Simptomi i dijagnoza raka mokraćnog mjehura

Simptomi raka mjehura

Glavni simptom raka mokraćnog mjehura je hematurija, koja se otkriva u 85-90% pacijenata. Može se pojaviti mikro- i makrohematurija, često je prolazna, a njezin stupanj ne ovisi o stadiju bolesti. U ranim stadijima bolesti (Ta-T1) hematurija se javlja mnogo češće, ostale tegobe su obično odsutne („asimptomatska“ ili bezbolna hematurija).

Simptomi raka mokraćnog mjehura poput boli u području mokraćnog mjehura, pritužbi na disuriju (hitno mokrenje, često mokrenje itd.) tipičniji su za karcinom in situ (CIS) i invazivne oblike raka mokraćnog mjehura.

U kasnijim fazama bolesti mogu se otkriti znakovi lokalnog širenja i metastaza tumora: bol u kostima, bol u boku, što može biti povezano i s opstrukcijom uretera).

Dijagnoza raka mokraćnog mjehura

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinička dijagnoza raka mokraćnog mjehura

U kasnim stadijima bolesti mogu se otkriti znakovi lokalnog širenja i metastaza tumora: hepatomegalija, palpabilan limfni čvor iznad ključne kosti, edem donjih ekstremiteta s metastazama u zdjelične limfne čvorove. Kod pacijenata s velikim i/ili invazivnim tumorom, palpabilna tvorba može se otkriti bimanualnom (rektalnom ili vaginalnom) palpacijom pod anestezijom. U ovom slučaju, nepokretnost (fiksacija) tumora ukazuje na kasni stadij bolesti (T4).

Laboratorijska dijagnostika raka mokraćnog mjehura

Rutinske pretrage obično otkrivaju hematuriju, koja može biti popraćena piurijom (u prisutnosti infekcije mokraćnog sustava). Anemija je znak kroničnog gubitka krvi, ali se može pojaviti i kao posljedica metastatske bolesti koštane srži. Začepljenje uretera tumorom ili zdjeličnim limfnim metastazama uzrokuje azotemiju.

Citološki pregled urina

Važnom laboratorijskom metodom za primarnu dijagnozu raka mokraćnog mjehura i praćenje rezultata liječenja smatra se citološki pregled urina.

U tu svrhu urin se ispituje u uvjetima dobre hidratacije pacijenta ili 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida koja se koristi za temeljito ispiranje mjehura pomoću cistoskopa ili uretralnog katetera.

Učinkovitost citološke dijagnostike raka mokraćnog mjehura ovisi o metodologiji istraživanja, stupnju diferencijacije stanica i stadiju bolesti. Stopa detekcije nisko diferenciranih invazivnih tumora mokraćnog mjehura i CIS-a citološkom metodom je vrlo visoka (osjetljivost je veća od 50%, specifičnost je 93-100%), međutim, visoko diferencirani neinvazivni tumori se ne otkrivaju ovom metodom. Treba uzeti u obzir da pozitivan rezultat citološke studije ne omogućuje topikalnu dijagnostiku urotelijalnog tumora (čašice, zdjelica, ureter, mokraćni mjehur, uretra).

Pokušaji zamjene citološke dijagnostike proučavanjem markera raka mokraćnog mjehura u urinu (antigen raka mokraćnog mjehura, protein nuklearne matrice 22, produkti razgradnje fibrina itd.) još nisu dali osnovu za preporuku njihove široke upotrebe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentalna dijagnostika raka mokraćnog mjehura

Ekskretorna urografija omogućuje otkrivanje tumora mjehura, čašica, zdjelice, uretera i prisutnosti hidronefroze ispunjavanjem defekata. Potreba za rutinskom intravenoznom urografijom kod raka mjehura je upitna, budući da se kombinirane lezije mjehura i gornjeg mokraćnog sustava javljaju rijetko.

Ultrasonografija je najčešće korištena, sigurna (nema potrebe za korištenjem kontrastnih sredstava s rizikom alergijskih reakcija) i vrlo učinkovita metoda za otkrivanje tumora mjehura. U kombinaciji s općim rendgenskim snimanjem bubrega i mjehura, ultrazvuk nije inferioran intravenskoj urografiji u dijagnosticiranju uzroka hematurije.

