Što je detoksikacija i kako se provodi?

Detoksikacija je neutralizacija otrovnih tvari egzogenog i endogenog podrijetla, najvažniji mehanizam za održavanje kemijske otpornosti, što je cijeli kompleks biokemijskih i biofizičkih reakcija koje osigurava funkcionalna interakcija nekoliko fizioloških sustava, uključujući imunološki sustav krvi, monooksigenazni sustav jetre i izlučne sustave organa za izlučivanje (gastrointestinalni trakt, pluća, bubrezi, koža).

Izravan izbor putova detoksikacije ovisi o fizikalno-kemijskim svojstvima toksikanta (molekularna težina, topljivost u vodi i mastima, ionizacija itd.).

Treba napomenuti da je imunološka detoksikacija relativno kasna evolucijska stečevina, karakteristična samo za kralježnjake. Njena sposobnost "prilagodbe" za borbu protiv stranog agensa koji je prodro u tijelo čini imunološku obranu univerzalnim oružjem protiv gotovo svih mogućih spojeva s velikom molekularnom težinom. Većina sustava specijaliziranih za obradu proteinskih tvari s nižom molekularnom težinom naziva se konjugatima; lokalizirani su u jetri, iako su u različitim stupnjevima prisutni i u drugim organima.

Učinak toksina na tijelo u konačnici ovisi o njihovom štetnom učinku i težini mehanizama detoksikacije. Suvremene studije o problemu traumatskog šoka pokazale su da se cirkulirajući imunološki kompleksi pojavljuju u krvi žrtava odmah nakon ozljede. Ta činjenica potvrđuje prisutnost invazije antigena kod šokogene ozljede i ukazuje na to da se antigen susreće s antitijelom prilično brzo nakon ozljede. Imunološka zaštita od visokomolekularnog toksina - antigena - sastoji se od proizvodnje antitijela - imunoglobulina koji imaju sposobnost vezanja za antigen toksina i stvaranja netoksičnog kompleksa. Dakle, u ovom slučaju govorimo i o svojevrsnoj reakciji konjugacije. Međutim, njezina nevjerojatna značajka je da kao odgovor na pojavu antigena tijelo počinje sintetizirati samo onaj klon imunoglobulina koji je potpuno identičan antigenu i može osigurati njegovo selektivno vezanje. Sinteza ovog imunoglobulina događa se u B-limfocitima uz sudjelovanje makrofaga i populacija T-limfocita.

Daljnja sudbina imunološkog kompleksa je da ga postupno lizira sustav komplementa, koji se sastoji od kaskade proteolitičkih enzima. Nastali produkti raspada mogu biti toksični, a to se odmah manifestira kao intoksikacija ako su imunološki procesi prebrzi. Reakcija vezanja antigena s nastankom imunoloških kompleksa i njihovim naknadnim cijepanjem sustavom komplementa može se dogoditi na površini membrane mnogih stanica, a funkcija prepoznavanja, kako su pokazala istraživanja posljednjih godina, pripada ne samo limfoidnim stanicama, već i mnogim drugima koje luče proteine koji imaju svojstva imunoglobulina. Takve stanice uključuju hepatocite, dendritične stanice slezene, eritrocite, fibroblaste itd.

Glikoprotein - fibronektin ima razgranatu strukturu, a to osigurava mogućnost njegovog vezanja na antigen. Dobivena struktura potiče brže vezanje antigena na fagocitni leukocit i njegovu neutralizaciju. Ova funkcija fibronektina i nekih drugih sličnih proteina naziva se opsonizacija, a same šiške nazivaju se opsonini. Utvrđena je veza između smanjenja razine fibronektina u krvi tijekom traume i učestalosti komplikacija u post-šok razdoblju.

Organi koji provode detoksikaciju

Imunološki sustav detoksicira visokomolekularne ksenobiotike poput polimera, bakterijskih toksina, enzima i drugih tvari njihovom specifičnom detoksikacijom i mikrosomalnom biotransformacijom tipom reakcija antigen-antitijelo. Osim toga, proteini i krvne stanice prenose mnoge toksine u jetru i privremeno ih talože (adsorbiraju), čime štite receptore toksičnosti od njihovih učinaka. Imunološki sustav sastoji se od središnjih organa (koštana srž, timus), limfoidnih formacija (slezena, limfni čvorovi) i imunokompetentnih krvnih stanica (limfociti, makrofagi itd.), koje igraju glavnu ulogu u identifikaciji i biotransformaciji toksina.

Zaštitna funkcija slezene uključuje filtraciju krvi, fagocitozu i stvaranje antitijela. To je prirodni sorpcijski sustav tijela, smanjujući sadržaj patogenih cirkulirajućih imunoloških kompleksa i srednjemolekularnih toksina u krvi.

Detoksikacijska uloga jetre sastoji se od biotransformacije uglavnom srednjemolekularnih ksenobiotika i endogenih toksikanata s hidrofobnim svojstvima uključivanjem u oksidativne, reduktivne, hidrolitičke i druge reakcije katalizirane odgovarajućim enzimima.

Sljedeća faza biotransformacije je konjugacija (stvaranje sparenih estera) s glukuronskom, sumpornom, octenom kiselinom, glutationom i aminokiselinama, što dovodi do povećanja polarnosti i topljivosti toksina u vodi, olakšavajući njihovo izlučivanje putem bubrega. U tom slučaju, od velike je važnosti antiperoksidna zaštita stanica jetre i imunološkog sustava, koju provode posebni antioksidativni enzimi (tokoferol, superoksid dismutaza itd.).

