Puknuta aneurizma aorte

Čak i uz redovito nadgledanje dinamike razvoja aneurizme aorte, nemoguće je unaprijed predvidjeti tijek patološkog procesa. Nažalost, komplikacije se događaju prilično često, a problem se može u potpunosti ukloniti samo operacijom. Najteža i nepovoljnija posljedica može biti ruptura aneurizme aorte. Ako se izmijenjeni segment arterije povećava brzinom od 5 mm godišnje, a veličina promjera posude prelazi 45 mm, rizik od razvoja ove komplikacije dramatično se povećava, što služi kao pokazatelj za kiruršku intervenciju.

Epidemiologija

Puknuća aneurizme aorte javlja se kod otprilike jedan od deset tisuća hospitaliziranih bolesnika (prema drugim podacima-ruptura aneurizme javlja se u 6 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje). Ali trebali bismo uzeti u obzir činjenicu da više pacijenata umire prije hospitalizacije.

Prognoza je nepovoljnija kod starijih i žena, zbog čestih atipičnih manifestacija i kasne dijagnoze.

Najčešći faktor rizika za puknuće aneurizme je arterijska hipertenzija koja se dijagnosticira u 70% bolesnika. Prosječna dob primljenih s rupturama aneurizme je 62-64 godine, od kojih muškarci čine oko 65%.

Otprilike dva slučaja stratifikacije pronađena su na 800 postmortemskih medicinskih pregleda (obdukcija), deset slučajeva na 1.000 ljudi s iznenadnom smrću i do 4% smrti od kardiovaskularnih abnormalnosti.

U nedostatku medicinske skrbi, stopa rane smrtnosti za bolesnike sa stratifikacijom procjenjuje se na 1% na sat - to jest, jedan pacijent u stotinu umrla satno - u prva 24 sata, do 75% umire u roku od 14 dana, a više od 90% tijekom nekoliko mjeseci.

Ruptura aneurizme aorte javlja se češće u dobi od 60 do 70 godina, u muškoj populaciji češće nego kod žena. [1]

Uzroci puknute aneurizme aorte.

Najčešći uzročni faktor puknuća aneurizme aorte je visoki krvni tlak, koji se primjećuje u 75-85% bolesnika s ovom patologijom. Kongenitalne bolesti koje mogu dovesti do puknuća su Marfan, Ehlers-Danlos, Turnerovi sindromi, kao i kongenitalni bikuspidni aortni ventil, aortna koarktacija, divovski stanični atitis, ponavljajući polihondritis.

Bilo je slučajeva puknuća aneurizme u trudnica, posebno u bolesnika mlađih od 40 godina, uglavnom u trećem tromjesečju gestacije. Poput akutnog infarkta miokarda i sindroma iznenadne smrti, aortna ruptura slijedi sezonsku i cirkadijansku ritmičnost, pri čemu se najveći broj slučajeva pojavljuje u zimi i u jutarnjim satima (4-5 sati). Taj se odnos objašnjava fiziološkim promjenama u indeksima krvnog tlaka. [2]

Rupturirana aneurizma aorte komplicira takve kongenitalne abnormalnosti:

• Koarktacija aortne posude;
• Marfanova bolest, itd.

Može djelovati kao komplikacije stečenih patologija:

• Atitis;
• Aortna ateroskleroza, hipertenzija;
• Zatvorena kontuzija prsnog koša;
• Toksemija trudnoće itd.

Postoje opisi arterijske disekcije s daljnjim rupturama arterija nakon medicinskih manipulacija, posebno, nakon kanilacije glavne posude ili njegovih grana, umetanja uređaja za kolege. Jatrogena disekcija s rupturama karakteristična je za starije bolesnike i češće se otkriva u pozadini izraženih aterosklerotskih promjena.

U većini slučajeva ruptura je rezultat disekcije aorte, što je zauzvrat uzrokovano degeneracijom medija. Aneurizme nastaju kao rezultat degenerativnih procesa povezanih s aterosklerozom ili kao reakcije na strukturne poremećaje arterijskog zida s promjenama u razinama metaloproteinaza tkiva.

