Simptomi ishemijskog moždanog udara

Simptomi ishemijskog moždanog udara su raznoliki i ovise o mjestu i volumenu moždane lezije. Najčešća lokacija infarkta mozga je karotida (80-85%), rjeđe - vertebrobazilarni bazen (15-20%).

Infarkti u opskrbnom bazenu srednje moždane arterije

Značajka bazena opskrbe krvlju srednje moždane arterije je prisutnost izraženog sustava kolateralne cirkulacije. Kod okluzije proksimalnog dijela srednje moždane arterije (segment M1) može doći do subkortikalnog infarkta, dok kortikalno područje opskrbe krvlju ostaje nepromijenjeno s dovoljnim protokom krvi kroz meningealne anastomoze. U nedostatku ovih kolaterala može se razviti opsežni infarkt u području opskrbe krvlju srednje moždane arterije.

U slučaju infarkta u području opskrbe krvlju površinskih ogranaka srednje moždane arterije, može se akutno javiti devijacija glave i očnih jabučica prema zahvaćenoj hemisferi; u slučaju oštećenja dominantne hemisfere, mogu se razviti totalna afazija i ipsilateralna ideomotorna apraksija. U slučaju oštećenja subdominantne hemisfere, razvijaju se kontralateralno zanemarivanje prostora, anosognozija, aprozodija i dizartrija.

Infarkti mozga u području gornjih grana srednje moždane arterije klinički se manifestiraju kontralateralnom hemiparezom (uglavnom gornjih udova i lica) i kontralateralnom hemianestezijom s istom predominantnom lokalizacijom u odsutnosti defekata vidnog polja. Kod opsežnih lezija može doći do istodobne abdukcije očnih jabučica i fiksacije pogleda prema zahvaćenoj hemisferi. Kod lezija dominantne hemisfere razvija se Brocina motorna afazija. Česte su i oralna apraksija i ideomotorna apraksija ipsilateralnog uda. Infarkti subdominantne hemisfere dovode do razvoja prostornog unilateralnog zanemarivanja i emocionalnih poremećaja. Kod okluzije donjih grana srednje moždane arterije mogu se razviti motorički poremećaji, senzorna agrafija i astereognoza. Često se otkrivaju defekti vidnog polja: kontralateralna homonimna hemianopsija ili (češće) hemianopsija superiornog kvadranta. Lezije dominantne hemisfere dovode do razvoja Wernickeove afazije s oštećenim razumijevanjem i prepričavanjem govora, parafaznim semantičkim pogreškama. Infarkt u subdominantnoj hemisferi dovodi do razvoja kontralateralnog zanemarivanja sa senzornom dominacijom, anosognozije.

Infarkt u opskrbnom bazenu striatokapsularne arterije karakterizira teška hemipareza (ili hemipareza i hemihipestezija) ili hemiplegija sa ili bez dizartrije. Ovisno o veličini i mjestu lezije, pareza pretežno zahvaća lice i gornji ud ili cijelu kontralateralnu polovicu tijela. Kod opsežnog striatokapsularnog infarkta mogu se razviti tipične manifestacije okluzije srednje moždane arterije ili njezinih pijalnih ogranaka (npr. afazija, zanemarivanje i homonimna lateralna hemianopsija).

Lakunarni infarkt karakterizira razvoj u području opskrbe krvlju jedne od pojedinačnih perforirajućih arterija (pojedinačne striatokapsularne arterije). Moguć je razvoj lakunarnih sindroma, posebno izolirane hemipareze, hemihipestezije, ataksične hemipareze ili hemipareze u kombinaciji s hemihipestezijom. Prisutnost bilo kakvih, čak i prolaznih znakova deficita viših kortikalnih funkcija (afazija, agnozija, hemianopsija itd.) omogućuje pouzdano razlikovanje striatokapsularnih i lakunarnih infarkta.

Infarkti u bazenu opskrbe prednje moždane arterije

Infarkti u području opskrbe krvlju prednje moždane arterije javljaju se 20 puta rjeđe od infarkta u području opskrbe krvlju srednje moždane arterije. Najčešća klinička manifestacija su motorički poremećaji; kod okluzije kortikalnih grana, u većini slučajeva, razvija se motorički deficit u stopalu i cijelom donjem udu te manje izražena pareza gornjeg uda s opsežnim oštećenjem lica i jezika. Senzorni poremećaji su obično blagi, a ponekad potpuno odsutni. Moguća je i urinarna inkontinencija.

