Simptomi upale pluća stečene u zajednici

Lobarna pneumokokna pneumonija karakterizirana je oštećenjem cijelog režnja (ili segmenta) pluća i obveznim uključivanjem pleure u upalni proces.

Druga karakteristična značajka lobarne (krupne) pneumonije je sudjelovanje u patogenezi bolesti reakcije preosjetljivosti neposrednog tipa u respiratornim područjima pluća, što određuje brzi početak bolesti, praćen izraženim kršenjem vaskularne propusnosti. Ova reakcija temelji se na prethodnoj senzibilizaciji makroorganizma antigenima patogena - pneumokoka, obično prisutnog u gornjim dišnim putovima. Kada patogen više puta uđe u respiratorna područja pluća i alergen dođe u kontakt s mastocitima i imunoglobulinima koji se nalaze na njihovoj površini, formira se imunoglobulin-antiimunoglobulin kompleks koji aktivira mastocit. Kao rezultat toga, dolazi do njegove degranulacije s oslobađanjem velikog broja upalnih medijatora, što pokreće upalni proces u plućima.

Treba naglasiti da se aktivacija mastocita i oslobađanje upalnih medijatora mogu dogoditi i pod utjecajem fizičkih čimbenika (hladnoća, prekomjerni fizički napor, "hladnoća" u obliku akutne respiratorne virusne infekcije itd.). Ako su do tog vremena respiratorni dijelovi pluća kolonizirani Streptococcus pneumoniae, razvija se "burna" hiperergična reakcija koja pokreće upalni proces u plućima.

Međutim, iako kontakt s pneumokoknim antigenom dovodi do stvaranja imunoglobulina kod mnogih pacijenata s pneumokoknom pneumonijom, opisana hiperergična reakcija, karakteristična za lobarnu lobarnu pneumoniju, javila se samo kod nekoliko njih. Pretpostavlja se da u tim slučajevima važnu ulogu igra nasljedna predispozicija, uključujući nasljeđivanje nekih HLA gena. Moguće je da je ekspresija tih gena kombinirana s povećanom sposobnošću B-limfocita da luče imunoglobuline pri kontaktu s antigenom.

Kod lobarne pneumonije, upala počinje u jednom ili više žarišta, a zatim se brzo širi izravno kroz plućno tkivo u obliku "uljne mrlje", uglavnom kroz Kohnove interalveolarne pore. U ovom slučaju, u pravilu, bronhi nisu uključeni u upalni proces (s izuzetkom respiratornih bronhiola).

Treća važna značajka lobarne pneumonije je fibrinska priroda eksudata, uzrokovana izraženim kršenjem propusnosti vaskularne stijenke povezanim s oštećenjem mikrocirkulacijskog vaskularnog sloja plućnog parenhima imunološkim kompleksima. Dodatni štetni faktor je hijaluronidaza i hemolizini koje luče pneumokoki. Fibrinogen se, nakon kontakta s oštećenim plućnim tkivom, pretvara u fibrin, koji čini osnovu za stvaranje specifičnog fibrinskog filma koji "oblaže" površinu alveolarnih vrećica i, očito, respiratornih bronhiola, bez utjecaja na veće bronhe. Film se lako uklanja, nalik onome kod difterije "krup". Otuda i stari naziv lobarne pneumonije - krupozna pneumonija - termin koji se trenutno ne koristi u znanstvenoj medicinskoj literaturi, iako se često koristi u domaćoj medicinskoj praksi.

Važne karakteristike lobarne (krupne) pneumonije, koje uvelike određuju kliničku sliku bolesti, su:

• rašireno oštećenje cijelog režnja (ili, rjeđe, segmenta) pluća s obveznim uključivanjem pleure u upalni proces;
• sudjelovanje u patogenezi pneumonije neposredne reakcije preosjetljivosti, koja određuje „burnu“ hiperergičnu reakciju koja pokreće upalni proces u plućima;
• fibrinska priroda eksudata;
• pretežno oštećenje alveolarnog tkiva i respiratornih bronhiola uz održavanje potpune prohodnosti većih dijelova respiratornog trakta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tijek lobarne pneumonije

Klasični tijek lobarne pneumonije karakterizira postupni razvoj morfoloških promjena u plućima.

