Sindrom nemirnih nogu i sindrom periodičnih pokreta udova

Postoje mnoge vrste poremećaja spavanja i pokreta, ali se najčešće razmatraju u kontekstu sindroma nemirnih nogu i poremećaja periodičnih pokreta udova.

Sindrom periodičnih pokreta udova (PLMS) i sindrom nemirnih nogu (RLS) češći su u srednjoj i starijoj dobi. Mehanizam nije jasan, ali bolest se može razviti zbog poremećaja neurotransmisije dopamina u središnjem živčanom sustavu. Poremećaji se mogu pojaviti samostalno ili u vezi s prestankom uzimanja lijeka, ili u vezi s primjenom stimulansa i nekih antidepresiva, ili kod kroničnog zatajenja bubrega i jetre, trudnoće, anemije i drugih bolesti.

Sindrom periodičnog pokreta udova karakteriziraju ponavljajući (obično svakih 20-40 sekundi) trzaji donjih udova tijekom spavanja. Pacijenti se obično žale na isprekidan noćni san ili abnormalnu pospanost tijekom dana. U pravilu, pokreti i kratka buđenja - bez patoloških osjeta u udovima - nisu ostvareni.

Kod sindroma nemirnih nogu, pacijenti se žale na osjećaj puzanja u donjim ekstremitetima kada leže. Kako bi ublažili simptome, pacijenti pomiču zahvaćeni ud, istežu ga ili hodaju. Kao rezultat toga, imaju poteškoća sa spavanjem, ponovljena noćna buđenja ili kombinaciju oboje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci sindroma nemirnih nogu

Uzroci ovih sindroma su raznoliki: polineuropatija, reumatoidni artritis (>30%), parkinsonizam, depresija, trudnoća (11%), anemija, uremija (15-20%), zlouporaba kofeina. Primjena lijekova (neuroleptika, antidepresiva, benzodiazepina, agonista dopamina) ili prekid uzimanja nekih od njih (benzodiazepina, barbiturata) može dovesti do razvoja sindroma nemirnih nogu i sindroma periodičnih pokreta udova.

Primarno (idiopatsko):

1. sporadično i nasljedno.

Sekundarno:

1. Nedostatak željeza, vitamina _B12, folne kiseline (anemija).
2. Zatajenje bubrega.
3. Šećerna bolest (šećerna bolest).
4. Hipotireoza.
5. Kronične opstruktivne plućne bolesti.
6. Sjögrenov sindrom.
7. Periferna neuropatija (polineuropatija), radikulopatija i neke bolesti leđne moždine (mijelopatija).
8. Multipla skleroza.
9. Parkinsonova bolest.
10. Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje (minimalna disfunkcija mozga).
11. Trudnoća.
12. Jatrogeni (triciklički antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, litij, antagonisti dopamina, levodopa, stanje nakon resekcije želuca, prekid uzimanja sedativa ili narkotika, antagonisti kalcijevih kanala).
13. Druge bolesti: amiotrofična lateralna skleroza, poliomijelitis, Isaacov sindrom, amiloidoza, malignitet, periferna vaskularna bolest (arterija ili vena), reumatoidni artritis, hiperpleksija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sindromska diferencijalna dijagnoza

Sindrom nemirnih nogu treba razlikovati od drugih sindroma koji su mu ponekad slični: akatizija, sindrom periodičnih pokreta udova tijekom spavanja, noćni grčevi, fiziološki mioklonus tijekom spavanja. To također uključuje sindrom bolne noge i pomicanja prstiju, sindrom bolnih fascikulacija, miokimiju, sindrom kauzalgije-distonije, bol u nogama drugog podrijetla. Anksiozno-depresivni sindrom s poremećajima spavanja ponekad se može manifestirati simptomima koji nalikuju sindromu nemirnih nogu.

Opisani su sporadični i obiteljski slučajevi sindroma nemirnih nogu s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Učestalost potonjeg, prema literaturi, značajno varira (do 50-60% i više). Bolest može početi u bilo kojoj dobi, ali njezina učestalost raste s godinama. Sindrom nemirnih nogu kod djece često se pogrešno tumači kao sindrom hiperaktivnosti. Istodobno, sindrom nemirnih nogu često se kombinira sa sindromom hiperaktivnosti s deficitom pažnje.

