Varicose veins of the vagina and external genitalia in pregnant women

Varikozne vene u trudnica su česta patologija, dijagnosticirana kod svake pete žene reproduktivne dobi, a razvoj bolesti u 96% slučajeva korelira s rađanjem djeteta i porodom. Najčešće se manifestira u sustavu velike, rjeđe - male safenske vene i počinje s pritokama trunk vene na potkoljenici. Varikozne vene vagine i vanjskog spolovila relativno su rijedak simptom bolesti, ali istovremeno zahtijevaju veliku pozornost, budući da su varikozni čvorovi ove lokalizacije opasni zbog svojih komplikacija.

Usporavanje protoka krvi u proširenim venama i nestabilna ravnoteža između sustava hemostaze i fibrinolize su pozadina na kojoj se ostvaruje proces intravaskularnog stvaranja gromoglasnog udara kada je oštećena vaskularna stijenka. Anamneza proširenih vena vanjskog spolovila i vagine jedan je od glavnih čimbenika rizika u smislu venske tromboze u opstetričkoj praksi.

Simptomi proširenih vena u vagini tijekom trudnoće

Klinički simptomi proširenih vena vagine i vanjskog spolovila prilično su tipični i izraženi su tijekom trudnoće i poroda (nakon poroda, proširene vene na ovoj lokalizaciji, u pravilu, praktički nestaju). Kod vanjskih proširenih vena, kod 60% trudnica bolest ostaje u fazi kompenzacije (nema pritužbi u obliku subjektivnih osjeta), a kod 40% pojavljuju se znakovi dekompenzacije. Vodeći simptom je pojava kronične boli u vulvi i vagini vučne, bolne, tupe, žareće prirode s iradijacijom u donje udove, koja se javlja nakon duljih statičkih i dinamičkih opterećenja. Neke pacijentice doživljavaju krize boli, periodično se javljaju egzacerbacije izazvane egzogenim (hlađenje, umor, stres) i endogenim (egzacerbacija kroničnih bolesti unutarnjih organa) uzrocima.

Osim boli, većina pacijenata osjeća nelagodu i osjećaj težine u vulvi i vagini. Rjeđi simptom je dispareunija (bol i nelagoda tijekom i nakon spolnog odnosa).

Dijagnoza proširenih vena vagine kod trudnica

Važna faza dijagnostike ove patologije je ginekološki pregled. Pregledom velikih usana mogu se otkriti teleangiektazije, prošireni čvorovi, zakrivljenost venske stijenke, hiperemija, cijanoza kože i sluznice. Tijekom bimanualnog vaginalnog pregleda i pregleda ogledalima mogu se otkriti oštra bol, cijanoza sluznice, njezino oticanje, hipertrofija, proširene, zakrivljene, mjestimično zbijene i trombozirane žile, leukoreja (povećana količina vodenaste leukoreje). Dodatna metoda pregleda za proširene vene određene lokalizacije je proučavanje hemostatske funkcije: određivanje vremena zgrušavanja krvi, protrombinskog indeksa, tolerancije plazme na heparin, vremena rekalcifikacije plazme, određivanje koncentracije fibrinogena, topljivih kompleksa fibrin monomera, antitrombina III, fibrinolitičke aktivnosti krvi i provođenje testa autokoagulacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktike upravljanja pacijentima

U opstetričkoj praksi, taktike upravljanja pacijentima treba odvojeno razmatrati tijekom trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja.

Liječenje trudnoće uključuje i opća načela i terapiju lijekovima. Opća načela liječenja za sve skupine trudnica s proširenim venama:

• ambulantno promatranje kirurga i opstetričara-ginekologa;
• prehrana (potpuna, raznolika, lako probavljiva hrana bogata vitaminima);
• sprječavanje zatvora (obogaćivanje prehrane fermentiranim mliječnim proizvodima i biljnim vlaknima);
• ograničenje značajne tjelesne aktivnosti;
• normalizacija uvjeta rada i odmora;
• dnevni boravak u horizontalnom položaju s podignutom zdjelicom za 25-30° 3 puta tijekom 30 minuta;
• Fizikalna terapija (vježbe usmjerene na poboljšanje funkcije mišićno-venske pumpe);
• dinamičko praćenje koagulograma (jednom svaka 2 tjedna).