Stadij plime karakterizira oštra hiperemija plućnog tkiva, kršenje mikrocirkulacije i vaskularne propusnosti. Edem alveolarnih stijenki razvija se brzo, uz smanjenje elastičnosti plućnog tkiva. Mala količina eksudata, koja počinje ispunjavati alveole, nalazi se neko vrijeme u blizini stijenki, kao da "oblaže" njihovu unutarnju površinu. Sami alveoli zadržavaju prozračnost. Obično je već na kraju ovog stadija moguće otkriti uključenost pleuralnih listova u upalni proces. Trajanje stadija plime ne prelazi 1-2 dana.

Stadij hepatizacije karakterizira prevalencija izražene eksudacije i emigracija staničnih elemenata koji sudjeluju u upali u upalni fokus. U ovoj fazi alveole su potpuno ispunjene fibrinskim eksudatom i gube prozračnost. Eksudat je bogat fibrinom, alveolarnim epitelnim stanicama i leukocitima. S izraženim oštećenjem vaskularne propusnosti, u eksudatu se nalazi veliki broj eritrocita.

Makroskopski, jedan ili više zahvaćenih režnjeva pluća su uvećani i jednoliko zbijeni (otuda tradicionalni naziv za ovu fazu - "hepatizacija"). Na presjeku, površina plućnog tkiva može biti različitih boja - od prljavo sive do tamnocrvene - ovisno o težini poremećaja vaskularne propusnosti. Žarišta "sive hepatizacije" odražavaju prevlast leukocita, uglavnom neutrofila, u eksudatu. Ako je, osim neutrofila i fibrina, u eksudatu prisutan i veliki broj eritrocita, žarište upale izgleda kao područje "crvene hepatizacije".

U prošlosti je postojao koncept obvezne sekvencijalne transformacije područja "crvene hepatizacije" u područja "sive hepatizacije". Međutim, sada je dokazano da morfološka slika lobarne pneumonije tijekom cijelog stadija hepatizacije može biti predstavljena i sivim i crvenim područjima hepatizacije ili kombinacijom oba. Drugim riječima, kod lobarne pneumokokne pneumonije, siva i crvena područja hepatizacije mogu se pojaviti istovremeno i vjerojatno nisu povezana s vremenom proteklim od početka bolesti. Takva šarolika morfološka slika pluća u stadiju hepatizacije povezana je, prije svega, s vrstom pneumokoka koji je bio uzročnik bolesti, njegovom virulencijom i reaktivnošću makroorganizma.

U fazi hepatizacije, na pleuri se nalaze fibrinozni i fibrinozno-gnojni depoziti, što odražava uključenost pleure u upalni proces.

Trajanje faze hepatizacije obično ne prelazi 5-10 dana.

Faza rezolucije karakterizirana je postupnom resorpcijom upalnog eksudata, sve većim raspadom leukocita i povećanjem broja makrofaga. Alveole se postupno oslobađaju eksudata, polako vraćajući svoju prozračnost. Neko vrijeme eksudat se ponovno nalazi samo parijetalno na unutarnjoj površini alveola, a zatim potpuno nestaje. Edem alveolarnih stijenki i smanjena elastičnost plućnog tkiva traju prilično dugo.

Opisana izrazita stadija upalnog procesa kod lobarne (krupne) pneumonije trenutno se opaža prilično rijetko, što je povezano s promjenama bioloških svojstava patogena, kao i utjecajem pravovremeno propisane antibakterijske terapije na upalni proces.

Klasični tijek lobarne (krupne) pneumonije karakterizira sekvencijalna promjena tri stadija upalnog procesa, čije morfološke manifestacije čine osnovu cijele kliničke slike bolesti:

1. Faza plime:
   • upalna hiperemija i edem interalveolarnih stijenki sa smanjenom elastičnošću plućnog tkiva;
   • parijetalna lokacija relativno male količine fibrinoznog eksudata,
   • održavanje određene prozračnosti alveola na mjestu upale.
2. Stadij hepatizacije:
   • "čvrsto" punjenje alveola fibrinoznim eksudatom, zbijanje plućnog režnja;
   • prisutnost i sivih i crvenih područja hepatizacije u zahvaćenom režnju;
   • obvezno uključivanje pleure u upalni proces.
3. Faza rješavanja:
   • „otapanje“ i resorpcija fibrinoznog eksudata, koji se neko vrijeme nalazi u alveolama duž stijenki;
   • postupno obnavljanje alveolarne prozračnosti;
   • dugotrajno oticanje interalveolarnih septa i smanjena elastičnost plućnog tkiva.

