Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC, koagulopatija potrošnje, sindrom defibrinacije) je poremećaj s izraženim stvaranjem trombina i fibrina u cirkulirajućoj krvi. Tijekom tog procesa dolazi do povećane agregacije trombocita i potrošnje faktora koagulacije. DIC koji se razvija sporo (tjednima ili mjesecima) uzrokuje pretežno vensku trombozu i embolijske manifestacije; DIC koji se javlja iznenada (satima ili danima) manifestira se prvenstveno kao krvarenje. Teški, iznenadni DIC dijagnosticira se u prisutnosti trombocitopenije, produljenog PTT i PT, povišenih razina produkata razgradnje fibrina i smanjenog fibrinogena. Liječenje uključuje korekciju temeljnog uzroka DIC-a i nadomještanje trombocita, faktora koagulacije (svježe smrznuta plazma) i fibrinogena (krioprecipitat) za kontrolu teškog krvarenja. Heparin se koristi kao terapija (profilaksa) za hiperkoagulaciju kod pacijenata sa sporo razvijajućim DIC-om koji su razvili (ili imaju rizik od razvoja) venske tromboembolije.

Uzroci DIC

DIC je obično rezultat oslobađanja tkivnog faktora u krv, što pokreće kaskadu koagulacije. DIC se javlja u sljedećim kliničkim situacijama:

• opstetričke komplikacije poput abrupcije posteljice; medicinski pobačaj izazvan fiziološkom otopinom;
• intrauterina smrt fetusa; embolija amnionskom tekućinom. Ulazak tkiva posteljice s aktivnošću tkivnog faktora u majčin krvotok;
• infekcije, posebno one uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima. Gram-negativni endotoksin generira aktivnost tkivnih faktora u fagocitima, endotelnim i tkivnim stanicama;
• tumori, posebno adenokarcinomi gušterače i prostate koji proizvode mucin, promijelocitna leukemija, koji izlažu i oslobađaju aktivnost tkivnih faktora;
• šok uzrokovan bilo kojim uzrokom koji rezultira ishemijskim oštećenjem tkiva i oslobađanjem tkivnog faktora.

Manje uobičajeni uzroci DIC-a uključuju teško oštećenje tkiva od traume glave, opeklina, ozeblina ili rana od vatrenog oružja; komplikacije operacije prostate s oslobađanjem prostatičnog materijala s aktivnošću tkivnih faktora (aktivatori plazminogena) u cirkulaciju; ugrize zmija, kod kojih enzimi ulaze u krvotok i aktiviraju jedan ili više faktora koagulacije te stvaraju trombin ili izravno pretvaraju fibrinogen u fibrin; tešku intravaskularnu hemolizu; aneurizmu aorte ili kavernozni hemangiom (Kasabach-Merrittov sindrom) povezan s oštećenjem vaskularne stijenke i područjem staze krvi.

Sporo razvijajući DIC pretežno se manifestira kliničkom slikom venske tromboembolije (npr. duboka venska tromboza, plućna embolija), ponekad se susreće vegetacija mitralne valvule; manifestacije teškog krvarenja su rijetke. Nasuprot tome, kod teškog, iznenada razvijajućeg DIC-a, krvarenje se razvija zbog trombocitopenije i smanjenja razine faktora koagulacije plazme i fibrinogena. Krvarenje u organe zajedno s mikrovaskularnim trombozama može uzrokovati hemoragičnu nekrozu tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi DIC

S sporim razvojem DIC-a, manifestacije mogu uključivati razvoj venske tromboze i plućne embolije.

Kod teškog, iznenada razvijenog DIC-a, dolazi do kontinuiranog krvarenja iz mjesta uboda kože (npr. intravenskih ili arterijskih uboda), krvarenja na mjestima parenteralne injekcije, a moguće je i teško gastrointestinalno krvarenje. Sporo uništavanje fibrinskih vlakana sustavom fibrinolize može dovesti do mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica i blage intravaskularne hemolize. Ponekad mikrovaskularna tromboza i hemoragična nekroza dovode do disfunkcije organa i zatajenja više organa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnostika DIC

DIC se sumnja kod pacijenata s neobjašnjivim krvarenjem ili venskom tromboembolijom. U takvim slučajevima provode se sljedeći testovi: broj trombocita, PT, PTT, razina fibrinogena i D-dimer u plazmi (što ukazuje na taloženje i razgradnju fibrina).

Sporo razvijajući DIC uzrokuje blagu trombocitopeniju, normalno ili minimalno povećano protrombinsko vrijeme (rezultat se obično prikazuje kao INR) i PTT, normalnu ili umjereno smanjenu sintezu fibrinogena te povećane razine D-dimera u plazmi. Budući da različite bolesti stimuliraju povećanu sintezu fibrinogena kao markera akutne faze, otkrivanje smanjenih razina fibrinogena na dva uzastopna mjerenja može pomoći u dijagnozi DIC-a.

Teški, naglo razvijeni DIC rezultira dubljom trombocitopenijom, izraženijim porastom PT i PTT, brzim smanjenjem koncentracije fibrinogena u plazmi i visokim razinama D-dimera u plazmi.

Razine faktora VIII mogu biti korisne u razlikovanju teškog, akutnog DIC-a od masivne nekroze jetre, koja može uzrokovati slične abnormalnosti koagulacije. Razine faktora VIII mogu biti povišene kod nekroze jetre jer se faktor VIII proizvodi u hepatocitima i oslobađa kada se oni unište; kod DIC-a, razine faktora VIII su smanjene jer trombinom inducirano stvaranje aktiviranog proteina C dovodi do proteolize faktora VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Liječenje DIC

Brza korekcija temeljnog uzroka je prioritet (npr. antibiotici širokog spektra za sumnju na gram-negativnu sepsu, histerektomija za abrupciju posteljice). Uz učinkovito liječenje, DIC se brzo povlači. U slučajevima jakog krvarenja potrebna je odgovarajuća nadomjesna terapija: masa trombocita za korekciju trombocitopenije; krioprecipitat za nadomještanje fibrinogena i faktora VIII; svježe smrznuta plazma za povećanje razine drugih faktora koagulacije i prirodnih antikoagulanata (antitrombin, protein C i S). Učinkovitost infuzije koncentrata antitrombina ili aktiviranog proteina C kod teškog, brzo razvijajućeg DIC-a trenutno se proučava.

Heparin obično nije indiciran kod DIC-a, osim u slučajevima intrauterine fetalne smrti kod žena i utvrđenog DIC-a s progresivnim padom razine trombocita, fibrinogena i faktora koagulacije. U tim okolnostima, heparin se daje nekoliko dana kako bi se kontrolirao DIC, povećala razina fibrinogena i trombocita te smanjila brza potrošnja faktora koagulacije prije histerektomije.