Detoksikacijske sposobnosti bubrega izravno su povezane s njihovim aktivnim sudjelovanjem u održavanju kemijske homeostaze tijela biotransformacijom ksenobiotika i endogenih toksikanata s njihovim naknadnim izlučivanjem urinom. Na primjer, uz pomoć tubularnih peptidaza, proteini niske molekularne mase neprestano se hidrolitički razgrađuju, uključujući peptidne hormone (vazopresin, ACTH, angiotenzin, gastrin itd.), čime se aminokiseline vraćaju u krv, koje se potom koriste u sintetskim procesima. Od posebne je važnosti sposobnost izlučivanja vodotopivih peptida srednje molekularne mase urinom tijekom razvoja endotoksikoze; s druge strane, dugotrajno povećanje njihovog fonda može doprinijeti oštećenju tubularnog epitela i razvoju nefropatije.

Detoksikacijska funkcija kože određena je radom znojnih žlijezda koje dnevno izlučuju do 1000 ml znoja, koji sadrži ureu, kreatinin, soli teških metala, mnoge organske tvari, uključujući nisku i srednju molekularnu težinu. Osim toga, s izlučevinom lojnih žlijezda uklanjaju se masne kiseline - produkti crijevne fermentacije i mnoge ljekovite tvari (salicilati, fenazon itd.).

Pluća obavljaju svoju detoksikacijsku funkciju, djelujući kao biološki filter koji kontrolira razinu biološki aktivnih tvari u krvi (bradikinin, prostaglandini, serotonin, norepinefrin itd.), koje, kada im se koncentracija poveća, mogu postati endogeni toksini. Prisutnost kompleksa mikrosomalnih oksidaza u plućima omogućuje oksidaciju mnogih hidrofobnih tvari srednje molekularne težine, što potvrđuje određivanje njihove veće količine u venskoj krvi u usporedbi s arterijskom krvlju. Gastrointestinalni trakt ima niz detoksikacijskih funkcija, osiguravajući regulaciju metabolizma lipida i uklanjanje visoko polarnih spojeva i raznih konjugata koji ulaze sa žuči, a koji su sposobni hidrolizirati pod utjecajem enzima u probavnom traktu i crijevnoj mikroflori. Neki od njih mogu se reapsorbirati u krv i ponovno ući u jetru za sljedeći krug konjugacije i izlučivanja (enterohepatička cirkulacija). Osiguravanje detoksikacijske funkcije crijeva značajno je komplicirano oralnim trovanjem, kada se u njemu talože različiti toksini, uključujući endogene, koji se resorbiraju duž gradijenta koncentracije i postaju glavni izvor toksikoze.

Dakle, normalna aktivnost općeg sustava prirodne detoksikacije (kemijska homeostaza) održava prilično pouzdano čišćenje tijela od egzogenih i endogenih otrovnih tvari kada njihova koncentracija u krvi ne prelazi određenu graničnu razinu. U suprotnom, toksini se nakupljaju na receptorima toksičnosti s razvojem kliničke slike toksikoze. Ova opasnost značajno se povećava u prisutnosti premorbidnih poremećaja glavnih organa prirodne detoksikacije (bubrezi, jetra, imunološki sustav), kao i kod starijih i senilnih pacijenata. U svim tim slučajevima potrebna je dodatna podrška ili stimulacija cijelog sustava prirodne detoksikacije kako bi se osigurala korekcija kemijskog sastava unutarnjeg okruženja tijela.

Neutralizacija toksina, odnosno detoksikacija, sastoji se od nekoliko faza

U prvoj fazi obrade, toksini su izloženi djelovanju enzima oksidaza, uslijed čega stječu reaktivne skupine OH-, COOH", SH~ ili H", koje ih čine "pogodnima" za daljnje vezanje. Enzimi koji provode ovu biotransformaciju pripadaju skupini oksidaza s pomaknutim funkcijama, a među njima glavnu ulogu ima proteinski enzim citokrom P-450 koji sadrži hem. Sintetiziraju ga hepatociti u ribosomima hrapavih membrana endoplazmatskog retikuluma. Biotransformacija toksina odvija se u fazama s početnim stvaranjem kompleksa supstrat-enzim AH • Fe3+, koji se sastoji od otrovne tvari (AH) i citokroma P-450 (Fe3+) u oksidiranom obliku. Zatim se kompleks AH • Fe3+ reducira za jedan elektron na AH • Fe2+ i veže kisik, tvoreći ternarni kompleks AH • Fe2+, koji se sastoji od supstrata, enzima i kisika. Daljnja redukcija ternarnog kompleksa drugim elektronom rezultira stvaranjem dva nestabilna spoja s reduciranim i oksidiranim oblicima citokroma P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, koji se razgrađuju na hidroksilirani toksin, vodu i izvorni oksidirani oblik P-450, koji se ponovno pokazuje sposobnim za reakciju s drugim molekulama supstrata. Međutim, supstrat citokrom-kisikovog kompleksa AH • Fe2 + O2+ može se, čak i prije dodavanja drugog elektrona, transformirati u oksidni oblik AH • Fe3 + O2~ uz oslobađanje superoksidnog aniona O2 kao nusprodukta s toksičnim učinkom. Moguće je da je takvo oslobađanje superoksidnog radikala posljedica mehanizama detoksikacije, na primjer, zbog hipoksije. U svakom slučaju, pouzdano je utvrđeno stvaranje superoksidnog aniona O2 tijekom oksidacije citokroma P-450.