Ispitivanje

Ispitivanje pacijenta sa simptomima sumnjivim na difuznu pneumoniju treba uključivati:

1. Sveobuhvatna analiza pacijentovih pritužbi.
2. Procjena kliničke i epidemiološke situacije u kojoj se razvila pneumonija, a posebno:
   • mogući provocirajući čimbenici (hipotermija, respiratorne virusne infekcije, prekomjerni rad, prekomjerna konzumacija alkohola, prekomjerno pušenje, anestezija i "intoksikacija" lijekovima, ozljeda mozga ili moždani udar itd.);
   • dugotrajni boravak u izoliranoj skupini, u uvjetima gužve (škole, starački domovi, zatvori itd.);
   • nedavna putovanja i boravci u hotelima, uključujući i one s klima-uređajem;
   • mogući nedavni kontakt s pacijentima s upalom pluća, bronhitisom, akutnim respiratornim virusnim infekcijama ili "prehladama", kao i kontakt sa životinjama i pticama;
   • boravak u bolnicama, jedinicama intenzivne njege;
   • korištenje u dijagnostičke i terapijske svrhe endotrahealne cijevi, umjetne ventilacije, bronhoskopije itd.;
   • moguća ponovljena ili epizodna aspiracija želučanog sadržaja itd.
3. Prisutnost istodobnih kroničnih bolesti (bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih, probavnih organa, dijabetesa, bolesti krvi, stanja imunodeficijencije, alergijskih reakcija itd.).
4. Prisutnost faktora rizika (dob, pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama itd.).

Faza plime

Gore je prikazano da je faza „valunga“ karakterizirana značajnim porastom tjelesne temperature (do 39-40°C i više), praćena zimicama, pojačanim simptomima intoksikacije, bolovima u prsima povezanim s disanjem s pojavom suhog, ponekad bolnog kašlja.

Inspekcija

Pacijenti često zauzimaju prisilni položaj u krevetu: leže na leđima ili na bolnoj strani, pritiskajući rukama područje prsnog koša gdje je najveća bol. Ovaj položaj donekle smanjuje ekskurziju upaljenih listova i ublažava bol.

Svijest možda nije promijenjena, iako se ponekad opažaju različiti stupnjevi njezina oštećenja. Koža je vlažna. Prisutna je hiperemija lica i injekcija bjeloočnice, često izraženija na zahvaćenoj strani. Budući da lobarna pneumonija često prati virusna infekcija, herpetičke erupcije mogu se naći na usnama, krilima nosa i ušnim resicama.

U težim slučajevima i kod osoba s istodobnim kroničnim bolestima pluća ili srca opaža se blaga cijanoza usana, vrha nosa i ušnih resica, što je povezano s razvojem respiratornog zatajenja i poremećaja cirkulacije.

Pregled dišnog sustava

Ako postoji izražen sindrom boli, disanje postaje plitko, uglavnom zbog želje pacijenta da smanji trenje pleuralnih listova jedan o drugi, što uzrokuje bol.

Već u ovoj fazi bolesti moguće je otkriti zaostajanje zahvaćene strane prsnog koša u činu disanja, iako je simetrija prsnog koša potpuno očuvana.

Palpacija često otkriva lokaliziranu bol u prsima povezanu s upalom parijetalne pleure, kao i blago povećanje vokalnog fremitusa na zahvaćenoj strani. U projekciji zahvaćenog režnja pluća određuje se tupost (skraćivanje) perkusionog zvuka s timpaničnim nijansama. Tupost perkusionog zvuka povezana je s blagim zbijanjem plućnog tkiva. Timpanični nijans perkusionog zvuka posljedica je očuvanja određene prozračnosti alveola uz istodobno značajno smanjenje elastičnosti plućnog tkiva. Potonje dovodi do značajnog iscrpljivanja boje perkusionog zvuka, karakterističnog za zdravo pluće s normalnom elastičnošću plućnog tkiva. Kao rezultat toga, plućni zvuk se po svojim fizičkim karakteristikama približava timpaničnom.

Tijekom auskultacije u projekciji zahvaćenog režnja pluća utvrđuju se dva auskultatorna fenomena: oslabljeno disanje i krepitacije.

Gore je prikazano da u početnoj fazi lobarne pneumonije (faza "poplave") alveole samo djelomično zadržavaju svoju prozračnost, a unutarnja površina njihovih stijenki, kao i stijenke respiratornih bronhiola, obložena je viskoznim fibrinskim eksudatom, a same stijenke alveola su edematozne i krute.

