjene u konfiguraciji zglobova prstiju. Na koži se javljaju različiti osipi, koji se mogu nalaziti po cijelom tijelu i na sluznicama. U početku je površina eritematoznog osipa prekrivena ljuskicama, koje se postupno šire na druge dijelove tijela ili, spajajući se jedna s drugom, zauzimaju značajnu površinu. Na crvenoj koži pojavljuju se mjehuri i kraste, pacijente muči svrbež ili peckanje. Ponekad osip podsjeća na multiformni eritem, eksudativni ili toksično-alergijski dermatitis. Usne pacijenata su otečene, prekrivene krvavo-gnojnim krastama. U nekim slučajevima osip na tijelu pacijenata može biti odsutan ili ograničen. Otprilike 5-10% pacijenata s akutnim sistemskim eritemskim lupusom nema kožne osipe. Tijekom pogoršanja bolesti, zdravlje pacijenta se pogoršava, temperatura raste, opažaju se bolovi u zglobovima, nesanica, anoreksija i mučnina. U teškim slučajevima eritemskog lupusa, pacijent leži u krevetu, ne može ustati, gubi na težini, postaje slab i iscrpljen. U tom razdoblju, LE stanice se otkrivaju u krvi tijekom laboratorijskih pretraga, što je vrlo važno pri postavljanju dijagnoze. Subakutni sistemski eritemski lupus je rjeđi; može se razviti samostalno ili nakon anularnog kroničnog eritemskog lupusa. Postoje žarišta bolesti na zatvorenim dijelovima tijela, promjena općeg stanja, bolovi u zglobovima i porast temperature. Osip na koži nalikuje erizipelu. Uz ograničeni edem, opaža se hiperemija i ljuštenje kože. Eritematozno-papularni osip ostaje na koži dugo vremena, a potom u proces mogu biti uključeni jetra i drugi unutarnji organi. Ovisno o organu i sustavu u kojem se patološki proces manifestira, postoje kožno-zglobni, bubrežni, plućni, neurološki, kardiovaskularni, gastrointestinalni, jetreni i hematološki oblici eritemskog lupusa.

Kod koljeno-zglobnog oblika lupusa eritematozusa, osim kožnih osipa, opaža se i oštećenje zglobova, koje se javlja u obliku artralgije i artritisa. Ponekad se znakovi oštećenja zglobova uočavaju prije razvoja kožnih simptoma bolesti. Prvo su zahvaćeni mali zglobovi, a zatim veliki. Deformacija krvnih žila opaža se kod 10% pacijenata. Oštećenje mišića opaža se kod 25-50% pacijenata. Oštećenje mišića kod eritemskog lupusa teško je razlikovati od mialgije i miozitisa kod dermatomiozitisa.

Kod sistemskog eritemskog lupusa opaža se oštećenje bubrega (lupusni nefritis). Klinički znakovi lupusnog nefritisa ovise o stupnju aktivnosti patološkog procesa. U početnom razdoblju bolesti bubrezi obično nisu uključeni u patološki proces. Naknadno, bez liječenja ili aktivacije, u mokraći se pojavljuju proteini, eritrociti, leukociti i cilindri. Lupusni nefritis se najčešće manifestira kao fokalni glomerulonefritis, nefroza, nefrosonefritis, fokalni intersticijski nefritis i ne razlikuje se kliničkom slikom od bubrežne patologije uzrokovane drugim čimbenicima. U težim slučajevima bolesti pojavljuju se znakovi poput hipertenzije, općeg edema, uremije i zatajenja bubrega itd.

Kod sistemskog eritemskog lupusa, kardiovaskularni sustav je često uključen u patološki proces. Opažaju se endokarditis, perikarditis, miokarditis, a u težim slučajevima bolesti i znakovi pankarditisa. Neki pacijenti razvijaju Limbal-Sachsovu bolest (ili Limbal-Sachsov endokarditis). U ovom slučaju, uz endokarditis, opažaju se klinički znakovi poput miokarditisa, poliserozitisa, hepatitisa, splenomegalije i neuritisa. Zbog promjena u stijenkama krvnih žila pojavljuje se Raynaudov sindrom.

Također se javljaju promjene u središnjem živčanom sustavu (polineuritis, mijeloradikuloneuritis, encefalitis, mijelitis, encefaloradikulitis, teški leptomeningitis, akutni cerebralni edem), plućima (intersticijska pneumonija, pleuritis), gastrointestinalnom traktu (abdominalni sindrom), jetri (lupus hepatitis), leukopenija, trombocitopenija, hemolitička anemija, limfopenija, povećana sedimentacija eritrocita (ESR). Ponekad se povećavaju slezena i limfni čvorovi, kosa opada, koža postaje suha, a nokti lomljivi.

Opisan je lupus eritematodes, koji se javlja s osipom sličnim eritemu multiforme exudative. Kombinaciju ovih bolesti prvi je put primijetio Rovel 1963. godine (Rovelov sindrom). Dok neki dermatolozi smatraju Rovelov sindrom jednim od oblika lupusa eritematozusa, drugi ga klasificiraju kao dvije bolesti koje se razvijaju istovremeno.

Identifikacija znakova bolesti (eritem, folikularna hiperkeratoza, cikatricijalna atrofija), promjena u krvi (leukopenija, limfopenija, anemija, trombocitopenija, gamaglobulinemija, povećana sedimentacija eritrocita), antitijela suprotnih LE stanicama i jezgri od velike je važnosti u određivanju dijagnoze.

Histopatologija: Kod sistemskog eritemskog lupusa, fibrinska degeneracija se opaža u kolagenim vlaknima kože i unutarnjih organa, a u dermisu se opaža infiltrat koji se sastoji od leukocita.

Diferencijalna dijagnoza. U početnom razdoblju anularnog ili diseminiranog eritemskog lupusa treba ga razlikovati od psorijaze, rozacee, tuberkuloznog lupusa, sarkoidoze, eritematoznog oblika pemfigusa i drugih bolesti.

Liječenje eritemskog lupusa. Liječenje se utvrđuje ovisno o obliku bolesti. Kod prstenastog eritemskog lupusa, antipiretici (resochin, hingamin, plaquenil, delagil) propisuju se po 0,25 g 2 puta dnevno tijekom 5-10 dana. Zatim se pravi pauza od 3-5 dana. Ovi lijekovi ubrzavaju rad nadbubrežnih žlijezda, utječu na metabolizam u vezivnom tkivu, što rezultira fotodesenzibilizacijom. Dobar učinak dat će uzimanje presocila, koji sadrži 0,04 g resohipa, 0,00075 g prednizolopa i 0,22 aspirina, 6 puta dnevno. Provođenje vitaminske terapije (skupina B, askorbinska, nikotinska kiselina itd.) povećava učinkovitost liječenja.

Kod sistemskog eritemskog lupusa, sistemski glukokortikoidi se propisuju zajedno s antipireticima, što daje dobar učinak. Doza steroidnih lijekova propisuje se ovisno o kliničkom tijeku bolesti i stanju pacijenta (u prosjeku se preporučuje 60-70 mg prednizolona). Istodobno se preporučuje liječenje vitaminima (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), jer oni pojačavaju učinak steroidnih hormona i antipiretika. Dobar učinak uočava se primjenom aromatskih retinoida (acitretin u dozi od 1 mg/kg).

Kortikosteroidne kreme i masti se koriste izvana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]