Simptomi kršenja spolnog razvoja

Kliničke karakteristike glavnih oblika kongenitalne patologije seksualnog razvoja

Klinički oblici kao specifičan subjekata bolesti, uvijek treba imati na umu da između usko raspoređene na pozornicama razmjera tipova embriogeneze u patologiju može postojati posrednih vrsta, u smislu odvojenih ležajeva znakova susjednih oblika.

Glavni klinički znakovi kongenitalne patologije.

1. Patologija formiranja gonada: ukupno ili jednostrani odsustvo, kršenje njihove diferencijacije, prisutnost jedne osobe gonada struktura oba spola, degenerativne promjene u gonada, nespušteni testisi.
2. Patologija oblikovanje unutarnjih genitalije: Istovremena prisutnost derivata i Mullerian volfovyh poteza, odsutnost unutarnjih genitalija mismatch gonadalne spol strukture internih genitalije.
3. Patologija formiranja vanjskih genitalija: nedosljednost njihove strukture s genetskim i gonadnim spolom, spolno definiranom strukturom ili nerazvijenost vanjskih genitalija.
4. Povreda razvoj sekundarnih spolnih obilježja: razvoj sekundarnih spolnih obilježja ne odgovara genetsku ili civilni gonadnu seks, nedostatak, nedostatak ili preranog razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, odsutnosti ili odgoditi menarhe.

U kliničkoj praksi razlikuju se glavni nosološki oblici intrauterinog poremećaja spolnog razvoja.

Agonizirajuće gonade je nedostatak razvoja gonada. Prema zakonima embriogeneze, bolesnici s prvotno odsutnih gonada zadržati Müllerian strukturu (maternica, cijevi vagine) i žena ( „neutralno”) tipa strukture vanjskih genitalija. Razlog agenezom gonada mogu biti kromosomske aberacije (odsutnost ili poremećaj strukture jednog od spolnih kromosoma), a svi štetni faktori (intoksikacije, zračenje), priječe migracija gonocytes u osnovnoj regiji bubrega i formiranje gonada vrijeme normalnog kariotipa. Ako analiza glavnih komponenti gonada seksualnog agenezom, kat može biti genetski ili nesigurno, bilo muško ili žensko; odsutni gonadski seks i hormonalni seks; somatski, građanski i psihički spol žena.

Klinički razlikujemo dva oblika gonada agenezom: „čiste” agenezom bez očitih somatskih kromosomskih abnormalnosti i deformitetima i Turnerov sindrom, genetski određena patologija s spolnih kromosoma nedostataka i više somatskih deformiteta.

"Čista" gonad agenesis. Sve bolesne skupine, bez obzira na genetiku, imaju roda ženskog spola, određene sukladno strukturi vanjskih genitalija. Seksualna kromatina je negativna i pozitivna (s normalnim ili niskim brojem Barrovih tijela). Kariotip - 46, XY; 46, XX; varijante mozaika. Gonade su odsutne, na mjestu njih se nalaze niti vezivnog tkiva. Unutarnja genitalija su početni uterus i cijevi, infantilna vagina. Vanjske genitalije su ženske, infantilne. Sekundarna seksualna obilježja se ne spontano razvijaju. Rast - normalan ili visok, bez somatskih malformacija - dakle izraz "čist". U pubertetu se formiraju neliječene eukinodalne osobine. Odsutne su somatske anomalije. Pacijenti se savjetuju s liječnikom samo u kasnoj dobi puberteta zbog nepostojanja sekundarnih spolnih znakova i menstruacije. Postoji nepovratna primarna neplodnost. Razlikovanje kostura lagano zaostaje za dobnom normom. Kod netretiranih bolesnika, manifestacije poremećaja hipotalamus regulacije mogu se izraziti i kod pretilosti i iscrpljenosti. Prvo se događa češće bez trofičkih poremećaja. Postoje znakovi akromegaloidizacije, prolazne arterijske hipertenzije.