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika:

• Genetika (ako su bliski muški rođaci imali aneurizme sa ili bez puknuća);
• Kardiovaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ishemijska srčana bolest, oštećenja srca, infarkt miokarda, arterijske stenoze);
• Kršenje razine lipoproteina u krvi, progresivna ateroskleroza.

Ostali čimbenici rizika uključuju:

• Povijest poremećaja aorte ili aortnog ventila;
• Nepovoljna nasljedna povijest u smislu bilo koje patologije aorte;
• Podvrgnute koronarnim kirurškim intervencijama;
• Pušenje, upotreba droga (posebno amfetamin, kokain);
• Kontuzije prsnog koša;
• Prometne nesreće.

Prema patološkim anatomskim podacima, ruptura aorte bila je prisutna u 20% slučajeva kod osoba koje su umrle uslijed nesreća na motornim vozilima. [3]

Patogeneza

Kad se rastrga unutarnji sloj arterije, formira se disekcija aneurizme. Krv, gurnuta pritiskom, prodire kroz ovu rupturu i ljušti se s omotača srednjeg aorte. Krvarenje se može usmjeriti na toku posude: u ovoj situaciji, hematom okluzira jednu od grana - od luka aorte do crijevnih arterijskih žila. Retrogradni odred negativno utječe na čvrstoću zaklopki aortnog ventila i na njegovo nedovoljno funkcioniranje. Stvaranje lažnog kanala događa se u vanjskom dijelu omotača srednjeg aorte. Vanjski zid je samo ¼ izvorne debljine zida aorte. Ovaj je razvoj najčešći mehanizam puknuća žila u bolesnika s aneurizmom koja secira.

Ruptura u regiji luka aorte prenosi se uglavnom u medijastinalnu šupljinu, puknuće silazne aorte - u lijevu pleuralnu šupljinu i rupturu trbušne aorte - u retroperitonealnu regiju.

Budući da se parietalni perikardij povezuje s uzlaznom aortom, proksimalno s brahijalnim utičnicom, ruptura bilo kojeg od uzlaznog segmenata može izazvati perikardnu tamponadu.

Otprilike 70% slučajeva puknuća događa se u uzlaznoj aorti, 10% slučajeva uključuje luk, a 20% slučajeva uključuje silaznu aortu. Trbušna aorta je naj rijetko rupturirana.

Aneurizma koja se secira nastaje pretežno nakon pucanja ili istezanja unutarnjeg sloja aorte, na pozadini intramuralnog krvarenja. Ruptura unutarnjeg sloja češće je uzrokovana povećanim tlakom i/ili istezom posude. Pod utjecajem konstantne pulsacije protoka krvi, vaskularni slojevi odvajaju.

Uzlazna aorta može puknuti na različitim mjestima:

• U 60% slučajeva dođe do rupture konveksne površine;
• U 30% slučajeva - ruptura distalnog segmenta iz lijeve subklavijske arterije;
• 10% slučajeva, aortni luk ruptura.

Manje od 10% bolesnika ima spontane rupture.

U patologiji su klasificirane sljedeće varijante tijeka patologije:

1. Ruptura aorte događa se bez disekcije.
2. Unutarnji slojevi aorte su rastrgani, slojevi su odvojeni protokom krvi, a zatim krvarenje unutar zida provali u tkiva koja okružuju aortu.
3. Hematom se pukne u lumen aorte i formira se aneurizmi kroničnog seciranja.
4. Hematom unutar zida formira se s rizikom od rupture.

Složenost poremećaja leži u činjenici da sama aneurizma aorte može postojati dugi niz godina bez ikakvih očite simptomatologije. Istodobno, rizici razvoja komplikacije prisutni su gotovo svake minute. Ruptura aneurizme uzrokuje teško krvarenje, koje se u većini dijela završava smrću. Čak i u zemljama s najvišim medicinskim sposobnostima, stopa pre-bolnice iz bolnice je do 40%, a u postoperativnoj fazi - do 60%.

