Stentiranje koronarnih arterija: indikacije, tehnika izvođenja

Broj slučajeva kardiovaskularnih bolesti raste svake godine, a s tim se prilagođava i statistika smrtnih ishoda povezanih sa zatajenjem srca, infarktom miokarda i drugim srčanim patologijama. Uostalom, govorimo o organu koji osigurava opskrbu krvlju cijelog ljudskog tijela, a kvarovi u njegovom radu nužno utječu na stanje drugih organa i sustava. Ali događa se da samo srce pati od nedostatka hranjivih tvari. A razlog tome može biti sužavanje krvnih žila koje hrane organ. Nema toliko učinkovitih metoda za vraćanje opskrbe srce krvlju, poboljšanje prohodnosti zahvaćene žile, a jedna od njih je koronarni stent.

Patogeneza arterijske stenoze

Nije slučajno da se srce uspoređuje s pumpom, jer zahvaljujući njoj krv se može kretati kroz žile. Ritmičke kontrakcije srčanog mišića osiguravaju kretanje fiziološke tekućine koja sadrži tvari i kisik potrebne za prehranu i disanje organa, a zatim sve ovisi o stanju žila.

Krvne žile su šuplji organi, ograničeni čvrstom i elastičnom stijenkom. Normalno, ništa ne bi trebalo sprječavati kretanje krvi brzinom koju postavlja srce unutar arterija, vena i malih kapilara. Ali sužavanje lumena žila, stvaranje krvnih ugrušaka i kolesterolskih plakova na njihovim stijenkama prepreka je kretanju fiziološke tekućine.

Takve prepreke usporavaju protok krvi, a to utječe na organe koje je stenotična žila opskrbljivala krvlju, jer više ne primaju dovoljno hranjivih tvari i kisika potrebnih za normalno funkcioniranje.

Uspoređujući ljudsko srce s pumpom, može se shvatiti da i ovom organu treba energija za obavljanje svoje važne funkcije. A srce je prima iz krvi, osiguravajući prehranu i disanje miokarda. Krv se u srce dovodi mrežom koronarnih arterija, čije promjene u stanju, uključujući vaskularnu stenozu, negativno utječu na opskrbu krvlju i rad srca, uzrokujući ishemiju miokarda, zatajenje srca i infarkt.

Koji su razlozi sužavanja lumena koronarnih arterija? Liječnici smatraju da je najčešći uzrok ovog stanja ateroskleroza krvnih žila, tj. stvaranje kolesterolskih naslaga na unutarnjem sloju njihovih stijenki, koje se postupno povećavaju, ostavljajući sve manje slobodnog prostora za krv.

Drugi uobičajeni uzroci uključuju začepljenje koronarnih arterija krvnim ugrušcima (tromboza) ili grč srčanih žila zbog gastrointestinalnih bolesti, zaraznih i alergijskih patologija, reumatoidnih i sifilitičkih lezija.

Čimbenici rizika za takve probleme uključuju tjelesnu neaktivnost (sjedeći način života), prekomjernu težinu (pretilost), loše navike (na primjer, pušenje), dob preko 50 godina, česti stres, uzimanje određenih lijekova, nasljednu predispoziciju i nacionalne karakteristike.

Pojavu žarišta patološkog suženja krvnih žila, u čijem se liječenju prakticira koronarno stentiranje, mogu uzrokovati i neke bolesti, osim gore opisanih. To uključuje metaboličke bolesti, endokrine bolesti, bolesti krvi i krvnih žila (na primjer, vaskulitis), intoksikaciju tijela, arterijsku hipertenziju, anemiju, kongenitalne malformacije srca i krvnih žila (na primjer, sporo napredujuća bolest srca s pretežito stenozom).

Budući da je naše srce podijeljeno na dva dijela, čije se ventrikule opskrbljuju krvlju, liječnici razlikuju stenozu lijeve i desne koronarne arterije. U prvom slučaju zahvaćeni su gotovo svi ljudski organi, jer lijeva ventrikula srca opskrbljuje krvlju sistemsku cirkulaciju. Najčešći uzrok stenoze lijeve srčane arterije smatra se aterosklerozom, kod koje dolazi do postupnog smanjenja lumena krvne žile.