Infarkti u dovodnom bazenu stražnje moždane arterije

Okluzijom stražnje moždane arterije razvijaju se infarkti okcipitalnog i mediobazalnog dijela temporalnog režnja. Najčešći simptomi su defekti vidnog polja (kontralateralna homonimna hemianopsija). Mogu biti prisutne i fotopsije i vizualne halucinacije, posebno kada je zahvaćena subdominantna hemisfera. Okluzija proksimalnog segmenta stražnje moždane arterije (P1) može dovesti do razvoja infarkta moždanog debla i talamusa, zbog činjenice da ta područja opskrbljuju neke od grana stražnje moždane arterije (talamosubtalamičke, talamogenikulatne i stražnje korioidne arterije).

Infarkti u vertebrobazilarnom bazenu opskrbe krvlju

Okluzija jedne perforirajuće grane bazilarne arterije rezultira lokaliziranim infarktom moždanog debla, posebno u ponsu i srednjem mozgu. Infarkti moždanog debla popraćeni su simptomima kranijalnog živca na ipsilateralnoj strani i motoričkim ili senzornim poremećajima na suprotnoj strani tijela (tzv. sindromi alternirajućeg moždanog debla). Okluzija vertebralne arterije ili njezinih glavnih penetrirajućih grana koje potječu iz distalnih dijelova može rezultirati lateralnim medularnim sindromom (Wallenbergov sindrom). Opskrba krvlju lateralne medularne regije također je varijabilna i mogu je osigurati male grane posteriorne donje cerebelarne, anteriorne donje cerebelarne i bazilarne arterije.

Klasifikacija ishemijskog moždanog udara

Ishemijski moždani udar je klinički sindrom akutnog vaskularnog oštećenja mozga, može biti posljedica različitih bolesti kardiovaskularnog sustava. Ovisno o patogenetskom mehanizmu razvoja akutne fokalne cerebralne ishemije, razlikuje se nekoliko patogenetskih varijanti ishemijskog moždanog udara. Najčešće korištena klasifikacija je TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), koja razlikuje sljedeće varijante ishemijskog moždanog udara:

• aterotrombotski - zbog ateroskleroze velikih arterija, što dovodi do njihove stenoze ili okluzije; kada se aterosklerotski plak ili trombi fragmentiraju, razvija se arterioarterijska embolija, koja je također uključena u ovu vrstu moždanog udara;
• kardioembolijski - najčešći uzroci embolijskog infarkta su aritmija (atrijski flutter i fibrilacija), bolest srčanih zalistaka (mitralna), infarkt miokarda, posebno kod djece mlađe od 3 mjeseca;
• lakunarni - zbog okluzije arterija malog kalibra, njihovo oštećenje obično je povezano s prisutnošću arterijske hipertenzije ili dijabetesa melitusa;
• ishemijska, povezana s drugim, rjeđim uzrocima: neaterosklerotska vaskulopatija, hiperkoagulacija krvi, hematološke bolesti, hemodinamski mehanizam razvoja fokalne cerebralne ishemije, disekcija arterijske stijenke;
• ishemijski nepoznatog podrijetla. To uključuje moždane udare s nepoznatim uzrokom ili s dva ili više mogućih uzroka, kada je nemoguće postaviti konačnu dijagnozu.

Na temelju težine lezije, blagi moždani udar se izdvaja kao posebna varijanta, neurološki simptomi povezani s njim regresiraju unutar prvih 21 dana bolesti.

U akutnom razdoblju moždanog udara, prema kliničkim kriterijima, razlikuju se blagi, umjereni i teški ishemijski moždani udar.

Ovisno o dinamici neuroloških poremećaja, razlikuje se moždani udar u razvoju („moždani udar u tijeku“ - s rastućom težinom neuroloških simptoma) i završeni moždani udar (sa stabilizacijom ili obrnutim razvojem neuroloških poremećaja).

Postoje različiti pristupi periodizaciji ishemijskog moždanog udara. Uzimajući u obzir epidemiološke pokazatelje i suvremene ideje o primjenjivosti trombolitičkih lijekova kod ishemijskog moždanog udara, mogu se razlikovati sljedeća razdoblja ishemijskog moždanog udara:

• akutno razdoblje su prva 3 dana, od kojih su prva 3 sata definirana kao terapijski prozor (mogućnost korištenja trombolitičkih lijekova za sistemsku primjenu); ako se simptomi povuku u prvih 24 sata, dijagnosticira se tranzitorna ishemijska ataka;
• akutno razdoblje - do 28 dana. Prije se ovo razdoblje definiralo kao do 21 dan; stoga se kao kriterij za dijagnosticiranje lakšeg moždanog udara i dalje održava regresija simptoma do 21. dana bolesti;
• rano razdoblje oporavka - do 6 mjeseci;
• kasno razdoblje oporavka - do 2 godine;
• razdoblje rezidualnih učinaka - nakon 2 godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]