Rendgenske slike srčanih lezija

Ishemijska bolest srca. Infarkt miokarda

Ishemijska bolest srca uzrokovana je oštećenim koronarnim protokom krvi i postupnim smanjenjem kontraktilnosti miokarda u ishemijskim zonama. Oštećena kontraktilnost miokarda može se otkriti pomoću različitih ultrazvučnih dijagnostičkih metoda. Najjednostavnija i najpristupačnija od njih je ehokardiografija. Njome se određuju neujednačene kontrakcije različitih dijelova stijenke lijeve klijetke. U ishemijskoj zoni obično se opaža smanjenje amplitude pokreta stijenke klijetke tijekom sistole. Smanjena je debljina interventrikularnog septuma i sistoličko zadebljanje miokarda. Ejekciona frakcija lijeve klijetke smanjuje se s povećanim kontrakcijama lijeve klijetke (kasnije se smanjuje i ejekciona frakcija desne klijetke). Lokalni poremećaji kontraktilnosti opažaju se u razdoblju kada nema izraženih znakova zatajenja cirkulacije.

Vrijedni podaci o protoku krvi u srčanom mišiću mogu se dobiti radionuklidnim studijama - perfuzijskom scintigrafijom i jednofotonskom emisijskom tomografijom. Korištenjem ovih metoda moguće je dobiti ne samo kvalitativne već i, što je posebno važno, kvantitativne karakteristike dubine oštećenja srčanog mišića. Beta-dionuklidne metode posebno su učinkovite pri provođenju testova opterećenja, posebno biciklističkog ergometrijskog testa. Scintigrami s T1-kloridom izvode se dva puta: odmah nakon fizičkog napora i nakon odmora (tijekom 1-2 sata). Kod pacijenata s ishemijom miokarda, početni scintigram pokazuje smanjenu fiksaciju radiofarmaceutika. Normalizacija scintigrafske slike nakon odmora ukazuje na prolazni poremećaj cirkulacije - ishemiju induciranu stresom. Ako prethodno registrirani defekt u akumulaciji radiofarmaceutika ostane, tada se opaža trajni gubitak cirkulacije krvi, obično kao posljedica stvaranja ožiljka na miokardu.

Kompjuterizirana tomografija također može biti korisna u dijagnosticiranju ishemijske bolesti srca. Zona ishemijskog mišića pod intravenskim kontrastom ima nižu gustoću i karakterizira je kašnjenje vrha kontrasta. U ovoj zoni smanjeno je sistoličko zadebljanje miokarda, a smanjena je i pokretljivost unutarnje konture stijenke ventrikula.

Konačni zaključak o stanju koronarnog protoka krvi donosi se na temelju rezultata koronarne angiografije. Rendgenske snimke mogu identificirati koronarne arterije ispunjene kontrastnim sredstvom s njihovim granama 1.-3. reda, utvrditi lokalizaciju i prirodu patoloških promjena (sužavanje i zakrivljenost krvnih žila, neravnine njihovih kontura, okluzija tijekom tromboze, prisutnost marginalnih defekata na mjestima aterosklerotskih plakova, stanje kolaterala). Međutim, glavna svrha koronarne angiografije je utvrditi potrebu i razviti taktiku za transluminalnu angioplastiku ili složenu kiruršku intervenciju - aortokoronarni bypass.

Poznato je da je glavna klinička manifestacija miokardijalne ishemije stalna ili ponavljajuća bol u području srca. Međutim, slična bol može se pojaviti kod miokardiopatija, aortne stenoze, suhog perikarditisa, bolesti pluća i dijafragme, poremećaja motorike jednjaka i neurocirkulatornih poremećaja. U nastavku je, u obliku dijagnostičkog programa, prikazana taktika radiološkog pregleda u diferencijalnoj dijagnozi ovih patoloških stanja.

