Rheumocarditis

Reumokarditis je najznačajniji simptom reumatske groznice (RF), koji određuje težinu stanja pacijenta i bolesti. Karditis se obično javlja izolirano ili se kombinira s drugim glavnim kliničkim manifestacijama RF. Upalne i distrofične promjene u srcu kod RF mogu zahvatiti sve njegove slojeve s razvojem endokarditisa (valvulitisa), miokarditisa, perikarditisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi reumatskog karditisa

Oštećenje srca kod reumatskog karditisa	Klinički simptomi
Endokarditis ili valvulitis	Apikalni holosistolički šum mitralne regurgitacije i midijastolički šum iznad vrha - valvulitis mitralne valvule, bazalni protodijastolički šum - valvulitis aortne valvule Kod pacijenata s reumatskom bolešću srca, promjena u karakteru jednog od ovih šumova ili pojava novog značajnog šuma ukazuje na prisutnost reumatskog karditisa.
Miokarditis	Simptomi kongestivnog zatajenja srca i/ili kardiomegalije, abnormalni srčani ritam Miokarditis u odsutnosti valvulitisa nije karakterističan za reumatsku groznicu*
Perikarditis	Trenje perikardija, prigušeni srčani tonovi i kardiomegalija zbog perikardijalnog izljeva, bol u području srca. U slučaju reumatskog perikarditisa, prisutnost oštećenja valvulnog aparata je nužan uvjet Perikarditis se dijagnosticira s jednakom učestalošću i u prvoj epizodi i u recidivima reumatske groznice.

* - Iako je kongestivno zatajenje srca gotovo uvijek izravno povezano s zahvaćenošću miokarda kod reumatske groznice, pogoršanje sistoličke funkcije lijeve klijetke kod reumatske groznice izuzetno je rijetko, a njegovi simptomi mogu biti posljedica teške valvularne insuficijencije.

Po učestalosti oštećenja kod reumatske groznice, mitralna valvula prednjači, a slijede je silaznim redoslijedom aortna, trikuspidalna i plućna valvula.

Tijekom objektivnog pregleda, uočljiv je karakter pulsa. U najranijoj fazi razvoja procesa, puls se ubrzava. Tahikardija ne odgovara temperaturi i općem stanju, ne prestaje tijekom spavanja, a može perzistirati i nakon što temperatura padne i opće stanje se poboljša. U rijetkim slučajevima, tahikardija perzistira dugo vremena nakon liječenja. Kasnije puls postaje labilan. Karakter pulsa može se promijeniti kao odgovor na fizički napor, negativne emocije, a zatim se dugo oporavlja (10-20 minuta).

Bradikardija je također od velikog kliničkog značaja kod reumatskog karditisa: uz tahikardiju, opaža se mnogo rjeđe i ukazuje na utjecaj upalnog procesa na sinusni čvor i poremećaj provođenja impulsa.

Trenutno su utvrđeni međunarodni klinički kriteriji za reumatski karditis:

• organski šum(ovi) koji se prethodno nisu čuli ili dinamika prethodno postojećih šumova;
• povećanje srca (kardiomegalija);
• kongestivno zatajenje srca kod mladih osoba;
• perikardijalno trenje ili znakovi perikardijalnog izljeva.

Najčešći nalaz kod reumatskog karditisa je šum, koji može biti teško čuti kod tahikardije i kongestivnog zatajenja srca zbog niskog sistoličkog volumena te kod perikarditisa zbog perikardijalnog trenja ili izljeva.

Stručnjaci WHO-a smatraju sljedeće zvukove pokazateljem prisutnosti karditisa:

• intenzivan sistolički šum;
• šum u sredini dijastoličkog živca;
• bazalni protodijastolički šum,

Intenzivan sistolički šum iznad vrha srca manifestacija je valvulitisa mitralne valvulitisa. Produženi, puhajući, sistolički šum povezan s 1. tonom zbog refleksije mitralne regurgitacije vodeći je simptom reumatskog valvulitisa. Zauzima veći dio sistole, najbolje se čuje u području vrha srca i obično se prenosi u lijevu aksilarnu regiju. Intenzitet šuma je varijabilan, posebno u ranim fazama bolesti, i ne mijenja se značajno s promjenom položaja tijela i s disanjem. Ovaj šum treba razlikovati od midsistoličkog "klika" i/ili kasnog sistoličkog šuma kod prolapsa mitralne valvule.

