Primarni hiperaldosteronizam - Pregled informacija

Primarni aldosteronizam (Connov sindrom) je aldosteronizam uzrokovan autonomnom proizvodnjom aldosterona od strane kore nadbubrežne žlijezde (zbog hiperplazije, adenoma ili karcinoma). Simptomi i znakovi uključuju epizodnu slabost, povišen krvni tlak i hipokalemiju. Dijagnoza uključuje određivanje razine aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi. Liječenje ovisi o uzroku. Tumor se uklanja ako je moguće; kod hiperplazije, spironolakton ili srodni lijekovi mogu normalizirati krvni tlak i uzrokovati nestanak drugih kliničkih manifestacija.

Aldosteron je najpotentniji mineralokortikoid koji proizvode nadbubrežne žlijezde. Regulira zadržavanje natrija i gubitak kalija. U bubrezima aldosteron uzrokuje prijenos natrija iz lumena distalnih tubula u tubularne stanice u zamjenu za kalij i vodik. Isti učinak opažen je u slinovnicama, znojnicama, stanicama crijevne sluznice te u izmjeni između unutarstanične i izvanstanične tekućine.

Lučenje aldosterona regulirano je renin-angiotenzinskim sustavom i, u manjoj mjeri, ACTH-om. Renin, proteolitički enzim, nakuplja se u jukstaglomerularnim stanicama bubrega. Smanjenje volumena i brzine protoka krvi u aferentnim bubrežnim arteriolama inducira lučenje renina. Renin pretvara jetreni angiotenzinogen u angiotenzin I, koji se pomoću enzima koji pretvara angiotenzin transformira u angiotenzin II. Angiotenzin II uzrokuje lučenje aldosterona i, u manjoj mjeri, lučenje kortizola i deoksikortikosterona, koji također imaju presorsko djelovanje. Zadržavanje natrija i vode uzrokovano povećanim lučenjem aldosterona povećava volumen cirkulirajuće krvi i smanjuje lučenje renina.

Sindrom primarnog hiperaldosteronizma opisao je J. Conn (1955.) u vezi s adenomom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron (aldosterom), čije je uklanjanje dovelo do potpunog oporavka pacijenta. Trenutno, kolektivni koncept primarnog hiperaldosteronizma ujedinjuje niz bolesti koje su slične po kliničkim i biokemijskim znakovima, ali različite po patogenezi, a temelje se na prekomjernoj i neovisnoj (ili djelomično ovisnoj) o renin-angiotenzinskom sustavu proizvodnji aldosterona od strane kore nadbubrežne žlijezde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje primarni aldosteronizam?

Primarni aldosteronizam može biti uzrokovan adenomom, obično jednostranim, stanica glomerularnog sloja kore nadbubrežne žlijezde ili, rjeđe, karcinomom ili hiperplazijom nadbubrežne žlijezde. Kod hiperplazije nadbubrežne žlijezde, koja je češća kod starijih muškaraca, obje nadbubrežne žlijezde su hiperaktivne i nema adenoma. Klinička slika može se vidjeti i kod kongenitalne hiperplazije nadbubrežne žlijezde zbog nedostatka 11-hidroksilaze i kod dominantno nasljednog hiperaldosteronizma supresivnog djelovanjem deksametazona.

Uzroci i patogeneza primarnog hiperaldosteronizma

Simptomi primarnog aldosteronizma

Mogu se javiti hipernatremija, hipervolemija i hipokalemijska alkaloza, što uzrokuje epizodnu slabost, parestezije, prolaznu paralizu i tetaniju. Dijastolička hipertenzija i hipokalemijska nefropatija s poliurijom i polidipsijom su česte. U mnogim slučajevima, blaga do umjerena hipertenzija je jedina manifestacija. Edem je rijedak.

Simptomi primarnog hiperaldosteronizma

Klinički slučaj primarnog hiperaldosteronizma

Pacijentica M., 43-godišnja žena, primljena je na endokrinološki odjel Kazanske republikanske kliničke bolnice 31. siječnja 2012. s pritužbama na glavobolje, vrtoglavicu s porastom krvnog tlaka, do maksimalno 200/100 mm Hg (uz ugodan krvni tlak od 150/90 mm Hg), opću mišićnu slabost, grčeve u nogama, opću slabost i brzi umor.

