Simptomi vegetativno-vaskularne distonije kod djece

Ozbiljnost subjektivnih i objektivnih simptoma vegetativno-vaskularne distonije uvelike varira: od monosimptomatskih, često opaženih kod hipertenzivnog tipa vegetativno-vaskularne distonije (povišen krvni tlak u nedostatku pritužbi), do potpune slike s obiljem pritužbi koje ukazuju na disfunkciju kardiovaskularnog sustava.

U kliničkoj slici vegetativno-vaskularne distonije razlikuju se hipotenzivne i hipertenzivne varijante, čija je vodeća manifestacija promjene krvnog tlaka, kao i kardiološka varijanta s pretežito boli u području srca.

Težina vegetativno-vaskularne distonije određena je kompleksom različitih parametara: težinom tahikardije, učestalošću vegetativno-vaskularnih kriza, sindromom boli i tolerancijom na tjelesnu aktivnost.

Hipotenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije utvrđuje se u slučajevima kada vrijednost sistoličkog krvnog tlaka fluktuira u rasponu od 110-80 mm Hg, a dijastoličkog - 45-60 mm Hg te postoje klinički znakovi kronične vaskularne insuficijencije.

Najznačajnije pritužbe pacijenata za dijagnozu su hladnoća ruku, stopala i sklonost ortostatskim poremećajima (vrtoglavica pri promjeni položaja tijela, naglo okretanje glave, tijela), netolerancija na transport. Opažaju se manifestacije astenovegetativnog sindroma: brzo iscrpljivanje mentalne i tjelesne aktivnosti, smanjeno pamćenje, koncentracija, slabost, povećan umor. Djeca s hipotenzivnim tipom vegetativno-vaskularne distonije karakteriziraju labilnost raspoloženja, visoka anksioznost, konfliktnost i sklonost hipohondriji.

Tijekom pregleda utvrđuje se astenična konstitucija, blijeda koža, mramoriranost, pastoznost tkiva, snižena temperatura kože ekstremiteta, vlažnost dlanova i stopala te tahikardija. Navedeni skup simptoma karakterističan je za smanjeni srčani minutni volumen (tzv. hipokinetički tip hemodinamike), koji se otkriva kod više od 60% pacijenata s hipotenzivnim tipom vegetativno-vaskularne distonije. Štoviše, u većini slučajeva patogenetska osnova hemodinamskih poremećaja je sistemska venska hipotenzija, koja se određuje pletizmografijom i neizravno - dinamikom arterijskog tlaka i otkucaja srca tijekom ortostatskog testa. Karakteristično je smanjenje sistoličkog i pulsnog arterijskog tlaka te značajno povećanje otkucaja srca (ponekad pojava ekstrasistola). Obično je u tim slučajevima tonus malih arterija kože i mišića značajno povećan (kompenzacijska "centralizacija" cirkulacije krvi). Ako su kompenzacijski vaskularni odgovor i povećanje otkucaja srca tijekom ortostatskog opterećenja nedovoljni (kod pacijenata s asimpatikotonijom), tada tijekom ortostatskog testa, posebno u varijanti s pasivnom ortostatom, pacijenti osjećaju iznenadnu slabost i osjećaj vrtoglavice. Ako se test ne zaustavi na vrijeme, dolazi do nesvjestice, kojoj obično prethodi oštra bljedoća kože lica, pojava malih kapljica znoja na njoj. Rjeđa, patogenetska varijanta arterijske hipotenzije povezana je sa smanjenjem ukupnog perifernog otpora protoku krvi uz obično normalan ili čak povećan srčani minutni volumen. Poremećaji cirkulacije u ovoj varijanti su minimalni, a pritužbe pacijenata često odražavaju stanje slično neurozi ili pretežno odgovaraju regionalnim poremećajima cirkulacije (najčešće u obliku hemikranije ili druge vrste vaskularne glavobolje). Tijekom ortostatskog testa, ovi pacijenti pretežno doživljavaju porast broja otkucaja srca bez značajnog dodatnog smanjenja krvnog tlaka, a na početku testa moguće je čak i blago povećanje.