Glavni princip terapije lijekovima je primjena lijekova s venotoničkim i angioprotektivnim svojstvima (endotelon, diovenor, eskusan), kao i antitrombocitnih sredstava (fraksiparin, trental, kurantil, aspirin). Osim toga, potrebno je uzeti u obzir da, unatoč hiperkoagulaciji uoči poroda, žene s proširenim venama karakterizira hipokoagulacija i sklonost značajnom gubitku krvi tijekom poroda i u ranom postporođajnom razdoblju. Ta činjenica podrazumijeva potrebu za rezervom krvi kod pacijentica s proširenim venama. Najoptimalnija u ovom slučaju je tehnika autodonacije (priprema vlastite plazme od 32. tjedna trudnoće u 2 faze sa sedmodnevnom pauzom u volumenu od 600 ml). U 74% slučajeva dijagnosticira se kompenzirana ili subkompenzirana fetoplacentalna insuficijencija, što zahtijeva primjenu lijekova koji poboljšavaju funkciju fetoplacentalnog kompleksa. Važno načelo terapije je i provedba psihokorektivne terapije, koja podrazumijeva uključivanje sedativnih lijekova (persen, sedasen, ekstrakt valerijane) u terapijski kompleks.

Vođenje poroda kod pacijentica s proširenim venama vanjskog spolovila i vagine zahtijeva posebnu pozornost, budući da je upravo u tom razdoblju rizik od krvarenja i tromboembolijskih komplikacija visok. Što se tiče ozljede proširenih vena, najopasniji je kraj druge faze poroda, odnosno trenutak umetanja i rezanja glavića. Tijekom svakog napora potiska, kako bi se spriječilo prelijevanje proširenih vena krvlju, potrebno je dlanom lagano stisnuti tkiva s proširenim venama kroz sterilnu pelenu. Kako bi se spriječila ruptura proširenih vena, treba izvesti perineotomiju, koja u mnogim slučajevima omogućuje izbjegavanje rupture tkiva vanjskog spolovila i vagine zahvaćenih proširenim venama. Prilikom pokušaja izvođenja epiziotomije mogu se ozlijediti proširene vene nevidljive ispod kože.

Ruptura proširenih vena, vaginalnih vena i vanjskog spolovila popraćena je aktivnim krvarenjem odmah nakon rođenja fetusa. U tom slučaju odmah treba započeti s pregledom vaginalne sluznice, izolirati krajeve puknutih žila od susjednih tkiva i podvezati ih katgutom, budući da šivanje na slijepo dovodi do kršenja integriteta netaknutih čvorova, povećanog krvarenja i stvaranja opsežnih hematoma. Rana se široko otvori, konglomerat čvorova se izolira i više puta zašije u smjeru poprečnom duljini vagine ili velikih usana. Nakon toga se u vaginu umetne sterilni kondom napunjen ledom. Nakon podvezivanja proširenih žila i šivanja rane na velikim usnama, na njih se stavlja ledeni oblog 30-40 minuta.

U slučaju neuspjelog pokušaja šivanja i podvezivanja krvarećih žila vaginalnih stijenki, preporučuje se čvrsta tamponada vagine gazom namočenom u otopinu aminokaproinske kiseline ili izotoničnu otopinu natrijevog klorida tijekom 24 sata ili dulje. U iste svrhe, u vaginu treba uvesti led, a rektum tamponirati gazom namočenom u vazelin.

U slučaju teških proširenih vena vanjskog spolovila i vagine indiciran je carski rez.

U postporođajnom razdoblju preporučuje se rano ustajanje (12 sati nakon poroda) i terapija vježbanjem. Porođalicama s teškim proširenim venama vagine i vanjskog spolovila, kao i nakon kirurškog poroda, propisuje se fraksiparin 0,3 ml potkožno u tkivo anterolateralne površine trbuha nakon 6 sati (uzimajući u obzir pokazatelje tromboelastograma i koagulograma).

Dakle, proširene vene vagine i vanjskog spolovila tijekom trudnoće i poroda značajno povećavaju rizik od krvarenja i trombotičkih komplikacija, što zahtijeva posebnu pozornost i posebne opstetričke taktike. Stroga provedba adekvatne prevencije tijekom trudnoće, pridržavanje principa vođenja poroda i postporođajnog zbrinjavanja kod žena s proširenim venama vanjskog spolovila i vagine može značajno smanjiti učestalost komplikacija kod ovog kontingenta trudnica.

[ 5 ]