Druga faza neutralizacije toksina sastoji se od reakcije konjugacije s raznim tvarima, što dovodi do stvaranja netoksičnih spojeva koji se na ovaj ili onaj način izlučuju iz tijela. Reakcije konjugacije nazvane su po tvari koja djeluje kao konjugat. Obično se razmatraju sljedeće vrste tih reakcija: glukuronidna, sulfatna, s glutationom, s glutaminom, s aminokiselinama, metilacija, acetilacija. Navedene varijante reakcija konjugacije osiguravaju neutralizaciju i izlučivanje većine spojeva s toksičnim djelovanjem iz tijela.

Najuniverzalnijom se smatra konjugacija s glukuronskom kiselinom, koja je uključena u obliku ponavljajućeg monomera u sastav hijaluronske kiseline. Potonja je važna komponenta vezivnog tkiva i stoga je prisutna u svim organima. Naravno, isto vrijedi i za glukuronsku kiselinu. Potencijal ove reakcije konjugacije određen je katabolizmom glukoze duž sekundarnog puta, što rezultira stvaranjem glukuronske kiseline.

U usporedbi s glikolizom ili ciklusom limunske kiseline, masa glukoze koja se koristi za sekundarni put je mala, ali produkt ovog puta, glukuronska kiselina, vitalno je sredstvo detoksikacije. Tipični sudionici detoksikacije glukuronskom kiselinom su fenoli i njihovi derivati, koji tvore vezu s prvim atomom ugljika. To dovodi do sinteze bezopasnih fenol glukoziduranida, koji se oslobađaju prema van. Konjugacija glukuronida relevantna je za egzo- i endotoksine, koji imaju svojstva lipotropnih tvari.

Manje učinkovita je sulfatna konjugacija, koja se smatra evolucijski drevnijom. Osigurava je 3-fosfoadenozin-5-fosfodisulfat, nastao kao rezultat interakcije ATP-a i sulfata. Sulfatna konjugacija toksina ponekad se smatra duplikatom u odnosu na druge metode konjugacije i uključuje se kada se one iscrpe. Nedovoljna učinkovitost sulfatne konjugacije sastoji se i u činjenici da se u procesu vezanja toksina mogu formirati tvari koje zadržavaju otrovna svojstva. Vezanje sulfata događa se u jetri, bubrezima, crijevima i mozgu.

Sljedeće tri vrste reakcija konjugacije s glutationom, glutaminom i aminokiselinama temelje se na zajedničkom mehanizmu korištenja reaktivnih skupina.

Shema konjugacije s glutationom proučavana je više od drugih. Ovaj tripeptid, koji se sastoji od glutaminske kiseline, cisteina i glicina, sudjeluje u reakciji konjugacije više od 40 različitih spojeva egzo- i endogenog podrijetla. Reakcija se odvija u tri ili četiri faze s uzastopnim cijepanjem glutaminske kiseline i glicina iz nastalog konjugata. Preostali kompleks, koji se sastoji od ksenobiotika i cisteina, već se može izlučiti iz tijela u ovom obliku. Međutim, češće se javlja četvrta faza, u kojoj se cistein acetilira na amino skupini i nastaje merkapturna kiselina koja se izlučuje žuči. Glutation je komponenta druge važne reakcije koja dovodi do neutralizacije endogeno nastalih peroksida i predstavlja dodatni izvor intoksikacije. Reakcija se odvija prema shemi: glutation peroksidaza 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reducirani (oksidirani glutation) glutation) i katabolizira se enzimom glutation peroksidazom, čija je zanimljiva značajka da u aktivnom centru sadrži selen.

U procesu konjugacije aminokiselina kod ljudi najčešće su uključeni glicin, glutamin i taurin, iako mogu biti uključene i druge aminokiseline. Posljednje dvije od razmatranih reakcija konjugacije povezane su s prijenosom jednog od radikala na ksenobiotik: metila ili acetila. Reakcije kataliziraju metil- ili acetiltransferaze, koje se nalaze u jetri, plućima, slezeni, nadbubrežnim žlijezdama i nekim drugim organima.

Primjer je reakcija konjugacije amonijaka, koji se u povećanim količinama stvara tijekom traume kao krajnji produkt razgradnje proteina. U mozgu se ovaj izuzetno toksični spoj, koji može uzrokovati komu ako se stvori u višku, veže s glutamatom i pretvara se u netoksični glutamin, koji se transportira u jetru i tamo se pretvara u drugi netoksični spoj - ureu. U mišićima se višak amonijaka veže s ketoglutaratom i također se transportira u jetru u obliku alanina, uz naknadno stvaranje uree koja se izlučuje urinom. Dakle, razina uree u krvi ukazuje, s jedne strane, na intenzitet katabolizma proteina, a s druge strane, na kapacitet filtracije bubrega.

Kao što je već navedeno, proces biotransformacije ksenobiotika uključuje stvaranje visoko toksičnog radikala (O2). Utvrđeno je da se do 80% ukupne količine superoksidnih aniona, uz sudjelovanje enzima superoksid dismutaze (SOD), pretvara u vodikov peroksid (H2O2), čija je toksičnost znatno manja od toksičnosti superoksidnog aniona (O2~). Preostalih 20% superoksidnih aniona uključeno je u neke fiziološke procese, posebno stupaju u interakciju s polinezasićenim masnim kiselinama, tvoreći lipidne perokside, koji su aktivni u procesima kontrakcije mišića, reguliraju propusnost bioloških membrana itd. Međutim, u slučaju viška H2O2, lipidni peroksidi mogu biti štetni, stvarajući prijetnju toksičnog oštećenja tijela aktivnim oblicima kisika. Za održavanje homeostaze aktivira se snažan niz molekularnih mehanizama, prvenstveno enzim SOD, koji ograničava brzinu ciklusa pretvorbe O2~ u aktivne oblike kisika. Pri smanjenim razinama SOD-a, dolazi do spontane dismutacije O2 stvaranjem singletnog kisika i H2O2, s kojima O2 interagira stvarajući još aktivnije hidroksilne radikale:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

O2” + H202 -> O2 + 2OH + OH.

