Što je detoksikacija i kako se to provodi?

Detoksifikacije - neutralizacija toksičnih tvari egzogene i endogene podrijetla, važan mehanizam održavanja kemijsku otpornost, što je cijeli niz biokemijskih i biofizikalnih reakcija pruža funkcionalnu interakciju nekoliko fizioloških sustava, uključujući imunološki sustav krvi monooksigenazu jetrene sustava, te za izlučivanje sustava izlučivanja organa (želuca, pluća , bubrega, kože).

Izravni izbor načina detoksifikacije ovisi o fizikalnim i kemijskim svojstvima toksičnih tvari (molekularna težina, topljivost vode i masti, ionizacija itd.).

Treba napomenuti da je imuno detoksikacija relativno kasno evolucijsko stjecanje, karakteristično samo za kralješnjake. Njegova sposobnost da se "prilagodi" u borbi protiv stranog agenta koji prodire u tijelo čini imuno obranu univerzalnim oružjem protiv gotovo svih mogućih spojeva s velikom molekularnom masom. Većina sustava specijaliziranih za preradu proteinskih tvari s nižom molekularnom težinom nazivaju se konjugatom, lokalizirani su u jetri, iako su više ili manje prisutni u drugim organima.

Učinak toksina na tijelo u konačnici ovisi o njihovom štetnom djelovanju i težini detoksikacijskih mehanizama. U suvremenim radovima posvećenim problemu traumatskog šoka, pokazalo se da se odmah nakon traume pojavljuju kružni imunološki kompleksi u krvi pogođenih. Ta činjenica potvrđuje prisustvo antigenske invazije u traumu šoka i pokazuje da se kombinacija antigena i antitijela javlja brzo nakon ozljede. Imuna zaštita od visokog toksina - antigen za proizvodnju antitijela - antitijela s sposobnost vezanja na antigen i toksina bi se formirao kompleks netoksični. Dakle, u ovom slučaju, također, govorimo o neobičnoj reakciji konjugacije. Međutim, njegova nevjerojatna značajka je da je tijelo kao odgovor na antigen počinje sintetizirati samo jedan klon imunoglobulina, koji je identičan antigen, a može pružiti njegova selektivno vezanje. Sinteza imunoglobulina pojavljuje u B-limfocita s sudjelovanje makrofage i T-limfocite populacijom.

Naknadna sudbina imunog kompleksa je da se postupno lizirane preko komplementarnog sustava, koji se sastoji od kaskada proteolitičkih enzima. Dobiveni produkti razgradnje mogu biti toksični, a to se odmah očituje kao opijenost ako imuni procesi prođu prebrzo. Antigen Reakcija vezanja s formiranje imunog kompleksa i zatim cijepanjem komplementarnog sustava može doći na površinu membrane mnogih stanica i funkcija prepoznavanja, kao što je prikazano studije u posljednjih nekoliko godina, ne pripada samo limfoidnih stanica, ali također i mnoge druge, izlučuju proteine koji imaju svojstva imunoglobulina. Takve stanice uključuju hepatocite, dendritične stanice slezene, eritrocite, fibroblaste itd.

Glikoprotein - fibronektin ima razgranatu strukturu, što omogućuje mogućnost vezanja na antigen. Dobivena struktura potiče brže vezanje antigena na fagocitizirani leukocit i njegovu neutralizaciju. Ova funkcija fibronektina i nekih drugih srodnih proteina naziva se opsoniziranjem, a sami bangovi nazivaju se opsoninima. Utvrđena je ovisnost između smanjenja razine fibronektina krvi u traumi i učestalosti razvoja komplikacija u razdoblju nakon šoka.

Tijela koja obavljaju detoksikaciju

Imunološki sustav obavlja detoksikaciju ksenobiotika tipa makromolekularne polimere, bakterijske toksine, enzime i druge tvari s njihovim specifičnim mikrosomalnog biotransformacije i detoksifikacije reakcija tipa antigen-antitijelo. Osim toga, proteine i krvnih stanica provodi u jetri i transportne privremeno taloženje (adsorpciju) mnogih toksičnih tvari, čime ih štiti od učinaka toksičnih receptora. Imunološki sustav se sastoji od glavnih organa (koštane srži, timus), limfnih struktura (slezene, limfnih čvorova) i za imunitet krvnih stanica (limfocita, makrofaga i slično), igraju važnu ulogu u prepoznavanju i biotransformacije toksina.

Zaštitna funkcija slezene uključuje filtriranje krvi, fagocitozu i stvaranje protutijela. Ovo je prirodni sustav sorpcije tijela koji smanjuje sadržaj patogenih cirkulirajućih imunoloških kompleksa i srednje molekularnih toksikola u krvi.

Detoksifikacija jetre uloga je uglavnom srednjeg biotransformacije ksenobiotika i endogenih toksičnih tvari s hidrofobnim svojstvima, uključujući ih u oksidacijskom Restorative, hidrolize i druge reakcije koje kataliziraju odgovarajućih enzima.

Sljedeća faza biotransformacije - konjugacija (formiranje uparenih estera) s glukuronskom kiselinom, sumpornom kiselinom, octenom kiselinom, te aminokiselina glutationa, što dovodi do povećanja topljivosti i polarnosti vode toksičnih tvari koji olakšavaju izlučivanje putem bubrega. Kada se to od velike važnosti antiperoxide zaštitu stanica jetre i imunološkog sustava, provodi posebne enzime, antioksidanse (tokoferol, superoksid dismutaza, itd).

