Ruptura aortne aneurizme

Čak i uz redovito praćenje dinamike razvoja aortne aneurizme, nemoguće je unaprijed predvidjeti tijek patološkog procesa. Nažalost, komplikacije se javljaju prilično često, a problem se može potpuno ukloniti samo kirurškim zahvatom. Najteža i najnepovoljnija posljedica može biti ruptura aortne aneurizme. Ako se promijenjeni segment arterije povećava brzinom od 5 mm godišnje, a promjer žile prelazi 45 mm, rizik od razvoja ove komplikacije dramatično se povećava, što služi kao indikacija za kiruršku intervenciju.

Epidemiologija

Ruptura aortne aneurizme javlja se kod otprilike jednog od deset tisuća hospitaliziranih pacijenata (prema drugim podacima - ruptura aneurizme javlja se u 6 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje). No, treba uzeti u obzir činjenicu da više pacijenata umire prije hospitalizacije.

Prognoza je nepovoljnija kod starijih osoba i žena, zbog čestih atipičnih manifestacija i kasne dijagnoze.

Najčešći faktor rizika za rupturu aneurizme je arterijska hipertenzija, koja se dijagnosticira kod 70% pacijenata. Prosječna dob primljenih s rupturama aneurizme je 62-64 godine, od čega muškarci čine oko 65%.

Otprilike dva slučaja stratifikacije nalaze se na 800 obdukcija, deset slučajeva na 1000 ljudi s iznenadnom smrću i do 4% smrtnih slučajeva od kardiovaskularnih abnormalnosti.

U nedostatku medicinske skrbi, rana stopa smrtnosti za pacijente sa stratifikacijom procjenjuje se na 1% na sat - to jest, jedan pacijent od stotinu umire svakog sata - u prvih 24 sata, do 75% umire unutar 14 dana, a više od 90% umire tijekom nekoliko mjeseci.

Ruptura aortne aneurizme javlja se češće između 60. i 70. godine života, češće u muškoj populaciji nego u žena. [ 1 ]

Uzroci zbog rupture aortne aneurizme.

Najčešći uzročni faktor rupture aortne aneurizme je visoki krvni tlak, koji se opaža kod 75-85% pacijenata s ovom patologijom. Kongenitalne bolesti koje mogu dovesti do rupture su Marfanov, Ehlers-Danlosov, Turnerov sindrom, kao i kongenitalna bikuspidalna aortna valvula, koarktacija aorte, gigantocelularni aortitis, rekurentni polihondritis.

Bilo je slučajeva rupture aneurizme kod trudnica, posebno kod pacijentica mlađih od 40 godina, uglavnom u trećem tromjesečju trudnoće. Poput akutnog infarkta miokarda i sindroma iznenadne smrti, ruptura aorte slijedi sezonski i cirkadijalni ritam, s najvećim brojem slučajeva zimi i u jutarnjim satima (4-5 ujutro). Ovaj odnos objašnjava se fiziološkim promjenama indeksa krvnog tlaka. [ 2 ]

Ruptura aortne aneurizme komplicira takve kongenitalne abnormalnosti:

• Koarktacija aortne žile;
• Marfanova bolest, itd.

Može djelovati kao komplikacije stečenih patologija:

• Aortitis;
• Aortna ateroskleroza, hipertenzija;
• Zatvorena kontuzija prsnog koša;
• Toksemija trudnoće itd.

Postoje opisi arterijske disekcije s daljnjom rupturom arterije nakon medicinskih manipulacija, posebno nakon kanilacije glavne žile ili njezinih grana, umetanja uređaja za kontrapulsaciju. Jatrogena disekcija s rupturom karakterističnija je za starije pacijente i češće se otkriva na pozadini izraženih aterosklerotskih promjena.

U većini slučajeva, ruptura je posljedica disekcije aorte, koja je, pak, uzrokovana degeneracijom medija. Aneurizme nastaju kao posljedica degenerativnih procesa povezanih s aterosklerozom ili kao reakcija na strukturne poremećaje arterijske stijenke s promjenama u razinama tkivnih metaloproteinaza.

