Simptomi anemije srpastih stanica

Anemija srpastih stanica javlja se u obliku epizoda napadaja boli (kriza) povezanih s kapilarnom okluzijom kao rezultat spontanog "srpastog stvaranja" eritrocita, koje se izmjenjuju s razdobljima remisije. Krize mogu biti izazvane interkurentnim bolestima, klimatskim uvjetima, stresom, a moguća je i spontana pojava kriza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi anemije srpastih stanica

Simptomi anemije srpastih stanica obično se pojavljuju do kraja prve godine života. Kod novorođenčadi prevladava fetalni hemoglobin (HbF); kako se HbF smanjuje u postnatalnom razdoblju, koncentracija HbS se povećava. Intravaskularno "stvaranje srpastih anemija" i znakovi hemolize mogu se otkriti već u dobi od 6-8 tjedana, ali kliničke manifestacije bolesti obično nisu karakteristične do dobi od 5-6 mjeseci.

Pacijenti sa srpastoćelijskom anemijom imaju izgled tipičan samo za ovu bolest: izduženi donji segment tijela, dorzalna kifoza i lumbalna lordoza, gotičko nepce, istaknuto čelo, lubanja u obliku tornja, značajno izduženje udova, što ovisi o usporavanju procesa okoštavanja u epifizama, opće kašnjenje u sazrijevanju kostiju. Karakteristično je zaostajanje u fizičkom i spolnom razvoju. U dobi do 2 godine pokazatelji fizičkog razvoja odgovaraju normi, zatim u dobi od 2-6 godina rast i težina značajno se usporavaju, a zaostajanje u težini izraženo je u većoj mjeri nego u visini. Do kraja adolescencije bolesna djeca obično sustižu zdravu djecu u visini, zaostajanje u težini ostaje. Primjećuje se odgođeni pubertet, kod dječaka pubertet se javlja u 16-18 godina, kod djevojčica - u 15-17 godina. Razina intelektualnog razvoja kod pacijenata je normalna.

Svi pacijenti imaju blijedu kožu i sluznice, žuticu koja se pogoršava s godinama. Počevši od 6. mjeseca života, slezena je kod pacijenata palpabilna; na početku bolesti slezena je značajno povećana; u kasnijim fazama, zbog razvoja fibroze na pozadini ponovljenih infarkta, slezena se smanjuje (autosplenektomija) i splenomegalija se rijetko otkriva kod djece starije od 6 godina. Iako je slezena značajno povećana na početku bolesti, klinički se primjećuje funkcionalni hiposplenizam. U laboratoriju, s funkcionalnim hiposplenizmom, moguća je prolazna trombocitoza u perifernoj krvi, a Jollyjeva tjelešca se nalaze u eritrocitima. Kod pacijenata s autosplenektomijom pojavljuju se ciljne stanice i akantociti. Neka djeca imaju hepatomegaliju. Kardiomegalija se često otkriva. Karakteristična je adenopatija; involucija tonzila kod takve djece događa se sporo. Kod pacijenata već u dobi od 3-4 godine može se razviti bolest žučnih kamenaca; Učestalost kolelitijaze u bolesnika u dobi od 2-4 godine je 12%, u bolesnika u dobi od 1,5-1,8 godina - 42%; ulcerozna bolest dvanaesnika je prilično česta.

Bolest je kronična, pacijenti s teškom anemijom srpastih stanica žive oko 20 godina. Akutna stanja - krize - opažaju se periodično. Postoje dvije vrste kriza: klinička (bolna ili vazo-okluzivna), kod koje se pokazatelji sastava hemoglobina i retikulocita uglavnom ne razlikuju od norme; hematološka, s naglim padom razine hemoglobina i retikulocitozom. Krize su često kombinirane.