Često djeca s hipotenzivnim tipom vegetativno-vaskularne distonije imaju smanjen apetit, mučninu koja nije povezana s unosom hrane, periodične bolove u trbuhu i zatvor spastične prirode, cefalgiju sličnu migreni lokaliziranu u temporalnoj i frontotemporalnoj regiji.

Hipertenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije utvrđuje se kada se kod starije djece, adolescenata i mladih osoba otkrije prolazno povećanje krvnog tlaka, ako su isključeni drugi simptomatski oblici arterijske hipertenzije i nema dovoljno osnova za dijagnozu arterijske hipertenzije.

Prisutnost i priroda tegoba, kao i druge manifestacije bolesti, osim povišenog krvnog tlaka, važni su uglavnom za diferencijalnu dijagnostiku i patogenetsku analizu arterijske hipertenzije. Većina adolescenata s hipertenzivnom varijantom vegetativno-vaskularne distonije dugo ne pokazuje tegobe. I samo s povišenim krvnim tlakom mogu se pojaviti cefalgija, bol u srcu, vrtoglavica, palpitacije, bljeskovi pred očima, osjećaj vrućine, valungi u glavi i vratu. Glavobolja se javlja uglavnom kod psihoemocionalnog ili fizičkog preopterećenja, bolne je, ponekad pulsirajuće prirode s pretežnom lokalizacijom u okcipitalnoj regiji, rjeđe pokriva cijelu glavu. Djeca s hipertenzivnim tipom vegetativno-vaskularne distonije često se žale na bol u srcu, koja se češće javlja nakon fizičkog napora. Pacijenti doživljavaju emocionalnu labilnost, povećani umor, razdražljivost, poremećaje spavanja, hipohondriju i ovisnost o vremenskim uvjetima.

U većine pacijenata, povećanje srčanog minutnog volumena (tzv. hiperkinetički tip hemodinamike) određuje se instrumentalno u odsutnosti fiziološki adekvatnog smanjenja ukupnog perifernog otpora protoku krvi, iako tonus kožnih arteriola i skeletnih mišića često neznatno odstupa od norme. U takvim slučajevima, uglavnom se povećava sistolički i pulsni arterijski tlak, a hemodinamska reakcija u klinoortostatskom testu, koju ovi pacijenti obično dobro podnose, odgovara hipersimpatikotonskom tipu. U rijetkim slučajevima, hipertenzivni tip vegetativno-vaskularne distonije karakterizira pretežno povećanje dijastoličkog arterijskog tlaka zbog sistemske hipertenzije arteriola s normalnim ili smanjenim srčanim minutnim volumenom. U potonjem slučaju moguće su pritužbe na umor, hladnoću, ponekad kratkoću daha, vrtoglavicu tijekom duljeg stajanja (u prijevozu, u redovima, na sigurnosnoj postaji itd.). U takvih pacijenata, u ortostatskom testu, povećanje sistoličkog krvnog tlaka je obično malo i kratkotrajno; nakon 2-3 minute stajanja, može se smanjiti, dok se dijastolički tlak povećava, a pulsni krvni tlak pada s paralelnim povećanjem otkucaja srca (simpatoastenični tip).

Kardijalgični tip vegetativno-vaskularne distonije utvrđuje se ako nema značajnih fluktuacija krvnog tlaka, postoje pritužbe na palpitacije ili prekide u radu srca, bol u području srca, kratkoća daha (bez oštećenja miokarda).

Objektivno se otkrivaju abnormalnosti u radu srca - tahikardija, izražena sinusna aritmija (kod pacijenata starijih od 12 godina) ili supraventrikularna ekstrasistola ili paroksizmi tahikardije, čija se prisutnost potvrđuje EKG-om.

Ispituje se srčani minutni volumen i provodi se fazna analiza srčanog ciklusa, što pomaže u identificiranju tzv. hiperhipokinetičkih tipova hemodinamike, što je važno za patogenetsku dijagnozu. Često je glavna manifestacija kardijalgijske varijante vegetativno-vaskularne distonije bol u prsima. Razlikuju se tri stupnja težine kardijalgijske varijante.

