Simptomi hipotireoze

Primarni hipotireoidizam, koji se uglavnom javlja u svom "idiopatskom" obliku, češće se opaža kod žena u dobi od 40 do 60 godina. Posljednjih desetljeća došlo je do porasta svih autoimunih bolesti, uključujući hipotireozu. U tom smislu, dobni raspon se značajno proširio (bolest se opaža kod djece, adolescenata i starijih osoba), a spol je postao zamagljen. Hipotireoza kod starijih pacijenata dobila je posebno značenje i u dijagnostičkom i u liječenju, pri čemu se niz uobičajenih nespecifičnih simptoma može pogrešno pripisati prirodnoj involuciji povezanoj sa starenjem ili patologiji organa.

Simptomi teške hipotireoze vrlo su polimorfni, a pacijenti se žale na mnogo problema: letargiju, usporenost, brzi umor i smanjenu učinkovitost, pospanost tijekom dana i poremećaje spavanja noću, oštećenje pamćenja, suhu kožu, oticanje lica i udova, lomljive i prugaste nokte, gubitak kose, debljanje, parestezije, često obilne ili oskudne menstruacije, ponekad amenoreju. Mnogi primjećuju upornu bol u donjem dijelu leđa, ali ovaj simptom nestaje kao rezultat učinkovite terapije štitnjače, ne privlači pozornost liječnika i obično se smatra manifestacijom osteohondroze.

Težina i brzina razvoja simptoma hipotireoze ovise o uzroku bolesti, stupnju insuficijencije štitnjače i individualnim karakteristikama pacijenta. Totalna tireoidektomija dovodi do brzog razvoja hipotireoze. Međutim, čak i nakon subtotalne operacije, hipotireoza se razvija u prvoj godini ili kasnije kod 5-30% operiranih. Prisutnost antitireoidnih antitijela može biti jedan od njezinih uzroka.

Početne manifestacije bolesti karakteriziraju oskudni i nespecifični simptomi (slabost, brzi umor, smanjena učinkovitost, bolovi u srcu itd.), a pacijenti se mogu dugo bezuspješno promatrati zbog "cerebralne skleroze", "pijelonefritisa", "anemije", "angine", "depresije", "osteohondroze" itd. Kod teškog hipotireoidizma izgled pacijenata je vrlo karakterističan: periorbitalni edem, blijedo, natečeno i maskasto lice. Edematozne i uvećane crte lica ponekad nalikuju akromegaloidu. Pacijenti drhte i umataju se u toplu odjeću čak i pri visokim temperaturama okoline, budući da nizak bazalni metabolizam, poremećena termoregulacija s prevlasti gubitka topline nad proizvodnjom topline smanjuju toleranciju na hladnoću. Usporavanje perifernog protoka krvi, često praćeno anemijom i specifičnim edemima, čini kožu blijedom, ukočenom, hladnom na dodir. Uz to, kod nekih pacijenata (žena), na pozadini opće bljedoće, na obrazima se pojavljuje svijetlo, ograničeno rumenilo. Koža je suha, ljuskava, s područjima keratinizacije, posebno na stopalima, prednjoj površini potkoljenica, koljenima i laktovima.

Oticanje glasnica i jezika rezultira usporenim, nerazgovijetnim govorom, a boja glasa postaje niža i grublja. Jezik se povećava u volumenu, a na njegovim bočnim površinama vide se tragovi i udubljenja od zuba. Povećanje jezika i glasnica uzrokuje epizode apneje u snu. Sluh je često smanjen zbog oticanja srednjeg uha. Kosa postaje lomljiva i suha, prorjeđuje se na glavi, u pazusima, pubisu i vanjskoj trećini obrva. Smanjuje se lučenje lojnih i znojnih žlijezda, a često se opaža žutilo kože, najčešće u obliku mrlja na dlanovnoj površini ruku zbog viška beta-karotena u cirkulaciji, koji se u jetri polako pretvara u vitamin A. U tom smislu, ponekad se pogrešno dijagnosticira kronični hepatitis. Opaža se mijalgija, smanjena mišićna snaga i povećan mišićni umor, posebno u proksimalnim skupinama. Bol u mišićima, grčevi i sporo opuštanje najčešće su manifestacije hipotireoidne miopatije, a njezina težina proporcionalna je težini hipotireoze. Mišićna masa se povećava, mišići postaju gusti, ukočeni, dobro konturirani. Javlja se takozvana pseudohipertrofija mišića.