Kliničke krize anemije srpastih stanica

Kliničke krize (bolne, vazo-okluzivne, reumatoidne i abdominalne) najčešća su varijanta anemije srpastih stanica. Mogu ih izazvati infekcije ili se pojaviti spontano. Sindrom boli povezan je s pojavom infarkta zbog vaskularne okluzije srpastim eritrocitima. Infarkti se mogu pojaviti u koštanoj srži, kostima i periostu, periartikularnim tkivima zglobova. Glavni simptom vazo-okluzivnih kriza je bol različitog intenziteta, praćena temperaturnom reakcijom, edemom na zahvaćenom području i upalnom reakcijom. Prva manifestacija bolesti u dojenačkoj dobi može biti simetrično bolno oticanje ruku i stopala (zbog okluzije metatarzalnih i metakarpalnih kostiju) - daktilitis srpastih stanica. Rendgenske snimke otkrivaju uništavanje koštanog tkiva, praćeno periostalnom reakcijom. Kod starijih pacijenata opažaju se bol i oticanje velikih zglobova i okolnih tkiva. Infarkti anatomskih struktura smještenih u trbušnoj šupljini dovode do bolova u trbuhu, koji nalikuju kliničkoj slici akutnog abdomena. Akutni neurološki poremećaji, uočeni kod otprilike 25% pacijenata, uključujući napadaje, trombotičke i hemoragijske moždane udare, tranzitorne ishemijske napade, predstavljaju ozbiljnu opasnost. Moždani udari posljedica su okluzije velike žile, javljaju se uglavnom kod djece (otprilike 7% pacijenata; prosječna incidencija je 1,7% godišnje tijekom prvih 20 godina života, a incidencija moždanih udara je maksimalna kod djece u dobi od 5-10 godina), mogu ostaviti nepovratne posljedice u obliku hemiplegije i u 70% slučajeva, u nedostatku liječenja, ponavljaju se unutar 3 godine. Kod odraslih pacijenata akutni hemoragijski moždani udari mogu se pojaviti kao posljedica neovaskularizacije i stvaranja aneurizmi cerebralnih krvnih žila. Razvijaju se plućni infarkti, koje je teško razlikovati od upale pluća; pacijent ima dispneju i hemoptizu. Kod djece je akutni torakalni sindrom teži i najčešći je uzrok smrti. Smrt nastupa kao posljedica progresivnog respiratornog zatajenja i višestrukih infarkta unutarnjih organa. Akutni torakalni sindrom uzrokovan je pojavom srpastih stanica u mikrovaskularnom sloju pluća, a manifestira se respiratornim zatajenjem, bolovima u prsima ili trbuhu i vrućicom. Podaci rendgenske snimke prsnog koša u vrijeme pojave sindroma obično su normalni, ali infiltrati se često otkrivaju kasnije (u teškim slučajevima zahvaćeno je nekoliko režnjeva). U 50% slučajeva predisponirajući čimbenici su infekcije gornjih dišnih putova uzrokovane Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; u 15% slučajeva uzrok razvoja OTS-a može biti plućna masna embolija. Nekroza i infarkti se javljaju u koštanoj srži, razvija se masna embolija, koju karakteriziraju vrućica, tjeskoba, nemir i gubitak svijesti, koma i drugi poremećaji psihoneurološkog statusa. Može se uočiti trombocitopenija i klinička slika DIC sindroma.Velika važnost pridaje se pregledu fundusa - masni embolusi nalaze se u retinalnim žilama. Akutna patologija genitourinarnog sustava također je manifestacija vazo-okluzivne krize. Recidivni priapizam opažen je u više od 50% muškaraca sa srpastom anemijom. Predisponirajući čimbenici za razvoj priapizma su spolni odnos, masturbacija, infekcije, lokalna trauma. Liječenje priapizma treba započeti unutar prvih 12 sati, propisuju se nadomjesne transfuzije krvi kako bi se smanjila erekcija, spriječilo ožiljavanje i razvoj impotencije. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, pribjegava se kirurškoj intervenciji, koja osigurava dekompresiju kavernoznih tijela. Pojava srpastih stanica u bubrežnoj meduli uzrokuje nekrozu bubrežnih papila i hematuriju. Okluzija jetrenih žila srpastim eritrocitima očituje se sindromom boli koji simulira akutni kolecistitis ili virusni hepatitis, teškom hepatomegalijom, naglim porastom bilirubina (uglavnom izravnog) i aktivnosti aminotransferaza. Moguće je fulminantno zatajenje jetre, masivna kolestaza, razvoj encefalopatije i šoka, što zahtijeva nadomjesnu transfuziju krvi.