Jedna od široko korištenih metoda liječenja ishemijske bolesti srca uzrokovane stenozom ili začepljenjem koronarne arterije ili njezine grane je perkutana transluminalna angioplastika. Tanki kateter s balonom uvodi se u suženi segment žile pod rendgenskom kontrolom. Napuhavanje balona smanjuje ili uklanja stenozu i obnavlja koronarni protok krvi.

Akutni infarkt miokarda prepoznaje se na temelju kliničke slike, rezultata elektrokardiografije, testiranja srčanih enzima i koncentracije mioglobina u serumu. Međutim, u sumnjivim slučajevima, kao i radi razjašnjenja mjesta i opsega infarkta te stanja plućne cirkulacije, koriste se metode zračenja. Rendgenska snimka prsnog koša može se izvesti na odjelu ili jedinici intenzivnog liječenja. Odmah nakon infarkta, snimke pokazuju povećanje srčane sjene, vensku kongestiju pluća, posebno u gornjim režnjevima, zbog smanjenja pumpne funkcije srca. Kako se stanje pacijenta pogoršava, kongestija prelazi u intersticijski edem ili miješani intersticijsko-alveolarni plućni edem. Kako se stanje pacijenta poboljšava, pojave edema i plućne kongestije nestaju. U prva 2 tjedna nakon infarkta, veličina srca na ponovljenim rendgenskim snimkama smanjuje se za otprilike četvrtinu, a kod mladih se to događa sporije nego kod starijih osoba.

Ultrazvučni pregled može se obaviti i uz bolesnikov krevet. U prvim satima bolesti moguće je identificirati područja općeg ili lokalnog oštećenja kontraktilnosti lijeve klijetke i uočiti njezino širenje. Posebno je karakteristična pojava područja hipokinezije u području poremećene opskrbe krvlju s hiperkinezijom intaktnih susjednih područja. Ponovljeni ultrazvučni pregledi važni su za razlikovanje svježeg infarkta od ožiljnih promjena. Sonografija nam omogućuje prepoznavanje komplikacija infarkta kao što su ruptura papilarnih mišića s oštećenom funkcijom mitralne valvule i ruptura interventrikularnog septuma.

Izravna vizualizacija miokarda može se postići scintigrafijom ili jednofotonskom emisijskom tomografijom. Ishemijska zona sposobna je akumulirati Tc-pirofosfat i tako stvoriti ograničeno područje hiperfiksacije (pozitivna scintigrafija). Kada se pacijentu primijeni T1-klorid, scintigrafska slika srca je suprotna: na pozadini normalne slike srčanog mišića utvrđuje se defekt u akumulaciji radiofarmaceutika (negativna scintigrafija).

Metode zračenja su neophodne za prepoznavanje aneurizme nakon infarkta. Ultrazvučno snimanje i CT otkrivaju stanjivanje stijenke ventrikula u području aneurizme, paradoksalnu pulsaciju ovog dijela stijenke, deformaciju ventrikularne šupljine i smanjenu ejekcijsku frakciju. Dopplerografija otkriva vrtložna kretanja krvi u aneurizmi i smanjenu brzinu protoka krvi u vrhu ventrikula. Intrakardijalni trombi mogu se otkriti i na sonogramima i na CT snimkama. Magnetska rezonancija (MR) može se koristiti za određivanje područja infarkta miokarda i dobivanje izravne slike srčane aneurizme.

Defekti mitralne valvule

Radijacijska dijagnostika mitralnih srčanih mana temelji se uglavnom na ultrazvučnim i rendgenskim podacima. U slučaju insuficijencije mitralne valvule, njezini se zaklopci ne zatvaraju u potpunosti tijekom sistole, što dovodi do izbacivanja krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij. Potonji je prepunjen krvlju, a tlak u njemu raste. To utječe na plućne vene koje se ulijevaju u lijevi atrij - razvija se venska pletorija pluća. Povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji prenosi se na desnu klijetku. Njezino preopterećenje dovodi do hipertrofije miokarda. Lijeva klijetka se također širi, jer sa svakom dijastolom prima povećani volumen krvi.