Simptomi puknute aneurizme aorte.

Klinička prezentacija rupturirane aneurizme aorte obično uključuje sljedeće znakove:

• Iznenadna oštra bol u prsima ili trbuhu (ovisno o tome koji je dio aorte oštećen);
• Oštar pad očitanja krvnog tlaka;
• Jake palpitacije srca;
• Iznenadni početak kratkoće daha;
• Živopisnost kože;
• Motorički i govor;
• Povećano znojenje (hladno, znojni znoj);
• Mučnina, povraćanje;
• Jaka vrtoglavica;
• Zamagljivanje i gubitak svijesti.

Ruptura aorte koja secira aneurizmu posljednja je faza postupnog odvajanja posude u slojeve, s rupturama posljednjeg, vanjskog sloja protokom krvi. Specijalisti napominju da se neposredni pristup rupture u mnogim slučajevima može otkriti mnogo prije razvoja komplikacije. Dakle, neki se pacijenti žale na povećanje trajne boli (u prsima, trbuh, leđa - ovisno o lokalizaciji odvajanja), porastu krvnog tlaka, lažnim napadima angine koji nisu podložni korekciji lijeka. Ako se ovi problemi s vremenom rješavaju kompetentnom kardiologu, moguće je spasiti ne samo zdravlje, već i život pacijenta s aneurizmom.

Rupturirana aneurizmi trbušne aorte, puknula aneurizmi abdominalne aorte su identični pojmovi koji ukazuju na kršenje integriteta velikog dijela silazne aortne posude ispod područja njegovog sjecišta s dijafragmom. Ako postoji rizik od komplikacija, pacijent osjeća dosadnu, ali sve veću bol u trbuhu ili ispod rebara. Često se osjeća lupkanje ili pulsirajuća bol. U trenutku puknuća zabilježeni su svi znakovi jakih unutarnjih krvarenja. Istodobno, čak i nekoliko sekundi kašnjenja značajno smanjuje pacijentove šanse za život.

Ruptura aneurizme torakalne aorte slijedi isti princip:

• Oštar, "suza" bol u prsima;
• Simptomatologija hemoragičnog šoka (iznenadna slabost, vrtoglavica, mučnina, suha usta, zatamnjena oči, zamagljena i gubitak svijesti).

Oštra bol može ići na leđa, ramena i trbuh. U mnogim slučajevima patologija radi poput akutnog infarkta, mezenterijske tromboze, plućne embolije, što zahtijeva pažljivu i istovremeno brzu diferencijaciju.

Rupturirana aneurizma uzlazne torakalne aorte također se otkriva znakovima unutarnjeg krvarenja:

• Naglo (srušena) slabost;
• Nesvjestan (kolaps);
• Blijeda, plava koža;
• Pad očitanja krvnog tlaka (doslovno "pred vašim očima");
• Povećani otkucaji srca.

Intenzitet znakova puknuća nakuplja se gotovo odmah: fatalni gubitak krvi još uvijek nije uvijek nadopunjen na vrijeme ili se krvarenje može zaustaviti. Stoga se problem često završava kobnim ishodom.

Ruptura aorte aneurizme praćena je masivnim oslobađanjem krvi u pleuralnu ili perikardnu šupljinu. Iza sternuma stoji jaka bol koja zrači do vrata, ramena, ruku, leđa, lopatica. Moguće krvavo povraćanje, kašljenje krvi. Pacijent gubi svijest i brzo umire ako se ne pruži pomoć.

Komplikacije i posljedice

Ruptura aneurizme aorte povezana je s visokom stopom smrtnosti i jednako visokom učestalošću štetnih učinaka i komplikacija, čak i s pravovremenom kirurškom intervencijom. Stopa smrtnosti, prema različitim informacijama, doseže 60-80%.