Srednjedijastolički šum iznad vrha srca (Carey-Coombsov šum) nastaje kao rezultat brzog protoka krvi iz pretkomora u ventrikule tijekom dijastole, čuje se u lijevom bočnom položaju sa zadržavanjem daha tijekom izdisaja, prolazan je, često se ne dijagnosticira niti se uzima za 3. ton. Prisutnost takvog šuma čini dijagnozu mitralne valvulitisa pouzdanom. Ovaj šum treba razlikovati od niskofrekventnog, rastućeg, glasnog presistoličkog šuma nakon kojeg slijedi pojačani 1. ton, koji ukazuje na formiranu mitralnu stenozu, a ne na trenutni reumatski karditis.

Bazalni protodijastolički šum karakterističan za valvulitis aortnog zaliska je visokofrekventni, puhajući, slabeći, povremeni šum.

Klasifikacija reumatskog karditisa navedena u tablici može se uspješno koristiti kod pacijenata s primarnim reumatskim karditisom. Blagi karditis dijagnosticira se kada se šumovi na srcu pojave bez promjena u njegovoj veličini i funkciji. Umjereni karditis se utvrđuje kada se šumovi na srcu otkriju u kombinaciji s povećanjem veličine srca, a teški karditis se utvrđuje kada se šumovi na srcu otkriju u kombinaciji s kardiomegalijom i kongestivnim zatajenjem srca i/ili perikarditisom.

Klasifikacija reumatskog karditisa

Simptom/Ozbiljnost	Organska buka	Kardiomiomagalija	Perikarditis	Kongestivno zatajenje srca
Lako	+	-	-	-
Prosječno	+	+	-	-
Teško	+	+	+/-	+

Blagi reumatski karditis: opće stanje pacijenta lagano pati, pregledom se otkriva tahikardija preko 90 u minuti u mirovanju i tijekom spavanja, subfebrilna ili normalna tjelesna temperatura, prigušena zvučnost tonova, pojava III i/ili IV tona. Kod oštećenja mitralne valvule - slabljenje prvog tona iznad vrha, produljeni sistolički šum srednjeg intenziteta, moguć je i prolazni mezodijastolički šum, a kod oštećenja aortne valvule - sistolički šum iznad aorte i protodijastolički šum.

Umjereni reumatski karditis karakteriziraju izražene manifestacije u usporedbi s blagim karditisom u kombinaciji s povećanjem veličine srca, što je potvrđeno instrumentalnim dijagnostičkim metodama (rendgen prsnog koša, ehokardiografija). Opće stanje pacijenata procjenjuje se kao umjereno. Prisutan je nemotivirani umor, smanjena tjelesna izvedba, ali se ne utvrđuju znakovi kongestivnog zatajenja srca. Tijek reumatskog karditisa karakterizira dulje trajanje, sklonost egzacerbacijama, srčane mane se formiraju s većom učestalošću nego u blagom obliku.

Kod teškog reumatskog karditisa, uz organsku buku i kardiomegaliju, razvija se kongestivno zatajenje srca različitog stupnja. U tom slučaju može se javiti fibrinozni ili eksudativni perikarditis. Opće stanje se procjenjuje kao teško ili izuzetno teško. Kod difuznog reumatskog karditisa ili pankarditisa može doći do smrtnog ishoda. U većini slučajeva, teški reumatski karditis ima dugotrajan tijek, završavajući stvaranjem valvularne bolesti srca. Međutim, potpuni oporavak je moguć čak i kod teškog reumatskog karditisa. Navedena klasifikacija reumatskog karditisa može se uspješno koristiti kod pacijenata s primarnim reumatskim karditisom.