Tijekom većeg dijela udisaja, alveole i, moguće, respiratorni bronhioli nalaze se u kolabiranom stanju, što nalikuje slici višestrukih mikroatelektaza, čija pojava u projekciji zahvaćenog režnja pluća objašnjava auskultatorni fenomen slabljenja disanja. Jasno je da je za ispravljanje slijepljenih stijenki alveola potreban mnogo veći gradijent tlaka u pleuralnoj šupljini i gornjim dišnim putovima nego u normi. Takav gradijent tlaka postiže se tek do kraja udisaja. Tijekom tog razdoblja, stijenke alveola koje sadrže eksudat se razdvajaju i javlja se specifičan zvuk koji se obično naziva krepitacija (crepitacio index - početna krepitacija).

Krepitacija je vrlo slična finoj krepitaciji u obliku zdjelice, ali se razlikuje po tome što se javlja samo na visini dubokog udaha i ne mijenja se pri kašljanju.

Također treba imati na umu da se krepitacije mogu javiti i u drugim patološkim stanjima, koja su također karakterizirana smanjenjem prozračnosti alveola i opstrukcijom prohodnosti respiratornih bronhiola, koji su (zajedno s alveolama) u kolabiranom stanju tijekom prve polovice udisaja. Ova se situacija javlja kod kompresijske atelektaze, plućnog infarkta, pneumonitisa i drugih bolesti.

Najkarakterističniji fizički znakovi početne faze lobarne (krupne) pneumonije (stadij plime) su:

• oslabljeno vezikularno disanje u projekciji zahvaćenog režnja pluća, praćeno krepitacijama (crepitatio index);
• u istoj projekciji - tupost udarnog zvuka s timpaničnim nijansama (manje konstantan znak).

[ 5 ]

Stadij hepatizacije

Stadij "hepatizacije" (vrhunac bolesti) karakterizira postojanost visoke temperature, simptomi intoksikacije, pojava kašlja s odvajanjem "hrđavog" i mukopurulentnog sputuma, povećanje znakova respiratornog zatajenja, a u nekim slučajevima - srčanog i vaskularnog zatajenja.

Tijekom pregleda, nekoliko dana od početka bolesti, pacijent može ostati u prisilnom položaju na zahvaćenoj strani, povezanom s uključenošću pleure u upalni proces (suhi pleuritis), kao i hiperemijom lica i injekcijom bjeloočnice na zahvaćenoj strani. U težim slučajevima bolesti povećava se cijanoza, uzrokovana progresivnim ventilacijskim respiratornim zatajenjem.

Pregled dišnog sustava

Disanje je često (do 25-30 ili više u 1 min) i plitko. Kod značajnog opsega upale koja zahvaća dva ili više režnja pluća, pozornost se privlači na prisutnost ne samo tahipneje, već i teških poteškoća s disanjem, posebno dispneje inspiratorne prirode, sudjelovanja pomoćnih mišića u disanju, rastezanja krila nosa tijekom disanja itd.

Također se primjećuje izrazito zaostajanje u aktu disanja oboljele polovice prsnog koša. U ovoj fazi bolesti, vokalni tremor i bronhofonija su pojačani na oboljeloj strani.

Perkusija otkriva izrazitu tupost perkusijskog zvuka nad zahvaćenim područjem, koja, međutim, ne doseže razinu apsolutno tupog (femoralnog) zvuka, čija pojava kod pacijenta s lobarnom pneumonijom ukazuje na stvaranje eksudativnog pleuritisa.

Tijekom vrhunca bolesti, čuje se abnormalno bronhijalno disanje iznad projekcije zahvaćenog pluća, uzrokovano zbijanjem plućnog tkiva uz održavanje prohodnosti dišnih putova. Iz sličnih razloga, krepitacije se ne čuju, budući da su alveole potpuno ispunjene fibrinoznim eksudatom i prozračnost se gubi. Često se šum pleuralnog trenja nastavlja čuti iznad zahvaćenog područja nekoliko dana, što potom nestaje.

Na pozadini sve većih znakova intoksikacije, broj otkucaja srca se povećava na 110 12 po 1 min. Na vrhu se može čuti funkcionalni sistolički šum, a u nekim slučajevima i aritmija.

U nekompliciranom tijeku lobarne pneumonije, trajanje vrhunca bolesti obično ne prelazi 7-10 dana, nakon čega počinje faza rezolucije.

Najkarakterističniji fizički znakovi faze hepatizacije su:

• patološko bronhijalno disanje u projekciji zahvaćenog režnja pluća i šum pleuralnog trenja;
• izražena tupost udarnog zvuka.

Faza rješavanja

Faza rezolucije u slučajevima nekompliciranog tijeka bolesti karakterizirana je snižavanjem tjelesne temperature (litičkim ili, u rjeđim slučajevima, kritičnim smanjenjem svih manifestacija sindroma opće intoksikacije i respiratornog zatajenja, prestankom kašljanja.