Ako govorimo o činjenici da arterijska šupljina zauzima manje od 30% izvornog lumena, govorimo o kritičnoj stenozi, koja je puna srčanog zastoja ili razvoja infarkta miokarda.

Kod stenoze desne srčane arterije, prije svega pati sam organ, jer je poremećena opskrba krvlju sinusnog čvora, što dovodi do poremećaja srčanog ritma.

U nekim slučajevima liječnici dijagnosticiraju istovremeno sužavanje desne i lijeve koronarne arterije (tzv. tandemska stenoza). Ako je kod jednostrane stenoze pokrenut kompenzacijski mehanizam i neoštećena klijetka preuzela je većinu posla, tada je kod tandemskog suženja to nemoguće. U ovom slučaju, samo kirurško liječenje može spasiti život osobe, čija je nježnija opcija stentiranje.

Koncept liječenja vaskularne stenoze proširivanjem stenotičnog dijela arterija pomoću posebnog okvira predložio je prije više od pola stoljeća američki radiolog Charles Dotter, ali prva uspješna operacija izvedena je samo godinu dana nakon njegove smrti. No, dokazna baza za učinkovitost stenta dobivena je tek 7 godina nakon prvog iskustva. Sada ova metoda pomaže spasiti živote mnogih pacijenata bez pribjegavanja traumatskoj abdominalnoj kirurgiji.

Indikacije za postupak

Obično se kod srčanih bolesti pacijenti žale na bol iza prsne kosti. Ako se ovaj simptom pojačava fizičkim naporom, specijalist može posumnjati na suženje koronarnih arterija, što rezultira poremećajem opskrbe srca krvlju. Istovremeno, što je lumen krvne žile manji, to će osoba češće osjećati nelagodu u prsima i bol će biti izraženija.

Najneugodnije je što pojava prvih znakova stenoze nije dokaz početka bolesti, koja je mogla biti latentna dugo vremena. Neugoda tijekom fizičkog napora javlja se kada lumen posude postane znatno manji od normalnog, a miokard počinje osjećati gladovanje kisikom u trenutku kada je potrebno aktivno raditi.

Simptomi na koje također vrijedi obratiti pozornost su kratkoća daha i napadi angine pektoris (kompleks simptoma koji uključuje: ubrzan rad srca, bol u prsima, hiperhidrozu, mučninu, osjećaj nedostatka kisika, vrtoglavicu). Svi ovi znakovi mogu ukazivati na koronarnu stenozu.

Treba reći da ova patologija, bez obzira na uzroke, ima ne baš dobru prognozu. Ako govorimo o aterosklerozi koronarnih žila, tada se konzervativno liječenje statinima, koji ispravljaju razinu kolesterola u krvi, i lijekovima koji smanjuju potrebu miokarda za kisikom, propisuje samo u početnim fazama bolesti, kada se osoba zapravo ni na što ne žali. Kada se pojave simptomi stenoze, tradicionalno liječenje možda neće dati rezultate, a tada liječnici pribjegavaju kirurškoj intervenciji.

Teško sužavanje krvnih žila uzrokuje napade angine pektoris, a što je više krvnih žila zahvaćeno, to je bolest očitija. Napadi angine pektoris obično se mogu zaustaviti lijekovima, ali ako nema poboljšanja, onda nema drugog izlaza nego pribjeći koronarnoj bypass operaciji ili manje traumatičnom stentiranju.

Premosnica koronarne arterije je stvaranje premosnice za protok krvi ako se krvna žila toliko suzi da više ne može pokriti potrebe miokarda. Ova operacija zahtijeva otvaranje sternuma i sve manipulacije se izvode na otvorenom srcu, što se smatra vrlo opasnim.

Istodobno, ako se koristi sigurnija minimalno invazivna operacija nazvana stentiranje, koja ne zahtijeva velike rezove i dugo razdoblje oporavka, ne čudi da liječnici u posljednje vrijeme puno češće pribjegavaju potonjem.

Štoviše, stentiranje se može uspješno izvesti i u slučaju jedne stenoze i u slučaju suženja nekoliko arterija.