U većini slučajeva simptomi su bilateralni. Međutim, značajan postotak pacijenata (više od 40%) prijavljuje lokalizaciju simptoma na desnoj ili lijevoj strani. Međutim, strana simptoma može se promijeniti kod nekih pacijenata čak i unutar jednog dana. Oko polovica pacijenata prijavljuje paresteziju i motorički nemir u rukama. Prisutnost parestezije u rukama ne ovisi o težini sindroma nemirnih nogu, dobi i spolu ovih pacijenata. Paresteziju pacijenti opisuju kao peckanje, trnce, svrbež, bol; pacijenti često kažu da je to vrlo neugodan osjećaj koji je teško opisati riječima. Parestezija može biti vrlo kratka (sekunde); brzo se povećava u intenzitetu i trenutno nestaje pri pomicanju uda. Naporom volje može se samo malo odgoditi pokret ili smanjiti njegova amplituda. Mnogi istraživači smatraju da se pokreti kod sindroma nemirnih nogu pojavljuju kao svojevrsni odgovor na neugodnu paresteziju. Elektrofiziološke studije do danas ne dopuštaju nam da odgovorimo na pitanje jesu li ti pokreti voljni ili nevoljni. Tijek sindroma nemirnih nogu obično je remitentan, ali može biti stacionaran, pa čak i progresivan. Najučinkovitiji tretmani su lijekovi koji sadrže dopu i klonazepam.

U oko 40% slučajeva sindrom nemirnih nogu je idiopatski (primarni). Simptomatski sindrom nemirnih nogu može se primijetiti kod bolesti poput anemije povezane s nedostatkom željeza, vitamina B12 ili folata; zatajenja bubrega; dijabetesa melitusa; hipotireoze; kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti; polineuropatije (najčešće); cervikalne spondiloze; tumora leđne moždine, lumbosakralne radikulopatije, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti, periferne arterijske bolesti, hiperekpleksije, sindroma rigidne osobe, Huntingtonove koreje, amiotrofične lateralne skleroze, Touretteove bolesti, Isaacovog sindroma. Postoje slučajevi u kojima je sindrom nemirnih nogu uočen samo tijekom trudnoće. Međutim, u mnogim od gore navedenih slučajeva ostaje nejasno jesu li navedene bolesti uzrok sindroma nemirnih nogu ili služe samo kao provocirajući faktor za ovaj sindrom. Da bi se definitivno odgovorilo na ovo pitanje, potrebno je dokazati da je učestalost sindroma nemirnih nogu kod ovih bolesti veća nego u ostatku populacije. To još nije u potpunosti učinjeno.

Simptomi sindroma nemirnih nogu

Sindrom nemirnih nogu i sindrom periodičnih pokreta udova imaju mnogo sličnih značajki (kombinacija sindroma boli i nevoljnih pokreta, motoričkih fenomena, koji se najjasnije manifestiraju tijekom spavanja) i često se kombiniraju jedni s drugima. Istovremeno, postoje određene razlike: kod sindroma nemirnih nogu primjećuju se izraženi senzorni poremećaji; sindrom periodičnih pokreta udova je vrlo stereotipan. Zajednička karika u patogenezi ovih sindroma je disfunkcija cerebralnog i perifernog dopaminergičkog sustava, što objašnjava učinkovitost lijekova levodope.

• Glavna manifestacija sindroma nemirnih nogu je neugodna parestezija u nogama (pacijenti ih opisuju kao "nelagodu", "drhtanje", "ježenje", "istezanje", "trzanje", "trnce", "svrbež" itd.), koja se obično javlja prije spavanja ili tijekom spavanja, što dovodi do neodoljive potrebe za pomicanjem nogu. Osjeti se najčešće javljaju u nogama (u stopalu, potkoljenici, području koljena, ponekad u bedru ili cijelom udu), rijetko u rukama i nogama. Obično se simptomi javljaju u oba uda, iako mogu prevladavati na jednoj strani. U pravilu se pojavljuju tijekom odmora ili u razdoblju koje prethodi spavanju. Mogu se pojaviti i u bilo koje drugo doba dana, češće s dugim monotonim položajem tijela (na primjer, pri vožnji automobila). Ovi osjećaji potpuno ili djelomično nestaju u trenutku pokreta nogu i ponovno se pojavljuju nakon prestanka pokreta. Trajanje takvih stanja kreće se od nekoliko sekundi do nekoliko sati, mogu se javljati nekoliko puta dnevno i prolaziti sami od sebe. Ozbiljnost poremećaja ciklusa spavanja i buđenja može varirati, u nekim slučajevima opažaju se teški poremećaji strukture sna i izražena dnevna pospanost. Sindrom nemirnih nogu može imati dugotrajan tijek s egzacerbacijama i remisijama. Predloženi su sljedeći minimalni dijagnostički kriteriji: (A) potreba za pomicanjem udova + parestezija/disestezija; (B) motorički nemir; (C) pogoršanje simptoma tijekom spavanja s kratkotrajnom naknadnom aktivacijom ili buđenjem; (D) pogoršanje simptoma navečer ili noću.
• Sindrom periodičnih pokreta udova karakteriziraju epizode ponavljajućih, stereotipnih pokreta tijekom spavanja. Pokreti se obično javljaju u nogama i sastoje se od ekstenzije palca stopala u kombinaciji s djelomičnom fleksijom koljena, a ponekad i kuka; u nekim slučajevima uključene su i ruke. Pacijenti se žale na česta noćna buđenja u 45% slučajeva, poteškoće s uspavljivanjem u 43%, pospanost tijekom dana u 42% i rano buđenje u 11%. S obzirom na to da se pacijenti možda ne žale na pokrete udova, treba naglasiti da kombinacija nesanice i pospanosti tijekom dana sugerira sindrom periodičnih pokreta udova. Za potvrdu dijagnoze potrebna je polisomnografija koja otkriva povećanu motoričku aktivnost u nogama i poremećaj strukture noćnog sna. Integralni polisomnografski pokazatelj težine bolesti je učestalost pokreta udova na 1 sat (indeks periodičnih pokreta); u blagom obliku iznosi 5-20, u umjerenom obliku - 20-60, u teškom obliku - više od 60.

