Disekcija aorte

Disertacija aorte - penetracija krvi kroz pukotine u unutrašnjoj ljusci aorte s odvajanjem unutarnjih, srednjih školjaka i stvaranje lažnog lumena.

Pukotine u intima mogu biti primarne ili sekundarne - nastale kao posljedica krvarenja unutar srednjeg ljuske. Stratifikacija se može pojaviti bilo gdje u aortu i proširiti proksimalno i distalno na druge arterije. Arterijska hipertenzija je važan etiološki čimbenik. Simptomi disertacije aorte uključuju iznenadnu iznenadnu bol u prsima ili donjem dijelu leđa. Stratifikacija može dovesti do regurgitacije aorte i oslabljenog cirkulacije u granama arterije. Dijagnoza disekcija usklađena s imaging studija (na primjer, transezofagealnoj ehokardiografija, kompjutorizirana tomografija angiografija, MR, kontrast aortography). Liječenje disertacije aorte uvijek uključuje strogu kontrolu krvnog tlaka i periodična istraživanja za praćenje dinamike odvajanja. Kirurško liječenje aneurizme aorte i proteze pomoću sintetičkih implantata potrebno je u škrinji uzlazne aorte i određene pakete silazno dio. Petina pacijenata umire prije ulaska u bolnicu, a oko trećine - od operacijskih i perioperativnih komplikacija.

Znakovi stratifikacije nalaze se u otprilike 1-3% svih obdukcija. Predstavnici trupa Negroid, muškaraca, starijih osoba i ljudi s hipertenzijom nalaze se u kategoriji posebnog rizika. Najveća incidencija je 50-65 godina, au bolesnika s kongenitalnim anomalijama vezivnog tkiva (na primjer, Marfanov sindrom) - 20-40 godina.

Disekcija aorte klasificirana je anatomski. Debriey klasifikacijski sustav, koji se najčešće koristi, razlikuje sljedeće tipove:

• paketi koji počinju u uzlaznom dijelu aorte i koji se protežu barem do luka aorte ponekad su niži (tip I, 50%);
• paketi koji počinju i ograničeni su na uzlaznu aortu (tip II, 35%);
• snopovi koji počinju u spuštenom dijelu aorte ispod lijeve supklavijske arterije i protežu se distalno ili (rjeđe) proksimalno (tip III, 15%).

U jednostavnijoj klasifikaciji Stanford, izdvajajuća aortna disekcija (tip A) razlikuje se od stratifikacije spuštenog dijela aorte (tip B).

Iako je snop se može pojaviti bilo gdje u aortu, često se javlja u distalnom uzlazne aorte (u roku od 5 cm od aortalni ventil) ili silaznog torakalne aorte (odmah nakon pražnjenja lijeve subklavne arterije). Ponekad je paket ograničen na specifične pojedinačne arterije (na primjer, koronarni ili karotidni), obično se to događa u trudnica ili nakon poroda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Što uzrokuje disekciju aorte?

Disekcija aorte uvijek pojavljuje na pozadini prethodno postojeće degeneracije medija tunike aorte. Uzroci uključuju bolesti vezivnog tkiva i ozljede. Rizičnih faktora ateroskleroze, naročito arterijska hipertenzija, odgovorni za više od dvije trećine pacijenata. Nakon rupture unutarnje ljuske, koji postaje primarnog događaja, a kod nekih pacijenata sekundarni krvarenja u sredini plašta s druge, krv ulazi u srednji sloj, stvarajući lažne kanal koji se proteže distalna ili (rjeđe) proksimalni dio arterije.

Svežnjevi se ponovno se priopćiti u lumen u posudu kroz intime habanja na distalnom dijelu, uz održavanje sistemske cirkulacije. Međutim, u takvim slučajevima obično razviju ozbiljne posljedice: ovisnih arterijske bolesti krvotoka (uključujući koronarnu), širenja ventil i aorte regurgitacije, zatajenja srca i smrtnim puknuća aorte Advencije perikarda ili lijevo u pleural šupljine. Akutna paket i paket s recept za najmanje 2 tjedna je najvjerojatnije uzrok ove komplikacije; rizik se smanjuje nakon 2 tjedna ili više, ako postoje jaki dokazi u prilog tromboze lažnog lumena i gubitak komunikacije između istinitog i lažnog plovila.