Radiografska slika insuficijencije mitralne valvule sastoji se od promjena u samom srcu i plućnom uzorku. Srce dobiva mitralni oblik. To znači da mu je struk zaglađen, a desni kardiovaskularni kut nalazi se iznad uobičajene razine. Drugi i treći luk lijeve konture srčane sjene strše u plućno polje zbog širenja plućnog konusa i debla plućne arterije. Četvrti luk ove konture je produžen i približava se srednjoklavikularnoj liniji. Kod teške insuficijencije valvule, širenje plućnih vena određuje se kao manifestacija venske prepunosti pluća. Na slikama u kosim projekcijama ocrtava se povećanje desne klijetke i lijevog atrija. Potonji potiskuje jednjak unatrag duž luka velikog radijusa.

Vrijednost ultrazvučnog pregleda određena je činjenicom da se morfološka slika nadopunjuje podacima o intrakardijalnoj hemodinamici. Otkriva se dilatacija lijevog atrija i lijeve klijetke. Povećana je amplituda otvaranja mitralnog zaliska, bilježe se vrtložni pokreti krvi iznad njegovih zaklopaca. Stijenka lijeve klijetke je zadebljana, njezine kontrakcije su pojačane, a u sistoli se utvrđuje obrnuti (regurgitantni) protok krvi u lijevi atrij.

Kada se mitralni otvor suzi, protok krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku je otežan. Atrij se širi. Krv koja u njemu ostaje tijekom svake sistole sprječava pražnjenje plućnih vena. Dolazi do venske plućne kongestije. Uz umjereno povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji dolazi samo do povećanja kalibra plućnih vena i širenja debla i glavnih grana plućne arterije. Međutim, ako tlak dosegne 40-60 mm Hg, tada dolazi do spazma plućnih arteriola i malih grana plućne arterije. To dovodi do preopterećenja desne klijetke. Mora prevladati dvije barijere: prvu - na razini stenoze mitralne valvule i drugu - na razini spazmodičnih arteriola.

U slučaju stenoze mitralnog otvora, rendgenski pregled također pokazuje mitralnu konfiguraciju srca, ali se razlikuje od insuficijencije mitralne valvule. Prvo, struk srca nije samo zaglađen, već čak i izbočen zbog plućnog konusa, debla plućne arterije i lijevog atrijskog uška. Drugo, četvrti luk lijeve konture srca nije izdužen, budući da lijeva klijetka nije povećana, već, naprotiv, sadrži manje krvi nego normalno. Korijeni pluća su prošireni zbog grana plućne arterije. Posljedica limfostaze i edema interlobularnih septa su uske tanke pruge u donjim vanjskim dijelovima plućnih polja - tzv. Kerleyjeve linije.

Najindikativnija je ultrazvučna slika stenoze mitralnog otvora. Lijevi atrij je proširen. Kusovi mitralne valvule su zadebljani, njihova slika na sonogramima može biti slojevita. Brzina dijastoličkog zatvaranja kusova mitralne valvule je smanjena, a stražnji kusopis se počinje pomicati u istom smjeru kao i prednji (normalno, suprotno). U dopplerografiji se kontrolni volumen nalazi prvenstveno iznad mitralne valvule. Dopplerogramska krivulja je spljoštena, u težim slučajevima protok krvi ima turbulentan karakter.

I rendgenska snimka i sonografija mogu otkriti kalcifikacije u mitralnom prstenu. Na sonogramima uzrokuju jake eho signale; na rendgenskim snimkama pojavljuju se kao nepravilno oblikovane grudaste sjene, često grupirane u prsten nejednake širine. CT, posebno kada se izvodi na tomografu s elektronskim snopom, ima najveću osjetljivost u otkrivanju kalcifikacije. Omogućuje čak i snimanje mikrokalcifikacije. Osim toga, CT i sonografija omogućuju određivanje stvaranja tromba u lijevom atriju.