Koštane lezije nisu tipične za hipotireozu kod odraslih. Umjerena osteoporoza razvija se samo s dugim i teškim tijekom. Smanjenje sadržaja minerala u koštanom tkivu može se pojaviti nakon totalne tireoidektomije, očito zbog nedostatka kalcitonina. U adolescenciji i kod pacijenata s hipotireozom od djetinjstva, ali slabo liječenom, može doći do defekta epifizne osifikacije, zaostajanja "koštane" dobi od kronološke, usporavanja linearnog rasta i skraćivanja udova. Često se opažaju artralgija, artropatije, sinovitis i artroza. Kardiovaskularni poremećaji su vrlo raznoliki. Oštećenje miokarda s naknadnim razvojem hipotireoidnog srca pojavljuje se već u ranim fazama bolesti. Pacijente muči kratkoća daha, koja se pojačava čak i pri manjem fizičkom naporu, nelagoda i bol u srcu i iza prsne kosti. Za razliku od prave angine, često nisu povezane s fizičkim naporom i ne ublažavaju se uvijek nitroglicerinom, ali ta razlika ne može biti pouzdan diferencijalni dijagnostički kriterij. Specifične promjene u miokardu (edem, oteklina, degeneracija mišića itd.) slabe njegovu kontraktilnost, uzrokujući smanjenje udarnog volumena, srčanog minutnog volumena općenito, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i povećanje vremena cirkulacije. Oštećenje miokarda, perikarda i tonogena dilatacija šupljina povećavaju volumen srca, što je klinički karakterizirano perkusijom i radiološkim znakovima širenja njegovih granica. Srčana pulsacija slabi, zvučnost tonova je prigušena.

Bradikardija s malim i slabim pulsom tipičan je simptom hipotireoze. Opaža se u 30-60% slučajeva. U značajnom udjelu pacijenata puls je unutar normalnog raspona, a približno 10% ima tahikardiju. Niska metabolička ravnoteža kisika u organima i tkivima i, u tom smislu, relativno očuvanje arteriovenske razlike u sadržaju kisika ograničavaju mehanizme kardiovaskularne insuficijencije. Neadekvatne terapijske doze hormona štitnjače, koje povećavaju iskorištavanje kisika, mogu je izazvati, posebno kod starijih pacijenata. Poremećaji ritma su vrlo rijetki, ali se mogu pojaviti u vezi s terapijom štitnjače. Krvni tlak može biti nizak, normalan i povišen. Arterijska hipertenzija, prema različitim autorima, primjećuje se u 10-50% pacijenata. Može se smanjiti, pa čak i nestati pod utjecajem učinkovite terapije štitnjače.

Opsežne statističke studije pokazale su da je postupni porast krvnog tlaka povezan sa starenjem izraženiji kod hipotireoze nego kod osoba s normalnom funkcijom štitnjače. U tom smislu, hipotireoza se može smatrati faktorom rizika za razvoj hipertenzije. To dokazuje i sindrom posttireotoksične hipertenzije, koji se javlja nakon operacije DTG-a. Međutim, tradicionalna ideja o aterogenom učinku hipotireoze, koji ubrzava razvoj ateroskleroze, hipertenzije i ishemijske bolesti srca, danas se dvosmisleno smatra.