Bubrežni detoksikacija sposobnosti izravno vezane za njihovo aktivno sudjelovanje u održavanju homeostaze kemijskom transformacijom ksenobiotika i endogenih otrove s naknadnim izlučivanje u mokraći. Na primjer, koristeći cjevaste peptidaza stalno pojavljuje hidrolitičku degradaciju proteina male molekulske težine, uključujući peptid hormona (ACTH, vazopresin, angiotenzin, gastrina i slično), čime se vraća u krvi amino kiseline zatim se koristi u postupcima sinteze. Poseban značaj je mogućnost izlučivanju srednje topivih peptida u razvoju endotoxicosis, s druge strane, povećati svoju dugu bazen može promicati štete cjevasti epitel i razvoj nefropatije.

Detoksikacijska funkcija kože određena je radom znojnih žlijezda koji izlučuju do 1000 ml znoja koji sadrže ureu, kreatinin, soli teških metala, mnoge organske tvari, uključujući nisku i srednju molekularnu težinu, dnevno. Osim toga, uz izlučivanje lojnih žlijezda, uklanjaju se masne kiseline - proizvodi fermentacije crijeva i mnoge ljekovite tvari (salicilati, fenazoni, itd.).

Svjetlo obavlja svoju funkciju detoksikaciju, djelujući kao biološki filtar, koji prati razina u krvi od biološki aktivnih tvari (bradikinin, prostaglandini, serotonin, noradrenalin, itd), koji su u većoj koncentraciji može biti endogeni toksikanti. Prisutnost u svjetlu kompleksa mikrosomalnog oksidaze omogućava oksidirati brojne hidrofobne tvari prosječne molekularne težine, što potvrđuje određivanje veliki broj njih u venskoj krvi u usporedbi s arterijskom gastrointestinalnog trakta nosi niz detoksikacije funkcija, osiguravajući regulaciju metabolizma lipida i izlučivanja unosa žučne visoko polarnih spojeva, kao i razne konjugati da su sposobni hidroliziran pod utjecajem enzima probavnog trakta i crijevne mikroflore. Neki od njih mogu se apsorbira u krv i natrag u jetru za sljedeći krug konjugacije i izlučivanja (cntcrohcpatičnc cirkulacije). Pružanje funkcije crijeva detoksifikacije znatno otežano tijekom oralnog trovanja, kad se taloži u različitim toksičnih tvari, uključujući endogene, koji se resorbira od strane koncentracijskog gradijenta i postaju glavni izvor toksičnosti.

Tako, normalan rad općem sustavu prirodni odvikavanja (kemijski homeostaze) podržava dovoljno čvrst pročišćavanje tijela pomoću endogenih i egzogenih otrovne tvari na njihovu koncentraciju u krvi ne prelazi određeni prag. Inače, postoji akumulacija toksičnih tvari kod receptora toksičnosti s razvojem kliničke slike toksične. Ta se opasnost značajno povećava u prisutnosti pretorbidnih poremećaja iz glavnih organa prirodne detoksikacije (bubrega, jetre, imunološkog sustava), kao i kod starijih i senilnih pacijenata. U svim tim slučajevima postoji potreba za dodatnom podrškom ili poticanjem cijelog sustava prirodne detoksikacije kako bi se osigurala korekcija kemijskog sastava unutarnjeg okoliša tijela.

Detoksikacija, to jest detoksikacija, sastoji se od niza koraka

U prvih stadiju obradu toksina oksidaze enzima izloženi, pri čemu se dobivanje reaktivne OH- grupe COOH „SH ili ~ H”, koja bi im ‘udoban’ za daljnje vezanje. Provođenje ove biotransformaciju enzimi skupina oksidaze s raspoređenim funkcija, među kojima glavnu ulogu imaju gemosoderzhaschy enzima protein citokrom P-450. To je sintetiziran hepatocitima u ribosomima grubih membrana endoplazmatskog retikuluma. Biotransformacije toksin se postupno da tvore prvi supstrat-enzimski kompleks NA • Fe3 +, koji se sastoji od toksično (AN) i citokrom P-450 (Fe3 +) u obliku oksida. Zatim kompleks NA • Fe3 + reducira s jednim elektrona AN • Fe2 + i dodaje kisik, čime se dobije trodijelni NA • Fe2 +, koji se sastoji od supstrata, enzima i kisika. Daljnje smanjenje ternarnog kompleksa drugog elektrona u oblikovanju dvaju nestabilnih spojeva sa smanjenom i oksidiranog oblika citokroma P-450 iz: • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, koji razgrađuju u hidroksilirana toksin vodu i izvorni oksidiranog oblika P-450 , što opet dokazuje da može reagirati s drugim molekulama supstrata. Međutim citokrom podloge - kompleks kisik NA • Fe2 + 02+ prije postavljanja drugog elektron može pomaknuti u obliku oksida • Fe3 + 02-s otpuštanjem superoksid anion 02, kao nusprodukt s toksičnih učinaka. Moguće je da takav ispust superoksidnog radikala predstavlja trošak mehanizama detoksifikacije, na primjer zbog hipoksije. U svakom slučaju, stvaranje superoksidnog aniona 02 u oksidaciji citokroma P-450 je pouzdano utvrđeno.