Izvedbe Disekcija aorte uključuje odvajanje unutarnjeg i srednjeg unutarnjih ljuski hematoma bez izričitog suza intime suza od unutarnje obloge i bez ispupčen ili lažni lumen hematom, hematom ili svežanj zbog aterosklerotskog plaka ulceracija. Vjeruje se da su ove varijante prekursori klasične disekcije aorte.

Simptomi aorte disekcije

U pravilu, iznenada se pojavi bolan boli precordial ili međulopatično područje, često opisan kao „kidanje” ili „kidanje”. Bol se često migrira s početne lokacije, jer se snop širi preko aorte. Do 20% bolesnika pasti u nesvijest zbog intenzivne boli, iritacija baroreceptors aorte, ekstrakranijskom opstrukcije moždane arterije ili srčanih tamponadom.

Ponekad pacijenti imaju simptome moždanog udara, infarkta miokarda, srčanog udara, debelog crijeva, parapareza i zbog paraplegije cirkulacijskih poremećaja leđne moždine, kao i ishemije ekstremiteta zbog akutnog distalnom arterija.

Oko 20% pacijenata ima djelomično ili potpuno nedostatak središnjeg arterijskog pulsa, što može oslabiti i smanjiti. BP na udovima može se razlikovati, ponekad i više od 30 mm Hg. što odražava lošu prognozu. Buka aortalne regurgitacije čuje se u približno 50% bolesnika s proksimalnom stratifikacijom. Postoji svibanj biti perifernih znakova aortal regurgitation. Ponekad, zbog teške regurgitacije aorte, razvija se zatajenje srca. Penetracija krvi ili upalne serozne tekućine u lijevu pleuralnu šupljinu može dovesti do simptoma pleuralnog izljeva. Okluzija arterije udova može uzrokovati znakove periferne ishemije ili neuropatije. Okluzija bubrežne arterije može uzrokovati oliguriju ili anuriju. Uz srčani tamponadni pulsus paradoks i napetost jugularnih vena moguća je .

Dijagnoza disekcije aorte

Disekcija aorte mora se posumnjati u svakog bolesnika s bol u prsima, bol širi duž stražnje strane prsnog koša, neobjašnjive nesvjestica, ili bol u trbuhu, moždani udar ili akutno razvio zatajenja srca, pogotovo kada je broj otkucaja srca ili krvni tlak u nogama razlikuju , Takvi bolesnici trebaju u prsima snimci : 60-90% proširio medijastinum sjena je obično ograničen konveksnost prikazuje dio aneurizme. Često nalaz lijevog pleuralnog izljeva.

Ako je snimka prsa se sumnja paket odmah nakon stabilizacije pacijenta izvesti transezofagijskom ehokardiografijom (TEE), CT angiografija (CTA) i magnetske rezonancije angiografija (MRA). Podaci o tjeskobi i unutarnje obloge od dvostrukih lumena potvrdu bala.

Volumetrijska polusposobnost TSE ima osjetljivost od 97 do 99%, a zajedno s M-modom eokokardiografija postaje gotovo 100% dijagnostička. Istraživanje se može izvesti na pacijentovom krevetu za manje od 20 minuta, a nema potrebe za korištenjem kontrasta. Ako TSE nije dostupan, CTA se preporučuje; njegova je dijagnostička vrijednost 100% za pozitivan rezultat i 86% za negativan rezultat.

MRA ima gotovo 100% osjetljivost i specifičnost za disekciju aorte, međutim, to je dugotrajno i nije pogodno za kritične uvjete. Vjerojatno je ovo ispitivanje bolje upotrijebljeno kod stabilnih bolesnika s subakutnom ili kroničnom boli u prsima s sumnjom na stratifikaciju.

