Bolest mačjeg ogreba: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Bolest mačjeg ogreba (felinoza, benigna limforetikuloza) je akutna zoonotska zarazna bolest s kontaktnim i prijenosnim mehanizmima uzročnika, karakterizirana limfadenitisom, primarnim afektom u obliku gnojne papule, u nekim slučajevima - konjunktivitisom, angiomatozom i oštećenjem jetre.

MKB 10 kod

A28.1. Groznica mačjeg ogreba.

Epidemiologija bolesti mačjeg ogreba

Izvor patogena za ljude su mačke, najčešće mačići. Mačke se lako zaraze B. henselae ugrizima buha Cfenocephalides felis. U tijelu mačke, B. henselae perzistira dulje od godinu dana bez uzrokovanja zdravstvenih problema i dio je normalne mikroflore usne šupljine. Mačke mogu imati asimptomatsku bakterijemiju koja traje do 17 mjeseci (razdoblje promatranja), a prestaje nakon kure antibiotske terapije. Ljudi se zaraze tijekom bliskog kontakta s mačkom (ugriz, grebanje, lizanje) kada je oštećena koža ili konjunktiva oka. Buhe također mogu napasti ljude, prenoseći bolest. Otprilike 90% zaraženih ima povijest kontakta s mačkama; opisani su i kontakti s vjevericama, psima, kozama, ubodima kandži rakova i bodljikavom žicom. Osjetljivost je niska.

Obično obolijevaju djeca i osobe mlađe od 20 godina, češće u jesen i zimu. Ponekad se javljaju obiteljske epidemije. Bolesnici ne predstavljaju opasnost za druge. Nakon bolesti razvija se snažan imunitet, ali opisani su i recidivi bolesti kod odraslih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje bolest mačjeg ogreba?

Bolest mačjeg ogreba uzrokuje Bartonella henselae. B. quintanae iz porodice Bartonella je pokretni, mali, gram-negativni, okrugli štapić dimenzija 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Ima jedan flagelum i sposoban je za unutarstanični parazitizam.

U presjecima zaraženog tkiva, štapići mogu biti zakrivljeni, pleomorfni i često grupirani u kompaktne nakupine. Boje se prema Romanovsky-Giemsi, a u biopsijama tkiva - bojama koje koriste srebro (prema Warthing-Starryju). U imunokemijskim studijama koristi se akridinsko narančasta boja. Bakterije imaju jasno strukturiranu troslojnu membranu koja sadrži do 12 proteina molekularne težine od 28-174 kDa. Razmnožavanje patogena događa se jednostavnom poprečnom diobom.

B. henselae se može uzgajati izvan ljudskog tijela u mačjim buhama, kao i u polutekućim ili krutim hranjivim medijima obogaćenim s 5-10% ljudske ili životinjske krvi (to zahtijeva dugotrajno, više od 15-45 dana, održavanje zasijanih agar ploča u optimalnim uvjetima).

Faktori patogenosti B. henselae nisu proučavani.

Patogeneza bolesti mačjeg ogreba

Patogen se širi od mjesta ulaska limfogeno i hematogeno. B. henselae se prvo pričvršćuje na površinu uz pomoć flagela, a zatim prodire u eritrocite i endotelne stanice krvnih žila i endokarda, te potom stimulira proliferaciju endotelnih stanica i rast malih krvnih žila (kapilara), što može dovesti do razvoja angiomatoze.

Obično kod bolesti mačjeg ogreba mjesto ulaznih vrata određuje lokalizaciju i oblik procesa (tipični oblici su oni koji se manifestiraju primarnim afektom i regionalnim limfadenitisom, atipični oblici su oštećenje oka, središnjeg živčanog sustava ili drugih organa). Bacilarna angiomatoza može se izdvojiti kao zaseban generalizirani oblik, karakterističan za pacijente s HIV infekcijom i drugim vrstama imunodeficijencije.