U opažanjima endokrinologa, hipertenzija je otkrivena kod 14 od 47 pacijenata (29%). Prosječna dob pacijenata bila je 46-52 godine. Većina ih je bezuspješno liječena od hipertenzije u terapijskim i kardiološkim bolnicama. Hipertenzija je kod nekih pacijenata bila vrlo visoka (220/140 mm Hg). Kako su se simptomi hipotireoze smanjivali kao rezultat uspješne terapije, hipertenzija se smanjivala ili normalizirala kod većine pacijenata. Vrijedno je napomenuti da se hipotenzivni učinak terapije štitnjačom otkriva prilično brzo od trenutka njezina početka i mnogo prije početka potpune kompenzacije insuficijencije štitnjače. Potonje isključuje vezu između hipotireoidne hipertenzije i dubokih strukturnih promjena u miokardu i krvnim žilama. Međutim, kod starijih osoba s prirodnim razvojem ateroskleroze hipotenzivni učinak je mali i nestabilan. Teška hipertenzija, koja maskira i "potiskuje" simptome hipotireoze, jedan je od uobičajenih razloga za nepravovremenu dijagnozu hipotireoze i propisivanje lijekova za štitnjaču.

U procesu adekvatne terapije štitnjače kod osoba različite dobi s hipertenzijom i bez nje, bolovi u prsima, koji su se dugo smatrali anginom, često nestaju. Očito se kod hipotireoze opažaju dvije klinički teško razlikovne vrste boli: istinski koronarna (osobito kod starijih osoba), koja se može pojačati i postati češća čak i uz vrlo pažljivu terapiju štitnjače, i metabolička, koja nestaje tijekom liječenja.

Jedan od karakterističnih simptoma kod 30-80% pacijenata je prisutnost tekućine u perikardu. Volumen perikardijalnog izljeva može biti mali (15-20 ml) i značajan (100-150 ml). Tekućina se nakuplja sporo i postupno, a tako značajan simptom kao što je srčana tamponada izuzetno je rijedak. Perikarditis se može kombinirati s drugim manifestacijama hipotireoidnog poliserozitisa - hidrotoraks, ascites, karakteristični za autoimuno oštećenje s teškom autoagresijom. Kod teškog poliserozitisa, drugi simptomi hipotireoze možda neće biti toliko očiti. Postoje zapažanja dokumentirana učinkovitim liječenjem, kada je izljev u serozne membrane bio jedina manifestacija hipotireoze. Smatra se da postoji određena paralelizam između težine hipotireoze, razine povišene kreatin fosfokinaze u krvi i prisutnosti perikardijalnog izljeva. Najosjetljivija i najpouzdanija metoda za otkrivanje perikardijalne tekućine je ehokardiografija, koja također omogućuje bilježenje njenog smanjenja uočenog nakon nekoliko mjeseci, a ponekad i godina adekvatnog liječenja. Metabolički procesi u miokardu, perikardijalni simptomi, posebno u prisutnosti izljeva, i hipoksija tvore kompleks EKG promjena, uglavnom nespecifične prirode. Niskovoltažni elektrokardiogram opaža se kod otprilike jedne trećine pacijenata. Često uočena deformacija terminalnog dijela želučanog kompleksa (smanjenje, bifaznost i inverzija T vala) nema dijagnostičku vrijednost, budući da nisu ništa manje karakteristične za koronarnu aterosklerozu. Ove promjene u kombinaciji sa sindromom boli, a ponekad i s arterijskom hipertenzijom, dovode do prekomjerne dijagnoze ishemijske bolesti srca. Najbolji dokaz njihove metaboličke prirode je nestanak boli i pozitivna EKG dinamika tijekom liječenja.

Abnormalnosti dišnog sustava karakteriziraju mišićna nekoordiniranost, poremećaji središnje regulacije, alveolarna hipoventilacija, hipoksija, hiperkapnija i edem respiratorne sluznice. Pacijenti su skloni bronhitisu i upali pluća, koje karakterizira tromi, dugotrajni tijek, ponekad bez temperaturnih reakcija.