Druga faza detoksikacije toksina sastoji se u provođenju reakcije konjugacije s različitim supstancama, što dovodi do stvaranja netoksičnih spojeva oslobođenih iz tijela na jedan ili drugi način. Reakcije konjugacije nazivaju se nakon što je supstanca koja djeluje kao konjugat. Obično se razmatraju sljedeće vrste reakcija: glukuronid, sulfat, glutation, glutamin, aminokiseline, metiliranje, acetilacija. Navedene varijante reakcija konjugacije osiguravaju uklanjanje i uklanjanje većine spojeva s toksičnim učincima iz tijela.

Najopsežnija je konjugacija glukuronskom kiselinom, koja je ponavljajući monomer u sastavu hialuronske kiseline. Potonji je važna komponenta vezivnog tkiva i zato je prisutna u svim organima. Naravno, isto vrijedi i za glukuronsku kiselinu. Potencijal ove reakcije konjugacije određen je katabolizmom glukoze duž sekundarnog puta, čiji je rezultat formiranje glukuronske kiseline.

U usporedbi s glikolizom ili ciklusom limunske kiseline, masa glukoze koja se koristi za sekundarnu putanju je mala, ali produkt ove rute, glukuronska kiselina, je vitalni detoksikacijski agens. Tipični sudionici za detoksikaciju glukuronskom kiselinom su fenoli i njihovi derivati koji tvore vezu s prvim ugljikovim atomom. To dovodi do sinteze bezopasnog za tijelo fenol glukoziduranida koji se oslobađaju izvana. Konjugacija glukuronida je aktualna za exo i endotoksine koji imaju svojstva lipotropnih tvari.

Manje učinkovita je konjugacija sulfata, koja se u evolucijskom smislu smatra drevnijom. Daju se 3-fosfodenozin-5-fosfodisulfat, nastao kao rezultat interakcije ATP-a i sulfata. Konjugacija sulfata toksina se ponekad vidi kao umnožavanje s obzirom na druge metode konjugacije i uključena je kada su iscrpljeni. Neodgovarajuća učinkovitost konjugata sulfata također se sastoji u činjenici da se tijekom vezivanja toksina mogu stvarati tvari koje zadržavaju toksična svojstva. Sulfat se veže u jetri, bubrezima, crijevima i mozgu.

Tri sljedeće vrste reakcije konjugata s glutationom, glutaminom i aminokiselinama temelje se na općem mehanizmu za upotrebu reaktivnih skupina.

Konjugacijska shema s glutationom proučavana je više od drugih. To tripeptid se sastoji od cisteina, glutaminske kiseline i glicina, a sudjeluje u konjugacijske reakcije tijekom 40 različitih spojeva i egzo endogenog podrijetla. Reakcija se odvija u tri ili četiri koraka s cijepanje konjugata dobivenog glutaminske kiseline i glicina. Preostali kompleks koji se sastoji od ksenobiotika i cisteina može se već kao takav izlučuje. Međutim, često se Četvrti korak u kojem se acetilira cistein, a amino skupina a formirana merkaptomokraćnom kiselinu, koja se izlučuje u žuči. Glutation je jedan važan dio reakcije dovodi do neutralizacije peroksida generirana endogeno i predstavljaju dodatni izvor opijenosti. Reakcija se odvija po shemi: glutation peroksidaza 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (smanjena (oksidirani glutation), glutation) i katabolizira enzimom glutation-peroksidaze, zanimljiva značajka je činjenica da sadrži selen na aktivnom centru.

U procesu konjugacije aminokiselina, glicin, glutamin i taurin najčešće su uključeni u ljude, iako su moguće i druge aminokiseline. Posljednja dva tipa reakcijske konjugacije su povezana s prijenosom jednog od radikala, metil ili acetil, na ksenobiotik. Reakcije se kataliziraju pomoću metilnih ili acetil-transferaza sadržanih u jetri, plućima, slezeni, nadbubrežnim žlijezdama i nekim drugim organima.

Primjer je reakcija konjugacije amonijaka, koja se formira u velikim količinama tijekom traume kao konačni proizvod razgradnje proteina. Mozak je vrlo toksičan spoj koji može biti uzrok koma u slučaju prekomjernog nastajanja veže glutamat i glutamin se prevodi u netoksičnim, koji se transportira do jetre i tamo prevesti u drugi spoj netoksične - uree. U mišićima se višak amonijaka veže za ketoglutarat, a u obliku alanina se također prenosi u jetru nakon čega slijedi stvaranje uree koja se izlučuje u urinu. Dakle, razina ureje u krvi ukazuje, s jedne strane, intenzitet katabolizma proteina, i s druge strane, kapacitet filtriranja bubrega.

Kao što je već spomenuto, u postupku biotransformacije ksenobiotika nastajanje visoko toksični radikal (O2). Nađeno je da se 80% ukupne količine superoksid anion uz sudjelovanje enzima superoksid dismutaze (SOD) prolazi vodikov peroksid (H202), pri čemu je bitno manja toksičnost nego su superoksid anion (02 +). Preostalih 20% superoksidnih aniona uključeni u nekim fiziološkim procesima, posebno u interakciji sa višestruko nezasićenih masnih kiselina kako bi se dobilo lipidne perokside koji su aktivni u procesu kontrakcije mišića, regulaciju permeabilnosti bioloških membrana i t. D, ali u slučaju redundancije H202 i lipidni peroksidi mogu biti štetno, stvarajući prijetnju toksičnim oštećenjem tijela s aktivnim oblicima kisika. Za održavanje homeostaze aktivira snažan skup molekularnih mehanizama, a na prvom mjestu, enzim SOD, koji ograničava brzinu pretvorbe u ciklusu 02 ~ aktivnih oblika kisika. Sa smanjenim razinama SOD pojavljuje spontana dismutation 02 kako bi se dobilo singletni kisik i H202, u interakciji koja uzrokuje nastajanje 02 više aktivnih hidroksilnih radikala:

202 '+ 2N + -> 02' + N202;

02 "+ H202 -> 02 + 2OH + OH.