Na mjestima pričvršćivanja patogena za osjetljive stanice stvaraju se nakupine mikroorganizama s razvojem upale i proliferacijom endotelnih stanica i susjednih tkiva. Neke endotelne stanice postaju nekrotične. Kao rezultat toga razvija se limfadenopatija (uglavnom kod tipičnih oblika bolesti mačjeg ogreba), angiomatoza ili kombinacija oboje s istovremenim oštećenjem stanica koštane srži i eritrocita. Neutrofili i eozinofili grupirani su oko područja s "otečenim" ("epiteloidnim") stanicama. Bakterije se nalaze u eritrocitima, vaskularnim endotelnim stanicama, slezeni, limfnim čvorovima, jetri, koštanoj srži i koži. U srčanim zaliscima pacijenata s teškim endokarditisom pojavljuju se brojne vegetacije koje se sastoje od fibrina i trombocita (mikroskopski se određuju mase ekstracelularno smještenih patogena i površinski upalni infiltrati na zaliscima - perforacije). Kod osoba s imunodeficijencijom, tijekom formiranja kronične bakterijemije, dio populacije B. henselae u upalnim infiltratima lokaliziran je intracelularno. Kod bacilarne angiomatoze, morfološka osnova bolesti je lokalna proliferacija otečenih endotelnih stanica koje strše u lumen krvnih žila, stoga se s pretežnom lezijom kože nalaze pojedinačne ili višestruke (moguće više od 1000) bezbolne papule i hemangiomi (često s formiranjem stabljike) na raznim područjima, uzdižući se iznad razine kože i ponekad dosežući veličinu limfnih čvorova. S dubljom potkožnom lokacijom vaskularnih izraslina, nodularni pleksusi veličine do nekoliko centimetara. Često je moguća nekroza, s manjim oštećenjem - krvarenje. Mikroskopija biopsija obojenih srebrom otkriva perivaskularne eozinofilne agregate s područjima masivnih bakterijskih nakupina. Slična slika se opaža kod oštećenja unutarnjih organa; može se razviti nekroza koštanog tkiva.

Koji su simptomi bolesti mačjeg ogreba?

Bolest mačjeg ogreba ima inkubacijsko razdoblje koje traje od 3 do 20 (obično 7-14) dana. Razlikuju se tipični, očni oblici bolesti i bacilarna angiomatoza. Tipični oblici karakterizirani su razvojem primarnog afekta i regionalnog limfadenitisa. Na mjestu već zacijeljene rane nakon ugriza ili ogrebotine pojavljuje se mala bolna papula promjera od 2 do 5 mm s rubom hiperemije kože, zatim se pretvara u vezikulu ili pustulu, a kasnije - u mali ulkus (ne uvijek), prekriven suhom krastom. Papule se javljaju kod 60% pacijenata, ali do trenutka konzultacije s liječnikom upalna reakcija nestaje, krast može otpasti, ogrebotina zacjeljuje, pa se primarni afekt često ne otkriva. Primarni afekt lokaliziran je češće na ruci ili podlaktici, rjeđe na licu, vratu, u području ključne kosti, na potkoljenici. Opće stanje nije poremećeno. Kod polovice pacijenata, nakon 1 mjeseca ili više, dolazi do gnojenja limfnih čvorova, oni se spajaju s kožom; Pojavljuju se kongestivna hiperemija, fluktuacija; stvara se fistula iz koje se gnoj oslobađa unutar 2-3 mjeseca, zatim dolazi do zacjeljivanja uz stvaranje ožiljka. Regionalni limfadenitis razvija se 15-30 dana nakon infekcije - stalni i ponekad jedini simptomi bolesti mačjeg ogreba. Najčešće su zahvaćeni aksilarni, laktovni, rjeđe - parotidni i ingvinalni limfni čvorovi. Dosežu promjer od 3-5 cm ili više, obično su gusti, blago bolni, pokretni; nisu srasli međusobno, s kožom i okolnim tkivima. Povećanje limfnih čvorova traje od 2-4 mjeseca do godinu dana. U proces je uključen od jednog do nekoliko (10-20% slučajeva) limfnih čvorova iste skupine. Bilateralna limfadenopatija je rijetka. U ovom slučaju limfni čvorovi dosežu promjer od 2-3 cm. Gusti su, bezbolni i ne gnoje se. Simptomi bolesti mačjeg ogreba: intoksikacija, vrućica, zimica, slabost, glavobolja itd. opažaju se kod 30-40% pacijenata. Tjelesna temperatura može porasti na 38-41 °C, biti paroksizmalna i trajati 1 do 3 tjedna. Karakteristični su slabost, povećan umor i glavobolja. Jetra i slezena se često povećavaju, čak i u odsutnosti febrilne reakcije. Bolest mačjeg ogreba odvija se u valovima. Oštećenje živčanog sustava bilježi se kod 5-6% pacijenata. Razvija se u teškim slučajevima bolesti 1-6 tjedana nakon početka limfadenopatije, prati ga jaka vrućica, intoksikacija i može se manifestirati kao serozni meningitis s niskom limfocitnom pleocitozom cerebrospinalne tekućine, radikulitis, polineuritis, mijelitis s paraplegijom. Komplikacije u teškim slučajevima bolesti uključuju trombocitopeničnu purpuru, upalu pluća, miokarditis i apsces slezene.