Postoji niz gastrointestinalnih poremećaja: gubitak apetita, mučnina, nadutost, zatvor. Smanjenje tonusa crijevnih mišića i žučnih vodova dovodi do stagnacije žuči u žučnom mjehuru i doprinosi stvaranju kamenaca, razvoju megakolona, a ponekad i crijevne opstrukcije sa slikom "akutnog abdomena".

Izlučivanje tekućine bubrezima smanjeno je i zbog niske periferne hemodinamike i zbog povišene razine vazopresina; atonija mokraćnog sustava pogoduje infekciji. Povremeno se mogu pojaviti blaga proteinurija, smanjena filtracija i smanjeni protok krvi kroz bubrege. Teški poremećaji bubrežne hemodinamike obično nisu prisutni.

Poremećaji perifernog živčanog sustava manifestiraju se parestezijom, neuralgijom, usporavanjem tetivnih refleksa; brzina prolaska impulsa duž Ahilove tetive usporava se kod hipotireoze. Simptomi polineuropatije mogu biti ne samo kod očite hipotireoze, već i kod latentne hipotireoze.

Svi pacijenti imaju određeni stupanj mentalnih poremećaja, a ponekad oni dominiraju kliničkim simptomima. Tipični simptomi uključuju letargiju, apatiju, oštećenje pamćenja i ravnodušnost prema okolini; sposobnost koncentracije, percepcije i reagiranja su smanjene. San je poremećen, a pacijente muči pospanost tijekom dana i nesanica noću. Uz mentalnu ravnodušnost, može se javiti povećana razdražljivost i nervoza. Ako se bolest dugo ne liječi, razvija se teški hipotireoidni kronični psihosindrom, uključujući psihoze, koje su po strukturi bliske endogenim psihozama (šizofreniji slična, manično-depresivna psihoza itd.).

Hipotireoza može biti popraćena nekim ili drugim manifestacijama oftalmopatije, ali su mnogo rjeđe nego kod tireotoksikoze i nemaju tendenciju progresije. Obično se opaža periorbitalni edem, ptoza i refrakcijske anomalije. Promjene na vidnom živcu i edem mrežnice vrlo su rijetki.

Poremećaji krvi u različitom stupnju nalaze se u 60-70% pacijenata. Aklorhidrija, smanjena apsorpcija željeza, vitamina B12 i folne kiseline u gastrointestinalnom traktu te inhibicija metaboličkih procesa u koštanoj srži osnova su "tireogenih" anemija, koje mogu biti hipokromne, normokromne, pa čak i hiperkromne. Anemije autoimune geneze prate teške autoimune oblike hipotireoze; u ovom slučaju može doći do disproteinemije i smanjenja ukupnog proteina u krvi zbog njegovog oslobađanja iz krvnog žila kao posljedice povećane vaskularne propusnosti. Pacijenti su skloni procesima hiperkoagulacije zbog povećane tolerancije plazme na heparin i povećanja razine slobodnog fibrinogena.

Razina šećera u krvi natašte obično je normalna ili blago snižena. Čak su i hipoglikemijske kome opisane kao rijetke komplikacije. Zbog spore apsorpcije glukoze u crijevima i njezinog iskorištavanja, glikemijska krivulja s opterećenjem može biti izravnana. Kombinacija dijabetesa melitusa i hipotireoze je rijetka, obično s poliendokrinim autoimunim lezijama. S dekompenzacijom hipotireoze, potreba za inzulinom u bolesnika sa šećernom bolešću može se smanjiti, a u uvjetima potpune nadomjesne terapije može se povećati.

Hipotireoza je popraćena povećanjem sinteze kolesterola (njegova razina ponekad raste na 12-14 mmol/l) i smanjenjem njegovog katabolizma; inhibicijom metabolizma i brzine klirensa hilomikrona, povećanim rastom količine ukupnih triglicerida i triglicerida lipoproteina niske gustoće. Istodobno, kod brojnih pacijenata lipidni spektar nije značajno poremećen, a sadržaj kolesterola u krvi ostaje normalan.