Ako su krvne žile sužene za više od 70% ili je protok krvi potpuno blokiran (začepljen), postoji visok rizik od razvoja akutnog infarkta miokarda. Ako simptomi ukazuju na predinfarktno stanje, a pregled pacijenta ukazuje na akutnu hipoksiju tkiva povezanu s oštećenim protokom krvi u koronarnim žilama, liječnik može uputiti pacijenta na operaciju za vraćanje prohodnosti arterija, od kojih je jedna arterijska stentacija.

Operacija koronarnog stenta može se izvesti i tijekom liječenja srčanog udara ili u postinfarktnom razdoblju, kada je osoba primila hitnu pomoć i srčana aktivnost je obnovljena, tj. stanje pacijenta se može nazvati stabilnim.

Stentiranje nakon srčanog udara propisuje se u prvim satima nakon udara (maksimalno 6 sati), inače takva operacija neće donijeti nikakvu posebnu korist. Najbolje je da od pojave prvih simptoma srčanog udara do početka kirurške intervencije ne prođe više od 2 sata. Takav tretman pomaže u sprječavanju samog udara i smanjenju područja ishemijske nekroze miokardnog tkiva, što će omogućiti brži oporavak i smanjiti rizik od recidiva bolesti.

Obnavljanje prohodnosti krvnih žila unutar 2-6 sati nakon srčanog udara samo će spriječiti ponovni napad. Ali to je također važno, jer je svaki sljedeći napad teži i može u bilo kojem trenutku okončati život pacijenta. Osim toga, aortokoronarno stentiranje pomaže u vraćanju normalnog disanja i prehrane srčanog mišića, što mu daje snagu za brži oporavak nakon oštećenja, jer normalna opskrba krvlju tkiva ubrzava njihovu regeneraciju.

Stentiranje krvnih žila kod ateroskleroze može se izvesti i kao preventivna mjera protiv zatajenja srca i ishemije miokarda, te u terapijske svrhe. Dakle, kod kroničnih oblika koronarne bolesti srca, kada su krvne žile napola blokirane naslagama kolesterola, stentiranje može pomoći u očuvanju zdravog srčanog tkiva i produžiti život pacijenta.

Koronarni stent se također propisuje u slučajevima često ponavljajućih napadaja angine pektoris pri najmanjem fizičkom naporu, a da ne spominjemo začepljenje koronarnih žila. No, važno je shvatiti da se teški slučajevi ishemijske bolesti srca (nestabilna ili dekompenzirana angina) ne mogu izliječiti na ovaj način. Operacija samo ublažava stanje pacijenta i poboljšava prognozu bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprema

Svaka operacija, čak i najmanje traumatična, smatra se ozbiljnom intervencijom u tijelu, a što tek reći o operacijama srca, koje se smatraju potencijalno opasnima za ljudski život. Jasno je da kardiokirurg mora imati dobre razloge za izvođenje takvih manipulacija. Sama želja pacijenta nije dovoljna.

Prvo, pacijenta treba pregledati kardiolog. Nakon fizičkog pregleda, proučavanja pacijentove medicinske anamneze i tegoba, auskultacije (slušanja) srca, mjerenja otkucaja srca i krvnog tlaka, ako se sumnja na stenozu koronarne arterije, liječnik može propisati sljedeće pretrage:

• opća i biokemijska analiza krvi,
• EKG i ehokardiogram su studije aktivnosti srca bilježenjem električnih impulsa koji prolaze kroz njega (u mirovanju i pod opterećenjem),
• Rendgenska snimka ili ultrazvuk prsnog koša, koji omogućuje snimanje položaja srca i krvnih žila, njihove veličine i promjena oblika,

Ali najinformativnija u ovom slučaju je studija pod nazivom koronarna angiografija (koronarna angiografija), koja uključuje ispitivanje lumena krvnih žila koje hrane miokard srca, s određivanjem težine koronarne bolesti srca. Upravo ova dijagnostička studija omogućuje nam procjenu izvedivosti izvođenja operacije srca i odabir odgovarajuće tehnike, kao i određivanje područja gdje će se ugrađivati stentovi.