SOD katalizira i direktne i povratne reakcije i izuzetno je aktivan enzim, čija je razina aktivnosti genetski programirana. Preostali H2O2 sudjeluje u metaboličkim reakcijama u citosolu i mitohondrijima. Katalaza je druga linija antiperoksidne obrane tijela. Nalazi se u jetri, bubrezima, mišićima, mozgu, slezeni, koštanoj srži, plućima i eritrocitima. Ovaj enzim razgrađuje vodikov peroksid u vodu i kisik.

Enzimski obrambeni sustavi "gase" slobodne radikale uz pomoć protona (Ho). Održavanje homeostaze pod utjecajem aktivnih oblika kisika uključuje i neenzimske biokemijske sustave. To uključuje endogene antioksidanse - vitamine topljive u mastima skupine A (beta-karotenoidi), E (a-tokoferol).

Određenu ulogu u antiradikalnoj zaštiti imaju endogeni metaboliti - aminokiseline (cistein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, reducirani glutation, steroli, nezasićene masne kiseline.

Enzimski i neenzimski antioksidativni zaštitni sustavi u tijelu međusobno su povezani i koordinirani. U mnogim patološkim procesima, uključujući traumu uzrokovanu šokom, dolazi do "preopterećenja" molekularnih mehanizama odgovornih za održavanje homeostaze, što dovodi do povećane intoksikacije s nepovratnim posljedicama.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode intrakorporalne detoksikacije

Pročitajte također: Intrakorporalna i ekstrakorporalna detoksikacija

Dijaliza rane membrane prema E. A. Selezovu

Dijaliza membrane rane prema EA Selezovu (1975.) dobro se pokazala. Glavna komponenta metode je elastična vrećica - dijalizator izrađen od polupropusne membrane s veličinom pora od 60 - 100 μm. Vrećica je napunjena medicinskom otopinom za dijalizu koja sadrži (na temelju 1 litre destilirane vode) g: kalcijev glukonat 1,08; glukoza 1,0; kalijev klorid 0,375; magnezijev sulfat 0,06; natrijev bikarbonat 2,52; natrijev kiseli fosfat 0,15; natrijev hidrogenfosfat 0,046; natrijev klorid 6,4; vitamin C 12 mg; CO2, otopljen na pH 7,32-7,45.

Kako bi se povećao onkotski tlak i ubrzao otjecanje sadržaja rane, otopini se dodaje dekstran (poliglucin) molekularne težine 7000 daltona u količini od 60 g. Ovdje se također mogu dodati antibiotici na koje je mikroflora rane osjetljiva, u dozi ekvivalentnoj 1 kg težine pacijenta, antiseptici (otopina dioksidina 10 ml), analgetici (1% otopina novokaina - 10 ml). Ulazne i izlazne cijevi ugrađene u vrećicu omogućuju korištenje uređaja za dijalizu u protočnom načinu rada. Prosječna brzina protoka otopine trebala bi biti 2-5 ml / min. Nakon navedene pripreme, vrećica se postavlja u ranu tako da se cijela njezina šupljina ispuni njome. Otopina dijalizata mijenja se jednom svaka 3-5 dana, a membranska dijaliza nastavlja se dok se ne pojavi granulacija. Membranska dijaliza omogućuje aktivno uklanjanje eksudata koji sadrži toksine iz rane. Na primjer, 1 g suhog dekstrana veže i zadržava 20-26 ml tkivne tekućine; 5%-tna otopina dekstrana privlači tekućinu silom do 238 mm Hg.

Kateterizacija regionalne arterije

Kako bi se maksimalna doza antibiotika dostavila na zahvaćeno područje, u nužnim slučajevima koristi se regionalna kateterizacija arterije. U tu svrhu se kateter uvodi u odgovarajuću arteriju u središnjem smjeru pomoću Seldingerove punkcije, kroz koju se naknadno daju antibiotici. Koriste se dvije metode primjene - jednokratno ili dugotrajnom infuzijom kap po kap. Potonje se postiže podizanjem posude s antiseptičkom otopinom na visinu koja prelazi razinu arterijskog tlaka ili korištenjem pumpe za perfuziju krvi.

Približan sastav otopine koja se primjenjuje intraarterijski je sljedeći: fiziološka otopina, aminokiseline, antibiotici (tienam, kefzol, gentamicin itd.), papaverin, vitamini itd.

Trajanje infuzije može biti 3-5 dana. Kateter se mora pažljivo pratiti zbog mogućnosti gubitka krvi. Rizik od tromboze je minimalan ako se postupak izvodi ispravno. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Forsirana diureza

Toksične tvari, koje se u velikim količinama stvaraju tijekom traume i dovode do razvoja intoksikacije, oslobađaju se u krv i limfu. Glavni zadatak detoksikacijske terapije je korištenje metoda koje omogućuju izdvajanje toksina iz plazme i limfe. To se postiže uvođenjem velikih količina tekućina u krvotok, koje "razrjeđuju" toksine iz plazme i izlučuju se iz tijela zajedno s njima putem bubrega. Za to se koriste niskomolekularne otopine kristaloida (fiziološka otopina, 5%-tna otopina glukoze itd.). Dnevno se konzumira do 7 litara, kombinirajući to s uvođenjem diuretika (furosemid 40-60 mg). Sastav infuzijskih medija za forsiranu diurezu mora uključivati visokomolekularne spojeve koji su sposobni vezati toksine. Najboljim od njih pokazali su se proteinski pripravci ljudske krvi (5, 10 ili 20% otopina albumina i 5% proteina). Koriste se i sintetski polimeri - reopoliglucin, hemodez, polivisalin itd.