Ako konjunktiva služi kao ulazna točka, razvija se očni oblik bolesti (3-7% pacijenata), koji nalikuje Parinaudovom konjunktivitisu. U pravilu je zahvaćeno jedno oko. Na pozadini vrućice i intoksikacije pojavljuje se izražen edem očnih kapaka i konjunktive, razvija se kemoza. Na konjunktivi očnih kapaka (ili samo gornjeg kapka) i prijelaznom naboru pojavljuju se sivo-žuti čvorići koji često ulceriraju. Iscjedak iz konjunktivalne šupljine je mukopurulentan. Rožnica obično nije zahvaćena. Limfni čvor koji se nalazi ispred ušne resice značajno se povećava, a potom se često gnoji stvaranjem fistula, nakon čega ostaju ožiljne promjene. Ponekad se povećavaju i submandibularni limfni čvorovi. Upalne promjene traju 1-2 tjedna; ukupno trajanje bolesti kreće se od 1 do 28 tjedana.

Kod većine pacijenata, bolest mačjeg ogreba javlja se u tipičnom obliku opisanom gore. Ponekad je tijek bolesti neobičan i popraćen je sistemskim oštećenjem tijela, što se očituje polimorfizmom kliničke slike. Mogući su razni osipi, trombocitopenična purpura, oštećenje kostiju, zglobova, jetre, slezene i razvoj visceralne limfadenopatije. Ovaj tijek je uglavnom karakterističan za osobe s teškim oštećenjem imunološkog sustava i dobro je opisan kod pacijenata s HIV infekcijom. Ovi simptomi bolesti mačjeg ogreba često se razlikuju pod nazivom "bacilarna angiomatoza", koja se može okarakterizirati kao generalizirani oblik benigne limforetikuloze. U ovom slučaju, angiomatoza kože razvija se u obliku pojedinačnih ili više bezbolnih papula crvene ili ljubičaste boje, od točkastih do većih, nasumično smještenih na raznim dijelovima tijela, udovima, glavi i licu. Kasnije se papule povećavaju u veličini (do veličine limfnih čvorova ili malih tumora, nalik hemangiomima) i mogu se uzdizati iznad kože poput gljiva. Neke od njih postaju gnojne i nalikuju piogenim granulomima. Ponekad se lezije razvijaju u obliku plakova s hiperkeratozom ili središtem nekroze. Mnogi vaskularni izrasli krvare. S dubljim potkožnim smještajem vaskularnih izraslina pojavljuju se nodularne formacije, čija veličina može doseći nekoliko centimetara. Također se nalaze na bilo kojem dijelu tijela, često difuzno po cijelom tijelu ili glavi. Moguća je kombinacija površinskih i dubljih potkožnih vaskularnih izraslina, kao i oštećenje krvnih žila unutarnjih organa i kostiju, sve do izražene osteolize. Bacilarna angiomatoza javlja se s vrućicom, izraženom intoksikacijom. Karakteristično je značajno povećanje ESR-a i leukocitoza.

Neki autori razlikuju bacilarni purpurni hepatitis (bacilarni peliozni hepatitis) kao neovisni oblik bolesti, međutim, ispravnije je ovaj oblik smatrati varijantom tijeka bacilarne angiomatoze, u kojoj prevladavaju znakovi oštećenja parenhima jetre. Zbog oštećenja malih krvnih žila jetre, u njima se stvaraju cistične formacije ispunjene krvlju koje komprimiraju stanice jetre. Kao rezultat toga, razvija se stagnacija krvi i oštećena je funkcija jetre. Pritužbe uključuju mučninu, proljev, nadutost na pozadini vrućice i zimice. Pregledom se otkriva hepatosplenomegalija, anemija, trombocitopenija, povećana aktivnost jetrenih enzima u krvnom serumu, a histološki u biopsijama jetre - višestruki prošireni kapilari i kavernozni prostori u parenhimu ispunjeni krvlju.

Kako se dijagnosticira bolest mačjeg ogreba?

Dijagnoza bolesti mačjeg ogreba temelji se na simptomima bolesti: anamneza primarnog afekta koji je nastao nakon kontakta s mačkom nekoliko dana ili tjedana prije početka bolesti, povećanje regionalnog limfnog čvora.

Dijagnoza se može potvrditi rezultatima bakteriološke pretrage krvi, kao i histološki: pregledava se tkivo papule ili limfnog čvora, bojeći ih srebrom prema Warthing-Starryju kako bi se utvrdilo nakupljanje bakterija. Kod bacilarne angiomatoze, ugniježđene nakupine patogena nalaze se u masivnim perivaskularnim eozinofilnim infiltratima. Elektronska mikroskopija jasno pokazuje pleomorfne štapiće s troslojnom gram-negativnom membranom. Koristi se serodijagnostika: omogućuje otkrivanje antitijela u krvi (i povećanje njihovog titra) na specifični antigen mikroorganizma (RIF i ELISA). Razvijene su molekularno-genetske metode korištenjem PCR-a.