Recidivni reumatski karditis na pozadini formirane valvularne bolesti srca mnogo je teže dijagnosticirati. U ovom slučaju, dokazi o nedavnoj streptokoknoj infekciji i poznavanje stanja kardiovaskularnog sustava u razdoblju koje prethodi recidivu, što se osigurava dispanzerskim promatranjem pacijenta, odlučujuću su važnost. Pojava novog šuma ili promjena intenziteta prethodno postojećeg šuma (šumova), povećanje veličine srca u usporedbi s početnom veličinom, pojava ili povećanje znakova kongestivnog zatajenja srca, razvoj perikarditisa u prisutnosti kriterija za reumatsku groznicu i promjene laboratorijskih parametara omogućuju dijagnosticiranje rekurentnog reumatskog karditisa i određivanje njegove težine.

Reumatska bolest srca razvija se kao posljedica reumatskog karditisa. U prve 3 godine od početka bolesti učestalost srčanih mana je maksimalna. Najčešći su stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, mitralna regurgitacija, insuficijencija aortnog zaliska i aortna stenoza, kao i kombinirane i kombinirane srčane mane.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza reumatskog karditisa

Reumatski karditis, posebno ako se pokaže kao vodeća ili jedina manifestacija sumnjive reumatske groznice, mora se razlikovati od sljedećih bolesti:

• infektivni endokarditis;
• nereumatski miokarditis;
• neurocirkulatorna astenija;
• idiopatski prolaps mitralne valvule;
• kardiomiopatija;
• srčani miksom;
• primarni antifosfolipidni sindrom;
• nespecifični aortoarteritis.

Dobra instrumentalna metoda za dijagnosticiranje reumatskog karditisa je dvodimenzionalna ehokardiografija Doppler tehnologijom, budući da kod 20% pacijenata ehokardiografija može otkriti promjene na zaliscima koje nisu praćene šumom na srcu. Ehokardiografija pruža informacije o veličini pretkomora i ventrikula, debljini zalistaka, prisutnosti prolapsa zalistaka, ograničenoj pokretljivosti zalistaka i ventrikularnoj disfunkciji te prisutnosti izljeva u perikardijalnoj šupljini.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomiokardijalna biopsija

Endomiokardijalna biopsija ne pruža dodatne dijagnostičke informacije u bolesnika s kliničkim značajkama karditisa u prvoj epizodi reumatske groznice. Treba napomenuti da pojava neobjašnjivog kongestivnog zatajenja srca u bolesnika s utvrđenom dijagnozom RHD-a, koji imaju samo blage manifestacije RL-a i povišen titar ASL-O, ukazuje na visoku vjerojatnost tekućeg reumatskog karditisa, a biopsija miokarda, kao invazivni test, nije potrebna za dijagnozu i može se koristiti samo u znanstvene svrhe.

Morfološki kriteriji za reumatski karditis su:

• subendokardijalni ili miokardijalni granulomi Aschoff-Talalaeva;
• bradavičasti endokarditis zalistaka;
• aurikulitis stražnjeg zida lijevog atrija;
• limfohistiocitna infiltracija.

Aschoff-Talalajevi granulomi su markeri reumatskog procesa i obično su lokalizirani u miokardu, endokardu i perivaskularno u vezivnom tkivu srca, dok se ne nalaze u drugim organima i tkivima. Granulomi s eksudativnom upalnom reakcijom, alternativnim promjenama u kolagenim vlaknima i degenerativnim promjenama u miokardu smatraju se "aktivnima". U nedostatku znakova fibrinoidne nekroze na pozadini izražene perivaskularne skleroze, granulomi se smatraju "starima", "neaktivnima". Potonji mogu perzistirati dugi niz godina i predstavljaju rezidualne pojave prethodne aktivnosti bez veze s tekućom aktivnošću i daljnjom prognozom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje reumatskog karditisa