Faktori rizika

Glavni faktori rizika:

• Genetika (ako su bliski muški rođaci imali aneurizme sa ili bez rupture);
• Kardiovaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca, srčane mane, infarkt miokarda, arterijske stenoze);
• Kršenje razine lipoproteina u krvi, progresivna ateroskleroza.

Ostali faktori rizika uključuju:

• Povijest poremećaja aorte ili aortnog zaliska;
• Nepovoljna nasljedna anamneza u smislu bilo kakvih aortnih patologija;
• Podvrgnuti koronarnim kirurškim intervencijama;
• Pušenje, uporaba droga (posebno amfetamina, kokaina);
• Kontuzije prsnog koša;
• Prometne nesreće.

Prema patološko-anatomskim podacima, ruptura aorte bila je prisutna u 20% slučajeva kod osoba koje su umrle kao posljedica prometnih nesreća. [ 3 ]

Patogeneza

Kada se unutarnji sloj arterije probije, nastaje disekcija aneurizme. Krv, potisnuta pritiskom, prodire kroz ovu rupturu i ljušti se sa srednje aortne ovojnice. Krvarenje može biti usmjereno duž toka žile: u ovoj situaciji hematom začepljuje jednu od grana - od aortnog luka do crijevnih arterijskih žila. Retrogradno odvajanje negativno utječe na čvrstoću zaklopki aortnog zaliska i na njegovo nedovoljno funkcioniranje. Stvaranje lažnog kanala događa se u vanjskom dijelu srednje aortne ovojnice. Vanjska stijenka je samo ¼ izvorne debljine stijenke aorte. Ovaj razvoj događaja najčešći je mehanizam rupture žile kod pacijenata s disecirajućom aneurizmom.

Ruptura u području aortnog luka prenosi se uglavnom u medijastinalnu šupljinu, ruptura silazne aorte - u lijevu pleuralnu šupljinu, a ruptura abdominalne aorte - u retroperitonealnu regiju.

Budući da se parijetalni perikard spaja s ascendentnom aortom, proksimalno od izlaza brahijalnog trunkusa, ruptura bilo kojeg od ascendentnih segmenata može izazvati perikardijalnu tamponadu.

Otprilike 70% slučajeva rupture događa se u ascendentnoj aorti, 10% slučajeva zahvaća luk, a 20% slučajeva silaznu aortu. Abdominalna aorta se najrjeđe rupturira.

Disecirajuća aneurizma nastaje pretežno nakon rupture ili istezanja unutarnjeg sloja aorte, na pozadini intramuralnog krvarenja. Ruptura unutarnjeg sloja češće je uzrokovana povećanim tlakom i/ili istezanjem žile. Pod utjecajem stalne pulsacije protoka krvi, vaskularni slojevi se odvajaju.

Ascendentna aorta može puknuti na različitim mjestima:

• U 60% slučajeva dolazi do rupture konveksne površine;
• U 30% slučajeva - ruptura distalnog segmenta s lijeve subklavijske arterije;
• U 10% slučajeva, ruptura aortnog luka.

Manje od 10% pacijenata ima spontane rupture.

U patologiji se klasificiraju sljedeće varijante tijeka patologije:

1. Ruptura aorte nastaje bez disekcije.
2. Unutarnji slojevi aorte su poderani, slojevi su razdvojeni protokom krvi, a zatim krvarenje unutar stijenke probija u tkiva koja okružuju aortu.
3. Hematom pukne u lumen aorte i nastaje kronična disecirajuća aneurizma.
4. Nastaje intrazidni hematom s rizikom rupture.

Složenost poremećaja leži u činjenici da sama aortna aneurizma može postojati dugi niz godina bez ikakve očite simptomatologije. Istodobno, rizici od razvoja komplikacija prisutni su gotovo svake minute. Ruptura aneurizme uzrokuje ozbiljno krvarenje, koje, uglavnom, završava smrću. Čak i u zemljama s najvećim medicinskim mogućnostima, stopa smrtnosti prije bolnice iznosi do 40%, a u postoperativnoj fazi - do 60%.