Kontrastna angiografija je metoda izbora u pripremi za kirurško liječenje. Uz otkrivanje prisutnosti i opsega stratifikacije, procjenjuju se ozbiljnost regurgitacije aorte i stupanj uključivanja glavnih grana aorte. Aortografija pomaže u određivanju istodobne operacije aortokoronarne premosnice. Ehokardiografija je također potrebna za otkrivanje aortalne regurgitacije i određivanje potrebe za istovremenom plastikom ili zamjenom aortalnog ventila.

EKG postavlja gotovo uvijek. Međutim, raspon podataka varira od normalne do teških patoloških promjena (akutne okluzije koronarne arterije ili aorte regurgitacije), tako da istraživanje nema dijagnostičku vrijednost. Proučavanje sadržaja topivih fragmenata elastina i teških lanaca miozinskih glatkih mišićnih stanica je u fazi ispitivanja; izgleda obećavajuće, ali obično nedostupno. CK-MB i troponina krvni serum može pomoći razlikovati disekciju aorte, infarkta miokarda, osim u slučajevima kada razdvajanje uzrokuje infarkt miokarda.

U rutinskim laboratorijskim testovima može se otkriti mala leukocitoza i anemija ako krv izlazi iz aorte. Povećana aktivnost LDH može biti nespecifični znak uključivanja mesenterijske ili iliacne arterije.

U fazi ranog dijagnostičkog pretraživanja, potreban je kirurški kirurg.

[8], [9], [10]

Liječenje disekcije aorte

Ako pacijent ne umre neposredno nakon disekcije aorte, mora se hospitalizirati u ICU s praćenjem intraarterijskog tlaka. Kako bi se pratila količina oslobođene urina, koristite stalni urinarni kateter. Potrebno je odrediti krvnu skupinu: tijekom kirurške intervencije, vjerojatno 4 do 6 paketa eritrocita. Hemodinamski nestabilni pacijenti moraju se intubirati.

Odmah počinje davanje lijekovi za smanjenje krvnog tlaka, napetost stijenke arterija, ventrikularne kontrakcije i bol. Potrebno je održavati sistolički krvni tlak <110 mm Hg. Čl. Ili na nižoj razini, može podržati potrebnu mozak, koronarnu i bubrežni krvni protok. Prvo se koristi b-blokator. Propranolol 0.5 mg primjenjuje intravenski 1-2 mg na 3-5 minuta da se smanji broj otkucaja srca do 60-70 po minuti ili postizanje potpune doza 0.15 mg / kg, vrijeme davanja trebala biti veća od 30-60 minuta. Ovaj lijek je u dozama ventrikula kontraktilnost i smanjuje razliku refleksne kronotropnim učinke natrij nitroprusid. Uvođenje propranolola u ovom načinu rada može se ponoviti svakih 2-4 sata kako bi podržao blokadu. Bolesnici s KOPB ili astme može dodijeliti više kardioselektivnim B-blokatori. Kao i druga varijanta može imati metoprolol 5 mg intravenozno do 4 doze na uvođenje 15 minuta ili esmolol 50-200 mcg / kg po minuti intravenoznom infuzijom, ili labetalol (a i b) 1-2-blokator mg / m konstantna intravenska infuzija ili 5-20 mg IV bolus prvo dodatkom 20-40 mg svakih 10-20 minuta kako bi se postigla kontrola BP ili davanje 300 mg ukupna doza, više se primjenjuje u dozi od 20-40 mg svaki 4-8 sati za dana. Alternativno noblokatoram uključuje blokatore kalcijevih kanala [na primjer, verapamil 0,05-0,1 mg / kg IV bolus diltiazema ili 0,25 mg / kg (25 mg) je intravenozno bolus ili 5-10 mg / hr kontinuirano provođenje].

