Sepsis after childbirth

Postporođajna sepsa ne može se smatrati rezultatom izravnog djelovanja mikroorganizma na makroorganizam; ona je posljedica važnih poremećaja u imunološkom sustavu, koji u svom razvoju prolaze kroz faze od stanja prekomjerne aktivacije („faza hiperinflamacije“) do stanja imunodeficijencije („faza imunoparalize“). Imunološki sustav tijela aktivni je sudionik u autodestruktivnom procesu. Vrlo često je sepsa (prisutnost mikroba u krvi) odsutna. Američko udruženje anesteziologa 1992. godine predložilo je sljedeću klasifikaciju septičkih stanja, koju priznaje većina znanstvenika.

Sindrom sistemskog upalnog odgovora očituje se s dva ili više znakova:

1. tjelesna temperatura iznad 38 °C ili ispod 36 °C;
2. Puls preko 90 otkucaja u minuti;
3. frekvencija disanja veća od 20 u 1 min, PaCO2 _ispod 32 mm Hg;
4. broj leukocita je veći od 12x10 ⁹ /l ili manji od 4x10 ⁹ /l, nezreli oblici su veći od 10%.

Postporođajna sepsa je sistemski odgovor na pouzdano identificiranu infekciju u odsutnosti drugih mogućih uzroka takvih promjena karakterističnih za SIRS. Manifestira se istim kliničkim znakovima kao i SIRS.

Teška sepsa je sepsa nakon poroda, koju karakterizira disfunkcija organa, hipoperfuzija tkiva i arterijska hipotenzija. Moguće su acidoza, oligurija i oštećenje svijesti. S razvojem teške sepse dodaju se sljedeći simptomi:

• trombocitopenija manja od 100 tisuća litara, koja se ne može objasniti drugim razlozima;
• porast razine prokalcitonina iznad 6 ng/ml (A);
• pozitivna hemokultura na cirkulirajuće mikroorganizme (A);
• pozitivan endotoksinski test (B).

Septički šok definira se kao teška sepsa s arterijskom hipotenzijom koja se razvija unatoč adekvatnoj infuzijskoj terapiji. Dijagnoza se postavlja ako su gore navedeni klinički i laboratorijski pokazatelji popraćeni:

• arterijska hipotenzija (sistolički tlak manji od 90 mm Hg ili smanjenje za više od 40 mm Hg od početne razine);
• poremećaj svijesti;
• oligurija (diureza manja od 30 ml/h);
• hipoksemija (PaO2 _manji od 75 mm Hg pri udisanju atmosferskog zraka);
• SaO2 manje _od 90%;
• porast razine laktata iznad 1,6 mmol/l;
• petehijalni osip, nekroza područja kože.

Sindrom višestrukog zatajenja organa je prisutnost akutne disfunkcije organa i sustava.

Dijagnoza sepse nakon poroda

Za dijagnosticiranje kliničkih oblika sepse potrebno je provesti sljedeće mjere kod žena u porodu s bilo kojim oblikom postporođajne infekcije:

• praćenje: krvnog tlaka, otkucaja srca, centralnog venskog tlaka, leukocita i krvne slike;
• brojanje brzine disanja, procjena razine plinova u krvi, _SaO2;
• praćenje diureze svaki sat,
• mjerenje rektalne tjelesne temperature najmanje 4 puta dnevno radi usporedbe s tjelesnom temperaturom u aksilarnim područjima;
• kulture urina, krvi i cervikalnog sekreta;
• određivanje acidobazne ravnoteže krvi i zasićenosti tkiva kisikom;
• broj trombocita i određivanje razine fibrinogena i fibrin monomera;
• EKG, ultrazvuk trbušnih organa i rendgenski pregled prsnog koša.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liječenje sepse nakon poroda

Osnovni principi mjera liječenja:

1. Hospitalizacija na odjelu intenzivne njege.
2. Korekcija hemodinamskih poremećaja inotropnom terapijom i adekvatnom infuzijskom potporom.

Procjenom arterijskog tlaka, pulsnog arterijskog tlaka, centralnog venskog tlaka, otkucaja srca i diureze određuje se volumen infuzijske terapije. Određivanje centralnog venskog tlaka u dinamici omogućuje kontrolu infuzije koloidnih i kristaloidnih otopina uz procjenu volumena unesene i izgubljene tekućine i krvnih pripravaka.

U infuziji se koriste derivati hidroksietil škroba (refortan, voluven, stabizol) i kristaloidi (izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina) u omjeru 1:2. Za korekciju hipoproteinemije propisuje se samo 20-25%-tna otopina albumina. Primjena 5%-tnog albumina u kritičnim stanjima povećava rizik od smrti (A).