SOD katalizira i izravne i reverzne reakcije i iznimno je aktivan enzim, a vrijednost aktivnosti je genetski programirana. Preostali dio H2O2 sudjeluje u metaboličkim reakcijama u citosolu i u mitohondrijima. Katalaza je druga linija anti-peroksidne zaštite tijela. Nalazi se u jetri, bubrezima, mišićima, mozgu, slezeni, koštanoj srži, plućima, eritrocitima. Ovaj enzim raspada vodikov peroksid u vodu i kisik.

Enzimski zaštitni sustavi "ugasiti" slobodne radikale uz pomoć protona (Ho). Održavanje homeostaze djelovanjem aktivnih oblika kisika uključuje biokemijske sustave koji nisu enzimi. To uključuje endogene antioksidante - vitamini topljivi u mastima iz skupine A (beta karotenoidi), E (a-tokoferol).

Neki ulogu u zaštiti protiv radikal igra endogenih metabolita, aminokiseline (cistein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, reduciranog glutationa, steroli, nezasićenih masnih kiselina.

Enzimski i neenzimski sustavi zaštite antioksidansa u tijelu su međusobno povezani i koordinirani. U mnogim patološkim procesima, uključujući u slučaju ozljede šoka, postoji "preopterećenje" molekularnih mehanizama odgovorni za održavanje homeostaze, što dovodi do povećanja opijenosti s nepovratnim posljedicama.

[1], [2]

Metode intraokorporalne detoksifikacije

Vidi također: Intrakorporalna i ekstrakorporalna detoksikacija

Dijaznu membranu rane prema EA Selezov

Dobro operirana membranska dijaliza prema EA Selezovu (1975) pokazala se uspješnom. Glavna komponenta metode je elastična vrećica - dijalizator s polupropusne membrane s veličinom pora od 60-100 μm. Vrećica se puni dijalizirajućom otopinom lijeka, koja uključuje (po stopi od 1 litre destilirane vode), g: kalcijev glukonat 1.08; glukoza 1.0; kalijev klorid 0,375; magnezijev sulfat 0,06; natrijev bikarbonat 2,52; kiseli natrijev fosfat 0,15; natrij hidrofosfat 0,046; natrij klorid 6.4; vitamin C 12 mg; CO, je otopljen na pH od 7,32-7,45.

Kako bi se povećala onkotskog tlaka i ubrzati zacjeljivanje istjecanje otopina sadržaj dekstran doda se (polyglukin) s molekulskom masom od 7000 daltona u količini od 60 g. Hood može dodati antibiotike za koje je osjetljivo rana mikroflora, u dozi ekvivalentna 1 kg tjelesne težine pacijenta, antiseptike (otopina dioksida 10 ml), analgetici (1% otopina novokaina - 10 ml). Vodeće i izlazne cijevi ugrađene u vrećicu dopuštaju korištenje uređaja za dijalizu u načinu protoka. Prosječna brzina protoka otopine trebala bi biti 2-5 ml / min. Nakon ove pripreme vrećica se stavlja u ranu na takav način da se cijela šupljina napuni. Rješenje dijalize se mijenja jednom svakih 3-5 dana, a membranska dijaliza se nastavlja sve do pojave granulacija. Membrana dijaliza osigurava aktivno uklanjanje iz rane eksudata koja sadrži toksine. Tako se, na primjer, 1 g suhog dekstrana veže i drži 20-26 ml tkivne tekućine; 5% dekstranska otopina privlači tekućinu s snagom do 238 mm Hg. Čl.

Kateterizacija regionalne arterije

Za isporuku maksimalne doze antibiotika na zahvaćeno područje, ako je potrebno, koristi se kateterizacija regionalne arterije. Da bi se to postiglo, Seldingerova punkcija vodi do katetera u središnjoj arteriji u odgovarajućoj arteriji, kroz koji se nakon toga primjenjuju antibiotici. Koriste se dvije metode primjene: jednokratno ili kontinuirano infuzijom kapanjem. Potonji se postiže podizanjem posude s antiseptičkom otopinom na visinu višu od razine krvnog tlaka ili pomoću perfuzijske pumpe za krv.

Pripravni sastav otopine koji se primjenjuje intraarterijalno je kako slijedi: fiziološka otopina, aminokiseline, antibiotici (tienan, kefzol, gentamicin itd.), Papaverin, vitamini itd.

Trajanje infuzije može trajati 3-5 dana. Kateter treba pažljivo praćenje zbog mogućnosti gubitka krvi. Rizik tromboze s pravilnim postupkom je minimalan. 14.7.3.

[3], [4]

Prisilna diureza

Toksične tvari, koje se formiraju u velikom broju tijekom traume i dovode do razvoja intoksikacije, puštene su u krv i limfe. Glavni zadatak detoksifikacije je korištenje metoda koje mogu izdvojiti toksine iz plazme i limfa. To se postiže uvođenjem velikih količina tekućine u krvotok, koji "razrijedi" toksine plazme i izlučuju iz tijela s bubrezima. Za to se koriste nisko molekularna otopina kristaloida (fiziološka otopina, 5% otopina glukoze, itd.). Provedite do 7 litara dnevno, kombinirajući to s uvođenjem diuretika (furosemid 40-60 mg). U sastavu infuzijskih medija za provođenje prisilne diureze, potrebno je uključiti molekule visoke molekule koje su sposobne vezati toksine. Najbolji od njih bili su proteinski pripravci ljudske krvi (5, 10 ili 20% -tna otopina albumina i 5% proteina). Također se koriste sintetički polimeri kao što su reopolyglucin, hemodez, polyvisaline i drugi.