Kompjuterizirana tomografija može se koristiti za procjenu stupnja invazije tumora, ali kod upalnih procesa u paravezikalnom tkivu, koji se često javljaju nakon TUR-a mokraćnog mjehura. Postoji velika vjerojatnost prekomjerne dijagnoze, pa rezultati stadija na temelju kirurškog liječenja i morfološkog pregleda odgovaraju rezultatima CT-a samo u 65-80% slučajeva. Mogućnosti CT-a u otkrivanju metastaza u limfne čvorove su ograničene (osjetljivost je oko 40%).

Na temelju navedenog, glavni cilj CT-a kod raka mokraćnog mjehura je identificiranje velikih zahvaćenih limfnih čvorova i metastaza u jetri.

Scintigrafija skeleta indicirana je samo u slučajevima bolova u kostima. Povećanje serumske alkalne fosfataze ne smatra se znakom metastatske bolesti kostiju.

Cistoskopija i TUR mokraćnog mjehura s naknadnim morfološkim pregledom reseciranog (ili biopsijskog) materijala najvažnije su metode dijagnoze i primarnog stadija (neinvazivni ili invazivni tumor) raka mokraćnog mjehura.

• Cistoskopija se izvodi ambulantno pod lokalnom anestezijom (anestetičke otopine ili gelovi se ubrizgavaju u uretru tijekom 5 minuta) pomoću fleksibilnog ili rigidnog cistoskopa.
  • Površinski visoko diferencirani tumori mogu biti pojedinačni ili višestruki. Imaju tipičnu resičastu strukturu. Njihova veličina, u pravilu, ne prelazi 3 cm.
  • Slabo diferencirani invazivni tumori su obično veći i imaju glatkiju površinu.
  • CIS ima izgled eritema s hrapavom površinom i možda se neće otkriti tijekom cistoskopije.
  • Ako se tumor mokraćnog mjehura otkrije ili se posumnja na njega drugim istraživačkim metodama (ultrasonografija ili citološki pregled urina), tada je indicirana cistoskopija pod epiduralnom ili općom anestezijom istovremeno s TUR-om mokraćnog mjehura.
• Svrha transuretralne resekcije mokraćnog mjehura (i naknadnog morfološkog pregleda materijala) je provjera vrste i stupnja diferencijacije tumora, određivanje invazije u mišićni sloj stijenke mokraćnog mjehura, identifikacija CIS-a, a u slučaju površinskih tumora (stadiji Ta, T1) - njihovo radikalno uklanjanje.
  • Tijekom transuretralne resekcije mokraćnog mjehura, pacijent se postavlja u položaj za litotomiju. Provodi se temeljit bimanualni pregled kako bi se utvrdila prisutnost, veličina, položaj i pokretljivost palpabilne formacije. Uretrocistoskopija se izvodi pomoću optike koja omogućuje potpuni pregled uretre i mokraćnog mjehura (30°, 70°). Zatim se u mokraćni mjehur uvodi resektoskop s optikom od 30° i vidljivi tumori se elektrokirurški uklanjaju. U područjima sumnjivim na CIS, izvodi se hladna biopsija pomoću biopsijskih pinceta, nakon čega slijedi koagulacija tih područja. Kod površinskih tumora, višestruke biopsije se izvode samo ako su rezultati citološkog pregleda urina pozitivni.
  • Mali tumori mogu se ukloniti jednim rezom (dijelom), a u tom slučaju uklonjeni komad sadrži i sam tumor i podložnu stijenku mjehura. Veliki tumori se uklanjaju frakcijski (prvo sam tumor, zatim baza tumora). U ovom slučaju, dubina resekcije nužno mora dosegnuti mišićno tkivo, inače je nemoguće provesti morfološko određivanje stadija bolesti (Ta, Tl, T2). Kod velikih tumora, dodatno se resecira sluznica mjehura oko baze tumora, gdje se često otkriva CIS.
  • Kirurški materijal za morfološki pregled šalje se u odvojenim posudama (tumor, baza tumora, sluznica mjehura oko tumora, selektivna biopsija, multipla biopsija).
  • Ako se tumor nalazi u vratu mokraćnog mjehura ili u području Lietovog trokuta, ili ako se sumnja na CIS, treba napraviti biopsiju prostate i uretre s pozitivnim citološkim nalazom urina. Režim koagulacije treba koristiti samo za hemostazu kako bi se spriječilo uništavanje tkiva, što bi otežalo točan morfološki pregled.
  • Nakon završetka transuretralne resekcije mokraćnog mjehura, provodi se ponovljena bimanualna palpacija. Prisutnost palpabilne formacije ukazuje na kasne stadije bolesti (T3a i više).
  • U nekim slučajevima (nepotpuno uklanjanje tumora, višestruki tumori i/ili veliki tumori, odsutnost mišićnog tkiva u kirurškom materijalu na temelju rezultata morfološkog pregleda) indicirana je ponovljena TUR. Također je indicirana u ranim stadijima (Ta, T1) u slučaju slabo diferencirane tumorske strukture.
  • Ponovljena TUR je važna za točno morfološko određivanje stadija bolesti, a kod površinskih tumora dovodi do smanjenja učestalosti recidiva i poboljšava prognozu bolesti. Ne postoji konsenzus o vremenu ponovljene TUR, ali većina urologa je izvodi 2-6 tjedana nakon prve operacije.