Dijagnoza sindroma nemirnih nogu

Minimalni dijagnostički kriteriji za sindrom nemirnih nogu (RLS), prema najnovijim podacima međunarodne skupine stručnjaka, su:

1. Imperativna želja za pomicanjem udova zbog parestezije (disestezije) u njima.
2. Motorni nemir; u ovom slučaju, pacijent je svjestan da je prisiljen na pokrete i koristi različite motoričke strategije kako bi ublažio ili se riješio neugodnih osjeta.
3. Pojačavanje ili pojava simptoma u mirovanju (kada pacijent leži ili sjedi) i njihovo djelomično ili privremeno uklanjanje pokretom.
4. Simptomi se uvijek pogoršavaju navečer ili noću.

Pacijente sa sindromom nemirnih nogu karakteriziraju poremećaji noćnog sna (sporo uspavljivanje, višestruka buđenja, nezadovoljstvo snom itd.). Većina pacijenata sa sindromom nemirnih nogu također primjećuje periodične pokrete udova tijekom spavanja, što je također jedan od uzroka poremećaja noćnog sna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje sindroma nemirnih nogu

Najučinkovitiji lijekovi za sindrom nemirnih nogu i periodične pokrete udova su dopaminski mimetici (pripravci levodope, agonisti postsinaptičkih dopaminskih receptora, inhibitori MAO tipa B), benzodiazepini. U posljednje vrijeme uspješno se koristi gabapentin.

Različiti lijekovi (uključujući dopaminergičke lijekove, benzodiazepine, antikonvulzive, vitamine i elemente u tragovima) su isprobani i korišteni, iako niti jedan od njih nije patogenetska terapija za noćni mioklonus ili sindrom nemirnih nogu.

Liječenje dopaminergičkim lijekovima je učinkovito, ali je povezano s nizom nuspojava, posebno pogoršanjem bolesti (pojava simptoma tijekom dana), relapsom (pogoršanje simptoma nakon prestanka uzimanja lijeka), mučninom i nesanicom. Prilično učinkoviti s minimalnim nuspojavama su agonisti D2- _i Dg dopaminskih receptora pramipeksol i ropinirol. Pramipeksol se propisuje u dozi od 0,125 mg 2 sata prije pojave simptoma i, ako je potrebno, doza se povećava za 0,125 mg svake 2 noći dok se ne postigne terapijski učinak (maksimalna doza 4 mg). Pogoršanje simptoma s pramipeksolom opaža se rjeđe nego s levodopom. Ropinerol se propisuje u dozi od 0,5 mg 2 sata prije pojave simptoma i, ako je potrebno, doza se povećava za 0,25 mg noću (do maksimalno 3 mg).

Benzodiazepini povećavaju trajanje sna, ali ne smanjuju abnormalne pokrete udova, a ne treba zaboraviti ni na povezane fenomene ovisnosti i indukciju dnevne pospanosti. Ako se sindrom nemirnih nogu kombinira s boli, propisuje se gabapentin, počevši s 300 mg prije spavanja; doza se povećava za 300 mg svaki tjedan do maksimalno 2700 mg. Učinkovitost opioida ne može se isključiti, ali se koriste kao krajnje sredstvo zbog nuspojava, razvoja ovisnosti i ovisnosti.