Otopine niskomolekularnih spojeva koriste se u svrhu detoksikacije samo kada unesrećeni ima dovoljnu diurezu (preko 50 ml/h) i dobar odgovor na diuretike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Moguće su komplikacije

Najčešći i najteži je prepunjenost krvožilnog korita tekućinom, što može dovesti do plućnog edema. Klinički se to manifestira dispnejom, povećanjem broja vlažnih hropaca u plućima, čujnih na daljinu, i pojavom pjenastog sputuma. Raniji objektivni znak hipertransfuzije tijekom forsirane diureze je porast razine centralnog venskog tlaka (CVP). Povećanje razine CVP-a preko 15 cm H2O (normalna vrijednost CVP-a je 5-10 cm H2O) služi kao signal za prekid ili značajno smanjenje brzine davanja tekućine i povećanje doze diuretika. Treba imati na umu da se visoka razina CVP-a može naći kod pacijenata s kardiovaskularnom patologijom kod zatajenja srca.

Prilikom provođenja forsirane diureze treba imati na umu mogućnost hipokalemije. Stoga je potrebna stroga biokemijska kontrola razine elektrolita u krvnoj plazmi i eritrocitima. Postoje apsolutne kontraindikacije za provođenje forsirane diureze - oligo- ili anurija, unatoč primjeni diuretika.

Antibakterijska terapija

Patogenetska metoda suzbijanja intoksikacije kod traume koja izaziva šok je antibakterijska terapija. Potrebno je rano i u dovoljnoj koncentraciji primijeniti antibiotike širokog spektra, koristeći nekoliko međusobno kompatibilnih antibiotika. Najprikladnija je istovremena primjena dviju skupina antibiotika - aminoglikozida i cefalosporina u kombinaciji s lijekovima koji djeluju na anaerobnu infekciju, poput metrogila.

Otvoreni prijelomi i rane kostiju apsolutna su indikacija za antibiotike koji se primjenjuju intravenozno ili intraarterijski. Približna shema intravenske primjene: gentamicin 80 mg 3 puta dnevno, kefzol 1,0 g do 4 puta dnevno, metrogil 500 mg (100 ml) tijekom 20 minuta kapanjem 2 puta dnevno. Korekcija antibiotske terapije i propisivanje drugih antibiotika provodi se u sljedećim danima nakon primitka rezultata testa i određivanja osjetljivosti bakterijske flore na antibiotike.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksikacija pomoću inhibitora

Ovaj smjer detoksikacijske terapije široko se koristi kod egzogenih trovanja. Kod endogenih toksikoza, uključujući i one koje se razvijaju kao posljedica šokogene traume, postoje samo pokušaji korištenja takvih pristupa. To se objašnjava činjenicom da su informacije o toksinima koji nastaju tijekom traumatskog šoka daleko od potpunih, a da ne spominjemo činjenicu da struktura i svojstva većine tvari uključenih u razvoj intoksikacije ostaju nepoznati. Stoga se ne može ozbiljno računati na dobivanje aktivnih inhibitora od praktičnog značaja.

Međutim, klinička praksa u ovom području ima određeno iskustvo. Ranije od drugih, antihistaminici poput difenhidramina korišteni su u liječenju traumatskog šoka u skladu s odredbama histaminske teorije šoka.

Preporuke za primjenu antihistaminika kod traumatskog šoka sadržane su u mnogim smjernicama. Posebno se preporučuje primjena difenhidramina u obliku injekcija 1-2%-tne otopine 2-3 puta dnevno do 2 ml. Unatoč dugogodišnjem iskustvu u primjeni antagonista histamina, njihov klinički učinak nije strogo dokazan, osim kod alergijskih reakcija ili eksperimentalnog histaminskog šoka. Ideja korištenja antiproteolitičkih enzima pokazala se obećavajućom. Ako pođemo od stava da je katabolizam proteina glavni dobavljač toksina različitih molekularnih težina i da je uvijek povišen u šoku, tada postaje jasna mogućnost povoljnog učinka od primjene sredstava koja potiskuju proteolizu.

Ovo pitanje proučavao je njemački istraživač (Schneider B., 1976.) koji je koristio inhibitor proteolize, aprotinin, na žrtvama s traumatskim šokom i dobio pozitivan rezultat.

Proteolitički inhibitori su neophodni za sve žrtve s opsežnim zgnječenim ranama. Odmah nakon dostave u bolnicu, takvim se žrtvama daju intravenske infuzije kontrakala (20 000 ATpE na 300 ml fiziološke otopine). Njegova se primjena ponavlja 2-3 puta dnevno.

U praksi liječenja žrtava šoka koristi se nalokson, inhibitor endogenih opijata. Preporuke za njegovu upotrebu temelje se na radu znanstvenika koji su pokazali da nalokson blokira takve štetne učinke opijatnih i opioidnih lijekova kao što su kardiodepresivno i bradikininsko djelovanje, a istovremeno zadržava njihov blagotvoran analgetski učinak. Iskustvo u kliničkoj primjeni jednog od pripravaka naloksona, narcanti (DuPont, Njemačka), pokazalo je da je njegova primjena u dozi od 0,04 mg/kg tjelesne težine popraćena određenim antišok učinkom, koji se očituje u pouzdanom povećanju sistoličkog krvnog tlaka, sistoličkog i srčanog minutnog volumena, respiratornog minutnog volumena, povećanju arteriovenske razlike u p02 i potrošnji kisika.

