Retinoblastom

Tumori mrežnice čine 1/3 svih intraokularnih neoplazmi.

Benigni tumori (hemangiom, astrocitni hamartom) su izuzetno rijetki. Glavnu skupinu predstavlja jedini maligni tumor mrežnice kod djece - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci retinoblastoma

Proučavanje retinoblastoma ima povijest dugu više od četiri stoljeća (prvi opis retinoblastoma dao je 1597. Petraus Pawius iz Amsterdama). Dugi niz godina smatrao se rijetkim tumorom - ne više od 1 slučaja na 30 000 živorođene djece. Posljednjih godina incidencija retinoblastoma povećala se više od 3 puta. Prema Europskom udruženju oftalmologa, njegova učestalost u populaciji iznosi 1 na 10 000-13 000 živorođene djece.

Razlikuju se dva oblika bolesti: nasljedni i sporadični. U 10% pacijenata retinoblastom je popraćen kromosomskom patologijom (delecije kromosomske regije 13ql4.1), u ostalih - strukturnim i funkcionalnim poremećajima u genu RB1, koji je posljednjih godina izoliran i kloniran pomoću molekularnih markera. Proteinski produkt ovog gena funkcionira u normalnim tkivima i drugim tumorima, a samo je u retinoblastomu promijenjen. Dakle, predispozicija za razvoj retinoblastoma trenutno je povezana s prisutnošću terminalne mutacije u jednom od alela gena RB1, koji se nasljeđuje autosomno dominantno i nalazi se u 60-75% pacijenata.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi retinoblastoma

Tumor se razvija kod male djece (do 1 godine). U 2/3 pacijenata s nasljednim oblikom retinoblastoma, bilateralni je. Osim toga, kod obiteljskih oblika retinoblastoma, gen RB1 je oštećen u svim somatskim stanicama, pa takvi pacijenti imaju visok (oko 40%) rizik od razvoja tumora na drugim mjestima. Trenutno, proučavanje točkastih mutacija u genu retinoblastoma kromosomskom analizom omogućuje ne samo potvrđivanje ili isključivanje nasljednog oblika ovog tumora u obiteljima s opterećenom nasljednošću za retinoblastom, već i objašnjenje razvoja ovog oblika kod djece sa zdravim roditeljima. Otkrivanje retinoblastoma kod djeteta mlađeg od 10 mjeseci ukazuje na njegovu kongenitalnu prirodu, retinoblastom, čiji su se simptomi pojavili nakon 30 mjeseci, može se smatrati sporadičnim. Sporadični oblik čini oko 60% svih retinoblastoma, uvijek je jednostran i javlja se 12-30 mjeseci nakon rođenja kao posljedica de novo mutacija u oba alela gena RB1 koji se nalaze u stanicama mrežnice.

Retinoblastom se razvija u bilo kojem dijelu optički aktivnog dijela mrežnice, na početku rasta izgleda kao kršenje jasnoće refleksa u fundusu. Kasnije se pojavljuje sivkasto, mutno ravno žarište s nejasnim konturama. Nakon toga, klinička slika se mijenja ovisno o karakteristikama rasta retinoblastoma. Razlikuju se endofitska, egzofitska i miješana priroda rasta tumora.

Endofitni retinoblastom javlja se u unutarnjim slojevima mrežnice i karakterizira ga rast u staklasto tijelo. Površina tumora je neravna. Debljina čvora postupno se povećava, boja ostaje bjelkasto-žuta, žile mrežnice i vlastite žile tumora nisu vidljive. U staklastom tijelu iznad tumora pojavljuju se konglomerati tumorskih stanica u obliku stearinskih kapljica, stearinskih tragova. Brzi rast tumora, praćen kršenjem metaboličkih procesa u njemu, dovodi do pojave zona nekroze sa sirastim raspadanjem, nakon čega dolazi do kalcifikacije stvaranjem kalcifikacija. Kada je tumor lokaliziran u preekvatorijalnoj zoni, njegove stanice, taložeći se u stražnjoj i prednjoj očnoj komori, stvaraju sliku pseudohipopiona, čija je boja, za razliku od boje pravog hipopiona, bjelkasto-siva. Rano se javlja everzija pigmentnog ruba zjenice. Na površini šarenice - tumorski čvorići, masivne sinehije, novonastale žile. Prednja komora postaje manja, njezina vlaga postaje mutna. Rastući u veličini, tumor ispunjava cijelu očnu šupljinu, uništava i raste u trabekularni aparat, što rezultira povećanim intraokularnim tlakom. Kod male djece razvija se buftalmus, sklerolimbalna zona postaje tanja, što olakšava širenje tumora izvan oka. Kada tumor raste u bjeloočnicu iza ekvatora, javlja se slika celulitisa, čija se učestalost kreće od 0,2 do 4,6%.

Egzofitni retinoblastom nastaje u vanjskim slojevima mrežnice i širi se ispod mrežnice, što dovodi do njezinog masivnog odvajanja, čija je kupola vidljiva iza prozirne leće. Tijekom oftalmoskopije tumor se otkriva kao jedan ili više ograničenih čvorova s glatkom površinom. Tumoru se približavaju drenirajuće proširene i vijugave retinalne žile. Na površini tumora vidljive su nježne vijugave, kaotično smještene novonastale žile.