• I stupanj - bol u području srca, obično probadajuće prirode, javlja se rijetko i uglavnom nakon psihoemocionalnog stresa. Prolazi sama od sebe ili nakon psihoterapije.
• II stupanj - bolovi, obično upornog karaktera, traju 20-40 minuta, pojavljuju se nekoliko puta tjedno i šire se u lijevo rame, lopaticu, lijevu polovicu vrata. Prolaze nakon psihoterapijskih mjera, ponekad i nakon sedativa.
• Stadij III - tupa bol koja traje do 1 sat ili više pojavljuje se svakodnevno, pa čak i više puta tijekom dana. Prolazi nakon liječenja lijekovima.

Poremećaji kardiovaskularnog sustava u obliku različitih kliničkih manifestacija subjektivne i objektivno-funkcionalne prirode bez prisutnosti organskih promjena u kardiovaskularnom sustavu, prema najnovijoj klasifikaciji autonomnih poremećaja [Vein AM, 1988], trebali bi se klasificirati kao sekundarni cerebralni (suprasegmentalni) autonomni poremećaji.

Prilikom analize kliničkih simptoma u bolesnika s neurocirkulacijskom distonijom (termin koji se najčešće koristi u terapijskoj praksi i označava određenu kardiovaskularnu varijantu šireg koncepta - sindroma vegetativne distonije), bol u području srca uočena je kod 98% bolesnika.

Koronarna angiografija, koja se smatra najnovijim dostignućem znanosti u proučavanju kardijalgije, provodi se godišnje na 500 000 pacijenata u Sjedinjenim Državama, a kod 10-20% njih ova studija pokazuje prisutnost normalnih, nepromijenjenih koronarnih arterija. Posebne studije provedene na pacijentima s bolovima u srcu s nepromijenjenim koronarnim arterijama otkrile su znakove paničnih poremećaja kod 37-43% njih. Prikazani podaci naglašavaju učestalost kardiovaskularnih poremećaja povezanih s kršenjem vegetativne, ili točnije, psihovegetativne sfere. Analiza fenomenoloških manifestacija neurogenih kardiovaskularnih poremećaja omogućuje nam da identificiramo njihove različite varijante: dietetske, disdinamske, disritmičke u okviru psihovegetativnih poremećaja.

Kardialgični sindrom

Kao što je poznato, koncept "boli" jedan je od najpopularnijih u svijesti ljudi od svih postojećih ljudskih tjelesnih osjeta (dok se srce u davna vremena smatralo "središnjim organom osjetila"). Koncept "srca" jedna je od glavnih ideja koja simbolizira glavni organ koji osigurava ljudski život. Ove dvije ideje kombiniraju se u pritužbama pacijenata u obliku jedne od vodećih manifestacija vegetativne disfunkcije - "boli u srcu". Često se, pažljivom fenomenološkom analizom, ispostavi da pacijenti različite osjete (na primjer, parestezije, osjećaje pritiska, kompresije itd.) općenito označavaju kao "bol", a područje lijeve polovice prsnog koša, prsne kosti, a ponekad čak i desne polovice prsnog koša pacijenti općenito označavaju kao "srce".

Postoji nekoliko termina za definiranje ovih fenomena: "bol u srcu" (kardijalgija), "bol u srcu" i "bol u prsima". Potonji termin se najčešće susreće u publikacijama na engleskom jeziku.

Različiti koncepti obično odražavaju određene patogenetske ideje odgovarajućih istraživača.

Bol u srcu može imati različitu genezu. U okviru psihovegetativnog sindroma, bol može biti odraz "čisto" mentalnih poremećaja (npr. depresije) s projekcijom na ovo područje ili odražavati vegetativnu disregulaciju srčane funkcije. Bol može biti i mišićnog podrijetla (zbog pojačanog disanja, hiperventilacije). Osim toga, izvan psihovegetativnih i mišićnih mehanizama postoje situacije koje također uzrokuju bol u srcu. Na primjer, patologija jednjaka i drugih organa gastrointestinalnog trakta, radikularni sindromi spondilogene prirode, oštećenje interkostalnih živaca mogu biti izvor boli u srcu ili pozadina za razvoj algičnih manifestacija ostvarenih putem psihovegetativnih mehanizama.