U bolesnika sa srpastoćelijskom anemijom otkrivaju se promjene u sustavu hemostaze. Uočava se hiperkoagulacija, izražena intravaskularna aktivacija i agregacija trombocita, povišene razine von Willebrandovog faktora, povećana koncentracija fibrinogena, nedostatak protrombina C i S, što značajno povećava rizik od tromboze. Promjene u sustavu hemostaze važne su u nastanku vazo-okluzivnih kriza.

Vazookluzivna (bolna) kriza

Najčešća manifestacija anemije srpastih stanica. Uglavnom su zahvaćene kosti i mišići. Provocirajući čimbenici su infekcije, dehidracija, hladnoća i hipoksija. Daktilitis (sindrom šaka-stopalo) - bolno oticanje dorzuma ruku i stopala - tipičan je za djecu mlađu od 5 godina. Kost, klinički sličan osteomijelitisu, često počinje u dobi od 3-4 godine. Abdominalni simptomi (sindrom pojasa) razvijaju se kao posljedica okluzije mezenteričnih žila i infarkta jetre, slezene ili limfnih čvorova, u tim slučajevima potrebna je diferencijalna dijagnoza s akutnim abdomenom. Plućni sindrom (akutni sindrom prsnog koša) prilično je čest, uglavnom kod adolescenata i odraslih, i glavni je uzrok kroničnih plućnih bolesti i smrti, a javlja se kao posljedica progresivnog respiratornog zatajenja i višestrukih infarkta unutarnjih organa. Akutni sindrom prsnog koša mora se razlikovati od upale pluća. Liječenje je simptomatsko (antibakterijska i infuzijska terapija, analgetici, kisik). Čimbenici poput spolnog odnosa, masturbacije, infekcije i lokalne traume doprinose razvoju prijapizma, koji u nekim slučajevima dovodi do impotencije. Bolna hematurija umjerenog intenziteta razvija se zbog papilarne nekroze bubrega. Krize središnjeg živčanog sustava mogu biti popraćene:

• konvulzije;
• meningealni znakovi;
• sljepoća;
• retinopatija;
• vrtoglavica;
• akutni cerebrovaskularni inzult;
• cerebralni infarkt.

Učestalost kriza središnjeg živčanog sustava je 7-29%, prosječna dob njihovog razvoja je 7,7 godina. Rizik od razvoja subarahnoidnih krvarenja je visok.

Kriza sekvestracije

Najčešće lokaliziran u slezeni (sekvestracija slezene), razvija se rijetko, u dobi od 5-24 mjeseca, često dovodi do smrti. Znakovi karakteristični za kliničku sliku:

• splenomegalija (izlučivanje velike količine krvi u slezenu);
• iznenadna, jaka bol u trbuhu praćena mučninom i povraćanjem;
• nagli pad razine Hb, što dovodi do hipovolemijskog šoka i smrti.

Hepatička sekvestracija se manifestira:

• iznenadno bolno povećanje jetre;
• izraženo povećanje razine bilirubina zbog njegove izravne frakcije;
• povećana aktivnost transaminaza (ALT, AST).

Može se razviti u bilo kojoj dobi s fibrozom slezene. Liječenje se sastoji od hitnog nadoknađivanja BCC-a i korekcije anemije, kao i uklanjanja slezene.

Aplastična kriza

Najčešće uzrokovano parvovirusnom infekcijom B19. Znakovi karakteristični za kliničku sliku:

• oštar, dubok pad razine hemoglobina (do 10 g/l) uz odsutnost retikulocita i normoblasta u perifernoj krvi;
• broj trombocita i leukocita obično je nepromijenjen;
• značajno smanjenje razine bilirubina u serumu.

Obično se samo povlači unutar 10 dana. Ako sadržaj Hb naglo padne, indicirana je transfuzija eritrocita.