Anamneza bolesti. Bolest se razvijala postupno. Pet godina pacijentica je primjećivala povišen krvni tlak, zbog čega je bila promatrana od strane terapeuta u mjestu prebivališta, primala je antihipertenzivnu terapiju (enalapril). Prije otprilike 3 godine počela je osjećati povremene bolove u nogama, grčeve, slabost mišića, koji su se javljali bez vidljivih provocirajućih čimbenika, a prolazili su sami od sebe unutar 2-3 tjedna. Od 2009. godine 6 puta je bila hospitalizirana na neurološkim odjelima različitih zdravstvenih ustanova s dijagnozom: Kronična demijelinizirajuća polineuropatija, subakutno razvijajuća generalizirana mišićna slabost. Jedna od epizoda bila je sa slabošću mišića vrata i spuštanjem glave.

Infuzijom prednizolona i polarizirajuće smjese, poboljšanje je nastupilo unutar nekoliko dana. Prema krvnim pretragama, kalij je 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11. do 25.01.12. bila je na stacionarnom liječenju u Republikanskoj kliničkoj bolnici, gdje je primljena s pritužbama na opću mišićnu slabost i periodične grčeve u nogama. Obavljen je pregled kojim je utvrđeno sljedeće: krvna slika 27.12.11.: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalij 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, ukupno. Proteini 60 g/l, ukupni bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kalcij - 2,28 mmol/l.

Analiza urina od 27.12.2011.; specifična težina - 1002, proteini - tragovi, leukociti - 9-10 u vidnom polju, epitelne stanice - 20-22 u vidnom polju.

Hormoni u krvi: slobodni T3 - 4,8, slobodni T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizol - 362,2 (normalno 230-750 nmol/l).

Ultrazvuk: Lijevi bubrezi: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povećana ehogenost, površina bubrežnog dna zdjelice - 20 mm. Povećana ehogenost. Šupljina nije proširena. Desni 98x40 mm. Parenhim 16 mm, povećana ehogenost, površina bubrežnog dna zdjelice 17 mm. Povećana ehogenost. Šupljina nije proširena. Vizualizira se hiperehogeni rub oko piramida s obje strane. Na temelju fizikalnog pregleda i podataka laboratorijskih pretraga preporučen je daljnji pregled kako bi se isključila endokrina patologija nadbubrežne geneze.

Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda: u projekciji lijeve nadbubrežne žlijezde vizualizira se izoehogena okrugla tvorba veličine 23x19 mm. U projekciji desne nadbubrežne žlijezde patološke tvorbe se ne vizualiziraju pouzdano.

Urin za kateholamine: Diureza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dan (normalno 30-80 nmol/dan), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normalno 20-240 nmol/dan). Ovi rezultati isključili su prisutnost feokromocitoma kao mogućeg uzroka nekontrolirane hipertenzije. Renin od 13.01.12. - 1,2 μIU/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalno: ležeći 8-172, sjedeći 30-355).

CT snimka od 18.01.12.: CT znakovi formacije u lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi (u medijalnom pedunkulu lijeve nadbubrežne žlijezde utvrđena je izodenzna formacija ovalnog oblika dimenzija 25*22*18 mm, homogena, gustoće 47 HU).

Na temelju anamneze, kliničke slike, laboratorijskih i instrumentalnih podataka istraživanja postavljena je klinička dijagnoza: Primarni hiperaldosteronizam (aldosteronom lijeve nadbubrežne žlijezde), prvo otkriven kao hipokalemijski sindrom, neurološki simptomi, sinusna tahikardija. Hipokalemijske periodične konvulzije s generaliziranom mišićnom slabošću. Hipertenzija 3. stupnja, 1. stadija. Kongestivna srčana insuficijencija 0. Sinusna tahikardija. Infekcija mokraćnog sustava u fazi rezolucije.

Sindrom hiperaldosteronizma javlja se s kliničkim manifestacijama uzrokovanim trima glavnim simptomskim kompleksima: arterijskom hipertenzijom, koja može imati i krizni tijek (do 50%) i perzistentnu; oštećenom neuromuskularnom provodljivošću i ekscitacijom, što je povezano s hipokalemijom (u 35-75% slučajeva); oštećenom funkcijom bubrežnih tubula (50-70% slučajeva).