Otopine spojeva niske molekulske mase primjenjuju se s detoksifikacijskom svrhom samo kada pacijent ima dovoljno diureze (preko 50 ml / h) i dobru reakciju na diuretike.

[5], [6], [7], [8]

Moguće komplikacije

Najčešći i najteži je preljev vaskularnog kreveta s tekućinom, što može dovesti do plućnog edema. Klinički to se manifestira dispnejom, povećanjem broja mokrog zagušenja u plućima koji se čuju na daljini, pojavi pjenastog sputuma. Ranije objektivni dokaz hipertransfuzije tijekom prisilne diureze je povećanje razine središnjeg venskog tlaka (CVP). Povećajte razinu CVP iznad 15 cm vode. Čl. (normalna vrijednost CVP je 5-10 cm H20) služi kao signal za zaustavljanje ili značajno smanjenje brzine primjene tekućine i povećanje doze diuretika. Treba imati na umu da visoki stupanj CVP može biti kod bolesnika s kardiovaskularnom patologijom u zatajenju srca.

Prilikom prisilne diureze treba se prisjetiti mogućnosti razvoja hipokalemije. Stoga je neophodno strogo biokemijsko praćenje razine elektrolita u plazmi i crvenim krvnim stanicama. Postoje apsolutne kontraindikacije za provođenje prisilne diureze - oligo- ili anuriju, unatoč upotrebi diuretika.

Antibakterijska terapija

Patogenetska metoda suzbijanja trovanja tijekom ozljede šoka je antibakterijska terapija. Potrebna je rana i dovoljna koncentracija širokog spektra antibiotika, s nekoliko međusobno kompatibilnih antibiotika. Najbrži istovremena primjena dvije skupine antibiotika - aminoglikozide i cefalosporini u kombinaciji s lijekovima za djelotvornim anaerobni infekcija kao što metrogil.

Otvorene frakture i rane kostiju su apsolutna naznaka za propisivanje antibiotika koji se daju intravenski ili intra-arterijski. Približna shema intravenske primjene: gentamicin 80 mg 3 puta dnevno, kefzol 1,0 g do 4 puta dnevno, 500 g (500 ml) metronom 500 ml 20 minuta kap po kap 2 puta dnevno. Ispravljanje antibiotske terapije i imenovanje drugih antibiotika izvode se u danima nakon primitka rezultata ispitivanja i određivanja osjetljivosti bakterijske flore na antibiotike.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksikacija s inhibitorima

Ovaj smjer terapije detoksikacije se široko koristi u egzogenim trovanjima. U endogenim toksikama, uključujući one koji se razvijaju kao rezultat ozljede šoka, postoje samo pokušaji korištenja takvih pristupa. To se objašnjava činjenicom da informacije o toksinima nastalim tijekom traumatskog šoka daleko su od potpune, a da ne spominjemo činjenicu da struktura i svojstva većine tvari koje sudjeluju u razvoju intoksikacije ostaju nepoznate. Stoga se ne može ozbiljno očekivati da će dobiti aktivne inhibitore praktične važnosti.

Međutim, klinička praksa na ovom području ima neko iskustvo. Prije toga, drugi u liječenju traumatskog šoka počeli su koristiti antihistaminike kao što je difenhidramin u skladu s odredbama teorije histamina šoka.

Preporuke o upotrebi antihistaminika u traumatskom šoku sadržane su u mnogim smjernicama. Konkretno, preporučljivo je koristiti difenhidramin u obliku injekcija 1-2% otopine 2-3 puta dnevno na 2 ml. Unatoč dugoročnom iskustvu korištenja histaminskih antagonista, njihov klinički učinak nije strogo dokazan, osim alergijskih reakcija ili eksperimentalnog šoka histamina. Više obećavajuća je ideja korištenja antiproteolitičkih enzima. Ako pođemo od pozicije da je protein katabolizam je glavni dobavljač toksina s različitim molekularne težine, a to šoka kojeg je uvijek povišen, postaje jasno mogućnost povoljnog učinka na korištenje sredstava, potiskujući proteolizu.

Ovaj je problem studirao njemački istraživač (Schneider, V., 1976), koji je primijenio aprotinin inhibitor proteolize žrtvama s traumatskim šokom i dobio pozitivan rezultat.

Proteolitički inhibitori su potrebni za sve žrtve s opsežnim pogranozheninim ranama. Neposredno nakon dostave u bolnicu, takvu ozlijeđenu osobu injicira intravenozno otopina za kapanje (20 000 ATPE po 300 ml fiziološke otopine). Njegovo uvođenje se ponavlja 2-3 puta dnevno.

U praksi liječenja bolesnika s šokom koristi se nalokson - inhibitor endogenih opijata. Reference na njihovu uporabu na temelju rada znanstvenika pokazalo je da nalokson blokovi kao štetni učinci opijata i opioida droga kao kardiodepressornoe i bradikininom akcije, zadržavajući njihovu korisnu analgetski učinak. Klinička iskustva jednog od naloksona droga - narkanti (Dupont, Njemačka) pokazala je da je njegova primjena u dozi od 0,04 mg / kg tjelesne težine u pratnji neke antishock učinak, očituje značajan porast sistoličkog tlaka i sistoličkog minutnog volumena, minute volumen disanja, povećanje arterio-venske razlike u p02 i potrošnja kisika.