Svježe smrznuta plazma (600-1000 ml) treba biti uključena u infuzijsku terapiju zbog prisutnosti antitrombina (B) u njoj.

Primjena glukoze je neprikladna (B), budući da njezina primjena kod pacijenata s kritičnim stanjima povećava proizvodnju laktata i CO2 _, povećava ishemijsko oštećenje mozga i drugih tkiva. Infuzija glukoze koristi se samo u slučajevima hipoglikemije i hipernatremije.

3. Inotropna potpora se koristi ako CVP ostane nizak. Dopamin se primjenjuje u dozi od 5-10 mcg/(kg-min) (maksimalno do 20 mcg/(kg-min)) ili dobutamin 5-20 mcg/(kg-min). U nedostatku trajnog porasta krvnog tlaka, primjenjuje se norepinefrin hidrotartarat 0,1-0,5 mg/(kg-min), istovremeno smanjujući dozu dopamina na 2-4 mcg/(kg-min) (A). Opravdana je istovremena primjena naloksona do 2 mg, što uzrokuje porast krvnog tlaka (A). U slučaju neučinkovite kompleksne hemodinamske terapije, mogu se _primijeniti glukokortikosteroidi (hidrokortizon 2000 mg/dan) (C) zajedno s H2-blokatorima (ranitidin, famotidin) (B).
4. Održavanje adekvatne ventilacije i izmjene plinova. Indikacije za mehaničku ventilaciju su: PaO2 _manji od 60 mm Hg, PaCO2 _veći od 50 mm Hg ili manji od 25 mm Hg, PaO2 _manji od 85%, frekvencija disanja veća od 40 u 1 min.
5. Normalizacija funkcije crijeva i rana enteralna prehrana.
6. Pravovremena korekcija metabolizma uz stalni laboratorijski nadzor.

Antibakterijsko liječenje postporođajne sepse

Odlučujući faktor je racionalan izbor antimikrobnih sredstava, posebno antibiotika. Nažalost, ciljana antibakterijska terapija moguća je, u najboljem slučaju, ne ranije od 48 sati. Dok se čeka identifikacija, koristi se empirijska antibiotska terapija, uzimajući u obzir prirodu primarnog izvora infekcije, funkcionalno stanje jetre, bubrega i imunološkog sustava pacijenta.

Trenutni trendovi u antibakterijskoj terapiji gnojno-septičkih infekcija uključuju upotrebu baktericidnih antibiotika umjesto bakteriostatskih, upotrebu manje toksičnih analoga (na primjer, nove generacije aminoglikozida ili njihovu zamjenu fluorokinolonima), zamjenu kombinirane antibiotske terapije jednako učinkovitom monoantibiotskom terapijom, zamjenu imunosupresivnih antibiotika imunostimulirajućima te upotrebu adekvatnih doza i režima primjene.

Na temelju potrebe za suzbijanjem rasta cijelog predviđenog spektra uzročnika opstetričke infekcije (gram-negativni i gram-pozitivni aerobi i anaerobi), empirijska antimikrobna terapija koristi kombinirane trostruke antimikrobne terapijske režime (npr. polusintetski penicilini, cefalosporini + aminoglikozidi + imidazolin), dvostruku antibiotsku terapiju (npr. klindamicin + aminoglikozidi), monoantibiotsku terapiju (cefalosporini treće generacije, karbapenemi, ureidopenicilini, aminopenicilini itd.).

Trostruka antimikrobna terapija, iako aktivna protiv niza patogena, dodatno opterećuje organe i sustave zbog upotrebe velikog broja lijekova, a nuspojave antibiotske terapije povećavaju se s povećanjem broja korištenih lijekova. Takva terapija uključuje čestu primjenu antibiotika iz skupine niskosintetskih penicilina (ampicilin, oksacilin) ili cefalosporina prve i druge generacije (cefazolin, cefaleksin, cefuroksim), koji su najučinkovitiji protiv gram-pozitivnih aerobnih patogena (stafilokoka), manje učinkoviti protiv gram-negativnih aerobnih patogena, a ne djeluju na pseudomonade (Pseudomonas aeruginosa) i anaerobe. Učinkovitost takvog kompleksa povećava se propisivanjem aminoglikozida (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromicin), koji su vrlo učinkoviti protiv gram-negativnih aerobnih bakterija (enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa). Lijekovi iz skupine imidazola (metronidazol, ornidazol, tinidazol) vrlo su učinkoviti protiv anaeroba, uključujući bakteroide. U vezi s navedenim, popularni trostruki antibiotski režim za teške gnojno-septičke bolesti ne može se smatrati racionalnim.