Liječenje se provodi ženskih spolnih hormona (estrogena i gestagena i estrogena) s imitacija ženskih spolnih ciklusa, dugoročno, jer mladost (11-12 godina), a tijekom fertilne dobi. U vezi s trajanjem, poželjna je oralna terapija (sheme su dane u nastavku). Tretman sprječava razvoj eunuchoid tjelesnih proporcija, dovodi do izrazitog feminizacije seksualni razvoj i sekundarnih spolnih obilježja, uvredljivo potaknute menstruacije, seksualni život vam, sprečava razvoj hipotalamusa poremećaja.

Sindrom Shereshevsky-Turner (CST) - agenesis ili disgenesis gonada s karakterističnim defektima somatskog razvoja i kratkog stasa. Genitalni kromatin je češće negativan ili s niskim sadržajem Barra tijela, ponekad sa smanjenim ili povećanim veličinama. Kariotip - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturni nedostatak X-kromosoma, gonade često su odsutne, na njihovo mjesto - vezivna tkiva. U mozaičkim verzijama sindroma postoje nerazvijeni (dysgenetski) gonadalni tkivo (jajnik ili testis). Unutarnje genitalije - rudimentarni uterus i cijevi, vagina. Vanjske genitalije su žene, infantile, ponekad s hipertrofijom klitorisa.

Potonji bi uvijek trebali biti alarmantni o prisutnosti testosteronskih elemenata u gonadnim traktima, što predstavlja rizik od raka. U nekim slučajevima postoje krvarijalne promjene u vulvi. Sekundarna seksualna obilježja kod bolesnika koji nisu liječeni obično su odsutna. Najkarakterističnije malformacije somatskog razvoja su u redukcijskom poretku u frekvenciji (vlastiti podaci): kratka visina - 98%; opća displastičnost - 92%; prsa prsnog koša - 75%; odsutnost mliječnih žlijezda, široka udaljenost između bradavica - 74%; Skraćivanje vrata - 63%; nizak rast kose na vratu - 57%; visoka "gotička" nepca - 56%; pterygoid nabora u vratu - 46%; deformacija čašica - 46%; skraćivanje metakarpalnih i metatarsalnih kosti, apazija phalanx - 46%; deformacija noktiju - 37%; valgusna deformacija zglobova lakta - 36%; više pigmentnih molova - 35%; mikrognatizam - 27%; limfostasis - 24%; ptosis - 24%; epikanthus - 23%; srčane greške i velike krvne žile - 22%; vitiligo - 8%.

Razlikovanje kostura u adolescenciji daleko iza dobne norme, tada počinje napredovati i pubertet odgovara stvarnoj dobi ili ispred njega.

Poticanje fizičkog razvoja bolesnika s sindromom Shereshevsky-Turner započinje u dobi preplodnosti uz korištenje anaboličkih steroida. Treba naglasiti da su neki od tih bolesnika, posebno onih s kromosomskim mozaicizmom 45, X / 46, XY, te u nekih bolesnika s kariotipa 45, X, često čak i prije početka terapije, postoje obilježja virilization vanjskih genitalija. Osjetljivost bolesnika s sindromom Shereshevsky-Turner i estrogena, te androgena je visoka. Korištenje anaboličkih steroida, koje posjeduju određenu androgenu aktivnost, može dovesti do pojačanja ili pojave znakova virilizacije.

Ova značajka utvrđuje potrebu za strogo anaboličkih steroida u fiziološkim doza: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0.1-015 mg dnevno po 1 kg tjelesne težine, na tečajevima 1 mjesec prekidima za 15 dana; nerobolil - 1 mg po 1 kg tjelesne težine mjesečno intramuskularno (mjesečna doza je podijeljena na pola i uvedena nakon 15 dana); retabolil ili silobolin - 1 mg po 1 kg tjelesne težine jednom mjesečno intramuskularno. Tijekom liječenja anaboličkim steroidima pacijenti trebaju redovnu ginekološku kontrolu. Kada postoje znakovi androgenacije, prekidi između tretmana se produljuju. Ako postoje postojani znakovi virilizacije, liječenje anaboličkim steroidima je otkazano.

