Retinoblastom

Tumori u retini čine 1/3 svih intraokularnih neoplazmi.

Benigni tumori (hemangioma, astrocitni hamartomi) su vrlo rijetki. Glavnu skupinu predstavlja jedina maligna retina mrežnice u djece - retinoblastoma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci retinoblastoma

Doktrina retinoblastoma ima više od četiri stoljeća povijesti (prvi je opis retinoblastoma 1597. Godine Petraus Pawius iz Amsterdama). Dugi niz godina upućuje na rijedak tumor - ne više od jednog slučaja po 30 000 živorođenih. Posljednjih godina došlo je do povećanja incidencije retinoblastoma za više od 3 puta. Prema Europskoj udruzi oftalmologa, njegova učestalost u populaciji je 1 po 10 000 - 13 000 živi rođenih.

Dva se oblika bolesti razlikuju: nasljedna i sporadična. U 10% bolesnika s retinoblastom popraćeno kromosomske aberacije (delecija 13ql4.1 kromosomskih regija), ostatak - strukturne i funkcionalne poremećaja u genu RB1, koji je u posljednjih nekoliko godina je izoliran i kloniran korištenjem molekularnih markera. Protein proizvoda ovog gena funkcionira u normalnim tkivima i drugih tumora, i to se mijenja samo kada retinoblastom. Tako, pojava predispozicijom za retinoblastom trenutno je povezana s prisutnošću terminala mutacije u jednom alela RB1 gena koji se nasljeđuje autosomno dominantno način, te se nalazi u 60-75% pacijenata.

[6], [7], [8], [9]

Simptomi retinoblastoma

Tumor se razvija u maloj djeci (do 1 godine). U 2/3 bolesnika s nasljednim oblikom retinoblastoma, to je bilateralno. Osim toga, u obiteljskim oblicima retinoblastoma, gen RB1 je oštećen u svim somatskim stanicama, pa je u takvim pacijentima rizik od tumora drugih lokalizacija visok (oko 40%). Trenutno, proučavanje točkastih mutacija u genu za retinoblastom analizom kromosoma omogućuje ne samo da potvrdi ili isključiti nasljedni oblik raka u obiteljima s obiteljskom povijesti retinoblastom, ali i objasniti razvoj ovog oblika u djece sa zdravim roditeljima. Otkrivanje retinoblastom u djece u dobi od 10 mjeseci svjedoči svoje inherentne karaktera, retinoblastom, od kojih su se simptomi pojavili nakon 30 mjeseci može se smatrati sporadično. Sporadičnog oblika račune za oko 60% od retinoblastom je uvijek jednostrana, javlja nakon 12-30 mjeseci nakon rođenja kao posljedica de novo mutacija u oba alela gena RB1, koji se nalazi u stanicama mrežnice.

Retinoblastom se razvija u bilo kojem dijelu optički aktivnog dijela retine, na početku njegovog rasta izgleda kao kršenje jasnoće refleksa na fundusu. Kasnije, pojavljuje se sivkasto, blatno, ravno ognjište s nejasnim obrisima. U budućnosti se klinička slika mijenja ovisno o karakteristikama rasta retinoblastoma. Izoliraju endofitični, eksofitni i mješoviti karakter tumorskog rasta.

Endorfni rastući retinoblastom javlja se u unutrašnjim slojevima mrežnice i karakterizira rast u stakleniku. Površina tumora je gomoljasta. Debljina čvora postupno se povećava, boja ostaje bjelkasto-žuta, žile mrežnice i vlastita krvna žila ne vide. U staklastom tijelu iznad tumora pojavljuju se konglomerati tumorskih stanica u obliku kapi stearina, stearinskih puteva. Brzi rast tumora, praćeno kršenjem metaboličkih procesa, dovodi do pojave nekroznih zona s zakrivljenim raspadom, nakon čega se kalcificiraju stvaranjem kalcifikacija. Kada je tumor u području svojih preekvatorialnoy stanice talože u stražnje i prednje komore oka, pružaju sliku psevdogipopiona čija boja za razliku istinski boje hipopion bjelkasti siva. Došlo je rano okretanje puppilne pigmentne granice. Na površini irisnih čvorova tumora, masivne sinne, novoformiranih posuda. Prednja komora postaje manja, vlaga mu postaje zamućena. Povećanje veličine, tumor ispunjava cijelu šupljinu oka, uništava i klija trabekularni aparat, što dovodi do povećanog intraokularnog tlaka. Kod male djece dolazi do bufala, javlja se stanjivanje sklerolimbične zone koja olakšava širenje tumora izvan oka. Kada skleralni tumor raste iza ekvatora, razvija se model celulitske čestice koja raste od 0,2 do 4,6%.

Exotski rastući retinoblastom javlja se u vanjskim slojevima mrežnice i proteže se ispod mrežnice, što dovodi do njegove masivne odmaka, čija je kupola vidljiva iza transparentne leće. U oftalmoskopiji, tumor je identificiran kao jedan ili više čvorova razgraničenih s ravnom površinom. U tumor se uklanjaju dilatirane i konvulirane mrežnice. Na površini tumora vide se nježni crimped, kaotski locirani novo formirani plovci.