Dvostruka antibiotska terapija najčešće uključuje primjenu lijekova iz skupine linkozamida (klindamicin), koji imaju širok spektar djelovanja protiv anaerobnih bakterija i gram-pozitivnih aeroba, a dodatno se propisuju aminoglikozidi za utjecaj na gram-negativnu mikrofloru. Predložene su i kombinacije cefalosporina treće generacije s imidazolima, beta-laktamskih antibiotika s aminoglikozidima.

Monoantibiotska terapija može se provoditi lijekovima čiji spektar djelovanja obuhvaća gram-negativne i gram-pozitivne aerobe i anaerobe: cefalosporini treće generacije (potrebno je imati na umu veliko oslobađanje endotoksina), karbapenemi. U teškim slučajevima sepse najprihvatljiviji su lijekovi iz skupine karbapenema (imipenem + natrijev cilastin, meropsnem).

Uzimajući u obzir najnovija znanstvena dostignuća u području proučavanja patogeneze sepse i SIRS-a, posebno je potrebno osvrnuti se na klinički značaj oslobađanja endotoksina (LPS) koji je induciran antibioticima. Stvaranje endotoksina inducirano antibioticima povećava se sljedećim redoslijedom: karbapenemi - najmanje; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cefalosporini - najviše.

Antikandidalni lijekovi su obavezni u antimikrobnoj terapiji.

7. Evaluacija patofizioloških i patobiokemijskih deregulacija, koje se mogu razlikovati u sljedeće sindrome: bubrežni, jetreni, različite vrste kardiovaskularnog i respiratornog zatajenja, DIC sindrom, poremećaji mikrocirkulacije, gastrointestinalna disfunkcija s translokacijom bakterijske flore u limfni sustav, a zatim u sistemski krvotok s razvojem sindroma višestrukog zatajenja organa. Patobiokemijske deregulacije manifestiraju se poremećajima ravnoteže vode i elektrolita te acidobazne ravnoteže itd. Svaki sindrom zahtijeva svoj pristup, individualnu primjenu određenih metoda i sredstava koja pokrivaju sve dijelove intenzivne njege.
8. Poboljšanje mikrocirkulacije (primjena pentoksifilina ili dipiridamola). Primjena pentoksifilina (trental) poboljšava mikrocirkulaciju i reološka svojstva krvi, ima vazodilatacijski učinak i poboljšava opskrbu tkiva kisikom, što je važno u prevenciji DIC-a i zatajenja više organa.
9. Antimedijatorska terapija. S obzirom na odlučujuću ulogu masovnog oslobađanja upalnih medijatora (citokina) u vaskularni sloj u razvoju SIRS-a, primjena antimedijatorske terapije je racionalna. Ove metode su u fazi razvoja timusa, iako se neke preporučuju za kliničku primjenu: antioksidansi (vitamin E, N-acetilcistein, glutation), kortikosteroidi (deksametazon), lizofilin, inhibitori fosfodiesteraze (amrinon, milrinon, pentoksifilin) i adenozin deaminaza (dipiridamol), adenozin i alfa-blokatori. Posljednjih godina posebnu važnost stekao je lijek "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinantni humani aktivirani protein C.

Ovo je novi lijek namijenjen samo liječenju teške sepse i zatajenja više organa. Aktivirani protein C je endogeni protein koji podržava fibrinolizu, inhibira trombozu i ima protuupalna svojstva. Standardna njega koja se koristi u Ujedinjenom Kraljevstvu od 2004. je drotrekotin alfa 24 mcg/kg tijekom 96 sati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurško liječenje sepse nakon poroda uklanjanjem izvora infekcije

Indikacije za laparotomiju i ekstirpaciju maternice s jajovodima su:

1. nedostatak učinka intenzivne terapije (24 sata);
2. endometritis koji ne reagira na konzervativno liječenje (24-48 sati);
3. krvarenje iz maternice koje ne reagira na liječenje drugim metodama i ugrožava život pacijentice;
4. gnojne formacije u dodacima maternice s razvojem SIRS-a;
5. razvoj SIRS-a uzrokovan prisutnošću ostataka posteljice u maternici (potvrđeno ultrazvukom).

Ekstrakorporalno pročišćavanje krvi (detoksikacija) obećavajući je smjer u korekciji poremećaja homeostaze u teškim slučajevima. U tu svrhu koriste se: hemodijaliza, ultrafiltracija, hemofiltracija, hemodijafiltracija, plazmafereza.