Drugi autori nisu pronašli antišokni učinak ovih lijekova. Znanstvenici su posebno pokazali da čak ni maksimalne doze morfija nemaju negativan učinak na tijek hemoragijskog šoka. Smatraju da se blagotvoran učinak naloksona ne može povezati sa supresijom endogene opijatne aktivnosti, budući da je količina proizvedenih endogenih opijata bila znatno manja od doze morfija koju su davali životinjama.

Kao što je već izviješteno, jedan od faktora intoksikacije su peroksidni spojevi koji se stvaraju u tijelu tijekom šoka. Primjena njihovih inhibitora do sada je provedena samo djelomično, uglavnom u eksperimentalnim studijama. Opći naziv ovih lijekova je hvatači (sredstva za čišćenje). Uključuju SOD, katalazu, peroksidazu, alopurinol, manpitol i niz drugih. Praktičan značaj ima manitol, koji se u obliku 5-30%-tne otopine koristi kao sredstvo za poticanje diureze. Ovim svojstvima treba dodati i njegov antioksidativni učinak, što je vrlo vjerojatno jedan od razloga njegovog povoljnog antišoknog učinka. Najmoćnijim "inhibitorima" bakterijske intoksikacije, koja uvijek prati infektivne komplikacije kod šokogene traume, mogu se smatrati antibiotici, kao što je ranije izviješteno.

U radovima A. Ya. Kulberga (1986.) pokazano je da šok redovito prati invazija brojnih crijevnih bakterija u cirkulaciju u obliku lipopolisaharida određene strukture. Utvrđeno je da uvođenje antilipopolisaharidnog seruma neutralizira ovaj izvor intoksikacije.

Znanstvenici su utvrdili aminokiselinski slijed toksina sindroma toksičnog šoka koji proizvodi Staphylococcus aureus, a to je protein molekularne težine 24 000. Time je stvorena osnova za dobivanje visoko specifičnog antiseruma na jedan od antigena najčešćeg mikroba kod ljudi - Staphylococcus aureus.

Međutim, detoksikacijska terapija traumatskog šoka povezana s primjenom inhibitora još nije dostigla savršenstvo. Dobiveni praktični rezultati nisu toliko impresivni da bi izazvali veliko zadovoljstvo. Međutim, izgledi za "čistu" inhibiciju toksina u šoku bez štetnih nuspojava prilično su vjerojatni s obzirom na napredak u biokemiji i imunologiji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metode ekstrakorporalne detoksikacije

Gore opisane metode detoksikacije mogu se klasificirati kao endogene ili intrakorporalne. Temelje se na korištenju sredstava koja djeluju unutar tijela i povezana su ili s poticanjem detoksikacijskih i izlučujućih funkcija tijela, ili s korištenjem tvari koje apsorbiraju toksine, ili s korištenjem inhibitora otrovnih tvari koje se stvaraju u tijelu.

Posljednjih godina sve se više razvijaju i koriste metode ekstrakorporalne detoksikacije, temeljene na principu umjetnog izdvajanja određenog okruženja tijela koje sadrži toksine. Primjer za to je metoda hemosorpcije, koja uključuje propuštanje pacijentove krvi kroz aktivni ugljen i vraćanje u tijelo.

Tehnika plazmafereze ili jednostavna kanulacija limfnih kanala u svrhu ekstrakcije limfe uključuje uklanjanje toksične krvne plazme ili limfe uz nadoknadu gubitaka proteina intravenoznom primjenom proteinskih pripravaka (otopine albumina, proteina ili plazme). Ponekad se koristi kombinacija metoda ekstrakorporalne detoksikacije, uključujući istovremeno provedene postupke plazmafereze i sorpciju toksina na ugljenu.

Godine 1986. u kliničku praksu uvedena je potpuno posebna metoda ekstrakorporalne detoksikacije koja uključuje propuštanje pacijentove krvi kroz slezenu uzetu od svinje. Ova metoda može se klasificirati kao ekstrakorporalna biosorpcija. Istovremeno, slezena ne djeluje samo kao biosorbent, budući da ima i baktericidna svojstva, uvodeći različite biološki aktivne tvari u krv koja se kroz nju perfuzira i utječući na imunološki status tijela.

Posebnost korištenja metoda ekstrakorporalne detoksikacije kod žrtava s traumatskim šokom je potreba da se uzme u obzir traumatičnost i opseg predloženog postupka. I ako pacijenti s normalnim hemodinamskim statusom obično dobro podnose postupke ekstrakorporalne detoksikacije, onda pacijenti s traumatskim šokom mogu osjetiti neželjene hemodinamske posljedice u obliku ubrzanog pulsa i smanjenog sistemskog arterijskog tlaka, koji ovise o veličini volumena ekstrakorporalne krvi, trajanju perfuzije i količini uklonjene plazme ili limfe. Treba smatrati pravilom da volumen ekstrakorporalne krvi ne prelazi 200 ml.

