Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM

Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM povezan je s nedostatkom imunoglobulina i karakteriziraju ga normalne ili povišene razine serumskog IgM te odsutne ili snižene razine drugih serumskih imunoglobulina, što rezultira povećanom osjetljivošću na bakterijske infekcije.

Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM može se nasljeđivati vezano na X kromosom ili autosomno. Većina slučajeva povezana je s mutacijama u genima koji su lokalizirani na X kromosomu i kodiraju proteine (CD154 ili CD40 ligande) na površini aktiviranog Th. U prisutnosti citokina, normalni CD40 ligand interagira s B limfocitima i tako im signalizira da prebace proizvodnju IgM na hiperimunoglobulinemiju IgG, IgA, IgE. Kod sindroma hiperprodukcije X-vezanog IgM, T limfocitima nedostaje funkcionalni CD154, a B limfociti ne primaju signal za promjenu sinteze izotipa. Dakle, B limfociti proizvode samo IgM; njegova razina može biti normalna ili povišena. Pacijenti s ovim oblikom imunodeficijencije imaju neutropeniju i često razvijaju pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) pneumoniju u ranom djetinjstvu. Drugim riječima, kliničke manifestacije slične su X-vezanoj agamaglobulinemiji i uključuju ponavljajuće bakterijske infekcije paranazalnih sinusa i pluća tijekom prve do druge godine života. Osjetljivost na Cryptosporidium sp. može biti povećana. Limfoidno tkivo je slabo izraženo jer nedostaju germinativni centri. Mnogi pacijenti umiru prije puberteta, dok oni koji prežive dulje razvijaju cirozu ili B-stanične limfome.

Najmanje 4 autosomno recesivna oblika sindroma hiperimunoglobulinemije IgM povezana su s defektima B-limfocita. U dva od ovih oblika (defekt citidin deaminaze induciran aktivacijom i nedostatak uracil DNA glikozilaze ili nedostatak uracil DNA glikozilaze), razine serumskog IgM značajno su više nego u X-vezanom obliku; prisutna je limfoidna hiperplazija (limfadenopatija, splenomegalija, hipertrofija tonzila) i mogu se pojaviti autoimuni poremećaji.

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama, normalnim ili povišenim razinama IgM, niskim ili odsutnim drugim Ig. Liječenje uključuje intravenski imunoglobulin u dozi od 400 mg/kg/mjesečno. U X-vezanom obliku, u slučaju neutropenije primjenjuje se i faktor stimulacije kolonija granulocita, a budući da je prognoza nepovoljna, poželjna je transplantacija koštane srži od HLA-identičnog brata ili sestre.

Nedostatak IgA

Nedostatak IgA definira se kao razina IgA manja od 10 mg/dL uz normalne razine IgG i IgM. To je najčešća imunodeficijencija. Mnogi pacijenti su asimptomatski, ali drugi razvijaju rekurentne infekcije i autoimune procese. Dijagnoza se postavlja mjerenjem razine imunoglobulina u serumu. Neki pacijenti razvijaju uobičajenu varijabilnu imunodeficijenciju, dok se drugi spontano poboljšavaju. Liječenje uključuje uklanjanje kompleksa koji sadrže IgA iz krvi; antibiotici se daju po potrebi.

Nedostatak IgA pogađa 1/333 populacije. Nasljeđuje se autosomno dominantno s nepotpunom penetracijom. Nedostatak IgA obično je povezan sa specifičnim HLA haplotipom, rjeđe s alelima ili delecijama gena u MHC regiji III klase molekula. Nedostatak IgA javlja se i kod braće i sestara djece s CVID-om i kod nekih pacijenata evoluira u CVID. Kod genetski predisponiranih pacijenata, primjena lijekova poput fenitoina, sulfasalazina, koloidnog zlata i D-penicilamina može dovesti do nedostatka IgA.

Simptomi nedostatka IgA

Mnogi pacijenti su asimptomatski; drugi imaju ponavljajuće infekcije sinusa i pluća, proljev, alergijska stanja ili autoimune poremećaje (npr. celijakiju ili upalnu bolest crijeva, sistemski eritematozni lupus, kronični aktivni hepatitis). Anti-1gA antitijela mogu se razviti nakon primjene IgA ili imunoglobulina; mogu se pojaviti i anafilaktičke reakcije na IVIG ili druge proizvode koji sadrže IgA.

Dijagnoza se postavlja kod pacijenata s rekurentnim infekcijama (uključujući giardijazu); anafilaktičkim reakcijama na transfuzije; obiteljskom anamnezom CVID-a, nedostatka IgA ili autoimunih poremećaja; te kod onih koji su uzimali lijekove koji mogu dovesti do nedostatka IgA. Dijagnoza se potvrđuje ako je razina IgA < 10 mg/dL s normalnim razinama IgG i IgM te normalnim titrom antitijela kao odgovor na cijepljenje antigenom.

Prognoza i liječenje nedostatka IgA

Mali broj pacijenata s nedostatkom IgA razvija CVID; drugi se spontano poboljšavaju. Prognoza se pogoršava razvojem autoimunih procesa.

Liječenje uključuje izbjegavanje hrane koja sadrži IgA, jer čak i male količine uzrokuju anafilaktičku reakciju posredovanu anti-IgA. Ako je potrebna transfuzija eritrocita, koriste se samo oprane crvene krvne stanice ili smrznuti krvni pripravci. Antibiotici se koriste kada je potrebno za liječenje bakterijskih infekcija uha, paranazalnih sinusa, pluća, gastrointestinalnog trakta i genitourinarnog trakta. IVIG je kontraindiciran jer mnogi pacijenti imaju antitijela na IgA, a IVIG isporučuje više od 99% IgG, što pacijentima nije potrebno.