S gledišta vegetološke analize, bol u području srca (ovaj termin nam se čini najadekvatnijim, iako radi kratkoće isto značenje stavljamo u pojam "kardijalgija") treba podijeliti u dvije klase: kardijalgija u strukturi sindroma vegetativne distonije, klinički manifestirana psihovegetativnim poremećajima, i kardijalgijski sindrom s minimalnim popratnim vegetativnim poremećajima.

Kardialgija u strukturi izraženih manifestacija vegetativne distonije

Govorimo o najčešćoj vrsti boli u srcu, koja se sastoji u činjenici da se sam fenomen boli, budući da je neko vrijeme vodeći u kliničkoj slici, istovremeno nalazi u strukturi različitih afektivnih i vegetativnih poremećaja (psihovegetativni sindrom), patogenetski povezanih s boli u srcu. Sposobnost liječnika da "vidi", osim fenomena kardijalgije, i psihovegetativni sindrom koji ga prirodno prati, kao i sposobnost provođenja strukturne analize tih manifestacija omogućuje prodiranje već u kliničkoj fazi u patogenetsku bit navedenih poremećaja radi njihove adekvatne procjene i terapije.

Analiza fenomena boli u području srca omogućuje nam određivanje različitih varijanti boli kod pacijenata s velikim fenomenološkim rasponom prema analiziranim kriterijima.

Lokalizacija boli najčešće je povezana s projekcijskom zonom vrha srca na koži, s područjem lijeve bradavice i prekordijalne regije; u nekim slučajevima pacijent pokazuje jednim prstom na mjesto boli. Bol se može nalaziti i iza prsne kosti. Neki pacijenti doživljavaju fenomen "migracije" boli, dok kod drugih bol ima stabilnu lokalizaciju.

Priroda bolnih osjeta također može varirati u širokim granicama i izražava se prisutnošću bolnih, probadajućih, bockajućih, pritisnih, žarećih, stežućih, pulsirajućih bolova. Pacijenti također navode probadajuće tupe, štipajuće, rezne bolove ili difuzne, slabo definirane osjete koji su, prema njihovoj stvarnoj procjeni, prilično udaljeni od same procjene boli. Na primjer, brojni pacijenti osjećaju nelagodu i neugodan osjećaj "osjećaja u srcu". Fluktuacije u širini raspona osjeta mogu biti izražene u različitim stupnjevima; u brojnim slučajevima bolovi su prilično stereotipni.

Kardiolozi razlikuju pet vrsta kardijalgije kod pacijenata s neurocirkulacijskom distonijom: jednostavna kardijalgija (bolna, stežuća, probadajuća bol), koja se javlja kod 95% pacijenata; angioneurotska (stiskajuća, pritiskajuća) bol, čija se geneza pretpostavlja kao povezana s poremećajima tonusa koronarnih arterija (25%); kardijalgija vegetativne krize (paroksizmalna, pritiskajuća, bolna, dugotrajna bol) (32%); simpatička kardijalgija (19%); pseudoangina napora (20%).

Takva rubrikacija prirode boli orijentirana je na interniste i temelji se na principu fenomenološkog identiteta s poznatim srčanim (organskim) bolestima. S neurološkog stajališta, identificirana "simpatička kardijalgija" čini se prilično kontroverznom zbog činjenice da je, prema modernim pogledima, uloga "simpatalgije" povezane sa stvarnim zahvaćanjem perifernog autonomnog živčanog sustava beznačajna. Klinički je značajan stupanj jačine hiperventilacijskih poremećaja, koji su često izravna odrednica u pojavi boli. Tijek boli najčešće je valovit. Za bol u okviru sindroma autonomne disfunkcije, njihovo smanjenje pod utjecajem nitroglicerina i nestanak nakon prestanka tjelesne aktivnosti (zaustavljanje pri hodanju itd.) manje su tipični. Slične pojave karakteristične su za bol kod angine pektoris. Kardijalgija distoničke geneze, u pravilu, uspješno se smanjuje uzimanjem validola i sedativa.