Simptomi zbog rupture aortne aneurizme.

Klinička slika rupture aortne aneurizme obično uključuje sljedeće znakove:

• Iznenadna oštra bol u prsima ili trbuhu (ovisno o tome koji je dio aorte oštećen);
• Oštar pad očitanja krvnog tlaka;
• Jake palpitacije srca;
• Iznenadna pojava kratkoće daha;
• Blijedost kože;
• Motorna i govorna stupor;
• Povećano znojenje (hladan, ljepljiv znoj);
• Mučnina, povraćanje;
• Jaka vrtoglavica;
• Zamućenje i gubitak svijesti.

Ruptura aortne disekirajuće aneurizme je završna faza postupnog razdvajanja krvne žile u slojeve, s rupturom posljednjeg, vanjskog sloja protokom krvi. Stručnjaci napominju da se skori pristup rupture u mnogim slučajevima može otkriti mnogo prije razvoja komplikacije. Stoga se neki pacijenti žale na sve veću upornu bol (u prsima, trbuhu, leđima - ovisno o lokalizaciji odvajanja), porast krvnog tlaka, lažne napade angine pektoris koji se ne mogu liječiti lijekovima. Ako se ovi problemi na vrijeme riješe kod kompetentnog kardiologa, moguće je spasiti ne samo zdravlje, već i život pacijenta s aneurizmom.

Ruptura abdominalne aorte, ruptura abdominalne aorte identični su pojmovi koji ukazuju na kršenje integriteta velikog dijela silazne aortne žile ispod područja njezina sjecišta s dijafragmom. Ako postoji rizik od komplikacija, pacijent osjeća tupu, ali sve veću bol u trbuhu ili ispod rebara. Često se osjeća pulsirajuća bol. U trenutku rupture primjećuju se svi znakovi teškog unutarnjeg krvarenja. Istodobno, čak i nekoliko sekundi kašnjenja značajno smanjuje pacijentove šanse za život.

Ruptura aneurizme torakalne aorte slijedi isti princip:

• Oštra, "probadajuća" bol u prsima;
• Simptomatologija hemoragijskog šoka (iznenadna slabost, vrtoglavica, mučnina, suha usta, zamračene oči, zamućen vid i gubitak svijesti).

Oštra bol može se proširiti u leđa, ramena i trbuh. U mnogim slučajevima patologija teče poput akutnog infarkta, mezenterične tromboze, plućne embolije, što zahtijeva pažljivu i istovremeno brzu diferencijaciju.

Ruptura aneurizme ascendentne torakalne aorte također se očituje znakovima unutarnjeg krvarenja:

• Iznenadna (kolapsirana) slabost;
• Nesvjestica (kolaps);
• Blijeda, plava koža;
• Pad očitanja krvnog tlaka (doslovno "pred vašim očima");
• Povećani broj otkucaja srca.

Intenzitet znakova rupture povećava se gotovo trenutno: smrtonosni gubitak krvi daleko je od toga da se uvijek nadoknadi na vrijeme ili se krvarenje može zaustaviti. Stoga problem često završava smrtonosnim ishodom.

Ruptura aneurizme aortnog luka popraćena je masovnim ispuštanjem krvi u pleuralnu ili perikardijalnu šupljinu. Javlja se jaka bol iza sternuma, koja se širi u vrat, ramena, ruke, leđa, lopatice. Moguće je krvavo povraćanje, iskašljavanje krvi. Pacijent gubi svijest i brzo umire ako se ne pruži pomoć.

Komplikacije i posljedice

Ruptura aortne aneurizme povezana je s visokom stopom smrtnosti i jednako visokom učestalošću nuspojava i komplikacija, čak i uz pravovremenu kiruršku intervenciju. Stopa smrtnosti, prema različitim informacijama, doseže 60-80%.

