Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (ICD): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Raspršene intravaskularne koagulacije (DIC, koagulopatija potrošnja, defibrinacija sindrom) je kršenje s izrazitim generaciji trombina i fibrina u cirkulaciji. Tijekom tog procesa, postoji povećana agregacija trombocita i potrošnja čimbenika zgrušavanja. ICE, koji polako napreduje (tjedana ili mjeseci), uzrokuje pretežno vensku trombozu i emboliju; ICE koji se iznenada pojavljuje (sati ili dani) se prvenstveno očituje krvarenjem. Ozbiljan, iznenadni DVS dijagnosticiran je s trombocitopenijom, povećanim TTH i PV, povišenim razinama degradacijskih produkata fibrina i smanjenom razinom fibrinogena. Liječenje uključuje ispravljanje osnovni uzrok motora s unutarnjim izgaranjem i zamjene trombocita, koagulacijske faktore (svježe smrznute plazme) i fibrinogena (krioprecipitatu) za kontrolu teških krvarenja. Heparin se koristi kao terapija (profilaksa) hiperkoagulacije kod bolesnika s polaganim razvojem ICE, kod kojih se venska tromboembolija razvila (ili je u opasnosti).

Uzroci DIC

ICE je obično rezultat oslobađanja faktora tkiva u krv, koji inicira koagulacijsku kaskadu. ICE se javlja u sljedećim kliničkim situacijama:

• komplikacije u odgoju, na primjer placentalni poremećaji; medicinski pobačaj izazvan fiziološkom otopinom;
• intrauterna smrt fetusa; emboliju amnionske tekućine. Priljev placentnog tkiva s aktivnošću faktora tkiva u maternici krvi majke;
• infekcije, posebno uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima. Gram-negativni endotoksin generira aktivnost tkivnog faktora u fagocitima, endotelijalnim i tkivnim stanicama;
• tumori, posebno adenokarcinomi pankreasa i adenokarcinoma prostate koji proizvode mukcin, pro-mielokitna leukemija koja izlaže i oslobađa aktivnost faktora tkiva;
• šoka uzrokovana bilo kojim uzrokom koji dovodi do oštećenja ishemijskog tkiva i oslobađanja faktora tkiva.

Rijetki uzrok ICE je ozbiljno oštećenje tkiva kod ozljeda glave, opeklina, smrzotina ili pucnjave; komplikacije u operacijama na prostati, s otpuštanjem prostate s faktorom tkiva (s aktivatorima plazminogena) u cirkulaciju; bites otrovnih zmija, u kojima enzimi ulaze u krvotok i aktiviraju jedan ili više čimbenika zgrušavanja i generiraju trombin ili izravno pretvaraju fibrinogen u fibrin; teška intravaskularna hemoliza; aorte aneurizme ili kavernoznog hemangioma (Kazabaha-Merrittov sindrom), povezane s oštećenjem vaskularnog zida i zastoju u zoni krvi.

Polako se razvija DIC ponajprije očituje klinici venske tromboembolije (npr, duboka venska tromboza, plućna embolija), ponekad se javlja vegetacija mitralni ventil; manifestacije teških krvarenja su neuobičajene. Nasuprot tome, kod teškog, iznenadnog DVS-a, krvarenje se javlja zbog trombocitopenije i smanjenja razine zgrušavanja u plazmi i fibrinogena. Krvarenje organima zajedno s mikrovaskularnom trombozom može uzrokovati hemoragičnu nekrozu tkiva.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptomi DIC

Sa sporim razvojem ICE, manifestacije mogu biti u razvoju venske tromboze i plućne embolije.

Teškim, naglom pojavom motora s unutarnjim izgaranjem ima jedan kontinuirani krvare sjedala kože (npr punctures, intravenski ili arterijski uboda), krvarenja u području parenteralnu primjenu, teške gastrointestinalnog krvarenja. Odgođeno lom fibrina vlakna fibrinolize sustav može dovesti do mehaničkih razaranje eritrocita i jednostavno izrazio intravaskularno gemolizu.Inogda mikrovaskularne tromboze i hemoragijski nekroze dovesti do disfunkcije organa i zatajenja organa.

[6], [7], [8]

Dijagnostika DIC

DIC se sumnja u bolesnika s neobjašnjivom krvarijom ili venskim tromboembolijom. U takvim slučajevima provode se sljedeće studije: broj trombocita, PV, TCH, fibrinogena i plazma D-dimera (ukazuju na taloženje fibrina i degradaciju).

Polako razvija DVS uzrokuje blaga trombocitopenija, normalne ili minimalno povećane slike protrombinsko vrijeme (obično rezultat je predstavljen MH +) i PTT, normalne ili umjereno smanjena sinteza fibrinogen i povišene razine D-dimer. Jer razne bolesti stimulirano povećanje u sintezi fibrinogena kao biljeg akutne faze, određivanje smanjenja fibrinogena u dva uzastopna mjerenja mogu pomoći u dijagnozi DIC.

Ozbiljan, iznenadni razvoj ICE rezultira dubljom trombocitopenijom, izraženijim povećanjem PV i TCH, brzim smanjenjem koncentracije fibrinogena u plazmi i visokom razinom D-dimera u plazmi.

Određivanje razine faktora VIII može biti korisno ako je potrebno razlikovati teški, akutni ICE od masivne nekroze jetre, što može dovesti do sličnih odstupanja u koagulograma. Razina faktora VIII može se povećati s nekrozom jetre, jer se faktor VIII proizvodi u hepatocitima i oslobađa kada su uništeni; u DIC-u smanjuje se razina faktora VIII, budući da generacija aktiviranog proteina C inducira trombin dovodi do proteolize faktora VIII.

[9], [10]

Liječenje DIC

Brza korekcija temeljnog uzroka je prioritet (na primjer, širok spektar antibiotika za sumnju Gram-negativnu sepsu, uklanjanje maternice s placentalnim abrupcijom). S učinkovitim tretmanom ICE brzo se smanjuje. S teškim krvarenjem potrebna je adekvatna zamjenska terapija: trombocitna masa za ispravak trombocitopenije; krioprecipitat za zamjenu fibrinogena i faktora VIII; svježe smrznute plazme za povećanje razine ostalih čimbenika zgrušavanja i prirodnih antikoagulanata (antitrombin, protein C i S). Trenutno se proučava učinkovitost infuzije koncentrata antitrombina ili aktiviranog proteina C u teškom, brzom razvoju ICE-a.

Primjena heparina obično nije indicirana u ICE, osim u slučajevima intrauterine smrti fetusa kod žena i razvoja ICE s progresivnim smanjenjem razine trombocita, fibrinogena i faktora koagulacije. U takvim okolnostima, heparin se upotrebljava nekoliko dana za kontrolu ICE, za povećanje razine fibrinogena i trombocita, kako bi se smanjila brza potrošnja čimbenika zgrušavanja prije uklanjanja maternice.