Spontani razvoj ženskih sekundarnih spolnih karakteristika, plodnosti menarhe i Turner sindrom je rijetka, i samo ako je prevalencija mozaicizmom s klonom 46, XX. U takvim slučajevima disgenetički jajnici razvijaju se s različitim stupnjevima oštećenja hormonalnih i generativnih funkcija. S gonad agenesis, naravno, i hormonalne i generativne funkcije su odsutne. Dakle, primarni način pomoći je nadomjesna terapija estrogenom, koji je propisan za malog povećanja s puberteta (ne starije od 14-15 godina), a provodi se u cijeloj trudnoći. U početnom razdoblju liječenja, estrogeni se propisuju u malim dozama kako bi se potresli zone epifize. Ovisno o stupnju zaostajanja u seksualnom razvoju, moguće su dvije mogućnosti liječenja. 1. - s oštrim nerazvijenosti estrogena primjenjuje za dugoročno (6-18 mjeseci), bez prekida kako bi se povećala proliferacije procese u miometrija, endometrija, epitel vagine, razvoj sekundarnih spolnih obilježja. Nakon takvog estrogenskog pripravka, može se nastaviti do uobičajene varijante - cikličke estrogenske terapije, koja simulira normalni seksualni ciklus. 2. - kod bolesnika s umjerenim zakašnjenjem u seksualnom razvoju, liječenje može započeti odmah uz cikličku primjenu estrogena. S dovoljnim razvojem maternice i mliječnih žlijezda i pojavom redovitih induciranih menstruacija, estrogeni se mogu kombinirati s gestagensima. Se uspješno koristi u posljednjih nekoliko godina, u kombinaciji pripravaka estrogenu sa sintetičkim progestogen progestina (infekundin, bisekurin, ne-ovlon, rigevidon).

Liječenje postigao feminizacija fenotipa, razvoj ženskih sekundarnih spolnih obilježja često nestaju kraurozopodobnye promjene u stidnici, tu su potaknute menstruacije, moguće je da se seksualne aktivnosti.

Gonadalova disgeneza. Pravi hermafroditizam (sindrom gonadne dvokupne šupljine) - prisutnost jedne osobe spolnih žlijezda obaju spolova. Seks kromatina često je pozitivan. Kariotip - prevladava 46, XX, ponekad - mozaika varijante, rjeđe - 46.XY. Gonade oba spola, ili odvojeno postavljeni s jedne strane, jajnika, s druge - jaje (tzv bočni hermafroditizma oblika točno) ili prisutnosti tkiva i ovarija i testisa jednom obogaćivanje gonada (ovotestis). Interna i eksterna genitalija su biseksualne. Sekundarne seksualne karakteristike su često ženske, često spontane pojave menstruacije.

Liječenje. Nakon izbora građanske seksualne - kirurške i, ako je potrebno, hormonske korekcije. Često se promatra funkcionalna prevalencija ženskog dijela gonade, stoga je poželjnije odabrati ženski spol. Proizveden uklanjanje muške gonade (gonadalne odvojenog položaja) ili uklanjanje ovotestisa (gonade ostavljajući muških elemenata u trbušnoj šupljini protiv raka opasan u), a zatim - plastična rekonstrukcija vanjskih genitalija ženskog tipa. Nije potrebno liječenje estrogenom uz očuvanje tkiva jajnika. Dodjeljuje se samo u slučaju kastracije prema uobičajenoj shemi. Kada muškarac bude izabran, ženski dio gonade i maternice je uklonjen, penis se izravnava i, ako je moguće, uretra je plasty. Ako je androgena funkcija dijela testisa nedostatna, gonade primjenjuju podršku terapiji androgenom. Autentični slučajevi plodnosti u sindromu gonadnog bipartizma nisu opisani.