Drugi autori nisu pronašli antishock učinak ovih lijekova. Konkretno, znanstvenici su pokazali da čak i maksimalne doze morfina nemaju negativan učinak na tijek hemoragičnog šoka. Vjeruju da blagotvorni učinak naloksona ne može biti povezan s supresijom endogene opijatske aktivnosti, budući da je količina proizvedenih endogenih opijata bila značajno manja od doza morfina koju su davali životinjama.

Kao što je već rečeno, jedan od faktora opijanja su perekionnye spojevi, nastali u tijelu u šoku. Korištenje njihovih inhibitora do sada je provedeno samo djelomično tijekom eksperimentalnih studija. Opće ime ovih lijekova je čistač (čistač). To uključuje SOD, katalazu, peroksidazu, allopurinol, manpitol i mnoge druge. Praktična vrijednost je manitol, koji se u obliku 5-30% otopine koristi kao sredstvo za poticanje diureze. Njima treba dodati antioksidacijski učinak, što je vrlo vjerojatno jedan od razloga za njegov povoljan učinak protiv šoka. Najjači "inhibitori" bakterijske oplodnje, koji uvijek prati zarazne komplikacije u šokantnoj traumi, mogu se smatrati antibioticima, kao što je ranije izvijestili.

U radu A. Ya. Kulberg (1986) pokazalo se da šok prirodno prati invaziju cirkulacije određenih crijevnih bakterija u obliku lipopolisaharida određene strukture. Utvrđeno je da primjena antilipopolisaharida seruma neutralizira ovaj izvor opijanja.

Znanstvenici su utvrdili sekvencu aminokiselina sindrom toksičnog šoka toksin proizveden S. Aureus, što je protein koji ima molekularnu težinu od 24000. Tako stvorena osnova za pripravu visoko specifičnog antiseruma na jedan od najčešćih antigena u ljudskom klica - Staphylococcus aureus.

Međutim, terapija za detoksikaciju traumatskog šoka povezana s primjenom inhibitora još nije dostigla savršenstvo. Dobiveni praktični rezultati nisu tako impresivni da izazivaju veliko zadovoljstvo. Međutim, izglede za "čistu" inhibiciju toksina u šoku bez bočnih štetnih učinaka je sasvim moguće u kontekstu napredovanja u biokemiji i imunologiji.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metode ekstrakorporalne detoksifikacije

Metode detoksifikacije opisane gore mogu se nazvati endogenim ili intrakorporalno. Oni se temelje na upotrebi sredstava koja djeluju u tijelu, a povezana je s stimulacije ili detoksifikacije i funkcija izlučivanja tijela, ili upotrebom tvari sorbing toksina ili toksične tvari pomoću inhibitora formirane u tijelu.

U posljednjih nekoliko godina, sve više raširena razvoj i primjena extracorporal metoda detoksikacije je dobiven, koji se temelji na načelu umjetne ekstrakcije određenog organizma mediju koji sadrži toksine. Primjer toga je metoda hemorocije, koja je prolaz krvi pacijenta kroz aktivni ugljen i njegov povratak u tijelo.

Postupak Plazmafereza ili limfni vod kanulirana jednostavno izdvojiti limfne obuhvaća uklanjanje toksični krvnu plazmu ili limfne protein s kompenzaciju gubitaka zbog intravenske proteinskih pripravaka (otopine albumina, protein ili plazme). Ponekad kombinacija metoda vantjelesne detoksikacije, koji uključuje Održani postupke plasmapheresis sorpcija toksina na žeravici.

Godine 1986. U kliničku praksu uvedena je sasvim poseban način izvlačenja izvanbolnika, što uključuje prolazak krvi pacijenta kroz slezenu uzeti iz svinje. Ova se metoda može pripisati ekstrakorporalnoj biosorpciji. Istodobno, slezena djeluje ne samo kao biosorbent, jer također ima baktericidnu sposobnost, injektira razne biološki aktivne tvari u krv kroz koju se perfundira i utječe na imunološki status organizma.

Značajke primjene vantjelesne tehnika detoksikacije u bolesnika s traumatskom šoku je potreba za rješavanje trauma i opseg predloženog postupka. A ako bolesnici s normalnim hemodinamskih postupcima za prijenos stanja vantjelesne detoksikacija je obično dobra, a zatim u bolesnika s traumatskom šoku mogu doživjeti negativne učinke hemodinamskom plana kao povećanje otkucaja srca i smanjenje sistemskog krvnog tlaka, koji ovise o veličini vantjelesne volumena krvi, trajanje perfuzije, a broj izbrisanih plazme ili limfe. Treba se smatrati pravilom da izvanraspiritorni volumen krvi ne prelazi 200 ml.