Ako pacijentovo stanje dopušta, liječnik propisuje planiranu operaciju i objašnjava kako se pravilno pripremiti za nju. Priprema za operaciju uključuje:

• Odbijanje uzimanja određenih lijekova:
  • nesteroidni protuupalni lijekovi i antikoagulansi (varfarin itd.) koji utječu na zgrušavanje krvi ne preporučuju se za uzimanje unutar tjedan dana prije operacije (ili barem nekoliko dana),
  • nekoliko dana prije operacije morat ćete prestati uzimati lijekove za snižavanje šećera ili promijeniti vrijeme njihovog uzimanja (o tim pitanjima treba razgovarati s endokrinologom),
  • U slučaju srčane ishemije i zatajenja srca, pacijenti trebaju redovito uzimati lijekove na bazi aspirina, nema potrebe mijenjati režim liječenja. Štoviše, 3 dana prije operacije, pacijentu se mogu propisati antitrombotski lijekovi (na primjer, klopidogrel). Rjeđe se primjenjuju u visokim dozama izravno u predoperativnoj sobi, što je prepuno želučanih problema.
• Jedenje nije zabranjeno noć prije operacije, ali bi to trebala biti lagana večera. Nakon ponoći potrebno je potpuno suzdržavanje od hrane i tekućine. Operacija se izvodi na prazan želudac.
• Prije postupka koronarnog stenta, preporučljivo je tuširati se antibakterijskim sredstvima i obrijati dlake u području prepona (obično se stent ubacuje u femoralnu arteriju u području zdjelice, budući da se pristup kroz područje prepona smatra pouzdanijim i sigurnijim od probijanja velike arterije u ruci).

U teškim slučajevima akutne koronarne insuficijencije i infarkta miokarda, kada nema vremena za potpuni pregled i pripremu za operaciju, pacijent jednostavno prolazi potrebne testove i pokreće se hitna operacija, tijekom koje kardiokirurg donosi odluku o stentiranju ili operaciji premosnice krvnih žila.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika stentiranje koronarne arterije

Najvažnija dijagnostička metoda, koja omogućuje ne samo otkrivanje činjenice stenoze, već i određivanje točne veličine i lokacije zahvaćenog područja, je koronarografija. To je vrsta rendgenskog pregleda krvnih žila pomoću kontrasta, koji omogućuje vizualizaciju bilo kakvih promjena u strukturi srčanih arterija. Slike se snimaju iz različitih kutova i arhiviraju na zaslonu računala, tako da je liječniku lakše kretati se tijekom operacije, jer ljudsko oko nije u stanju vidjeti što se događa unutar tijela.

Koronarni stent, za razliku od bypass operacije, izvodi se bez velikih rezova u tjelesnim tkivima i uključuje perkutano umetanje tanke cijevi kroz koju se svi potrebni instrumenti dovode do mjesta operacije (kao kod endoskopije). Ispada da kardiokirurg radi naslijepo i ne može vidjeti rezultat svog rada. Zato se takve operacije izvode pod kontrolom rendgena ili ultrazvuka.

Idealno bi bilo da se kod rutinskih operacija dijagnostičko testiranje obavi dan prije zahvata, ali u težim slučajevima koji zahtijevaju hitnu pomoć, koronarna angiografija i koronarno stentiranje mogu se obaviti istovremeno. Na taj način liječnici ne moraju gubiti dragocjeno vrijeme na dijagnostiku, a istovremeno imaju priliku aktivno pratiti napredak operacije.

Bit operacije koronarnog stenta je proširivanje stenotične žile pomoću posebnog fleksibilnog metalnog okvira koji nalikuje mrežici. Stent se umeće u presavijenom obliku, ali na mjestu suženja arterije se širi, a zatim ostaje ispravljen unutar žile, sprječavajući daljnje sužavanje lumena.

Za umetanje stenta, potrebno je napraviti punkciju u velikoj arteriji koja prolazi u preponama ili ruci. Ublažavanje boli postiže se lokalnom anestezijom, ali se mogu dati i sedativi (pacijent ostaje pri svijesti i može vidjeti kirurgove manipulacije, tako da takva priprema nije problem) i lijekovi protiv bolova. Prvo se mjesto uboda tretira antiseptikom, a zatim se daje anestetik. Obično se koriste novokain ili lidokain.