Diferencijalna dijagnoza bolesti mačjeg ogreba

Diferencijalna dijagnostika bolesti mačjeg ogreba provodi se s tuberkulozom limfnih čvorova, tularemijom, bakterijskim limfadenitisom i drugim bolestima. U svim slučajevima potrebno je uzeti u obzir karakterističnu anamnezu. U slučaju bacilarne angiomatoze ili teških sistemskih lezija, diferencijalna dijagnostika bolesti mačjeg ogreba provodi se i s Kaposijevim sarkomom (obavezni histološki pregled).

Diferencijalna dijagnoza bolesti mačjeg ogreba

Znak	Bolest mačjeg ogreba	Tuberkuloza limfnih čvorova	Kožna bubonska tularemija	Bakterijski limfadenitis
Limfni čvorovi	Regionalni limfadenitis, bol, edem, hiperemija kože, proces je jednostran	Limfni čvorovi cervikalne skupine najčešće su povećani. Moguće je stvaranje fistule.	Regionalni limfadenitis	Oštra bol, hiperemija kože, fluktuacija, limfangitis
Primarni afekt	Papula ili ogrebotina nekoliko dana prije limfadenitisa	Odsutan	Bezbolni ulkus s ožiljcima	Odsutan
Osip	S razvojem bacilarne angiomatoze, pojavljuju se pojedinačne ili višestruke bezbolne papule crvene ili ljubičaste boje od točkastih do vrlo velikih, koje se potom povećavaju. Mogući su nodularni elementi i krvarenje.	Odsutan	U vrhuncu bolesti može se pojaviti alergijski osip (eritem, petehije, vezikule; nakon čega slijedi ljuštenje nalik pityriasisu ili lamelarno ljuštenje	Odsutan
Vrućica, intoksikacija	Moguće s gnojenjem limfnog čvora	Ništa	Izraženo od prvog dana bolesti	Moguće s gnojenjem limfnog čvora

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U razvoju bacilarne angiomatoze indicirana je konzultacija dermatovenerologa za diferencijalnu dijagnostiku s Kaposijevim sarkomom i drugim kožnim lezijama; u slučaju gnojenja limfnog čvora, konzultacija kirurga; u slučaju očnog oblika bolesti, konzultacija oftalmologa. U razvoju endokarditisa kod nekih pacijenata, čak i uz dugotrajnu (4-6 mjeseci) intravensku primjenu antibiotika, može biti potrebna zamjena zaliska.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju su potreba za diferencijalnom dijagnozom s limfadenopatijama drugih etiologija, bacilarna angiomatoza.

Kako se liječi bolest mačjeg ogreba?

Režim i prehrana

Kućni način rada.

Nema potrebe za posebnom dijetom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje lijekovima za bolest mačjeg ogreba

U tipičnim slučajevima provodi se simptomatsko liječenje bolesti mačjeg ogreba; u slučaju gnojenja limfnog čvora, provodi se njegova punkcija s uklanjanjem gnoja. Ne preporučuje se otvaranje limfnog čvora, jer se mogu stvoriti fistule koje ne zacjeljuju i do godinu dana ili više. U kliničkoj praksi, posebno u slučaju gnojenja limfnih čvorova, bacilarne angiomatoze, koristi se ciprofloksacin u dozi od 0,5-1,0 g dva puta dnevno, azitromicin 0,5 g jednom dnevno, rifampicin 0,9 g/dan u dvije doze. Trajanje antibiotske terapije je 2-3 tjedna. Koriste se i doksiciklin, tetraciklin, roksitromicin, norfloksacin. U slučaju oštećenja kostiju preporučuje se kombinirana primjena fluorokinolona i rifampicina. Osim antibiotika, pacijentima s HIV infekcijom propisuje se antiretrovirusno liječenje bolesti mačjeg ogreba (prema indikacijama).

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Trajanje invaliditeta ovisi o kliničkom oporavku.

Klinički pregled

Samo pacijenti s HIV infekcijom podvrgavaju se liječničkom pregledu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kako spriječiti bolest mačjeg ogreba?

Bolest mačjeg ogreba nema specifičnu prevenciju. Preporučuje se uklanjanje kandži, posebno mačićima, i dezinfekcija mačaka. Prilikom brige o mačkama potrebno je pridržavati se pravila osobne higijene. Mačke ne smiju biti vani. Rane od ugriza i ogrebotine tretiraju se jodom ili tinkturom briljantno zelene.