Liječenje ovisi o izboru spola i određuje se obilježjima spontanog razvoja. S eunuhotičnim tipom disgeneze testisa, većina pacijenata kod rođenja je ženska. Kirurška korekcija sastoji se od uklanjanja testisa iz abdominalne šupljine i, ako je potrebno, feminizirajuće korekcije vanjske genitalije; pitanje uklanjanja testisa događa se samo s povećanjem njihove androgene aktivnosti u pubertet, ili prisutnost zloćudne preobrazbe (Prema našim podacima, u disgenetichnyh testisa tumori su vrlo česte i javljaju se u 30% slučajeva). Bolesnici s nadomjescima estrogena se provodi u cijeloj chadorodnogo dobi za razvoj ženskih sekundarnih spolnih karakteristika, proizvode potaknute menstruacije, omogućujući seksualnosti omiljeni polje. Rezultati dugotrajne terapije estrogena svjedoče o visokoj osjetljivosti tih pacijenata na estrogene. U androidnom tipu, neki pacijenti odgajani su kao dječaci, a drugi kao djevojčice. S ovim oblikom, najprikladnije je odabrati muški spolni spol. Kirurška korekcija u takvim slučajevima leži u uklanjanju testisa iz trbušne šupljine, plastičnu rekonstrukciju genitalije muškog tipa s ravnanje penisa i uretru plastika.

U androidnom tipu disgeneze testisa u adolescenciji, zamjenska terapija androgena obično nije potrebna. Pacijenti su sterilni zbog duboke lezije hermetičkog aparata testisa. U odrasloj dobi, osobito kod pacijenata koji žive s seksualnim životom, ponekad je potrebna dodatna primjena androgena kako bi se poboljšala seksualna snaga. Većina tih pacijenata sposobna je za normalan seksualni život. Prema indikacijama, može se liječiti korionski gonadotropin (1000-1500 jedinica 2 puta tjedno intramuskularno 15-20 injekcija po stazi). Ako je potrebno, ponavlja se tijek terapije.

Uz promjene tumora u testisima, morate kastrirati. U takvim je slučajevima profitabilnije odabrati ženski spol s odgovarajućom kirurškom i hormonskom korekcijom.

Dijelovi bolesnika s obrascem "obrta" dodjeljuju se porodom, ženskim, dijelovima - muškarcima. Izbor toga ovisi o prevalenciji određenih svojstava u strukturi vanjskih genitalija, što bi omogućilo povoljnije mogućnosti za seksualnu aktivnost. Međutim, za razliku od oblika android, u graničnim slučajevima bolje je naginjati se prema izboru žene, budući da su pacijenti obično niski. Pri odabiru potonji potrebnu kastraciju, plastičnih feminizairanih vanjske genitalije i estrogena, kod odabira muško - uklanjanje testisa iz trbušne šupljine, masculinization plastike i korionski gonadotropin liječenja. Indikacije, trajanje i intenzitet androgenske terapije individualizirani su ovisno o kliničkim podacima.

Sindrom Rokitansky-Kuster-Mayer - kongenitalne aplazija vagine i maternice u genetskom i gonada ženskog spola, ženskog vanjskih genitalija i ženskih sekundarnom seks. Patogenetska osnova razvoja je embrionsko involucija Müllerovih derivata. Uzrok još nije razjašnjen, ali se može pretpostaviti da embrionalni jajnici mogu osloboditi peptid sličan antimul- llerovom hormonu. Jajnici, unatoč potvrdu njihove ovulacijskog sposobnosti, često imaju obilježja sindroma Stein-Lcvcnthal ponekad imaju tendenciju da se seliti na zidovima zdjelice, pa čak u ingvinalni kanal, poput testisa. Najčešće je ovaj sindrom dijagnosticiran u pubertetskoj dobi zbog ne-pojavljivanja menarhe s normalnim razvojem seksualnih sekundarnih spolnih karakteristika.

Liječenje - stvaranje umjetne vagine kako bi se osigurala mogućnost seksualnog života. Naravno, menstruacija i trudnoća ne mogu imati pacijente s tom patologijom, budući da nemaju maternicu.