Hemosorption

Među extracorporal metoda detoksikacije hemosorbtion (WAN) je jedan od najčešćih i koristi se u eksperimentu 1948. Godine u klinici od 1958, pod hemosorption razumije uklanjanje otrovnih tvari iz krvi tako da prolazi kroz sorbensa. Većina adsorbensa su krutine, a podijeljeni su u dvije velike skupine: 1 - neutralni Sorbents i 2 - ionske razmjene Sorbents. U kliničkoj praksi najčešće neutralne Sorbents predstavljenih u obliku aktiviranih ugljika u različitim razredima (RA-3, HCT-6A, skijanja i SUTS t. D.). Karakteristična svojstva ugljena od bilo koje marke je njegova sposobnost da se apsorbiraju široki spektar različitih spojeva koji se nalazi u krvi, uključujući ne samo otrovne, ali i korisno. Konkretno, kisik se ekstrahira iz krvi koja teče, a time se značajno smanjuje njegova kisika. Najnapredniji stupanj ugljen oporavio od krvi i do 30% trombocita i time stvaranje uvjeta za pojavu krvarenja, posebno ako se uzme u obzir da je gospodarstvo Gradnja se odvija uz obavezno uvođenje heparina u krvi pacijenta kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi. Ova svojstva ugljena sadrže stvarnu prijetnju u slučaju da se koriste za pomoć žrtvama s traumatskim šokom. Značajka ugljičnog sorbensa je da, ako je skinut perfuzije krvi u malim česticama u rasponu veličina od 3 do 35 mikrona, a zatim taloži u slezeni, bubrezima i moždanog tkiva, što se također može smatrati neželjenim učinkom u liječenju žrtava koje su u kritičnom stanju. Kada se to ne vidi pravi načini kako spriječiti „skupljanje prašine” sorbensa i prodiranja sitnih čestica u krvotok preko filtera, jer uporabu filtera sa porama će manje od 20 mikrona sprečavaju prolaz staničnog dijela krvi. Sudjelujte sorbenta polimernog filma poklopac djelomično rješava ovaj problem, ali u isto vrijeme značajno smanjuje adsorpcijski kapacitet ugljena, i „brisanje prašine” nije u potpunosti spriječiti. Ove značajke ograničiti korištenje ugljika adsorbensa za teške ugljena u svrhu detoksikacije u bolesnika s traumatskom šoku. Njegov opseg ograničen na pacijente s jakom sindromu trovanja na pozadini pohranjenih hemodinamike. Obično se radi o pacijentima s izoliranim drobljenjem udova, praćenim razvojem sindroma. Farma u bolesnika s traumatskom šoku nanosi Veno-venski šant i DC putem kolateralna perfuzije krvi pumpe. Trajanje i brzina hemoperfusion kroz sorbensa o utvrđenom odgovor na pacijenta i postupak obično traje 40-60 min. U slučaju nuspojava (hipotenzija, tvrdoglav povraćanje, nastavak krvarenja iz rana, itd), postupak se prekida. S teškim ulazak šok genicity potiče klirens srednje molekularne (30,8%), kreatinin (15,4%), urea (18,5%). Istovremeno smanjuje broj eritrocita na 8,2%, 3%, bijele krvne stanice hemoglobina i 9% manji indeks dječju opijenost leukocitnih 39%.

Plazmafereza

Plazmafereza je postupak koji osigurava odvajanje krvi u stanični dio i plazmu. Utvrđeno je da je plazma glavni nosač toksičnosti, zbog čega njegovo uklanjanje ili pročišćavanje daje učinak detoksifikacije. Postoje dva načina odvajanja plazme od krvi: centrifugiranje i filtriranje. Ranije su postojale metode gravitacijske razdvajanja krvi, koje se ne koriste samo, već i dalje poboljšavaju. Glavni nedostatak metoda centrifuge, koji se sastoji u potrebi da se uzme relativno velike količine krvi, djelomično se uklanja upotrebom uređaja koji osiguravaju neprekidno izvlačenje krvi i stalno centrifugiranje. Međutim, volumen naprava za punjenje centrifugalne plazmefereze ostaje relativno visoka i kreće se između 250-400 ml, što je nesigurno za žrtve s traumatskim šokom. Više obećavajuća je metoda membranske ili filtracijske plazmefereze, u kojoj se odvaja krv kroz upotrebu sitno poroznih filtera. Suvremeni uređaji opremljeni takvim filtrima imaju mali volumen punjenja koji ne prelazi 100 ml i osiguravaju razdvajanje krvi u skladu s veličinom čestica koje se nalaze u njemu sve do velikih molekula. U svrhu plazmefereze koriste se membrane s maksimalnom veličinom pora od 0,2-0,6 um. To osigurava prosijavanje većine srednjih i velikih molekula, koje su prema modernim konceptima glavni nosači toksičnih svojstava krvi.

Kliničko iskustvo pokazuje da bolesnici s traumatskim šokom obično podnose membransku plazmezoferezu pod uvjetima povlačenja umjerenog volumena plazme (ne prelazi 1-1,5 litara) s istodobno odgovarajućom supstitucijom plazme. Za postupak membranske plazmefereze pod sterilnim uvjetima, postrojenje se sastavlja iz standardnih sustava transfuzijskih krvnih spojeva, pri čemu je veza s pacijentom načinjena vrstom veno-venske šanta. Obično za tu svrhu koriste se kateterima koje Seldinger uvede u dvije glavne vene (subklavski, femoralni). Potrebna je jednokratna intravenozna primjena heparina brzinom od 250 jedinica. Za 1 kg težine pacijenta i uvođenje 5 tisuća jedinica. Heparin po 400 ml fiziološke otopine kaplje u ulazu u aparat. Optimalna brzina perfuzije je odabrana empirijski i obično je u rasponu od 50-100 ml / min. Pad tlaka pred ulazom i izlazom filtra plazme ne smije prelaziti 100 mm Hg. Čl. Kako bi se izbjegla hemoliza. U ovim uvjetima provođenja plazmfereze tijekom 1-1,5 sati, može se dobiti oko 1 litra plazme, koja treba zamijeniti odgovarajućom količinom proteinskih pripravaka. Rezultirajuća plazma plazma plazme se obično oslobađa, iako je moguće pročišćavati uz pomoć ugljena za HS i povratak na pacijentovu krvotok. Međutim, ova inačica plazmefereze u liječenju žrtava s traumatskim šokom nije univerzalno priznata. Klinički učinak plazmefereze često se javlja gotovo odmah nakon uklanjanja plazme. Prije svega, to se očituje u razjašnjenju svijesti. Pacijent počinje stupiti u kontakt, razgovarati. U pravilu, dolazi do smanjenja razine CM, kreatinina, bilirubina. Trajanje učinka ovisi o jačini opijenosti. Kada nastavite s znakovima opijenosti, morate ponovno provesti plazmferezu, čiji broj sjednica nema ograničenja. Međutim, u praktičnim uvjetima, to se provodi ne više od jednom dnevno.

