Sepsis nakon poroda

Sepsa nakon poroda ne može se smatrati rezultat izravnog djelovanja mikroorganizama na makro-organizam, to je posljedica značajnih poremećaja imunološkog sustava, koje su faze prekomjerne aktivacije države ( „gipervospaleniya faza”) u svom razvoju na stanje imunodeficijencije ( „immunnoparalicha faza”). Imunološki sustav tijela je aktivan sudionik procesa samorazlučivanja. Vrlo često, nema septikemije (prisutnost mikroba u krvi). Američka udruga anesteziologa 1992. Godine predložila je sljedeću klasifikaciju septičkih uvjeta, koju priznaje većina znanstvenika.

Sindrom sistemskog upalnog odgovora manifestira se s dva ili više simptoma:

1. tjelesnu temperaturu preko 38 ° C ili ispod 36 ° C;
2. Udaljenosti srca više od 90 u 1 min;
3. brzina disanja je više od 20 u 1 min, Raco _{2 je} ispod 32 mm Hg. Članak.
4. broj leukocita je veći od 12 h10 ⁹ / l ili manje 4 h10 ⁹ / l, nezrelih oblika veći od 10%.

Sepsis nakon porođaja je sustavni odgovor na pouzdano otkrivenu infekciju u odsustvu drugih mogućih uzroka sličnih promjena karakterističnih za SIRS. Pokazuje iste kliničke znakove kao i SIRS.

Teška sepsa - ovo je sepsa nakon porođaja, što je karakterizirano umanjenom funkcijom organa, tkivom hipoperfuzijom, arterijskom hipotenzijom. Moguća acidoza, oligurija, oslabljena svijest. S razvojem teške sepse dodaju se sljedeći simptomi:

• Trombocitopenija je manja od 100 tisuća litara, što se ne može objasniti drugim uzrocima;
• povećanje razine prokalcitona više od 6 ng / ml (A);
• pozitivna kultura krvi za otkrivanje cirkulirajućih mikroorganizama (A);
• pozitivan test endotoksina (B).

Septički šok definira se kao teška sepsa s arterijskom hipotenzijom, koja se razvila unatoč adekvatnoj infuzijskoj terapiji. Dijagnoza se utvrđuje ako su pridodani sljedeći klinički i laboratorijski pokazatelji:

• arterijska hipotenzija (sistolički tlak manji od 90 mm Hg ili smanjenje više od 40 mm Hg od osnovne linije); -
• oslabljena svijest;
• oligurija (diureza manja od 30 ml / h);
• hipoksija (PaO ₂ manje od 75 mm Hg kada disanje atmosferskog zraka);
• SaO2 _je manji od 90%;
• povećanje razine laktata više od 1,6 mmol / l;
• petehijalni osip, nekroza kože.

Sindrom višestrukog zatajenja organa - prisutnost akutnog oštećenja organa i sustava.

Dijagnoza sepsa nakon porođaja

Za dijagnosticiranje kliničkih oblika sepsa treba poduzeti sljedeće mjere u puerperama s bilo kojim oblikom postpartum infekcije:

• praćenje: krvni tlak, broj otkucaja srca, središnji venski pritisak, leukociti i krvnu formulu;
• brojanje respiratornog stope, procjena razine krvnih plinova, SaO ₂;
• satna kontrola diureze,
• mjerenje rektalne tjelesne temperature najmanje 4 puta dnevno za usporedbu s tjelesnom temperaturom u aksilarnim mjestima;
• krv urina, krv, izlučivanje iz cervikalnog kanala;
• određivanje kiselosti baznog stanja krvi i zasićenosti tkiva s kisikom;
• računajući broj trombocita i određivanje razine fibrinogena i fibrin monomera;
• EKG, ultrazvuk organa trbušne šupljine i rendgenski pregled organa prsne šupljine.

[1], [2], [3],

Liječenje sepsije nakon porođaja

Osnovni principi liječenja:

1. Hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja.
2. Ispravljanje hemodinamskih poremećaja inotropnom terapijom i prikladnom podrškom za infuziju.

Procjenjivanje krvnog tlaka, puls krvnog tlaka, CVP, broj otkucaja srca, diureza, određuju količinu infuzijske terapije. Određivanje CVP-a u dinamici omogućuje kontrolu infuzije koloidnih i kristaloidnih otopina s procjenom volumena ubrizgavanih i izgubljenih tekućina i krvnih preparata.