Svi patološki podaci otkrivaju se u fazi hepatizacije tijekom perkusije i auskultacije postupno se povlače unatrag. Dolazi do svojevrsnog "razjašnjenja" tupog perkusionog zvuka. Tupost ponovno, kao u prvoj fazi, u početku dobiva timpansku nijansu, a zatim se vraća jasan plućni zvuk.

Tijekom auskultacije, bronhijalni tonus disanja slabi, što je povezano sa smanjenjem zbijenosti plućnog tkiva. Zbog postupne apsorpcije eksudata, prozračnost alveola se djelomično obnavlja. Eksudat se nalazi parijetalno. Stoga se, baš kao i u prvoj fazi bolesti, neko vrijeme utvrđuje oslabljeno disanje nad zahvaćenim područjem pluća. Na kraju udisaja, alveole i respiratorni bronhioli se ponovno "odlijepe", što je uzrok krepitacije (crepitacio reduх - završna krepitacija). Za razliku od prve faze, crepitacio reduх postaje zvučna.

Kako se eksudat uklanja i oticanje alveolarnih stijenki nestaje, obnavlja se elastičnost i prozračnost plućnog tkiva, ponovno se počinje detektirati vezikularno disanje nad plućima, a krepitacije nestaju.

Najkarakterističniji fizički znakovi faze rezolucije su

• tupost udarnog zvuka s timpaničnim prizvukom, koji se postupno zamjenjuje jasnim plućnim zvukom;
• oslabljeno vezikularno disanje, koje prelazi u vezikularno disanje;
• pojava crepitacio redux s naknadnim nestankom ovog auskultatornog fenomena.

Treba naglasiti da se opisano jasno stadiranje kliničkih manifestacija lobarne (krupne) pneumonije trenutno opaža relativno rijetko. U tom smislu, laboratorijski i radiološki znakovi bolesti su od posebne važnosti za dijagnozu.

Pacijentove pritužbe na lobarnu pneumoniju

Svi rani simptomi razvoja lobarne pneumonije mogu se uvjetno podijeliti u dvije skupine:

1. opća intoksikacija i
2. bronhopulmonalni.

Prva od njih uključuje vrućicu, zimicu, glavobolju, opću i mišićnu slabost, umor, a druga skupina uključuje bol u prsima, kašalj, kratkoću daha, iskašljavanje itd.

[ 6 ], [ 7 ]

Vrućica

Lobarna pneumonija u većini slučajeva počinje akutno, naglim porastom tjelesne temperature na 39-40 °C i više te bolovima u prsima. Prema prikladnom izrazu A. L. Mjaznikova, pacijent s lobarnom pneumonijom sjeća se dana i sata kada je bolest počela. Povećanju tjelesne temperature obično prethodi zapanjujuća jeza koja traje 3 sata. Nakon toga se uspostavlja visoka vrućica (38,1-39 °C) konstantne prirode (febris continua) s malim dnevnim fluktuacijama tjelesne temperature koje ne prelaze 0,5-1,0 °C, što je vrlo tipično za nekomplicirani tijek pneumokokne pneumonije. Konstantna vrućica može trajati 7-10 dana, ali uz adekvatnu antibakterijsku terapiju to se razdoblje obično smanjuje na 3-4 dana.

Ako fluktuacije tjelesne temperature tijekom dana prelaze 1-2°C (laksativno, hektično) i popraćene su zimicama ili drhtavicom pri svakom novom porastu tjelesne temperature, treba pomisliti na moguće gnojno-destruktivne i septičke komplikacije - stvaranje apscesa pneumonije, razvoj pleuralnog empijema, sepsa itd.

Kod nekomplicirane lobarne pneumonije, febrilno razdoblje završava litičkim (postupnim) ili (rjeđe) kritičnim (naglim) sniženjem tjelesne temperature. Kritični pad temperature može biti popraćen simptomima akutne vaskularne insuficijencije.

Među najvažnijim čimbenicima koji određuju prirodu temperaturne reakcije kod upale pluća trenutno su upalni medijatori (prostaglandini, leukotrieni, citokini), čije značajno povećanje, uočeno tijekom vrhunca upalnog procesa u plućima, utječe na funkcionalno stanje termoregulacijskih centara.