Hemolitička kriza

Prati ga teška slabost, bljedilo, ikterična bjeloočnica i moguća bol u trbuhu. Opća krvna slika pokazuje smanjenje hematokrita na 15% ili manje, retikulocitoza. Nakon nekoliko dana hemoliza postupno prestaje. Kod teške anemije indicirana je transfuzija eritrocita.

Moždani udar

Česta komplikacija anemije srpastih stanica u djece. Razvija se zbog okluzije velikih moždanih žila, često nekoliko. Vjerojatnost ponovljenih moždanih udara je visoka. Redovite transfuzije eritrocita, održavanjem razine HbS ne više od 30%, značajno smanjuju rizik od ponovljenih moždanih udara. Kod akutnih cerebrovaskularnih insuficijencija potrebne su hitna transfuzija zamjene eritrocita, dehidracija s alkalizacijom.

Megaloblastična kriza

Uzrokovana povećanom potrebom za folnom kiselinom kao posljedicom pojačane eritropoeze, sprječava se profilaktičkom oralnom primjenom folne kiseline.

Kod anemije srpastih stanica, zbog ponovljenih vazo-okluzivnih kriza i kronične hemolize, uočavaju se izražene kronične promjene u mnogim organima. Srčani poremećaji manifestiraju se tahikardijom i dispnejom. Srce je otporno na okluzivne lezije zbog činjenice da kontrakcija miokarda olakšava prolaz defektnih eritrocita kroz žile koje hrane organ, a to sprječava razvoj krvnih ugrušaka. Međutim, kao posljedica stalne hipoksije (kronične anemije), razvija se kardiomegalija, postupno napreduje sekundarna fibroza i hemosideroza miokarda. EKG pregled otkriva sinusnu tahiaritmiju, levogram, hipertrofiju lijeve klijetke, inverziju T vala; radiološki pregled otkriva povećanje svih srčanih šupljina, izbočenje plućne arterije; ehokardiografija otkriva dilataciju i lijeve i desne klijetke. Kod starijih bolesnika razvija se plućna hipertenzija i plućna bolest srca. Ponavljajući plućni infarkti uzrokuju plućnu fibrozu kod nekih bolesnika. Razvoj acidoze i hiperosmolarnosti bubrežne srži povezan je sa stvaranjem srpastih stanica, pa se kronična bubrežna patologija rano razvija kod svih bolesnika sa anemijom srpastih stanica. Bubrezi su zahvaćeni sekundarnim glomerulonefritisom zbog ishemije, difuzna fibroza tubula i glomerula bubrega dovodi do progresivnog pogoršanja bubrežne funkcije (prva manifestacija obliteracije krvnih žila bubrežne srži je hipostenurija, koja se otkriva do 10. godine života); oštećena sposobnost koncentracije bubrega čini pacijente sa srpastoćelijskom anemijom posebno osjetljivima na dehidraciju. Tubularni defekti mogu se manifestirati kao tubularna acidoza i hiperkalemija. U nekim slučajevima opaža se nefrotski sindrom. Oštećenje jetre manifestira se kroničnom hepatomegalijom; zone nekroze u jetri naknadno postaju fibrotične, hepatopatija se može razviti u cirozu. Može se razviti posttransfuzijski hepatitis. Zbog okluzije cerebralnih krvnih žila opažaju se neurološki poremećaji: govorni defekti, poremećaji hoda, hemipareza. Česte su lezije oka s komplikacijama u obliku odvajanja mrežnice. Razvoj patoloških procesa ovisi o mjestu lezije. Kod mlađe djece, zbog razvoja anastomoza u potkožnom tkivu, ne javljaju se kožne lezije (trofični ulkusi donjih ekstremiteta), kod starije djece i odraslih, poremećaji cirkulacije mogu uzrokovati nekrozu kože. Funkcionalni hiposplenizam kod anemije srpastih stanica povećava osjetljivost na bakterijske infekcije uzrokovane pneumokokima, meningokokima, H. influenzae, salmonelom i E. coli. Teške infekcije česte su u svim dobnim skupinama - pneumonija, meningitis, osteomijelitis, sepsa, uključujući urosepsu. Razdoblje maksimalnog rizika od smrti od teških infekcija je prvih 5 godina života.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]