Dodatna opasnost predstavljaju takve komplikacije koje predstavljaju izravnu prijetnju pacijentovom životu - to su kardiovaskularne i respiratorne komplikacije, ishemija probavnog trakta i donjih ekstremiteta, tromboembolija, sindroma odjeljka. Ti su poremećaji tipični za bolničko i postoperativno razdoblje.

Unatoč činjenici da se kvaliteta terapijskih mjera u hitnim i kritičnim uvjetima redovito poboljšava i usavršava, rezultati liječenja akutne aneurizme i dalje ostaju na nezadovoljavajućoj razini. Ova točka posebno vrijedi za regije koje nemaju specijalizirane vaskularne centre i specijalizirane bolnice s odgovarajućom opremom i kvalificiranim kirurškim i anesteziološkim osobljem.

Najčešće postoperativne komplikacije su ishemijski kolitis i vaskularna embolija. Najopasniji poremećaji opasni po život su akutno zatajenje bubrega, upala pluća i infekcija rana.

Dijagnostika puknute aneurizme aorte.

Dijagnostička manipulacija izvodi se odmah u ustanovi s kirurškim mogućnostima. Razlikovati se s drugim vjerojatnim uzrocima unutarnje boli i masovnog gubitka krvi. Potrebni su sljedeći nalazi:

• Laboratorijski testovi:
  • Određivanje krvne skupine, RH faktora;
  • Procjena razine trombocita;
  • Procjena funkcije agregacije trombocita;
  • Studija hemostaze u plazmi;
  • Studija fibrinolize.
• Instrumentalna dijagnostika prikazana je slikovnim studijama (angio-izrađena tomografija, transezofagealna ehokardiografija, radiografija prsnog koša, magnetsku rezonancu).

Diferencijalna dijagnoza

Ograničena ruptura aneurizme aorte može se sumnjati ako dijagnoza identificira patološku dilataciju arterije sa očuvanom zidom, a pacijent bilježi izgled oštre boli. U ovoj situaciji postoji visok rizik od daljnjeg puknuća, što se obično ukazuje na recidiv ili postojanost sindroma boli, akumulacije tekućine u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini.

Tijekom vizualizacije, rupturiranu aneurizmu aorte često je teško razlikovati od ograničene rupture. Ona se razlikuje od kršenja integriteta slobodnog zida, u kojem su svi zidni slojevi uništeni i formira se masivni hematom: ograničeno ruptura sa ili bez stvaranja lažne aneurizme karakterizira formacija perivaskularnog hematoma, koja "saže", ili u blizini, na perikardu. Bolesnike s ograničenom rupturom aorte karakterizira stabilna hemodinamika.

Liječenje puknute aneurizme aorte.

Rupturirana aneurizma aorte apsolutni je indikacija za hitnu operaciju. Ako postoji sumnja na puknuće, potrebno je odmah nazvati tim za hitne slučajeve: svako kašnjenje koštat će pacijentov život.

Prije nego što stignu paramedici, ove korake treba slijediti:

• Pacijenta treba smjestiti u vodoravni položaj s povišenim naslonom za glavu;
• Trebamo potpuni odmor, bez apsolutno nikakvog pokreta;
• Prije dolaska hitne pomoći, potrebno je stalno razgovarati s pacijentom, ako ga je moguće uvjeriti, sprječavajući izgled panike i šoka;
• Ni pod kojim uvjetima se ne smije ponuditi hrana ili piće žrtvi;
• Da bi se smanjila bol, dopušteno je dati pacijentu tabletu nitroglicerina.

Prva medicinska pomoć provodi se u pozadini hospitalizacije od strane tima za oživljavanje srca u kirurškom odjelu i uključuje:

• Kontrola boli (primjenjivanje ne-narkotičnih i narkotičkih analgetika (ProMedol, morfij, Ommnopon);
• Kontrola udara (kardiopulmonalna reanimacija);
• Normaliziranje krvnog tlaka.