Pacijentu je preporučeno kirurško liječenje uklanjanja tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvodi hormone - laparoskopska lijeva adrenalektomija. Operacija je provedena - laparoskopska lijeva adrenalektomija na odjelu abdominalne kirurgije Republikanske kliničke bolnice. Postoperativni tijek protekao je bez ikakvih komplikacija. 4. dana nakon operacije (11.02.12.) razina kalija u krvi bila je 4,5 mmol/l. TK 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundarni aldosteronizam

Sekundarni aldosteronizam je povećana nadbubrežna proizvodnja aldosterona kao odgovor na nehipofizne, ekstraadrenalne podražaje, uključujući stenozu bubrežne arterije i hipovolemiju. Simptomi su slični onima primarnog aldosteronizma. Liječenje uključuje ispravljanje temeljnog uzroka.

Sekundarni aldosteronizam uzrokovan je smanjenim protokom krvi kroz bubrege, što stimulira mehanizam renin-angiotenzin s rezultirajućom hipersekrecijom aldosterona. Uzroci smanjenog protoka krvi kroz bubrege uključuju opstruktivne bolesti bubrežne arterije (npr. aterom, stenoza), bubrežnu vazokonstrikciju (kod maligne hipertenzije) i bolesti povezane s edemima (npr. zatajenje srca, ciroza s ascitesom, nefrotski sindrom). Sekrecija može biti normalna kod zatajenja srca, ali protok krvi kroz jetru i metabolizam aldosterona su smanjeni, pa su razine hormona u cirkulaciji visoke.

Dijagnoza primarnog aldosteronizma

Dijagnoza se sumnja kod pacijenata s hipertenzijom i hipokalemijom. Laboratorijsko testiranje sastoji se od mjerenja aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi (PRA). Testove treba provesti nakon što pacijent prestane uzimati lijekove koji utječu na renin-angiotenzinski sustav (npr. tiazidne diuretike, ACE inhibitore, antagoniste angiotenzina, blokatore) tijekom 4 do 6 tjedana. PRA se obično mjeri ujutro dok pacijent leži na leđima. Tipično, pacijenti s primarnim aldosteronizmom imaju razinu aldosterona u plazmi veću od 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) i niske razine PRA, s omjerom aldosterona u plazmi (u nanogramima/dL) i PRA (u nanogramima/(mL-h)) većim od 20.

Niske razine PRA i aldosterona ukazuju na višak nealdosteronskih mineralokortikoida (npr. zbog konzumacije sladića, Cushingovog sindroma, Liddleovog sindroma). Visoke razine PRA i aldosterona ukazuju na sekundarni hiperaldosteronizam. U djece se Bartterov sindrom razlikuje od primarnog hiperaldosteronizma po odsutnosti hipertenzije i povišenom reninu.

Pacijenti s nalazima slikovnih prikaza koji upućuju na primarni hiperaldosteronizam trebaju se podvrgnuti CT-u ili MRI-u kako bi se utvrdilo je li uzrok tumor ili hiperplazija. Razine aldosterona izmjerene ujutro kada se pacijent probudi i 2-4 sata kasnije dok stoji također mogu pomoći u diferencijaciji: razine su niske kod adenoma, a visoke kod hiperplazije. U sumnjivim slučajevima provodi se bilateralna kateterizacija nadbubrežne vene kako bi se izmjerile razine kortizola i aldosterona. Jednostrani višak ukazuje na tumor, bilateralni višak ukazuje na hiperplaziju.

Dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje primarnog aldosteronizma

Tumori se mogu ukloniti laparoskopski. Nakon uklanjanja adenoma, krvni tlak se smanjuje kod svih pacijenata; potpuna remisija se javlja u 50-70%. Kod adrenalne hiperplazije, 70% ostaje hipertenzivno nakon bilateralne adrenalektomije; stoga se kirurško liječenje ne preporučuje. Hiperaldosteronizam kod ovih pacijenata može se kontrolirati spironolaktonom, počevši s 300 mg oralno jednom dnevno i postupnim smanjivanjem na dozu održavanja, obično oko 100 mg jednom dnevno, tijekom 1 mjeseca; ili amiloridom (5-10 mg) ili drugim diureticima koji štede K. Otprilike polovica ovih pacijenata zahtijeva dodatnu antihipertenzivnu terapiju.

Liječenje primarnog hiperaldosteronizma