Posljednjih godina ponovno je porastao interes za sindrom primarne hipotireoze galaktoreje-amenoreje. Povećana je razina dijagnostike ove patologije i njezino diferenciranje od drugih sindroma s primarnim poremećajem centralne regulacije i lučenja prolaktina i gonadotropina (Chiari-Frommelov sindrom, Forbes-Albrightov sindrom itd.), koji su uvelike slični u kliničkoj prezentaciji, ali se temeljno razlikuju u patogenezi. Osobitost sindroma omogućila je njegovu izolaciju u klinički oblik poznat kao Van Wyck-Hennes-Rossov sindrom.

Godine 1960. JJ Van Wyk i MM Grambah izvijestili su o neobičnom tijeku primarne hipotireoze u 3 djevojčice (u dobi od 7, 8 i 12 godina), u kombinaciji s makromastijom, galaktorejom i seksualnom disfunkcijom (prijevremena menarha i metroragija u odsutnosti stidnih dlačica). Primjećujući normalizaciju općeg stanja i regresiju simptoma prijevremenog spolnog razvoja s povratkom u predpubertetski status, prestanak galaktoreje i obnovu strukture i veličine prethodno povećane sella turcica kao rezultat terapije štitnjačom, autori su predložili patogenetski koncept nespecifičnog hormonskog "križanja", koji do danas nije izgubio na značaju. Također su ukazali na sekundarni mehanizam razvoja adenoma hipofize kod dugotrajno neliječenog miksedema. U. Hennes i F. Ross promatrali su postporođajni tijek primarne hipotireoze s laktorejom i amenorejom, a ponekad i metroragijom, ali bez promjena u sella turcica. Raspravljajući o mehanizmima hormonskog "križanja" na razini hipofize, kada smanjenje periferne razine hormona štitnjače putem stimulacije TRH povećava oslobađanje ne samo TSH već i prolaktina, autori su pretpostavili da, uz učinak stimulacije, dolazi do supresije i faktora inhibiranja prolaktina (PIF) i faktora oslobađanja LH. Potonji remeti lučenje gonadotropina i spolnih hormona. U "križanje" mogu biti uključene i nekonvencionalne veze, na primjer, hiperpigmentacija zbog viška melanin-stimulirajućeg hormona i metroragija kao posljedica viška gonadotropina.

Van Wyck-Hennes-Rossov sindrom (navođenje autora ovim redoslijedom odgovara kronologiji) je kombinacija primarnog hipotireoidizma, galaktoreje, amenoreje ili drugih poremećaja menstrualnog ciklusa sa ili bez adenoma hipofize. Sindrom uključuje juvenilnu Van Wyckovu varijantu (koja ima neke značajke povezane sa starenjem, kada su neki parametri sazrijevanja ispred dobi, a neki su odsutni) i postporođajnu Hennes-Rossovu varijantu. Sindrom "križanja" ukazuje na odsutnost uske specijalizacije i hipotalamičkih i hipofiznih mehanizama negativne povratne sprege. Hipofiza može naglo povećati rezervu ne samo TSH, već i prolaktina (PRL), kao i STH, što se najdemonstrativnije otkriva u testu tireoliberina. Očito se ovaj sindrom razvija kod pacijenata s primarnim hipotireoidizmom kada smanjenje razine perifernih hormona štitnjače dovodi cijeli laktogeni sustav (TRH, TSH, PRL) u stanje ekstremne napetosti. Isti mehanizam kombinirane centralne hiperaktivnosti tireotrofa i laktotrofa kroz njihovu hiperplaziju i adenomatoznu transformaciju češće stimulira sekundarni adenom hipofize nego u općoj skupini pacijenata s primarnim hipotireoidizmom. Kod dugotrajno neliječenih pacijenata, adenom hipofize može poprimiti značajke autonomije i ne reagirati ni na TRH ni na razinu perifernih hormona. Radiološki i uz pomoć računalnog skeniranja otkrivaju se adenomi hipofize, u nekim slučajevima koji se protežu izvan sella turcica. Često se opažaju defekti vidnih polja, uglavnom središnjih (kompresija hijazme). Korekcija defekata vidnog polja, a ponekad i regresija nekih radioloških simptoma adenoma hipofize, događa se nakon nekoliko mjeseci ili godina terapije štitnjačom. Trudnoća i posebno porod sa svojom prirodnom fiziološkom hiperprolaktinemijom i supresijom cikličnosti gonadotropina izazivaju bolest. Nakon poroda zbrajaju se patološka galaktoreja uzrokovana hipotireoidizmom, koja je mogla biti latentna dulje vrijeme, i fiziološka, postporođajna galaktoreja. Takva situacija dovodi do manifestacije hipotireoze, a s druge strane prikriva pravu prirodu bolesti, otežavajući pravovremenu dijagnozu. Postporođajni tijek i hipotireozni simptomi simuliraju panhipopituitarizam, ali sama činjenica laktoreje i hiperprolaktinemije isključuje ga.