Retinoblastom karakterizira multifokalni rast. Tumorski čvorovi lokalizirani su u različitim područjima fundusa, imaju okrugli ili ovalni oblik, a njihova debljina varira. Ponekad se krvarenja na površini tumora spajaju i potpuno prekrivaju tumor. U takvim slučajevima, s perifernom lokacijom retinoblastoma, prvi simptom može biti "spontano" nastali hemoftalmus.

Miješani retinoblastom karakterizira kombinacija oftalmoloških simptoma zajedničkih za dva opisana oblika. Poznate znakove retinoblastoma - "sjaj" zjenice i strabizam, heterokromiju ili rubeozu šarenice, mikroftalmus, buftalmus, hifemu, hemoftalmus - treba smatrati neizravnim, što se može primijetiti i kod drugih bolesti. U 9,4% pacijenata retinoblastom se javlja bez neizravnih znakova i obično se otkriva tijekom preventivnih pregleda.

Retinoblastom kod starije djece karakterizira smanjena oštrina vida. Kliničku sliku dominiraju znakovi tromog uveitisa, sekundarnog bolnog glaukoma, odljepljenja mrežnice, a rijetko se razvija retinalna angiomatoza. Pojava retinoblastoma u ovoj dobi, kada je vjerojatnost njegovog razvoja mala, komplicira dijagnozu.

Trilateralni retinoblastom smatra se bilateralnim tumorom kombiniranim s ektopičnim (ali ne metastatskim!) intrakranijalnim tumorom primitivnog neuroektodermalnog podrijetla (pinealoblastom). Treći tumor je obično lokaliziran u pinealnoj žlijezdi, ali može zauzeti i strukture srednjeg mozga. Klinički se tumor manifestira 2-3 godine nakon otkrivanja bilateralnog retinoblastoma sa znakovima intrakranijalne neoplazme. Trilateralni retinoblastom se otkriva kod djece u prve 4 godine života. Kod male djece znakovi intrakranijalnog oštećenja mogu se uočiti prije pojave vidljivih znakova oštećenja oka.

Retinocitom se smatra rijetkom varijantom retinoblastoma s benignijim tijekom zbog nepotpune mutacije gena retinoblastoma. Prognoza za retinocitom je povoljnija zbog prisutnosti jasnih znakova diferencijacije u obliku stvaranja pravih rozeta i sklonosti spontanoj regresiji.

Dijagnoza retinoblastoma

Za dijagnosticiranje retinoblastoma koristi se oftalmoskopija, koja se treba izvoditi s maksimalnim širenjem zjenice, a kod male djece - tijekom sna izazvanog lijekovima. Prilikom pregleda fundusa na krajnjoj periferiji treba koristiti sklerokompresiju, koja omogućuje detaljniji pregled ovih područja koja je teško vizualno kontrolirati. Oftalmoskopiju treba izvoditi duž svih meridijana (!). U teškim slučajevima, s preekvatorijalnim položajem tumora ili prisutnošću pseudohipopiona, indicirana je aspiracijska biopsija tankom iglom. Ultrazvučno skeniranje omogućuje određivanje veličine retinoblastoma, potvrđujući ili isključujući prisutnost kalcifikacija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje retinoblastoma

Liječenje retinoblastoma je složeno, usmjereno na očuvanje života bolesnog djeteta i njegovog oka, uvijek individualno, planira se ovisno o stadiju procesa, općem stanju djeteta, riziku od pojave sekundarnih malignih tumora i krajnjoj potrebi roditelja za očuvanjem vida. Kod malih tumora, primjena metoda lokalnog uništavanja omogućuje očuvanje oka u 83% slučajeva, a u kombinaciji s polikemoterapijom - postizanje 5-godišnje stope preživljavanja od gotovo 90%. Kod velikih tumora, polikemoterapija u kombinaciji s enukleacijom osigurava 4-godišnju stopu preživljavanja veću od 90%. Retinoblastom se širi duž vidnog živca kroz intertekalni prostor, hematogeno se širi u kosti, mozak i limfogeno u regionalne limfne čvorove.

Prognoza za život kod retinoblastoma ovisi o nizu čimbenika (položaj tumora anteriorno od dentatne linije, prisutnost više tumorskih čvorova ukupnog promjera većeg od 15 mm, volumen tumora koji doseže polovicu volumena očne šupljine ili više, širenje tumora u staklasto tijelo ili orbitu, rast tumora u žilnicu, vidni živac). Rizik od metastaza povećava se na 78% kada se tumor proširi u orbitu. Naravno, nasljedno opterećenje također je čimbenik rizika. Standardizirane stope smrtnosti od retinoblastoma u njegovim nasljednim oblicima porasle su posljednjih godina s 2,9 na 9, dok je kod sporadičnih slučajeva retinoblastoma zabilježen njihov pad s 1,9 na 1,0.

Kako bi se otkrili rani recidivi tumora nakon enukleacije očne jabučice ili pojave tumora u drugom oku, kontrolni pregled djeteta je obavezan. U slučaju jednostranog retinoblastoma, treba ga provoditi svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine, u slučaju bilateralnog retinoblastoma - tijekom 3 godine. Kod djece starije od 12 mjeseci nakon završetka liječenja preporučljivo je jednom godišnje provesti CT glave, što će omogućiti praćenje stanja mekih tkiva orbita i isključiti metastaze tumora u mozak. Izliječena djeca trebaju biti pod dispanzerskim nadzorom doživotno.