Dakle, temperaturna reakcija u cjelini dobro odražava prirodu i dinamiku upalnog procesa u plućima, kao i učinkovitost antibakterijske i protuupalne terapije. Međutim, treba imati na umu da normalizacija tjelesne temperature sama po sebi ne znači kraj patološkog procesa u plućima. Štoviše, u nekim slučajevima, odsutnost temperaturne reakcije tijekom nastanka lobarne pneumonije, posebno kod starijih i senilnih osoba ili oslabljenih pacijenata koji pate od teških popratnih bolesti, može imati ozbiljan prognostički značaj, ukazujući na naglo smanjenje reaktivnosti tijela.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bol u prsima

Drugi najraniji i najkarakterističniji znak početka lobarne pneumonije, koji ukazuje na zahvaćenost upalnog procesa uglavnom donjeg dijela parijetalne pleure uz dijafragmu, u kojem je koncentrirana gusta mreža receptora boli.

Najkarakterističniji znakovi pleuralne boli su akutna, intenzivna bol u prsima koja se javlja i/ili pojačava na vrhuncu dubokog udaha. Obično je bol strogo lokalizirana - i pacijent može točno naznačiti mjesto maksimalne boli. Bol se obično pojačava kada se pacijent sagne prema zdravoj strani, budući da taj položaj povećava trenje upaljenih pleuralnih slojeva jedan o drugi tijekom dubokog disanja. Kada se pojavi bol, pacijenti često plitko dišu, instinktivno pokušavajući izbjeći iritaciju pleuralnih receptora za bol.

Treba imati na umu da kada je zahvaćena dijafragmalna pleura, intenzivna akutna bol može biti lokalizirana u različitim dijelovima trbuha, simulirajući kliničku sliku bolesti poput akutnog kolecistitisa, čira na želucu ili dvanaesniku, pa čak i akutnog upale slijepog crijeva; bol u lijevoj strani s upalom pluća može simulirati akutni pankreatitis. U tim slučajevima, prisutnost visoke temperature i sindroma opće intoksikacije dodatno komplicira kliničku dijagnozu. Ipak, temeljita analiza prirode boli u trbuhu i, prije svega, jasna veza između boli i disanja u većini slučajeva omogućuje nam da posumnjamo na prisutnost pleuropneumonije kod pacijenta i provedemo odgovarajuću dijagnostičku pretragu.

Kod pleuropneumonije, akutna bol u prsima povezana s disanjem obično traje 2-3 dana, a zatim nestaje. Međutim, povećana osjetljivost kože u području zahvaćene pleure može trajati prilično dugo, čak i nakon završetka upalnog procesa, povećavajući se s hipotermijom, nakon fizičkog napora, s pojavom respiratornih bolesti itd. Takva povećana osjetljivost pleure na bol može se otkriti palpacijom odgovarajućih područja prsnog koša. Istodobno, sam pacijent često osjeća neku vrstu nelagode u tom području pri dubokom disanju, iako je ne karakterizira kao intenzivnu bol.

U nekompliciranim slučajevima lobarne pleuropneumonije, bol u prsima traje najviše 2-4 dana i tipična je za pleuralnu bol, koju karakterizira:

• oštar intenzivan karakter;
• jasno lokalizirana bol;
• pojava ili povećanje boli na visini dubokog udaha;
• povećana bol kada se pacijent savije prema zdravoj strani.

Kašalj je treći karakteristični simptom pleuropneumonije. Kao što je poznato, kašalj nastaje kada su receptori vagusnog živca i gornjeg laringealnog živca smješteni u ždrijelu, grkljanu, dušniku, velikim bronhima i pleuri iritirani. Patološki proces, lokaliziran samo u plućnom parenhimu ili u malim bronhima, nije popraćen kašljem sve dok sputum ne dospije u veće bronhe.

Na samom početku bolesti (1.-2. dana bolesti) kašalj je suh, bez sputuma. Povezan je s uključenošću pleure u upalni proces i povećanom osjetljivošću receptora kašlja. Suhi kašalj se često javlja s dubokim udahom, istovremeno s pojavom ili pojačavanjem gore opisane boli u prsima.

Nakon 1-2 dana od početka bolesti, kašalj poprima drugačiji karakter. Do tog vremena, proces eksudacije počinje se pojačavati, a mala količina viskoznog fibrinoznog eksudata pojavljuje se u alveolama, a zatim u završnim i većim bronhima, koji sadrži veliki broj leukocita i često eritrocita. Kao rezultat toga, kašalj je popraćen oslobađanjem male količine "hrđavog" sputuma, što odražava stvaranje "crvenih hepatizacijskih" područja plućnog tkiva u upaljenom režnju pluća.