Hemosorpcija

Među metodama ekstrakorporalne detoksikacije, hemosorpcija (HS) je jedna od najčešćih i koristi se u eksperimentima od 1948., a u klinikama od 1958. Hemosorpcija se shvaća kao uklanjanje otrovnih tvari iz krvi propuštanjem kroz sorbent. Velika većina sorbenata su krute tvari i podijeljene su u dvije velike skupine: 1 - neutralni sorbenti i 2 - sorbenti ionske izmjene. U kliničkoj praksi najčešće se koriste neutralni sorbenti, predstavljeni u obliku aktivnog ugljena različitih marki (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS itd.). Karakteristična svojstva ugljena bilo koje marke su sposobnost adsorpcije širokog spektra različitih spojeva sadržanih u krvi, uključujući ne samo otrovne već i korisne. Konkretno, kisik se ekstrahira iz tekuće krvi i time se značajno smanjuje njezina oksigenacija. Najnaprednije marke ugljika izvlače do 30% trombocita iz krvi i time stvaraju uvjete za krvarenje, posebno uzimajući u obzir da se HS provodi uz obvezno unošenje heparina u krv pacijenta kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi. Ova svojstva ugljika predstavljaju stvarnu prijetnju ako se koriste za pružanje pomoći žrtvama traumatskog šoka. Značajka ugljičnog sorbenta je da se prilikom perfuzije u krv uklanjaju male čestice veličine od 3 do 35 mikrona, a zatim talože u slezeni, bubrezima i moždanom tkivu, što se također može smatrati neželjenim učinkom u liječenju žrtava u kritičnom stanju. Istovremeno, ne postoje stvarni načini za sprječavanje "prašenja" sorbenata i ulaska malih čestica u krvotok pomoću filtera, budući da će upotreba filtera s porama manjim od 20 mikrona spriječiti prolaz staničnog dijela krvi. Prijedlog da se sorbent prekrije polimernim filmom djelomično rješava ovaj problem, ali to značajno smanjuje adsorpcijski kapacitet ugljena, a "prašenje" se ne sprječava u potpunosti. Navedene značajke ugljičnih sorbenata ograničavaju upotrebu GS na ugljenu u svrhu detoksikacije kod žrtava s traumatskim šokom. Opseg njegove primjene ograničen je na pacijente s teškim sindromom intoksikacije na pozadini očuvane hemodinamike. Obično su to pacijenti s izoliranim ozljedama drobljenja ekstremiteta, praćenim razvojem sindroma drobljenja. GS kod žrtava s traumatskim šokom koristi se veno-venskim šantom i osiguravanjem konstantnog protoka krvi pomoću perfuzijske pumpe. Trajanje i brzina hemoperfuzije kroz sorbent određeni su odgovorom pacijenta na postupak i, u pravilu, traju 40-60 minuta. U slučaju nuspojava (arterijska hipotenzija, uporna zimica, nastavak krvarenja iz rana itd.), postupak se prekida. Kod traume izazvane šokom, GS potiče uklanjanje molekula medija (30,8%), kreatinina (15,4%) i uree (18,5%). Istodobno,broj eritrocita smanjuje se za 8,2%, leukocita za 3%, hemoglobina za 9%, a indeks intoksikacije leukocita smanjuje se za 39%.

Plazmafereza

Plazmafereza je postupak kojim se krv odvaja na stanični dio i plazmu. Utvrđeno je da je plazma glavni nositelj toksičnosti, te zbog toga njezino uklanjanje ili pročišćavanje pruža detoksikacijski učinak. Postoje dvije metode za odvajanje plazme od krvi: centrifugiranje i filtracija. Gravitacijske metode odvajanja krvi su se prve pojavile i ne samo da se koriste, već se i kontinuirano poboljšavaju. Glavni nedostatak centrifugalnih metoda, koji se sastoji u potrebi prikupljanja relativno velikih volumena krvi, djelomično se eliminira korištenjem uređaja koji osiguravaju kontinuirani ekstrakorporalni protok krvi i konstantno centrifugiranje. Međutim, volumen punjenja uređaja za centrifugalnu plazmaferezu ostaje relativno visok i varira između 250-400 ml, što je nesigurno za žrtve traumatskog šoka. Obećavajuća metoda je membranska ili filtracijska plazmafereza, u kojoj se krv odvaja pomoću filtera s finim porama. Moderni uređaji opremljeni takvim filterima imaju mali volumen punjenja, koji ne prelazi 100 ml, i pružaju mogućnost odvajanja krvi prema veličini čestica koje se u njoj nalaze, sve do velikih molekula. Za plazmaferezu se koriste membrane koje imaju maksimalnu veličinu pora od 0,2-0,6 μm. To osigurava prosijavanje većine srednjih i velikih molekula, koje su, prema modernim konceptima, glavni nositelji toksičnih svojstava krvi.

Kao što kliničko iskustvo pokazuje, pacijenti s traumatskim šokom obično dobro podnose membransku plazmaferezu, pod uvjetom da se ukloni umjereni volumen plazme (ne veći od 1-1,5 l) uz istovremenu adekvatnu nadomjesnu plazmu. Za provođenje postupka membranske plazmafereze u sterilnim uvjetima sastavlja se jedinica od standardnih sustava za transfuziju krvi, koja se s pacijentom spaja kao veno-venski šant. Obično se u tu svrhu koriste kateteri umetnuti prema Seldingeru u dvije glavne vene (subklavijsku, femoralnu). Potrebno je istovremeno intravenski primijeniti heparin brzinom od 250 jedinica na 1 kg težine pacijenta i kap po kap primijeniti 5 tisuća jedinica heparina u 400 ml fiziološke otopine na ulazu jedinice. Optimalna brzina perfuzije odabire se empirijski i obično je unutar 50-100 ml/min. Razlika tlaka prije ulaza i izlaza plazma filtera ne smije prelaziti 100 mm Hg kako bi se izbjegla hemoliza. U takvim uvjetima, plazmafereza može proizvesti oko 1 litru plazme u 1-1,5 sati, koju treba nadomjestiti odgovarajućom količinom proteinskih pripravaka. Plazma dobivena kao rezultat plazmafereze obično se odbacuje, iako se može pročistiti aktivnim ugljenom za GS i vratiti u pacijentovo krvno žile. Međutim, ova vrsta plazmafereze nije općenito prihvaćena u liječenju žrtava s traumatskim šokom. Klinički učinak plazmafereze često se javlja gotovo odmah nakon uklanjanja plazme. Prije svega, to se očituje u razbistravanju svijesti. Pacijent počinje uspostavljati kontakt, razgovarati. U pravilu dolazi do smanjenja razine SM, kreatinina i bilirubina. Trajanje učinka ovisi o težini intoksikacije. Ako se znakovi intoksikacije ponovno pojave, plazmafereza se mora ponoviti, a broj sesija nije ograničen. Međutim, u praktičnim uvjetima provodi se najviše jednom dnevno.