Lijekovi

Hitna pomoć za rupturu aneurizme uključuje hitnu isporuku pacijenta u specijaliziranu kiruršku ustanovu za hitnu operaciju. Istodobno, pružite snažnu primjenu kristaloidnih otopina (otprilike 3 ml na 1 ml gubitka krvi) ili koloidne otopine (otprilike 1 ml na 1 ml gubitka krvi), ali samo dok nije moguće primijeniti pripremu crvenih krvnih stanica. Odredite krvnu skupinu, transfuzirale masu crvenih stanica, krv od univerzalnog davatelja ili pripremu odgovarajuće skupine. Promatrajte hematokrit, ne dopuštajući mu da padne ispod 30%. Pored crvene ćelijske mase transfuzirala je svježu smrznutu plazmu, koncentrat trombocita i krioprecipitat. Tromboconcentrat se koristi kada je broj trombocita manji od 50 tisuća / μl, a krioprecipitat u količini od 1 jedinice / 10 kg m. T. U koncentraciji fibrinogena manjom od 1,5 g / L. Transfuse 1 jedinica svježe smrznute plazme i 1 jedinicu trombokoncentrata za svaku jedinicu mase crvene stanice.

Kontrolna tjelesna temperatura, ispravna acidoza i hipokalcemija. Moguće je upotrijebiti traneksaminsku kiselinu (intravenski, u dozi za utovar od 1 g tijekom 10 minuta, kako je naznačeno), transfuzijom komponenti krvi, uporabom rekombinantnog aktiviranog faktora VII.

Kirurško liječenje

Posebnost kirurških intervencija za aneurizmu aorte je u tome što se provode što je moguće hitnije, jer svaka minuta kašnjenja značajno povećava vjerojatnost smrtonosnog ishoda. Priprema pacijenta za operaciju praktički je odsutna i ne bi trebala odgoditi početak manipulacije bez obzira na uvjete. Važno je osigurati venski pristup (bilo koja vrsta - periferna, središnja) i početna infuzija i transfuzijska terapija. Ako je početni sistolički tlak manji od 70 mm Hg, tada se prije indukcijske anestezije infuzija norepinefrina u sistolički tlak od 80-90 mm Hg provodi. Antibiotska profilaksa prikazana je s 2-3 generacije cefalosporina.

U tom se procesu nadgledaju krvni tlak, brzina otkucaja srca, zasićenje kisikom, elektrokardiogram, diureza, razina hemoglobina, INR, APTV, fibrinogen i trombociti.

Sljedeće operacije mogu se izvesti:

• Ekscizijska kirurgija aortnog ventila s protezom aortnog ventila i uzlaznom aortom s jednim kombiniranim implantatom.
• Suprakoronarna aortna proteza.

Kirurgija za puknuće aneurizme aorte je dugotrajna, naporna i izvodi se u pozadini velikog gubitka krvi. Izvodi se u uvjetima umjetne cirkulacije. Uz posebnu njegu tijekom intervencije pruža zaštitu srčanog mišića, koristeći fiziološku kardioplegičku i alternativnu otopinu. Pacijent je hipotermičan, što u odnosu na pozadinu visokog gubitka krvi i produžene umjetne cirkulacije dovodi do velikog broja postoperativnih komplikacija, uključujući razvoj DIC-a.

U protetici s reimplantacijom žila za vrat i glavu, cirkulacija krvi se u potpunosti zaustavlja, a retrogradna perfuzija mozga izvodi se preko unutarnjih jugularnih vena. U ovom slučaju, mozak je zaštićen pružanjem duboke hipotermije do 12-14 ° C i davanjem lijekova kao što je zavod, propofol (smanjiti potrošnju kisika mozga). Produljena i retrogradna perfuzija, inhibicija cirkulacije krvi ne može povoljno utjecati na funkcionalnost središnjeg živčanog sustava, pa je postotak postoperativnih komplikacija prilično visok.