Povremeno, s izraženijim oštećenjem vaskularne propusnosti u žarištu upale, u sputumu se mogu pojaviti pruge ili čak krvni ugrušci. Kod nekomplicirane lobarne pneumonije, oskudna "hemoptiza" ili odvajanje "hrđavog" sputuma nastavlja se relativno kratko (ne više od 2-3 dana). Nakon toga, sputum obično dobiva sluzavi ili mukopurulentni karakter i odvaja se u malim količinama.

Dulje iskašljavanje krvavog sputuma zahtijeva diferencijalnu dijagnozu pleuropneumonije s bolestima i sindromima kao što su tuberkuloza, rak pluća, infarktna pneumonija, bronhiektazije, plućni apsces, hemoragični traheobronhitis itd.

Kod pacijenata s lobarnom (krupoznom) pneumonijom, suhi (refleksni) kašalj pojavljuje se u prvih 1-2 dana od početka bolesti, povezan s uključenošću pleure u upalni proces. Tijekom sljedeća 2-3 dana pojavljuje se mala količina sputuma, često "hrđave" boje, a u rjeđim slučajevima - pruge i krvni ugrušci u sputumu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dispneja

Stalni znak lobarne pneumonije, iako njezina težina uvelike ovisi o težini bolesti, stadiju upalnog procesa, kao i prisutnosti istodobnih bolesti bronhopulmonalnog i kardiovaskularnog sustava.

U svakom slučaju, kratkoća daha s lobarnom pneumonijom manifestacija je respiratornog zatajenja uzrokovanog tri glavna razloga:

• isključenje dijela plućnog parenhima iz plućne ventilacije;
• povećana krutost pluća, što otežava disanje i ograničava ventilaciju pluća;
• smanjenje odnosa ventilacije i perfuzije u zahvaćenom pluću, što uzrokuje desno-lijevi srčani šant venske krvi, pa čak i stvaranje venskog alveolarnog šanta.

Iz očitih razloga, dispneja doseže najveću težinu u fazi hepatizacije. U nekim slučajevima, obično kod mladih pacijenata koji ne pate od istodobnih bolesti pluća i srca, respiratorna insuficijencija se manifestira samo kao blagi osjećaj nedostatka daha i tahipneje koji se javlja tijekom fizičkog napora.

U teškim slučajevima upale pluća, posebno kod starijih bolesnika, kao i kod osoba s istodobnim bolestima bronha, pluća i kardiovaskularnog sustava, može doći do akutnog respiratornog zatajenja. Značajno povećanje respiratornih pokreta ne samo tijekom fizičkog napora već i u mirovanju popraćeno je bolnim osjećajem nedostatka daha i objektivnim znakovima respiratornog zatajenja - difuznom "sivom" cijanozom, sudjelovanjem pomoćnih mišića u disanju, tahikardijom itd.

Povećanje respiratorne frekvencije kod pacijenta s upalom pluća na 24 u minuti ili više smatra se teškim tijekom upale pluća, što zahtijeva hospitalizaciju na odjelu intenzivnog liječenja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sindrom opće intoksikacije

Gore je navedeno da je jedan od glavnih kliničkih znakova lobarne pneumonije značajno povećanje tjelesne temperature, popraćeno drugim manifestacijama sindroma opće intoksikacije: općom slabošću, malaksalošću, znojenjem, glavoboljom, zbunjenošću (delirij, halucinacije, pa čak i gubitak svijesti).

Često se opažaju i poremećaji funkcije drugih organa i sustava: nagli pad apetita, težina u epigastričnoj regiji, nestabilna stolica, nadutost, mialgija, artralgija, aritmija, srčana i vaskularna insuficijencija.

Opća slabost jedna je od najvažnijih manifestacija sindroma opće intoksikacije i u mnogim slučajevima ima prognostičko značenje, do određene mjere odražavajući dinamiku upalnog procesa u plućima. Kod lobarne (krupne) pneumonije opća slabost javlja se od prvih sati bolesti i, brzo se povećavajući, doseže svoj maksimalni stupanj za 1-2 dana.

U težim slučajevima javlja se adinamija. Svaka tjelesna aktivnost uzrokuje bolan osjećaj slabosti. Pacijenti teško mogu podići ruku, sjesti u krevetu ili čak otvoriti oči. Takva teška adinamija obično je popraćena izraženim povećanjem frekvencije disanja (više od 30 u 1 min), tahikardijom (HR - 100-120 u 1 min), smanjenjem sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka i, u pravilu, ima ozbiljnu prognostičku vrijednost, što ukazuje na dodatak teške respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije.