Trajanje boli u području srca obično je prilično dugo, iako se prolazne, kratkotrajne boli mogu javljati i prilično često. Za liječnika su najalarmantnije paroksizmalne boli koje traju 3-5 minuta, posebno one koje se nalaze iza sternuma: zahtijevaju isključenje angine pektoris. Dugotrajne boli koje se prvi put javljaju kod osoba starijih od 40-50 godina također zahtijevaju kardiološku procjenu: potrebno je isključiti infarkt miokarda.

Zračenje boli u lijevu ruku, lijevo rame, lijevi hipohondrij, ispod lopatice, aksilarno područje prilično je prirodna situacija u slučaju kardijalgije o kojoj se raspravlja. U ovom slučaju, bol se može proširiti i na lumbalnu regiju, kao i na desnu polovicu prsnog koša. Zračenje boli u zube i donju čeljust nije tipično. Potonja vrsta zračenja češće se opaža kod boli anginog porijekla. Trajanje kardijalgije, nesumnjivo, igra važnu ulogu u dijagnozi njezinog nastanka. Prisutnost boli dugi niz godina, najčešće od adolescencije, kod žena povećava vjerojatnost da bol u području srca nije povezana s organskim bolestima.

Važno i temeljno pitanje je procjena vegetativne, odnosno psihovegetativne pozadine, na kojoj se odvija fenomen u području srca. Analiza postojećeg sindromskog "okruženja" kardijalgije omogućuje, kao što je navedeno, izgradnju realnih dijagnostičkih hipoteza već na kliničkoj razini, što je od velike važnosti s gledišta i psihologije i deontologije. Dijagnostička orijentacija isključivo na jednu ili drugu parakliničku metodu istraživanja nije ispravan pristup ovom pitanju.

Mentalni (emocionalni, afektivni) poremećaji kod pacijenata manifestiraju se na različite načine. Najčešće se radi o manifestacijama anksiozno-hipohondrijske i fobične prirode. Potrebno je naglasiti da je prisutnost anksioznih, paničnih manifestacija kod pacijenata s bolovima u području srca, utvrđivanje njihovih osobina ličnosti (najčešće se radi o neurotskim poremećajima) jedan od kriterija za dijagnosticiranje psihogene geneze manifestacija prisutnih kod pacijenata.

Pozitivni kriteriji za dijagnosticiranje boli u području srca u osnovi su slični kriterijima utvrđenima za dijagnosticiranje boli u području trbuha, pa se mogu primijeniti i u slučaju kardijalgije.

Hipohondrijski poremećaji ponekad se pojačavaju do te mjere da se javlja teška anksioznost i panika. U tim situacijama naglo povećanje gore navedenih manifestacija izražava se pojavom straha od smrti - sastavnog dijela vegetativne krize.

Važnom značajkom emocionalnog stresa u tim situacijama smatra se bliska povezanost s boli i vegetativnim manifestacijama. U pravilu, pacijenti ne izdvajaju jednu ili drugu od tri pojave koje imaju u svojim pritužbama: bol, afektivne i vegetativne manifestacije. Najčešće grade vlastite nizove pritužbi, gdje se osjeti različitih vrsta nalaze u istoj verbalnoj i semantičkoj ravnini. Stoga je sposobnost osjećanja "specifične težine" ove tri subjektivne manifestacije, različite u svojoj fenomenologiji, ali ujedinjene zajedničkim patogenetskim mehanizmima psihovegetativne prirode, važna točka u kliničkoj analizi kardijalgije. Istina, percepcija vlastitih simptoma kao manje ili više opasnih za zdravlje može se značajno promijeniti već nakon prvog razgovora s liječnikom, koji pacijenta može "usmjeriti" na fenomen boli. Osim toga, iz mnoštva simptoma, pacijent samostalno izdvaja fenomen boli u srcu kao odgovarajući ideji o važnosti srca kao "središnjeg" organa.