Algoritam za dijagnosticiranje tumora mokraćnog mjehura

• Fizički pregled (bimanualna rektalna/vaginalno-suprapubična palpacija).
• Ultrazvuk bubrega i mjehura i/ili intravenska urografija.
• Cistoskopija s opisom lokacije, veličine, vrste tumora (grafički dijagram mjehura).
• Analiza urina.
• Citološki pregled urina.
• TUR mokraćnog mjehura, koji se nadopunjuje s:
  • biopsija baze tumora, uključujući mišićno tkivo stijenke mjehura;
  • višestruke biopsije za velike ili nepapilarne tumore i pozitivne rezultate citologije urina;
  • biopsija prostatične uretre u slučaju sumnje ili prisutnosti CIN-a, kao i u slučaju tumora smještenih u vratu mokraćnog mjehura i Lietovom trokutu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dodatni pregledi pacijenata s invazivnim tumorima mokraćnog mjehura

• Rendgenska snimka prsnog koša.
• CT skeniranje abdomena i zdjelice.
• Ultrazvuk jetre.
• Scintigrafija skeleta za sumnju na koštane metastaze.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza raka mokraćnog mjehura

Diferencijalna dijagnoza raka mokraćnog mjehura uključuje isključivanje mogućeg rasta tumora iz susjednih organa (rak vrata maternice, rak prostate, rak rektuma), što obično nije teško zbog uznapredovalog stadija osnovne bolesti i mogućnosti morfološke verifikacije bolesti.

Diferencijalna dijagnostika prijelaznostaničnog karcinoma mokraćnog mjehura s drugim histološkim tipovima neoplazmi metastatskog, epitelnog ili neepitelnog podrijetla provodi se prema općeprihvaćenom dijagnostičkom algoritmu, uključujući morfološki pregled materijala uklonjenog tijekom TUR-a ili biopsije, što pomaže u određivanju daljnje taktike liječenja. Iznimka je relativno rijedak feokromocitom mokraćnog mjehura (1% svih neoplazmi mokraćnog mjehura, 1% svih feokromocitoma), koji uvijek ima tipičnu kliničku sliku (epizode povišenog krvnog tlaka povezane s činom mokrenja), a TUR je kontraindiciran zbog rizika od srčanog zastoja zbog masivnog oslobađanja kateholamina.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Dijagnoza raka mokraćnog mjehura uključuje blisku suradnju s radiolozima, specijalistima ultrazvuka i, što je najvažnije, morfolozima. Sudjelovanje drugih specijalista (onkologa, kemoterapeuta, radioterapeuta) neophodno je pri planiranju daljnjeg liječenja pacijenata.

Primjeri formulacije dijagnoze

• Urotelijalni (prijelaznostanični) dobro diferencirani rak mokraćnog mjehura. Stadij bolesti TaNxMx.
• Urotelijalni (prijelaznostanični) slabo diferencirani rak mokraćnog mjehura. Stadij bolesti T3bNlMl.
• Planocelularni karcinom mokraćnog mjehura. Stadij bolesti T2bN2M0.

Termin "urotelni" preporučuje WHO (2004.), ali nije pronašao široku primjenu, budući da i neki drugi oblici raka mokraćnog mjehura potječu iz urotela (npr. planocelularni karcinom), a termin "prijelazni stanični karcinom" još se češće koristi. Istovremeno, opće priznanje dobila je zamjena tri stupnja gradacije atipije (G1, G2, G3) s dvostupanjskim (visoko diferencirani, slabo diferencirani).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]