Svaki od mitralnih defekata rijedak je sam po sebi. Obično se opaža kombinirana lezija s nastankom insuficijencije mitralne valvule i, istovremeno, stenoze otvora. Takvi kombinirani defekti imaju značajke svakog od njih. Specifično patološko stanje mitralne valvule je njezin prolaps, tj. spuštanje jednog ili oba njezina usnika u šupljinu lijevog atrija u trenutku kontrakcije lijeve klijetke. Ovo stanje se prepoznaje ultrazvučnim pregledom u stvarnom vremenu.

Aortni defekti

U slučaju insuficijencije aortnog zaliska, njegovi zavoji ne osiguravaju nepropusnost lijeve klijetke: u dijastoli se dio krvi iz aorte vraća u njezinu šupljinu. Dolazi do dijastoličkog preopterećenja lijeve klijetke. U ranim fazama nastanka defekta kompenzacija se postiže povećanjem udarnog volumena. Povećano izbacivanje krvi dovodi do širenja aorte, uglavnom u njezinom uzlaznom dijelu. Razvija se hipertrofija miokarda lijeve klijetke.

Rendgenskim pregledom otkriva se aortni oblik srca. Struk srca je primjetno produbljen i naglašen kao rezultat produljenja i konveksnosti luka lijeve klijetke. Sonografija odmah otkriva duboke i brze kontrakcije lijeve klijetke i jednako zamašnu pulsaciju ascendentne aorte. Šupljina lijeve klijetke je proširena, promjer supravalvularnog dijela aorte je povećan. Važni su i dodatni podaci: hipertrofija miokarda lijeve klijetke i oscilacije prednjeg listića mitralnog zaliska male amplitude od povratnog vala krvi.

Kod drugog aortnog defekta - aortne stenoze - lijeva klijetka se ne prazni u potpunosti tijekom faze sistole. Preostala krv, zajedno s krvlju koja teče iz lijevog atrija, stvara dodatni volumen, zbog čega se šupljina lijeve klijetke širi, pa na rendgenskim snimkama srce poprima aortni oblik. Luk lijeve klijetke je zaobljen i pomaknut ulijevo. Paralelno s tim, uzlazni dio aorte se širi, jer snažan mlaz krvi juri u njega kroz suženi otvor. Općenito, slika je slična aortnoj insuficijenciji, ali postoji jedna karakteristika: ako se izvodi fluoroskopija, tada se umjesto brzih i dubokih kontrakcija srca opažaju spori i napeti pokreti stijenke lijeve klijetke. Naravno, ovaj znak - razlika u prirodi kretanja želučane stijenke kod dvije vrste aortnog defekta - treba otkriti ultrazvučnim pregledom, a fluoroskopija je dopuštena samo u nedostatku podataka ehokardiografije.

Sonogrami jasno pokazuju povećanje veličine lijeve klijetke i zadebljanje miokarda, jasno su vidljivi zbijeni kuspisi aortnog zaliska i njihova smanjena divergencija tijekom sistole. Istodobno se uočava izražena turbulentna priroda protoka krvi na razini aortnog zaliska i u supravalvularnom prostoru. Kod aortnih defekata, posebno kod stenoze, moguće su naslage kamenca u području fibroznog prstena i kuspisa zaliska. Otkrivaju se i rendgenskim pregledom - na rendgenskim snimkama, tomogramima, kompjuteriziranim tomogramima, i na sonogramima.

Kombinacija stenoze i insuficijencije aortnog zaliska, kako kod rendgenskog tako i kod ultrazvučnog pregleda, očituje se kombinacijom znakova svakog od defekata. Treba napomenuti da ne samo aortni defekti dovode do aortne konfiguracije srca na rendgenskim snimkama, već i bolesti poput hipertenzije i ateroskleroze aorte.