U tom smislu, važno je zapamtiti da je svako povećanje tjelesne temperature za 1C kod pacijenata koji nemaju znakove intoksikacije ili smanjene kardiovaskularne funkcije popraćeno povećanjem broja otkucaja srca od samo 10-12 otkucaja u minuti. Stoga, pojava tahikardije i tahipneje kod pacijenta s lobarnom pneumonijom na pozadini normalne ili blago povišene tjelesne temperature ukazuje na tešku intoksikaciju i ima posebno nepovoljnu prognostičku vrijednost.

Kod manje teške intoksikacije, pacijenti s upalom pluća pokazuju znakove hipodinamije. Mogu ustati iz kreveta, otići na WC, a pokušaji obavljanja bilo kakvih kućanskih poslova, poput presvlačenja kreveta, pripreme hrane itd., uzrokuju osjećaj slabosti i tahikardije.

Često pacijenti s lobarnom pneumonijom imaju izražen astenični sindrom dugo vremena, čak i nakon što se tjelesna temperatura normalizira, a fizički i radiografski znakovi patološkog procesa u plućima smanje. Obavljanje tjelesnih aktivnosti koje su u prošlosti bile uobičajene (kretanje ulicom, putovanje prijevozom, čišćenje stana itd.) uzrokuje brzi umor, slabost i želju za odmorom. Takvi simptomi ukazuju na prisutnost latentne intoksikacije kod pacijenata s pneumonijom, uključujući i rekuperatore, što se mora uzeti u obzir prilikom propisivanja individualnih rehabilitacijskih programa pacijentima.

Dinamika opisanih manifestacija opće slabosti u bolesnika s upalom pluća može poslužiti kao važan dodatni kriterij za učinkovitost terapije i regresiju upalnog procesa u plućima. Na primjer, relativno brzo smanjenje opće slabosti ubrzo nakon normalizacije tjelesne temperature i smanjenje fiskalnih i radiografskih znakova upale pluća ukazuju na povoljan tijek bolesti. Naprotiv, brzo ponovljeno povećanje opće slabosti u kasnijim fazama bolesti ili čak u razdoblju oporavka ukazuje na moguće stvaranje gnojno-destruktivnih i drugih komplikacija upale pluća, poput eksudativnog pleuritisa, perikarditisa, hiperinfekcije itd.

Znojenje

Također je jedan od stalnih kliničkih znakova sindroma opće intoksikacije kod pacijenata s upalom pluća. U većini slučajeva znojenje ima jasnu vezu s temperaturnom reakcijom i najizraženije je kada se tjelesna temperatura smanji, posebno kada kritično padne.

U drugim slučajevima, povećano znojenje uz astenični sindrom i subfebrilnu temperaturu opaža se dugo nakon upale pluća, što ukazuje na nedovoljnu rezoluciju upalnog procesa.

Poremećaj svijesti, koji se razvija kod nekih pacijenata s lobarnom pneumonijom, često je povezan i sa sindromom opće intoksikacije i ukazuje na težinu upalnog procesa. Najčešće se razvija kod starijih i senilnih pacijenata, posebno s istodobnom vaskularnom ili drugom kroničnom encefalopatijom. U tim slučajevima, poremećaj svijesti može doseći razinu cerebralne kome, simulirajući razvoj moždanog udara. Međutim, kliničkom slikom bolesti dominiraju opći cerebralni neurološki simptomi povezani s općom intoksikacijom i cerebralnim edemom.

Druga varijanta poremećene svijesti je delirij i halucinacije, koje se obično pojavljuju na pozadini značajnog i brzog porasta tjelesne temperature na samom početku bolesti.

Sindrom opće intoksikacije u bolesnika s lobarnom pneumonijom ima veliku dijagnostičku i prognostičku vrijednost, do određene mjere odražavajući težinu upalnog procesa u plućima. Uključuje sljedeće kliničke manifestacije:

• vrućica s drhtavicom;
• opća slabost, hipodinamija ili adinamija;
• obilno znojenje;
• poremećaji svijesti (delirij, halucinacije, znakovi encefalopatije, cerebralna koma s općim cerebralnim neurološkim simptomima);
• disfunkcija drugih organa i sustava (kardiovaskularni sustav, gastrointestinalni trakt, jetra i bubrezi, endokrini sustav itd.).

Fizikalni pregled

Rezultati fizikalnog pregleda pacijenta s lobarnom pneumonijom ovise, prije svega, o stadiju razvoja bolesti, težini pneumonije i prisutnosti određenih komplikacija.