Dodatnu opasnost predstavljaju takve komplikacije koje predstavljaju izravnu prijetnju životu pacijenta - to su kardiovaskularne i respiratorne komplikacije, ishemija probavnog trakta i donjih ekstremiteta, tromboembolija, sindrom odjeljka. Ovi poremećaji tipični su za bolničko i postoperativno razdoblje.

Unatoč činjenici da se kvaliteta terapijskih mjera u hitnim i kritičnim stanjima redovito poboljšava i usavršava, rezultati liječenja akutne rupture aneurizme i dalje ostaju na nezadovoljavajućoj razini. To se posebno odnosi na regije koje nemaju specijalizirane vaskularne centre i specijalizirane bolnice s odgovarajućom opremom i kvalificiranim kirurškim i anesteziološkim osobljem.

Najčešće postoperativne komplikacije su ishemijski kolitis i vaskularna embolija. Najopasniji poremećaji koji ugrožavaju život su akutno zatajenje bubrega, upala pluća i infekcija rane.

Dijagnostika zbog rupture aortne aneurizme.

Dijagnostička manipulacija se provodi odmah u ustanovi s kirurškim mogućnostima. Razlikuje se od drugih vjerojatnih uzroka unutarnje boli i masovnog gubitka krvi. Potrebni su sljedeći nalazi:

• Laboratorijski testovi:
  • Određivanje krvne grupe, Rh faktora;
  • Procjena razine trombocita;
  • Evaluacija funkcije agregacije trombocita;
  • Proučavanje hemostaze u plazmi;
  • Proučavanje fibrinolize.
• Instrumentalna dijagnostika predstavljena je slikovnim studijama (angio-kompjuterizirana tomografija, transezofagealna ehokardiografija, rendgen prsnog koša, magnetska rezonancija).

Diferencijalna dijagnoza

Ograničena ruptura aortne aneurizme može se posumnjati ako dijagnoza identificira patološku dilataciju arterije s očuvanom stijenkom, a pacijent primjećuje pojavu oštre boli. U ovoj situaciji postoji visok rizik od daljnje rupture, što je obično naznačeno ponavljanjem ili perzistencijom sindroma boli, nakupljanjem tekućine u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini.

Tijekom vizualizacije, rupturirana aortna aneurizma često je teško razlikovati od ograničene rupture. Razlikuje se od kršenja integriteta slobodne stijenke, kod kojeg su svi slojevi stijenke uništeni i nastaje masivni hematom: ograničena ruptura sa ili bez stvaranja lažne aneurizme karakterizira se stvaranjem perivaskularnog hematoma, koji se "skriva" iza periaortalnih struktura - posebno pleure, perikarda, medijastinuma, retroperitonealnog prostora ili obližnjih organa. Pacijenti s ograničenom rupturom aorte karakteriziraju se stabilnom hemodinamikom.

Liječenje zbog rupture aortne aneurizme.

Ruptura aortne aneurizme apsolutna je indikacija za hitnu operaciju. Ako postoji sumnja na rupturu, potrebno je odmah pozvati hitnu pomoć: svako odgađanje koštat će pacijenta života.

Prije dolaska bolničara, potrebno je poduzeti sljedeće korake:

• Pacijenta treba postaviti u vodoravni položaj s podignutim naslonom za glavu;
• Potreban nam je potpuni odmor, bez ikakvog kretanja;
• Prije dolaska hitne pomoći potrebno je stalno razgovarati s pacijentom, ako je moguće umiriti ga, sprječavajući pojavu napadaja panike i šoka;
• Ni pod kojim uvjetima žrtvi se ne smije nuditi hrana ili piće;
• Za smanjenje boli dopušteno je dati pacijentu tabletu nitroglicerina.