Među intervencijskim postupcima za srčane mane, uglavnom mitralnu stenozu, je valvuloplastika. U tu svrhu koristi se balonski kateter: kada se balon napuhne, adhezije između zalistaka se kidaju.

Kongenitalni defekti

Priručnici o internoj medicini i kirurgiji opisuju brojne anomalije u razvoju srca i velikih krvnih žila (kongenitalne mane). Metode zračenja igraju važnu, a ponekad i odlučujuću ulogu u njihovom prepoznavanju. Čak i rutinski rendgenski pregled utvrđuje položaj, veličinu i oblik srca, aorte, plućne arterije, gornje šuplje vene i prirodu njihove pulsacije. Na primjer, kod abnormalne venske drenaže pluća, na pozadini donjih dijelova desnog plućnog krila pojavljuje se velika vena koja ne ide u lijevi atrij, već u obliku zakrivljenog debla ide u dijafragmu (simptom "scimitar"), a zatim u donju šuplju venu. Jasno se bilježe anomalije poput inverznog rasporeda unutarnjih organa, dekstrokardije, nerazvijenosti lijeve grane plućne arterije itd. Od posebne je važnosti procjena punjenja pluća krvlju. Kod defekata kao što su otvoreni ductus arteriosus (Botallov kanal), aortopulmonalni prozor, defekt atrijskog ili ventrikularnog septuma, Eisenmengerov kompleks, opaža se protok krvi u plućnu cirkulaciju (lijevodesni šant), budući da je krvni tlak u lijevoj klijetki i aorti viši nego u sustavu plućne arterije. Posljedično, pri analizi rendgenskog snimka odmah se uočava arterijska preobilje pluća, i obrnuto, kod onih defekata kod kojih je protok krvi u plućnu cirkulaciju poremećen (tetrada i trijada Fallota, stenoza plućne arterije, Ebsteinova anomalija), opaža se smanjenje plućne vaskularizacije. Dopplerografija s mapiranjem u boji i magnetska rezonantna angiografija omogućuju izravno snimanje kretanja krvi i volumetrijske brzine protoka krvi u komorama srca i velikim krvnim žilama.

Zaključno ćemo dodati da su studije zračenja vrlo važne kako za praćenje tijeka postoperativnog razdoblja, tako i za procjenu dugoročnih rezultata liječenja.

Perikarditis

Suhi perikarditis u početku ne daje simptome kada se pregleda radiološkim dijagnostičkim metodama. Međutim, kako se perikardijalni slojevi zadebljaju i stvrdnjavaju, njegova se slika pojavljuje na sonogramima i CT snimkama. Značajne perikardijalne adhezije dovode do deformacije srčane sjene na rendgenskim snimkama. Naslage kalcija u perikardijalnim adhezijama posebno su jasno vidljive. Ponekad se srce na rendgenskim snimkama čini kao da je zatvoreno u vapnenastu ljusku („oklopljeno srce“).

Nakupljanje tekućine u perikardu pouzdano se prepoznaje ultrazvučnim dijagnostičkim metodama. Glavni znak je prisutnost zone bez odjeka između stražnje stijenke lijeve klijetke i perikarda, a s većim volumenom tekućine - u području prednje stijenke desne klijetke i iza lijevog atrija. Amplituda perikardijalnih pokreta, prirodno, značajno je smanjena.

Srčani izljev dijagnosticira se s istom sigurnošću pomoću CT-a i MRI-a. CT podaci također se mogu donekle koristiti za procjenu prirode izljeva, budući da primjesa krvi povećava apsorpciju rendgenskog zračenja.

Nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini dovodi do povećanja srčane sjene na rendgenskoj snimci. Sjena organa poprima trokutasti oblik, a slika srčanih lukova se gubi. Ako je potrebna drenaža perikardijalne šupljine, provodi se pod kontrolom ultrazvuka.