Klinefelterov sindrom je oblik kromosomske kongenitalne patologije seksualnog razvoja, određenog tijekom gnojidbe. Dijagnosticirana obično samo u razdoblju puberteta. Karakterizira ga neplodnost, umjereni hipogonadizam i progresivna hialnoza rodnih tubulusa s godinama, s degeneracijom germicidnih elemenata testisa. Seks kromatina je pozitivan, kod nekih bolesnika postoje dva ili više Burr tijela u jednoj jezgri. Kariotip - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonade su smanjene u veličini, zbijenih testisa, obično smještenih u skrotumu. Histološki - hialnoza rodnih tubula raznih stupnjeva, degeneracija ili odsutnost (kod odraslih osoba) germinalnih elemenata. Unutarnje genitalije muškog tipa, prostate normalne veličine ili malo smanjene. Vanjski genitali su muški. Penis je normalne veličine ili malo iza u razvoju. Skrotum se pravilno oblikuje. Testisi se nalaze u skrotumu, rjeđe u ingvinalnim kanalima, smanjene veličine. Sekundarna seksualna obilježja nisu dovoljno razvijena, dlakavost je slaba, češće žena. Više od polovice pacijenata ima pravi ginekomastiju. Rast pacijenata je iznad prosjeka. Razlikovanje kostura odgovara dobi ili malo iza dobne norme. Intellect pacijenata često se smanjuje, a stupanj njegove povrede povećava razmjerno broju dodatnih X kromosoma u kariotipu.

Liječenje bolesnika s Klinefelterovim sindromom potrebno je samo u slučajevima izraženog nedostatka androgena uz impotenciju. U većini slučajeva možete bez hormonske terapije. S obzirom na smanjenje tih bolesnika osjetljivost tkiva na androgene, ti lijekovi bi se, prema pokazateljima, trebali koristiti u dovoljnim dozama. Prema nekim izvješćima, kako bi se povećala osjetljivost tkiva na androgene, preporučljivo ih je kombinirati s korionskim gonadotropinom. To treba imati na umu da je povećana razina endogenih gonadotropina se smatra kao jedan od razloga za napredovanje hyalinosis sjemenih kanalića u tih bolesnika, tako da liječenje humanog korionskog gonadotropina tečajevi trebaju biti kratke i korištene doze - mali.

Nepotpuna virilization sindrom - karakterizira prisutnost obaju testisa, anatomski oblikovan ispravno, postavljen ekstra-: Slabinski kanala često - na svojim vanjskim otvorima ili rascjepa u skrotum (veliki usana). Seksualni kromatin je negativan. Kariotip - 46.XY. Unutarnji genitalija su muški (epididimis, vas deferens, sjemeni vezikuli). Prostata i Müllerov derivati su odsutni (antimobilizacijska aktivnost testisa u embriogenezi je sačuvala). Vanjski genitali biseksualni s varijantama od sličnih s ženskim do više u neposrednoj blizini muškog. Nerazvijene penisa, uretra otvara u urogenitalnog sinusa, postoji više ili manje izražen „slijepi” processus vaginalis. Nepotpuna maskulinizacija u ovom sindromu ovisi o nedovoljnoj androgenskoj aktivnosti testisa u oba embriogeneza i pubertetu. Također postoje podaci o neodgovarajućoj osjetljivosti ciljnih tkiva i androgena različitih težine.

Sindrom testisa feminizacija (StF) karakteriziran ukočenost tkaney- „mete” pacijenata s genetskom i gonada androgena muškog spola, sa dobrom osjetljivost na estrogene. Suština patomehanizam sindrom ili poremećaj je nedostatak receptora reakcije provedbe tijelo „mete” androgen, kao i tkiva kvar 5a-reduktaza koji pretvara testosteron u aktivni oblik - 5a-dihidrotestosteron. U patogenezi sindroma, apsolutni nedostatak androgena također je važan. Ono se razlikuje od sindroma nepotpune maskulinizacije manifestacijama feminizacije fenotipa u pubertetu. Seksualni kromatin je negativan. Kariotip - 46, XY. Gonade - testisi formirana anatomski ispravan, često rješavanje izvanproračunskih: u ingvinalni kanal ili u „stidnih usana”, ali ponekad u trbušnoj šupljini. Unutarnje genitalije zastupljene su epididimisom, vas deferensom. Prostata je odsutna. Vanjski spolni organ ženskog strukture, ponekad s pothranjenosti „klitoris” i produbljivanje trijem o vrsti urogenitalnog sinusa. Postoji više ili manje izražen "slijepi" vaginalni proces. Svi pacijenti s sindromom feminizacije testisa imaju rodni rodni spol.