Prva medicinska pomoć pruža se tijekom hospitalizacije od strane tima za kardiopulmonalnu reanimaciju na kirurškom odjelu i uključuje:

• Kontrola boli (dati nenarkotičke i narkotičke analgetike (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Kontrola šoka (kardiopulmonalna reanimacija);
• Normalizacija krvnog tlaka.

Lijekovi

Hitna pomoć kod rupture aneurizme uključuje hitnu dostavu pacijenta u specijaliziranu kiruršku ustanovu radi hitne operacije. Istovremeno, osigurati energičnu primjenu kristaloidnih otopina (otprilike 3 ml na 1 ml gubitka krvi) ili koloidnih otopina (otprilike 1 ml na 1 ml gubitka krvi), ali samo dok nije moguće primijeniti pripravak eritrocita. Odrediti krvnu grupu, transfuziranu masu eritrocita, krv od univerzalnog donora ili pripravak odgovarajuće skupine. Promatrati hematokrit, ne dopuštajući da padne ispod 30%. Uz masu eritrocita transfuzirati svježe smrznutu plazmu, koncentrat trombocita i krioprecipitat. Trombokoncentrat se koristi kada je broj trombocita manji od 50 tisuća/μL, a krioprecipitat u količini od 1 jedinice/10 kg m.t. Pri koncentraciji fibrinogena manjoj od 1,5 g/L. Transfuzirati 1 jedinicu svježe smrznute plazme i 1 jedinicu trombokoncentrata za svaku transfuziranu jedinicu mase eritrocita.

Kontrolirati tjelesnu temperaturu, korigirati acidozu i hipokalcemiju. Moguća je primjena traneksamične kiseline (intravenski, u udarnoj dozi od 1 g tijekom 10 minuta, dalje prema indikacijama), transfuzija krvnih komponenti, primjena rekombinantnog aktiviranog faktora VII.

Kirurško liječenje

Posebnost kirurških zahvata kod rupturirane aortne aneurizme je u tome što se provode što je hitnije moguće, budući da svaka minuta odgađanja značajno povećava vjerojatnost smrtnog ishoda. Priprema pacijenta za operaciju praktički izostaje i ne bi trebala odgađati početak manipulacije bez obzira na uvjete. Važno je osigurati venski pristup (bilo koje vrste - periferni, centralno-venski) te započeti infuzijsku i transfuzijsku terapiju. Ako je početni sistolički tlak manji od 70 mm Hg, tada se prije indukcijske anestezije provodi infuzija norepinefrina do sistoličkog tlaka od 80-90 mm Hg. Antibiotska profilaksa predstavljena je cefalosporinima 2-3 generacije.

U procesu se prate krvni tlak, otkucaji srca, zasićenost kisikom, elektrokardiogram, diureza, razina hemoglobina, INR, APTV, fibrinogen i broj trombocita.

Mogu se izvršiti sljedeće operacije:

• Operacija ekscizije aortnog zaliska s protezom aortnog zaliska i ascendentne aorte s jednim kombiniranim implantatom.
• Suprakoronarna aortna proteza.

Operacija rupture aortne aneurizme je dugotrajna, zahtjevna i izvodi se uz veliki gubitak krvi. Izvodi se u uvjetima umjetne cirkulacije. S posebnom pažnjom tijekom intervencije treba zaštititi srčani mišić, koristeći fiziološku kardioplegiju i alternativne otopine. Pacijent je hipotermičan, što uz veliki gubitak krvi i produljenu umjetnu cirkulaciju dovodi do velikog broja postoperativnih komplikacija, uključujući razvoj DIC-a.

Kod proteza s reimplantacijom žila vrata i glave, cirkulacija krvi se potpuno zaustavlja i provodi se retrogradna perfuzija mozga putem unutarnjih jugularnih vena. U tom slučaju, mozak se štiti dubokom hipotermijom do 12-14°C i primjenom lijekova poput Seduxena, Propofola (smanjuju potrošnju kisika u mozgu). Dugotrajna i retrogradna perfuzija, inhibicija cirkulacije krvi ne može povoljno utjecati na funkcionalnost središnjeg živčanog sustava, pa je postotak postoperativnih komplikacija prilično visok.