Nema značajnih kliničkih razlika između izraženih oblika primarnog i sekundarnog hipotireoidizma. Međutim, prisutnost bazalnog, nestimuliranog lučenja hormona štitnjače u štitnjači donekle ublažava kliničke manifestacije sekundarnog hipotireoidizma. Klasični oblik sekundarne insuficijencije štitnjače je hipotireoza u bolesnika s postporođajnim panhipopituitarizmom (Sheehanov sindrom). Insuficijencija štitnjače kod različitih hipotalamičko-hipofiznih bolesti (hipofizni patuljasti rast, akromegalija, adipozogenitalna distrofija) kombinirana je s oštećenim rastom, spolnim razvojem, patologijom metabolizma lipida, dijabetesom insipidusom.

Najteža, često fatalna komplikacija hipotireoze je hipotireoidna koma. Ova komplikacija se obično javlja kod starijih žena s nedijagnosticiranom ili dugotrajnom neliječenom, kao i slabo liječenom hipotireozom. Provocirajući čimbenici: hlađenje, posebno u kombinaciji s tjelesnom neaktivnošću, kardiovaskularna insuficijencija, infarkt miokarda, akutne infekcije, psihoemocionalno i mišićno preopterećenje, razne bolesti i stanja koja doprinose hipotermiji, naime gastrointestinalna i druga krvarenja, intoksikacija (alkohol, anestezija, anestetici, barbiturati, opijati, trankvilizatori itd.). Najvažniji klinički znakovi: suha, blijedo-ikterična, hladna koža, ponekad s hemoragičnim osipom, bradikardija, hipotenzija, ubrzano disanje, oligurija, smanjeni, pa čak i nestanak tetivnih refleksa. Hipotireoidni poliserozitis s nakupljanjem tekućine u perikardiju, pleuri i trbušnoj šupljini, koji prati najteže oblike hipotireoze, u kombinaciji s pravim kardiovaskularnim zatajenjem, rijetko se opaža kod hipotireoze, a češće kod kome, stvara određene diferencijalno-dijagnostičke poteškoće. Laboratorijske pretrage otkrivaju hipoksiju, hiperkapniju, hipoglikemiju, hiponatremiju, acidozu (uključujući i onu uzrokovanu povećanom razinom mliječne kiseline), visok kolesterol i poremećaje lipidnog spektra, povećan hematokrit i viskoznost krvi. Niske razine hormona štitnjače (T3, T4) u krvi i visok TSH mogu biti od odlučujuće važnosti za dijagnozu _, ali _hitno provođenje ovih pretraga nije uvijek moguće.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]