Za izvođenje derivate infuzija HES koriste (Refortan, Voluven, stabizol) i crystalloids (izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerovu otopina) u omjeru 1: 2. U svrhu ispravljanja hipoproteinemije propisana je samo 20-25% otopina albumina. Korištenje 5% albumina u kritičnim uvjetima povećava rizik od smrti (A).

U infuzijskoj terapiji potrebno je uključiti svježu smrznutu plazmu 600-1000 ml zbog prisutnosti antitrombina (B).

Korištenje glukoze je neiscrpno (B), jer njegova uporaba u bolesnika s kritičnim uvjetima povećava proizvodnju laktata i CO ₂, povećava ishemijsko oštećenje mozga i drugih tkiva. Infuzija glukoze upotrebljava se samo u slučajevima hipoglikemije i hipotalamije,

3. Inotropna potpora se koristi ako CVP ostaje nizak. Dopamin se primjenjuje u dozi od 5-10 μg / (kg-min) (maksimum do 20 μg / (kg-min)) ili dobutamin 5-20 μg / (kg-min). U odsutnosti stabilnog povećanje tlaka norepinefrina tartarata daju 0.1-0.5 mg / kg (M), uz smanjenje doze dopamina na 2,4 mg / (kg) m (A). Istodobno, istodobna primjena naloksona na 2 mg, što uzrokuje povećanje krvnog tlaka (A). U slučaju nedovoljnog kompleksa hemodinamskih terapije mogu se upotrijebiti kortikosteroidi (hidrokortizon 2000 mg / dan), (C) sa H ₂ blokatori (ranitidin, famotidin) (B).
4. Podržite odgovarajuću ventilaciju i izmjenu plina. Pokazatelji mehaničke ventilacije su: PaO ₂, manji od 60 mm. Hg. St, Razo ₂ više od 50 mm. Hg. Čl. Ili manje od 25 mm. Hg. PaO2 _je manji od 85%, respiratornu brzinu je više od 40 na 1 min.
5. Normalizacija funkcije crijeva i rana enteralna prehrana.
6. Pravovremeno ispravljanje metabolizma pod stalnim laboratorijskim nadzorom.

Antibakterijski tretman postpartum sepsa

Odlučujući faktor je racionalan odabir antimikrobnih sredstava, posebice antibiotika. Nažalost, ciljana antibiotska terapija je moguće, u najboljem slučaju, ne ranije od 48 sati. Čeka identifikacijski primijeniti empirijske antibiotske terapije, uzimajući u obzir prirodu primarne mjestu infekcije, u funkcionalnom stanju jetre, bubrega, imunološki sustav pacijenta.

Sadašnji trendovi antibakterijska terapija gnojna septički infekcije uključuju upotrebu baktericidnih antibiotika, a ne bakteriostatsko upotreba manje toksične analoga (npr, nove generacije aminoglikozida ili ih zamijeniti fluorokinolona), kombinirani antibiotik zamjena jednako učinkovita monoantibiotikoterapiey, zamjenom immunopodavlyayushih antibiotika imunostimulirajuću, koristeći odgovarajući doze i režimi davanja.

Temelji se na potrebi inhibiraju rast svih predviđeno spektar exciters ginekološkoj infekcije (gram-negativne i gram-pozitivne anaerobi i anaerobi), uz empirijske antimikrobne terapije primjenjuju spoj pomiješa trostruku antimikrobnu terapiju (na primjer, polusintetički penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglikozidi + imidazolinsku), dvostruko antibiotika (npr klindamicin + aminoglikozidi) monoantibiotikoterapii (III generacije cefalosporina, karbapenemi, ureidopenitsilliny, aminopenicilin et al.).

Trostruki antimikrobna terapija, iako relativno aktivnog spektra patogena, ali korištenje velikih količina droge pruža dodatnu opterećenje organa i sustava te povećanjem broja nuspojava lijekova povećao antibiotik. Ova terapija uključuje čestu uporabu penicilina skupine antibiotika lolusinteticheskih (ampicilin, oksacilin) ili cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefaleksin, cefuroksim), koji su vrlo učinkoviti protiv gram-pozitivne aerobne patogena (stafilokoka) su manje efikasni u gram-negativnih aerobnih patogena, nemaju utjecaja na Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas) i anaerobne bakterije. Učinkovitost takvog kompleksa pojačava odredišnih aminoglikozida (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromycin), visokih performansi protiv gram-negativnih aerobnih bakterija (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Visoka učinkovitost protiv anaerobe, uključujući Bacteroides, naznačen pripravke imidazola (metronidazola, tinidazola, ornidazole). U vezi s navedenim, popularno trostruki antibiotikoteraiii način u teškim septičke bolesti ne može se smatrati racionalnim.