Tijekom intervencije zbog rupture silazne torakalne aorte izvodi se proteza s reimplantacijom interkostalnih žila u implantat. Jedna od osobitosti operacije je zaobilaženje područja ugradnje proteze s potpunim prekidom protoka krvi i retrogradnom cerebralnom perfuzijom. Provodi se intubacija jednog plućnog krila i zaštita mozga.

Prevencija

Ruptura aneurizme može se izbjeći ako se problem otkrije i liječi na vrijeme, bez čekanja da se razvije komplikacija. Aneurizme se mogu izliječiti samo kirurški: konzervativna terapija je simptomatska i može samo neznatno poboljšati kvalitetu života pacijenta bez uklanjanja patologije. Operacija se može izvesti na klasičan način - kao intervencija u šupljini, ili endoprotezom.

Stručno kirurško liječenje pacijenata s aneurizmom aorte sigurno je u većini slučajeva, posebno za mlade pacijente. Tijekom kirurške intervencije, aortna žila se steže ispod i iznad patološki promijenjenog područja, zamjenjujući područje aneurizme poliesterskim dijelom.

Rizici perioperativnih komplikacija (srčane i respiratorne komplikacije, postoperativne hernije, paraliza udova i smrt) veći su kod starijih pacijenata. Endovaskularni tretman implantabilnim stentom smatra se sigurnijim postupkom za takve pacijente.

Druge obvezne preventivne mjere za sprječavanje rupture aneurizme uključuju:

• Prestanak pušenja;
• Redovito praćenje očitanja krvnog tlaka;
• Redoviti pregledi;
• Kontrola tjelesne težine, razine kolesterola u krvi;
• Pridržavanje zdrave prehrane s niskim udjelom kolesterola.

Aneurizma otkrivena i operirana u ranoj fazi razvoja najbolji je način za sprječavanje rupture aorte.

Prognoza

Ruptura aorte je ozbiljna komplikacija već podmukle i nepredvidive bolesti - aneurizme. Aorta je glavna krvna žila koja opskrbljuje krvlju sve organe i sustave. Ova glavna arterija dolazi iz srca i proteže se u srednjem dijelu prsnog koša i trbušne šupljine, propuštajući kroz sebe ogromnu količinu krvi pod visokim tlakom. Svako kršenje integriteta (ruptura) ove žile može izazvati krvarenje opasno po život. Sama aneurizma često je praktički nesvjesna sebe i otkriva se slučajno tijekom rutinskih preventivnih pregleda.

Rizici rupture posebno su visoki kod velikih i brzo rastućih aneurizmi: u takvim situacijama operaciju treba ozbiljno razmotriti, čak i hitno. Hitna operacija zbog rupture aorte nosi mnogo veći rizik od smrtnosti. Štoviše, većina pacijenata s rupturiranim aneurizmama umire prije dolaska liječnika.

Uzrok smrti kod rupture aortne aneurizme

Kada pukne aneurizma, pomoć se mora pružiti ne samo brzo, već hitno, i to isključivo kirurškom intervencijom. Bez hitne operacije dolazi do masovnog gubitka krvi i, kao posljedica toga, smrti. Većina pacijenata umire prije dolaska u medicinsku ustanovu. Međutim, šanse za preživljavanje nakon kirurškog liječenja također nisu stopostotne.

Masivni gubitak krvi prati naglo smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, naknadni razvoj hipoksičnog i hipoksemičnog stanja, hipotenzije, naglog deficita opskrbe krvlju unutarnjih organa i rastuće metaboličke acidoze. Može se javiti i DIC.

Već pri brzini gubitka krvi od 150 ml u minuti, smrtonosni ishod nastupa unutar 15-20 minuta. Ruptura aortne aneurizme prati nedostatak opskrbe krvlju organa za njihov normalan rad, razvoj hemoragijskog šoka, gubitak svijesti, srčani zastoj.