Tijekom operacije, rad srca se neprestano prati pomoću EKG-a, za što se elektrode postavljaju na gornje i donje udove pacijenta.

Najčešće se punkcija vrši u femoralnoj arteriji, što je praktičnije i omogućuje izbjegavanje raznih komplikacija. Na mjestu punkcije u arteriju se uvodi plastična cijev nazvana uvodnik, koja će biti svojevrsni tunel za dovođenje instrumenata do mjesta lezije krvne žile. Unutar uvodnika uvodi se još jedna fleksibilna cijev (kateter) koja se zatim pomiče do mjesta stenoze, a kroz tu cijev se uvodi presavijeni stent.

Prilikom istodobnog izvođenja koronarne angiografije i stentiranja, prije umetanja stenta u kateter se ubrizgavaju pripravci joda koji služe kao kontrastno sredstvo koje se snima rendgenskim zrakama. Informacije se prikazuju na računalnom monitoru. To omogućuje kontrolu katetera i precizno dovođenje do mjesta stenoze žile.

Nakon što se kateter instalira, u njega se ubacuje stent. Unutar stenta prvo se postavlja ispuhani poseban balon koji se koristi za angioplastiku. Čak i prije razvoja stentinga, širenje stenotičnih žila provodilo se pomoću balonske angioplastike, kada se ispuhani balon ubacivao u žilu, a zatim se prohodnost arterije vraćala njezinim napuhivanjem. Istina, takva je operacija obično bila učinkovita šest mjeseci, nakon čega se dijagnosticirala restenoza, tj. ponovljeno sužavanje lumena žile.

Koronarna angioplastika sa stentiranjem smanjuje rizik od takvih komplikacija, jer osoba možda neće preživjeti ponovljene operacije potrebne u ovom slučaju. Ispuhani balon se postavlja unutar stenta. Nakon što se pomakne do mjesta suženja žile, balon se napuhne, a stent se u skladu s tim ispravi, te nakon uklanjanja balona i cijevi ostaje unutar arterije, sprječavajući njezino sužavanje.

Tijekom postupka pacijent može komunicirati s liječnikom, slijediti njegove upute i prijaviti bilo kakvu nelagodu. Obično se nelagoda u prsima javlja pri približavanju stenotičnom području, što je normalna varijanta. Kada se balon počne napuhivati i stent se pritisne u stijenke krvne žile, pacijent može osjetiti bol povezanu s oštećenim protokom krvi (isti napad angine). Nelagodu možete malo smanjiti zadržavanjem daha, što vas liječnik također može zamoliti da učinite.

Trenutno liječnici uspješno izvode stentiranje lijeve i desne koronarne arterije, kao i liječenje tandema i višestrukih stenoza. Štoviše, učinkovitost takvih operacija je mnogo veća od balonske angioplastike ili aortokoronarnog bypassa. Najmanje komplikacija javlja se pri korištenju stentova koji otpuštaju lijekove.

Kontraindikacije u postupku

Koronarni stent je operacija koja pomaže spasiti život osobe u slučaju životno opasnih patologija. A budući da ne može biti posljedica gorih od smrti, ne postoje apsolutne kontraindikacije za postupak. Pogotovo ako je stentiranje indicirano za infarkt miokarda. Ozbiljni problemi mogu nastati samo ako ne postoji mogućnost provođenja antitrombocitnog liječenja, jer se rizik od krvnih ugrušaka nakon operacije povećava.

Postupak ima neke relativne kontraindikacije, koje su faktori rizika za komplikacije nakon ili tijekom operacije. Međutim, neki poremećaji mogu biti privremeni, a nakon njihovog uspješnog liječenja operacija postaje moguća. Takvi poremećaji uključuju:

• grozničavo stanje, visoka tjelesna temperatura,
• zarazne bolesti u aktivnoj fazi,
• gastrointestinalno krvarenje,
• akutni oblik moždanog udara,
• teško neuropsihijatrijsko stanje u kojem je kontakt između pacijenta i liječnika nemoguć,
• trovanje srčanim glikozidima,
• teška anemija itd.