Dvostruki antibiotske najčešće uključuju davanje lijekova za linkozamidne (klindamicin), koji imaju širok spektar protiv anaerobnih bakterija i aerobni gram-pozitivnih i gram-negativnih utjecaja mikroflore dalje imenuje aminoglikozide. Također pod uvjetom da su kombinacije III generacije cefalosporina s imidazoima, beta-laktamski antibiotici s aminoglikozida.

Monoantibiotikoterapiya pripravci mogu se provesti, na pokrovni spektar aktivnosti i gram-negativnih gram pozitivne aerobne i anaerobne bakterije: cefalosporini III generacije (zapamtiti bi otpuštanje endotoksina), karbapenemi. U teškoj sepsi, najprikladniji lijekovi su karbapenemi (imipenem + natrijev cilastin, Meropsenem).

S obzirom na najnovija znanstvena dostignuća u području proučavanja patogeneze sepsa i SIRS. Treba posebno razmotriti klinički značaj otpuštanja endotoksina (LPS), koji je izazvan antibioticima. Tvorba endotoksina inducirana antibioticima povećava se slijedećim redoslijedom: najmanje karbapenemi; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cefalosporini - prije svega.

Antimikrobni lijekovi obvezni su u antimikrobnoj terapiji.

7. Procjena patofiziološki i pathobiochemical deregulacije, koji se može raspodijeliti u sljedećim sindroma: bubrega, jetre, različite verzije na kardiovaskularni ili respiratorni zatajenja, DIC, povrede mikrotsirkulyathii, disfunkcije probavnog trakta sa simptomima premještanje bakterijske flore u limfni sustav, a zatim se u sistemski krvotok razvojem sindroma višestrukog disfunkcije organa. Pathobiochemical deregulacije manifestiraju kršenje vode ravnoteže elektrolita i acido-bazni status, i drugi. Svaki od sindroma zahtijeva vlastiti pristup, individualni korištenje određenih metoda i sredstava, koji pokrivaju sve dijelove jedinici intenzivnog liječenja.
8. Poboljšanje mikrocirkulacije (primjena pentoksifilina ili dipiridamola). Upotreba pentoksifilin (trentala) poboljšava mikrocirkulaciju i krvni reologiju, Ima vazodilatacijski učinak te poboljšava dovod kisika u tkiva, što je važno za prevenciju motora s unutarnjim izgaranjem i više organa nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya terapija. S obzirom na ključnu ulogu u razvoju SIRS masovnog otpuštanja medijatora upale (citokini) u krvotok, korištenje antimediatornoy terapija je racionalan. Ove metode su u fazi razvoja timusa, iako neka se preporučuju za kliničku upotrebu: antioksidansi (vitamin E, N-acetilcistein, glutation), kortikosteroide (deksametazon), lizofilin inhibitori fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoksifilin) i adenozindezamiiazy (dipiridamol) adenozin i a-blokatori. Posljednjih godina, poseban značaj je pripravak „drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinantni ljudski aktivirani protein C,

To je novi lijek namijenjen samo za liječenje teških oblika sepsa i višestrukog zatajenja organa. Aktivirani protein C endogeni je protein koji podržava fibrinolizu, inhibira glasnost i također ima protuupalno svojstvo. Standard liječenja koji se u Velikoj Britaniji koristi od 2004. Godine drotrekotin-alfa 24 μg / kg tijekom 96 sati.

[4], [5], [6], [7]

Kirurško liječenje sepsa nakon poroda s uklanjanjem fokusa infekcije

Indikacije za laparotomiju i izbacivanje maternice s maternicom su:

1. odsutnost učinka intenzivne njege (24 h);
2. endometriometritis, koji nije podložan konzervativnom liječenju (24-48 sati);
3. krvarenje maternice koje se ne može liječiti drugim metodama i prijeti životu pacijenta;
4. purulentne formacije u dodacima maternice u razvoju SIRS;
5. razvoj SIRS uzrokovanih prisutnošću placentnih ostataka u maternici (potvrđeno ultrazvukom).

Ekstrakorporalno čišćenje krvi (detoksikacija) je obećavajući smjer korekcije homeostaznih poremećaja u teškim slučajevima. U tu svrhu primjenjuju se: hemodijaliza, ultrafiltracija, hemofiltracija, hemodijafiltracija, plazmafereza.