Tijekom intervencije za puknuće silazne torakalne aorte, provodi se proteza s reimplantacijom interkostalnih žila u implantat. Jedna od osobitosti operacije je zaobilaženje područja instalacije proteze s potpunim zaustavljanjem protoka krvi i retrogradnom cerebralnom perfuzijom. Provodi se intubacija i zaštita mozga s jednim plućima.

Prevencija

Ruptura aneurizme može se izbjeći ako se problem otkrije i liječi na vrijeme, bez čekanja da se komplikacija razvije. Aneurizme se mogu izliječiti samo kirurgijom: konzervativna terapija je simptomatska i mogu samo malo poboljšati kvalitetu života pacijenta bez uklanjanja patologije. Kirurgija se može izvesti na klasični način - kao intervencija šupljine ili endoprotezom.

Vješti kirurški tretman bolesnika s aneurizmom aorte sigurno je u većini slučajeva, posebno za mlade pacijente. Tijekom kirurške intervencije, aortna posuda stežena je ispod i iznad patološki izmijenjenog područja, zamjenjujući područje aneurizme s poliesterskim dijelom.

Rizici perioperativnih komplikacija (srčane i respiratorne komplikacije, postoperativne kile, paraliza udova i smrt) veći su kod starijih bolesnika. Endovaskularni tretman s implantabilnim stentom smatra se sigurnijim postupkom za takve bolesnike.

Ostale obvezne preventivne mjere za sprečavanje rupture aneurizme uključuju:

• Prestanak pušenja;
• Redovito praćenje očitanja krvnog tlaka;
• Redovni pregledi;
• Kontrola tjelesne težine, razine kolesterola u krvi;
• Pridržavanje zdrave prehrane s niskim kolesterolom.

Aneurizmi otkrivena i operirana u ranom razvoju najbolji je način da se spriječi ruptura aorte.

Prognoza

Ruptura aorte je nevjerojatna komplikacija već podmukle i nepredvidive bolesti - aneurizme. Aorta je glavna krvna žila koja opskrbljuje krv svim organima i sustavima. Ova glavna arterija dolazi iz srca i teče u srednjem dijelu prsnog koša i trbušne šupljine, prolazeći kroz sebe ogroman volumen krvi pod visokim pritiskom. Svako kršenje integriteta (puknuća) ovog plovila može izazvati krvarenje opasno po život. Sama aneurizma često nije svjesna sebe i otkriva se slučajno tijekom rutinskih preventivnih pregleda.

Rizici od puknuća posebno su visoki u velikim i brzo povećanju aneurizme: u takvim situacijama kirurgiju treba ozbiljno razmotriti, čak i hitno. Hitna operacija za puknuće aorte ima znatno veći rizik od smrtnosti. Štoviše, većina pacijenata s rupturiranim aneurizmi umire prije nego što liječnici stignu.

Uzrok smrti u rupturiranoj aneurizmi aorte

Kad se aneurizmi ruše, pomoć se mora pružiti ne samo brzo, već i hitno, i to je isključivo kirurška intervencija. Bez trenutne operacije, postoji masovni gubitak krvi i, kao posljedica, smrt. Većina pacijenata umire prije nego što stigne do medicinske ustanove. Međutim, šanse za preživljavanje nakon kirurškog liječenja također nisu sto posto.

Masivni gubitak krvi popraćen je naglim smanjenjem volumena krvi, naknadnim razvojem hipoksičnog i hipoksemijskog stanja, hipotenzije, oštar manjak opskrbe krvlju u unutarnjim organima i povećanjem metaboličke acidoze. Može se dogoditi i DIC.

Već brzinom gubitka krvi od 150 ml u minuti, smrtonosni ishod događa se u roku od 15-20 minuta. Ruptura aneurizme aorte popraćena je nedostatkom opskrbe krvlju organima za njihov normalan rad, razvoj hemoragičnog šoka, gubitak svijesti, zastoj srca.