U ovom slučaju preporučuje se odgoditi datum operacije ako je moguće dok se stanje pacijenta ne stabilizira. No, postoji još jedan dio bolesti koje mogu utjecati na ishod operacije:

• teško akutno i kronično zatajenje bubrega,
• respiratorni neuspjeh,
• krvne patologije kod kojih je poremećena njena koagulabilnost,
• netolerancija na kontrast koji se koristi za koronarografiju,
• arterijska hipertenzija koja se ne može korigirati,
• teški elektrolitni disbalansi,
• zatajenje srca u fazi dekompenzacije,
• dijabetes melitus,
• plućni edem,
• istodobne bolesti koje mogu imati komplikacije nakon koronarne angiografije,
• upala unutarnje ovojnice srca i njegovih zalistaka (endokarditis).

U tim slučajevima odluku o provođenju operacije donosi liječnik koji vrši određene prilagodbe postupka uzimajući u obzir moguće komplikacije (na primjer, proučavanje krvnih žila provodi se bez kontrasta ili se umjesto joda koriste druge tvari sa sličnim svojstvima).

Još jedna prepreka operaciji je nespremnost pacijenta da se podvrgne daljnjem liječenju, ako je potrebno. Uostalom, stentiranje srčanih žila ozbiljna je intervencija koja od kirurga zahtijeva utrošak energije, živaca i snage, pa ako pacijent trenutno nije u smrtnoj opasnosti i ne želi brinuti o svojoj budućnosti, treba li se liječnik brinuti o tome? Uostalom, istovremeno kirurg može pružiti pomoć pacijentu kojem je to ozbiljno potrebno.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Njega nakon postupka

Nakon operacije, koja obično traje oko 1-2 sata, pacijent se prebacuje na intenzivnu njegu. Uvodnik ostaje u arteriji neko vrijeme. Nekoliko sati nakon zahvata neprestano se prate krvne slike pacijenta, krvni tlak, srčana funkcija i mjesto uvođenja katetera. Ako je sve normalno, cijev se uklanja, a na mjesto uboda stavlja se tlačni zavoj. Šavovi nisu potrebni, mala rana obično zacijeli unutar nekoliko dana.

Pacijent može jesti i piti odmah nakon operacije. To ni na koji način neće utjecati na njegovo stanje. Koronografija tijekom koronarnog stentiranja uključuje uvođenje kontrastnog sredstva. Za brzo uklanjanje iz tijela preporučuje se piti mineralnu vodu u volumenu od najmanje 1 litre.

Za umetanje stenta, koji će naknadno održavati dovoljan lumen žile, nije potrebno otvarati sternum ili praviti velike rezove na tijelu koji zacjeljuju tijekom dugog vremenskog razdoblja, ograničavajući fizičku aktivnost pacijenta. Mala ruptura ne nameće takva ograničenja, a ipak na dan operacije pacijent ne smije savijati nogu.

Sljedećeg dana, nakon što pacijent bude premješten na redovni odjel, bit će mu dopušteno hodati i brinuti se o sebi. Ali neko vrijeme morat će se suzdržati od aktivne tjelesne aktivnosti koja uključuje veliko opterećenje nogu i krvnih žila.

Obično se nakon nekoliko dana, ako se pacijent osjeća normalno, otpušta kući. Oporavak tijela je drugačiji za svakoga. Nekima je dovoljno nekoliko dana, dok se drugima život poboljšava nakon 3-4 mjeseca. Tijekom tog razdoblja treba izbjegavati prekomjerni rad, hipotermiju ili pregrijavanje tijela, pridržavati se uravnotežene prehrane (po mogućnosti djelomične), pokušati se manje brinuti i izbjegavati stresne situacije.

Ako je pacijentu prije operacije propisan bilo kakav lijek, liječnik može otkazati taj recept, ostavljajući samo lijekove koji smanjuju viskoznost krvi i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Tada će pacijent morati redovito posjećivati kardiologa s potrebnim pregledima: kardiogram, test opterećenja, testovi itd. Kako će se tijelo oporaviti nakon operacije uvelike ovisi o pacijentovom poštivanju preporuka liječnika.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]