Limfosorbtsiya

Lymphosorption je nastao kao metoda detoksifikacije, koja omogućuje izbjegavanje traume krvnih elemenata, neizbježne s HS i pojavljuje se s plazmoferezom. Postupak limfosorpcije započinje dreniranjem limfnog kanala, obično torakalnim kanalom. Ova operacija je prilično teška i nije uvijek uspješna. Ponekad se ne uspijeva povezati s "labavim" tipom strukture prsnog kanala. Limfe se skupljaju u sterilnoj bočici s dodatkom 5 tisuća jedinica. Heparin svakih 500 ml. Stopa limfne drenaže ovisi o nekoliko uzroka, uključujući hemodinamički status i anatomske značajke. Limfni odljev traje 2-4 dana, a ukupna količina prikupljene limfe varira od 2 do 8 litara. Zatim se prikupljeni limfni čvor sorbe brzinom od 1 boca SKN ugljena s kapacitetom od 350 ml po 2 l limfa. Nakon toga, antibiotici (1 milijun jedinica penicilina) dodaju se u sorbiranu limfnu masu od 500 ml, pa se pacijentu reinfusira intravenoznim kapanjem.

Metoda limfosorpcije zbog trajanja i složenosti u tehničkim terminima, kao i značajnih gubitaka proteina, ograničena je primjena kod žrtava mehaničkim traumama.

Extracorporeal veza donorske slezene

Posebno mjesto među metodama detoksifikacije je izvanbolničko spajanje donorske slezene (ECDC). Ova metoda kombinira učinke hemosorpcije i imunostimulacije. Osim toga, to je najmanje traumatska metoda ekstrakorporalne čišćenja krvi, budući da je to biosorpcija. Provođenje EKPDS-a popraćeno je najmanje traumom krvi, koja ovisi o načinu rada crpke valjka. U ovom slučaju, nema gubitka krvnih stanica (naročito, trombocita), što se neizbježno događa s HS na ugljenu. Za razliku od HS na ugljenu, plazaferezi i limfosorpciji, ECDPDS nema gubitka proteina. Sva ova svojstva čine ovaj postupak najmanje traumatskim od svih metoda izvanškotovne detoksikacije, i stoga se može koristiti u bolesnika u kritičnom stanju.

Svinjska svinja se uzima odmah nakon klanja životinje. Smanjiti za vrijeme uklanjanja slezene složenih unutarnjih organa sa sterilnim (sterilnim škarama i rukavicama) te se stavlja u sterilnu kivetu s furatsilina otopinom 1: (. Kanamicina ili penicilin 1,0 1 mil jedinice) 5000 i antibiotik. Ukupno za ispiranje slezene potrošeno je ukupno 800 ml otopine. Točke prijelaza plovila tretirane su alkoholom. Prekrižene slezene posude su vezani s svile, velike posude spojene su s polietilenskom cijevi različitih promjera: slezene kateter arteriju s unutarnjim promjerom od 1,2 mm, slezene venske - 2.5 mm. Nakon slezene arterija kanulirana izvedena trajnu organa ispiranje sa sterilnom fiziološkom otopinom s dodatkom za svaki 400 ml 5 tisuća. U. Heparina i 1 milijun jedinica. Penicilin. Perfuzijska brzina je 60 kapi po minuti u transfuzijskom sustavu.

Perfuzirana slezena isporučena je u bolnicu u poseban sterilni kontejner za transport. Tijekom transporta iu bolnici, perfuzija slezene nastaje sve dok tekućina koja izlazi iz slezene postaje prozirna. Za to se koristi oko 1 litara otopine za pranje. Extracorporeal veza se češće vrši prema vrsti veno-venske šanta. Perfuzija krvi se provodi pomoću valjkaste pumpe brzinom od 50-100 ml / min, trajanje postupka je u prosjeku oko 1 sat.

S EKSPDS-om ponekad postoje tehničke komplikacije povezane s lošom perfuzijom pojedinih dijelova slezene. Oni se mogu pojaviti ili zbog neodgovarajuće doze heparina koji se daje na ulazu u slezenu ili zbog nepravilnog postavljanja katetera u pluća. Znak ovih komplikacija je smanjenje stope krvi koja prolazi iz slezene i povećanje volumena cijelog organa ili njegovih pojedinačnih dijelova. Najozbiljnija komplikacija je tromboza pluća slezene, koja je u pravilu nepovratna, no te komplikacije su zabilježene uglavnom samo u procesu svladavanja EKSPDS tehnike.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]