Limfosorpcija

Limfosorpcija se pojavila kao metoda detoksikacije, koja omogućuje izbjegavanje oštećenja formiranih elemenata krvi, neizbježnih kod HS-a, a javljaju se kod plazmafereze. Postupak limfosorpcije započinje drenažom limfnog kanala, obično torakalnog. Ova operacija je prilično teška i nije uvijek uspješna. Ponekad ne uspije zbog "labave" strukture torakalnog kanala. Limfa se skuplja u sterilnu bočicu uz dodatak 5 tisuća jedinica heparina na svakih 500 ml. Brzina limfnog odljeva ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući hemodinamski status i značajke anatomske strukture. Limfni odljev traje 2-4 dana, dok ukupna količina prikupljene limfe varira od 2 do 8 litara. Zatim se prikupljena limfa podvrgava sorpciji brzinom od 1 bočice ugljena marke SKN kapaciteta 350 ml na 2 litre limfe. Nakon toga se u apsorbiranu limfu (500 ml) dodaju antibiotici (1 milijun jedinica penicilina) i ona se ponovno ubrizgava pacijentu intravenozno putem drip-infuzije.

Metoda limfosorpcije, zbog svog trajanja i tehničke složenosti, kao i značajnih gubitaka proteina, ima ograničenu primjenu kod žrtava s mehaničkom traumom.

Ekstrakorporalna veza donorske slezene

Ekstrakorporalno spajanje donorske slezene (ECDS) zauzima posebno mjesto među metodama detoksikacije. Ova metoda kombinira učinke hemosorpcije i imunostimulacije. Osim toga, najmanje je traumatična od svih metoda ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi, budući da se radi o biosorpciji. ECDS je popraćen najmanjom traumom krvi, što ovisi o načinu rada valjkaste pumpe. Istovremeno, ne dolazi do gubitka formiranih elemenata krvi (posebno trombocita), što se neizbježno događa kod HS na ugljenu. Za razliku od HS na ugljenu, plazmafereze i limfosorpcije, kod ECDS-a nema gubitka proteina. Sva navedena svojstva čine ovaj postupak najmanje traumatičnim od svih metoda ekstrakorporalne detoksikacije, te se stoga može koristiti kod pacijenata u kritičnom stanju.

Slezena svinje uzima se odmah nakon klanja životinje. Slezena se odreže u trenutku uklanjanja kompleksa unutarnjih organa u skladu s pravilima asepse (sterilne škare i rukavice) i stavlja se u sterilnu kivetu s otopinom furacilina 1:5000 i antibiotika (kanamicin 1,0 ili penicilin 1 milijun jedinica). Ukupno se za pranje slezene potroši oko 800 ml otopine. Sjecišta krvnih žila tretiraju se alkoholom. Sjecišta krvnih žila slezene podvezuju se svilom, glavne žile kateteriziraju se polietilenskim cijevima različitih promjera: slezenska arterija kateterom unutarnjeg promjera 1,2 mm, slezenska vena - 2,5 mm. Kroz kateteriziranu slezensku arteriju, organ se stalno ispire sterilnom otopinom soli uz dodatak 5 tisuća jedinica heparina i 1 milijun jedinica penicilina na svakih 400 ml otopine. Brzina perfuzije u transfuzijskom sustavu je 60 kapi u minuti.

Perfuzirana slezena se u bolnicu dostavlja u posebnom sterilnom transportnom spremniku. Tijekom transporta i u bolnici, perfuzija slezene se nastavlja sve dok tekućina koja istječe iz slezene ne postane bistra. Za to je potrebno oko 1 litre otopine za ispiranje. Ekstrakorporalna veza se najčešće izvodi kao veno-venski shunt. Perfuzija krvi se provodi pomoću valjkaste pumpe brzinom od 50-100 ml/min, trajanje postupka je u prosjeku oko 1 sat.

Tijekom EKPDS-a ponekad se javljaju tehničke komplikacije zbog slabe perfuzije pojedinih područja slezene. Mogu se pojaviti ili zbog nedovoljne doze heparina primijenjene na ulazu u slezenu ili kao posljedica nepravilnog postavljanja katetera u krvne žile. Znak ovih komplikacija je smanjenje brzine protoka krvi iz slezene i povećanje volumena cijelog organa ili njegovih pojedinih dijelova. Najozbiljnija komplikacija je tromboza krvnih žila slezene, koja je, u pravilu, nepovratna, ali te se komplikacije primjećuju uglavnom tek u procesu savladavanja tehnike EKPDS-a.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]