Klinički, ova skupina, ovisno o težini feminizacije, može se podijeliti u dva oblika.   

1. Kompletan (klasični), koji se odlikuje dobrom razvoju ženskih sekundarnih spolnih obilježja (tijelo, grudi, glas), nepostojanje sekundarne dlačica ( „gole žene”), vanjske ženske genitalije, prilično duboko, „slijepi” vaginu.
2. Nepotpuna - s interseksualnim tijelom, ženskim tipom kose, nerazvijenim mliječnim žlijezdama, s umjerenom maskulinizacijom vanjskih genitalija, kratkom vaginom.

Kad se puni oblik (STFp) osjetljivost na androgene nije, dakle, u embrionalnom razvoju, unatoč prisutnosti androgenoaktivnyh testisa, vanjske genitalije su žene ( „neutralni”) strukture. Antimyullerova aktivnosti zadržane testisa, tako Mullerian kanali su smanjene i formiraju derivate Wolffian tubula - epididimisa, sjemenovod, seminalne vezikule. Na rođenja ženskog djeteta pod STFp bez sumnje, ali u nekim slučajevima otkrivanja testisi u ingvinalne hernije ili Splitu „velike stidne usne” sugerira dijagnozu. U pubertetu, unatoč normalnoj nadbubrežne aktivnosti, pubarche ne dogodi, seksualne dlačica je potpuno odsutna. Istovremeno grudi razvijaju dobro, brojka postaje izražen ženske osobine. Ako su testisi su u trbušnoj šupljini, na razvoj patologije mislio da nastaje samo u pubertetu zbog izostanka menstruacije i spolnog dlačica. Taktika korektivne terapije na STFp je biopsija i ventrofixation oba testisa (ukloniti ih samo u slučaju raka na biopsije nalaz, kako bi se izbjegla razvoj postcastration sindroma i potrebu za hormonske nadomjesne terapije), a postoje u većini slučajeva skraćeno vagine - operativna colpopoiesis.

Potpuna forma (STFn) prije puberteta sindroma klinički se ne razlikuje od nepotpune masculinization: polovoneopredelennoe struktura vanjskih genitalija, odsustvo maternice skraćeno vagina, testisa u invinalno kanal (barem - u abdomen i stidnih usana). Međutim, u pubertetu, uz razvoj seksualne dlačica (ženskog tipa, ponekad blago poboljšano) pojavljuje feminizacija figure, stvaranje mliječne žlijezde. Kao iu svim slučajevima hermafroditizma, uspostava spola pri rođenju je teško, ali to je obično mala, tako da je teško pretpostaviti funkcionalne realizacije u odrasloj dobi kada STFn masculinization vanjskih genitalija. Stoga je u većini slučajeva odabran ženski korekcijski smjer. Testisi su ventrofixed na pubertal. Ako pubertet očituje svoju neželjenu androgenu aktivnost koja uzrokuje produbljivanje glasa i prekomjerne dlakavosti, oni su uklonjeni iz pod kožu trbuha, gdje su prethodno bili fiksni.

Kongenitalna virilizacijska disfunkcija adrenalnog korteksa (adrenogenitalni sindrom) kod djevojčica

Idiopatska prirođene ekstrafetalnaya virilization vanjskih genitalija u djevojčica - vrsta patologije, etiologija nije jasno, ali se može pretpostaviti patogenu učinak androgena (izvor neizvjesna) na formiranje vanjskih genitalija u razdoblju između 12. I 20. Tjedna fetalnog života. Genetski i gonadalski seks je ženstven, ima normalno razvijen uterus, samo su vanjski genitali seksualno nejasni.

U pubertetu žene pravovremeno razvijaju sekundarne seksualne karakteristike, menarhe napad, žene su plodne. Rehabilitacija se sastoji od feminizacijske plastike vanjske genitalije. Hormonska korekcija nije potrebna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]