Također je potrebno analizirati pacijentove ideje o svojoj bolesti (unutarnju sliku bolesti). U nekim slučajevima, određivanje stupnja "razrađenosti" unutarnje slike bolesti, stupnja njezine fantastičnosti, mitološke prirode, odnosa između ideja o vlastitoj patnji i stupnja njihove primjene u ponašanju omogućuje utvrđivanje uzroka određenih senzacija kod pacijenata, stupanj izražavanja endogenih mehanizama u strukturi aferentnih poremećaja, a također i definiranje problema i točaka psihološke korektivne terapije.

Vegetativni poremećaji su obvezni u strukturi analizirane patnje. Također bi trebali biti predmet posebne ciljane analize. Važno je napomenuti da se jezgrom vegetativnih poremećaja kod pacijenata s boli u području srca smatra manifestacija hiperventilacijskog sindroma. Gotovo sve publikacije posvećene boli u području srca povezanoj s vegetativnom disfunkcijom naglašavaju prisutnost respiratornih osjeta: nedostatak zraka, nezadovoljstvo udisanjem, knedla u grlu, opstrukcija ulaska zraka u pluća itd.

Osjeti disanja, kao suptilni pokazatelj anksioznih poremećaja, liječnici su dugo pogrešno smatrali povezanima s promjenama u srcu, što ukazuje na određeni stupanj zatajenja srca. Većina pacijenata (a nažalost i neki liječnici) još uvijek su duboko uvjereni u to; naravno, to naglo povećava anksiozno-fobične manifestacije, održavajući tako visoku razinu psihovegetativne napetosti - nužan uvjet za trajanje boli u srcu. S obzirom na ovo tumačenje, osjeti disanja, dispneja, oduvijek su se smatrali dijelom srčanih problema, počevši od povijesnog rada J. d'Acoste 1871. godine pa sve do danas.

Uz respiratorne poremećaje, pacijenti s bolovima u srcu osjećaju i druge simptome usko povezane s hiperventilacijom: parestezija (utrnulost, trnci, osjećaj puzanja) u distalnim ekstremitetima, u licu (vrh nosa, perioralno područje, jezik), promjene svijesti (lipotimia, nesvjestica), kontrakcije mišića u rukama i nogama te gastrointestinalna disfunkcija. Svi gore navedeni i drugi autonomni poremećaji mogu biti trajni ili paroksizmalni. Potonji su najčešći.

Kardialgijski sindrom u bolesnika s blagim vegetativnim poremećajima

Bolovi u srcu u ovom slučaju odlikuju se nekom osobitošću. Najčešće su lokalizirani u području srca u obliku "flastera" te su stalni i monotoni. Detaljna analiza fenomena boli često pokazuje da je pojam "bol" prilično uvjetan u odnosu na senzacije koje pacijent doživljava. Umjesto toga, govorimo o sinestopatskim manifestacijama u okviru hipohondrijske fiksacije na područje srca. Identifikacija pacijentovih ideja o bolesti (unutarnja slika bolesti) obično otkriva prisutnost razvijenog koncepta bolesti, koji je teško ili uopće nije podložan psihoterapijskoj korekciji. Unatoč činjenici da je bol najčešće beznačajna, pacijent je toliko preopterećen i zaokupljen svojim senzacijama da se njegovo ponašanje i način života drastično mijenjaju, a gubi se i radna sposobnost.

U literaturi se takve pojave nazivaju kardiofobni i kardiosinestropatski sindromi. U našoj praksi takve su se manifestacije najčešće susrele kod mladih muškaraca. Posebna analiza, u pravilu, omogućuje nam utvrđivanje vodećih mentalnih endogenih mehanizama formiranja simptoma. Vegetativni poremećaji slabo su zastupljeni u kliničkim simptomima, osim u slučajevima kada se fobični poremećaji naglo pogoršavaju, poprimajući karakter panike i manifestiraju se u obliku napada panike.

Dakle, bol u području srca s vegetativnom distonijom može imati prilično širok raspon kliničkih manifestacija. U ovom slučaju važno je analizirati ne samo fenomen boli, već i afektivno i vegetativno okruženje i pratnju koje se opažaju.

Najčešće govorimo o dvije vrste kardijalgije, kombinirane kod istog pacijenta, međutim, identificiranje vodeće vrste ima određeni klinički značaj.