Ako sistolički krvni tlak> siječanj 10 mmHg. R., unatoč upotrebi b-blokatore, primjenom natrij nitroprusidom kontinuiranog intravenskog davanja u početnoj dozi od 0.2-0.3 mg / kg po minuti sa svojim povećanjem (često do 200-300 g / min), što je potrebno za BP kontrole. Natrijev nitroprusid ne može dodijeliti bez B-blokatori i blokatori kalcijevih kanala, jer paralelan refleksna simpatička aktiviranje kao odgovor na vazodilataciju može povećati ventrikularne inotropni učinak i stoga napon arterijske stijenke, složen bala.

Koristiti samo terapiju lijekovima može se ispitati samo s nekompliciranom stabilnom stratifikacijom ograničenom na silazni dio aorte (tip B), a sa stabilnom izoliranom stratifikacijom aortnog luka. Kirurško liječenje je praktički uvijek prikazano ako paket uključuje proksimalni dio aorte. Teoretski moraju koristiti kirurške intervencije u ishemije organa ili udova, nekontroliranom hipertenzijom, dugo širi aortalni bala i povećati aortalni rupture znakove bez obzira na vrstu snopa. Kirurgija može biti i najbolji način liječenja bolesnika s distalnom podjelom u Marfanovom sindromu.

Svrha je operacije ukloniti ulaz u lažni kanal i protetiku aorte s sintetskom protezom. Ako se pronađe ozbiljna regurgitacija aorte, treba izvršiti zamjenu plastika ili aortalni ventil. Kirurški rezultati su najbolji s ranim aktivnim intervencijama; smrtnost je 7-36%. Prediktori lošeg ishoda uključuju hipotenziju, zatajenje bubrega, dob iznad 70 godina, oštar nastup s boli u prsima, puls deficita i podizanje segmenta ST na elektrokardiogram.

Stenta s proizvodnjom stenta, zatvara ulaz lažnim lumenu i poboljšanje ujednačenosti i integritet toka u glavnim posuda balon plastike (na kojoj je balon napuše se na mjestu otvaranja ulaznog lažne kanala pritiskom dobivenu ventil i odvajanje pravi i lažni lumen) ili obje metode mogu biti neinvazivna alternativa za pacijente s hrpom tip a i nastavak trajne poslijeoperacijske ishemije perifernih organa za pacijente s aorte tipa B

Svi pacijenti, uključujući i one liječi kirurški, dugoročna antihipertenzivne terapije lijekovima. Tipično se koristi beta-blokatore , blokatore kalcijevih kanala i ACE inhibitora. Gotovo svaka kombinacija antihipertenzivnih sredstava je prihvatljiva. Iznimka su pripravci uglavnom vazodilatatorni djelovanje (na primjer, hidralazin, minoksidil) i SS-blokatori koji imaju unutarnju simpatopodražajnu aktivnost (na primjer, acebutolol, pindolol). Obično se preporučuje izbjegavanje prekomjerne tjelesne aktivnosti. MRI se izvodi prije ispuštanja iz bolnice i opet 6 mjeseci, 1 godinu, a zatim svake 1-2 godine.

Najvažnije kasne komplikacije uključuju re-stratifikaciju, formiranje ograničenih aneurizme u oslabljenoj aortu, te napredovanje aortalne regurgitacije. Te komplikacije mogu postati znak za kirurško liječenje.

Prognoza aorte disekcije

Približno 20% bolesnika s aortalnom disekcijom umire prije dolaska u bolnicu. Bez liječenja, stopa smrtnosti je 1 -3% na sat tijekom prvih 24 sata, 30% za 1 tjedan, 80% za 2 tjedna i 90% za 1 godinu.

Bolnička smrtnost u pozadini liječenja je oko 30% za proksimalnu disekciju i 10% za distalno. Za liječene pacijente koji su preživjeli akutnu epizodu, stopa preživljavanja je oko 60% za 5 godina i 40% za 10 godina. Oko trećine kasnih smrti uzrokovane su komplikacijama stratifikacije, a druge - iz drugih razloga.