Retinoblastom karakterizira multifokalni rast. Čvorovi tumora su lokalizirani na različitim mjestima fundusa, imaju okrugli ili ovalni oblik, njihove debljine variraju. Ponekad krvarenja na površini tumora se spajaju i potpuno pokrivaju tumor. U takvim slučajevima, s perifernim mjestom retinoblastoma, prvi simptom može biti "spontano" nastala hemoftaholoza.

Miješani retinoblastom karakterizira kombinacija oftalmoloških simptoma karakterističnih za dva opisana oblika. Poznati znakovi retinoblastom - „sjaj” zjenice i strabizam, heterochromia ili rubeosis šarenice, microphthalmia, buphthalmos, hyphema, hemophthalmus - treba smatrati neizravnom, koji se može vidjeti u drugim bolestima. U 9,4% pacijenata, retinoblastom se pojavljuje bez neizravnih znakova i obično se otkriva tijekom preventivnih pregleda.

Retinoblastom u starijoj djeci karakterizira smanjena vidna oštrina. U kliničkoj slici, znakovi sporog uveitisa, sekundarni bolni glaukom, retinalna odjeljivanja, rijetko razvijaju angiomatozu mrežnice. Pojava retinoblastoma u ovom dobu, kada je vjerojatnost njegovog razvoja mala, komplicira dijagnozu.

Trilateralnuyu retinoblastom smatra bilateralnim tumora, u kombinaciji s ektopično (ali ne metastatski!) Intrakranijskog tumora primitivnog Neuroektodermalnog podrijetla (pinealoblastomoy). Treći tumor, u pravilu, je lokaliziran u pinealnoj žlijezdi, ali također može zauzeti središnje strukture mozga. Klinički, tumor se manifestira 2-3 godine nakon otkrivanja bilateralnog retinoblastoma znakovima intrakranijalne neoplazme. Trilateralni retinoblastom detektira se kod djece u prvih 4 godine života. U maloj djeci mogu se primijetiti znakovi intrakranijalne lezije prije pojave vidljivih znakova oštećenja oka.

Retinocit se smatra rijetkom varijantom retinoblastoma s beniganskim tečajem u vezi s nepotpunom mutacijom gena retinoblastoma. Prognoza s retinocitom je povoljnija zbog prisutnosti jasnih znakova diferencijacije u obliku formiranja pravih rozeta i sklonosti spontanoj regresiji.

Dijagnoza retinoblastoma

Za dijagnosticiranje retinoblastoma koristi se oftalmoskopija, koja se treba izvesti uz maksimalnu dilataciju učenika, te u maloj djeci - tijekom medicinskog sna. Pri ispitivanju fundusa na ekstremnoj periferiji potrebno je primijeniti sclerokompresiju, što nam omogućava detaljnije ispitivanje tih područja kojima je teško pristupiti vizualnom pregledu. Izvođenje oftalmoskopije slijedi sve meridijane (!). U teškim slučajevima s pre-ekvatorijalnom lokacijom tumora ili prisustvom pseudohypopiona, prikazana je tankoslojna biopsija aspiracije igle. Ultrazvučno skeniranje omogućuje određivanje veličine retinoblastoma, potvrditi ili isključiti prisutnost kalcifikacija.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Liječenje retinoblastoma

Retinoblastom Liječenje složen, usmjerene na očuvanje života bolesnog djeteta, a oči su uvijek pojedinac, njegov plan, ovisno o fazi procesa, opće stanje djeteta, rizik od drugog malignih i stroga zahtjev roditelja sačuvati vid. S malim tumorima, upotreba lokalnih metoda uništavanja omogućuje očuvanje oka u 83% slučajeva, te u kombinaciji s polikemoterapijom - kako bi se postigla petogodišnja stopa preživljavanja od skoro 90%. Kod velikih tumora, provođenje polikemoterapije u kombinaciji s enukleacijom osigurava 4-godišnju stopu preživljavanja od više od 90%. Retinoblastom se širi duž optičkog živca duž intercelularnog prostora, hematogenski se širi u kosti, mozak, limfogeni način - u regionalne limfne čvorove.

Predviđene za život prema retinoblastom ovisi o nekoliko čimbenika (tumora adrese prethode dentatnom linije, prisutnost više tumorskih čvorova, ukupni promjer 15 mm, volumen tumora postizanja pola volumena oko šupljine i širenje tumora u staklovinu i putanje, rasta tumora u choroidu, optičkom živcu). Rizik od metastaza raste do 78% kada se tumor širi u orbitu. Naravno, nasljedni teret također vrijedi za čimbenike rizika. Standardizirane stope smrtnosti od retinoblastom u svojim nasljednim oblicima u posljednjih nekoliko godina povećao od 2,9 do 9, dok je u sporadičnim slučajevima retinoblastom navedeno njihovo smanjenje od 1,9 do 1,0.

U svrhu otkrivanja ranijeg relapsa tumora nakon enukleacije očne jabije ili pojave tumora u oku s parom, obvezno je kontrolno ispitivanje djeteta. Sa monolateralnim retinoblastom, treba ga provoditi svaka 3 mjeseca za 2 godine, uz bilateralne - 3 godine. U djece starije od 12 mjeseci nakon završetka liječenja 1. Jednom godišnje je poželjno provesti CT glave, koji će pratiti stanje orbita mekim tkivima i eliminiraju tumorske metastaze u mozgu. Liječena djeca trebaju biti pod nadzorom za život.