Režim tjelesne aktivnosti za pacijente s reumatskom groznicom određen je prisutnošću reumatskog karditisa i njegovom težinom. U slučaju blagog reumatskog karditisa preporučuje se mirovanje u krevetu najmanje 4 tjedna. Ako simptomi reumatskog karditisa potraju ili se pogoršaju, propisuje se mirovanje u krevetu najmanje 6 tjedana. Režim se zatim proširuje; općenito se preporučuje ograničenje tjelesne aktivnosti najmanje 12 tjedana. U slučaju umjerenog reumatskog karditisa, propisuje se strogo mirovanje u krevetu prva 2 tjedna - za vrijeme kardiomegalije; zatim - mirovanje u krevetu 4 tjedna i naknadno - na odjelu i u ambulanti 6-8 tjedana, dok ne nestanu znakovi reumatskog karditisa. Kod teškog reumatskog karditisa propisuje se strogo mirovanje u krevetu dok ne nestanu simptomi zatajenja srca i kardiomegalije - 2-3 tjedna, mirovanje u krevetu - 4-6 tjedana, na odjelu (kod kuće) - 4-6 tjedana i ambulanta - 8-10 mjeseci. Nakon završetka reumatskog napadaja, preporučuje se režim tjelesne aktivnosti uzimajući u obzir posljedice reumatskog karditisa. Prehrana pacijenta s reumatskom groznicom ne pokazuje nikakve posebne značajke. Kod teškog reumatskog karditisa potrebno je ograničiti konzumaciju kuhinjske soli. Ograničavanje unosa soli indicirano je i tijekom liječenja glukokortikoidima - zbog njihove sposobnosti povećanja reapsorpcije natrija. Istodobno je potrebno osigurati upotrebu namirnica s visokim udjelom kalija (krumpir, rajčice, dinje, sušene marelice).

Simptomatsko liječenje reumatskog karditisa provodi se NSAID-ima i glukokortikoidima.

Kod blagog reumatskog karditisa i ekstrakardijalnih manifestacija reumatske groznice, učinkovita je acetilsalicilna kiselina 3-4 g/dan, a u slučaju njezine intolerancije - diklofenak (voltaren, ortofen) u dozi od 100 mg/dan. Kod teškog i perzistentnog, refraktornog na liječenje, umjerenog reumatskog karditisa, čiji su markeri kardiomegalija, kongestivno zatajenje srca, pojava intrakardijalnih blokova, kao i poremećaji ritma visokog stupnja, preporučuje se propisivanje prednizolona u prosječnoj dnevnoj dozi od 1,0-1,5 mg/kg tijekom 2 tjedna. Nakon toga, doza se postupno smanjuje i propisuju se NSAID-i, koje pacijent mora uzimati 4 tjedna nakon prestanka uzimanja prednizolona, što može poboljšati neposrednu prognozu bolesti. Neki istraživači predlažu pulsnu terapiju metilprednizolonom (metilpred) kod teškog reumatskog karditisa.

U slučajevima kada se zatajenje srca kod reumatskog karditisa javlja kao posljedica teškog valvulitisa i rezultirajućih poremećaja intrakardijalne hemodinamike, stručnjaci WHO-a preporučuju razmatranje pitanja operacije srca (valvuloplastike), pa čak i zamjene zaliska.

Liječenje recidiva reumatskog karditisa ne razlikuje se od liječenja prvog napada, međutim, u prisutnosti simptoma dekompenzacije srčane aktivnosti, posebno kod pacijenata s prethodno formiranim srčanim manama, plan uključuje ACE inhibitore, diuretike i, ako je indicirano, srčane glikozide.

Prognoza za reumatski karditis

Oštećenje valvula nastaje kao posljedica razvoja srčanih mana kod 20-25% pacijenata koji su imali primarni reumatski karditis. Ponavljani napadi reumatske groznice mogu se odvijati latentno, povećavajući učestalost srčanih mana na 60-70%. Osim toga, čak i hemodinamski beznačajno oštećenje valvula povećava rizik od infektivnog endokarditisa.