Što uzrokuje pijelonefritis?

Uzroci i patogeneza pijelonefritisa

Najčešći uzroci pijelonefritisa su predstavnici porodice Entembacteriaceae (gram-negativni štapići), od kojih Escherichia coli čini oko 80% (u akutnim nekompliciranim slučajevima), rjeđe je uzročnik Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Kod kompliciranog pijelonefritisa, učestalost izolacije Escherichia coli naglo se smanjuje, a povećava se važnost Proteus spp., Pseudomonas spp., drugih gram-negativnih bakterija, kao i gram-pozitivnih koka: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; gljivice. Otprilike 20% pacijenata (osobito onih u bolnici i s urinarnim kateterom) ima mikrobne asocijacije dvije ili tri vrste bakterija, često kombinaciju Escherichia coli i Enterococcus faecalis. Sljedeći čimbenici važni su za razvoj upalnog procesa:

• vrsta patogena;
• virulencija;
• prisutnost fimbrija;
• sposobnost lijepljenja;
• sposobnost stvaranja faktora koji oštećuju epitel mokraćnog sustava.

Sposobnost mikroorganizama da se prianjaju posljedica je prisutnosti specijaliziranih organela - fimbrija (pilusa), koje omogućuju bakterijama da se pričvrste na stanice mokraćnog sustava i kreću se protiv protoka urina. Kapsularni antigeni (K-Ag) pomažu u suzbijanju opsonizacije, fagocitoze i komplement-ovisne baktericidne aktivnosti krvi. Endoplazmatski antigeni (O-Ag) uzrokuju endotoksični učinak, pomažući u smanjenju peristaltičke aktivnosti glatkih mišića mokraćnog sustava sve do njegove potpune blokade. Uropatogeni sojevi uključuju sojeve Escherichia coli s antigenima 02, 06, 075, 04, 01. Serogrupe 02 i 06 smatraju se najčešćim uzročnicima kroničnog rekurentnog pijelonefritisa.

Perzistenciju infekcije olakšava postojanje neovojničenih oblika patogena (L-oblici i protoplasti), koji se ne otkrivaju tijekom rutinske kulture urina, ali zadržavaju patogena svojstva i otpornost na lijekove. Pod povoljnim uvjetima mogu se transformirati u aktivne oblike. Čimbenici koji podržavaju vitalnu aktivnost bakterija uključuju visoku osmolarnost i koncentraciju uree i amonijevih soli u bubrežnoj srži, nisku otpornost bubrežnog parenhima na infekciju.

Glavni putevi prodiranja infekcije u bubrege uključuju urogenitalni (uzlazni) i hematogeni (u prisutnosti akutne i kronične infekcije u tijelu: upala slijepog crijeva, osteomijelitis, postporođajna infekcija itd.). Limfogena infekcija bubrega moguća je na pozadini akutnih i kroničnih crijevnih infekcija.

Poremećaji urodinamike zbog organskih ili funkcionalnih promjena koje ometaju otjecanje urina stvaraju povoljne uvjete za unošenje i razmnožavanje mikroorganizama, povećavajući vjerojatnost upalnog procesa. Povećani intra-pelvični i intra-čašični tlak dovodi do kompresije i rupture tankostijenih vena fornikalne zone čašica s izravnom infekcijom iz zdjelice u venski sloj bubrega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktori rizika za pijelonefritis

Među čimbenicima rizika, najznačajniji za razvoj pijelonefritisa su:

• refluks na različitim razinama (vezikoureteralni, ureteropelvični);
• disfunkcija mjehura ("neurogeni mjehur");
• bolest bubrežnih kamenaca;
• tumori mokraćnog sustava;
• adenom prostate;
• nefroptoza, distopija i hipermobilnost bubrega;
• malformacije bubrega i mokraćnog sustava (udvostručenje, itd.);
• trudnoća;
• dijabetes melitus;
• policistična bolest bubrega.

Od ne male važnosti su sljedeći faktori rizika za pijelonefritis:

• metabolički poremećaji (kalcijev oksalat, urat, fosfatna kristalurija);
• instrumentalne studije urinarnog trakta;
• upotreba lijekova (sulfonamidi, citostatici itd.);
• izloženost zračenju, toksičnim, kemijskim, fizičkim (hlađenje, trauma) čimbenicima.

Kod mladih žena posebno se velika važnost pridaje upalnim bolestima genitalnih organa, defloracijskom cistitisu i gestacijskom pijelonefritisu.

Pijelonefritis uzrokovan refluksom urina rezultira brzom i opsežnom zamjenom bubrežnog tkiva vezivnim tkivom, što doprinosi gubitku bubrežne funkcije.

Patomorfologija pijelonefritisa

Oštećenje bubrega kod akutnog pijelonefritisa karakteriziraju fokalni znakovi upale intersticijskog tkiva s uništavanjem tubula:

• intersticijski stromalni edem;
• neutrofilna infiltracija bubrežne srži;
• perivaskularna limfohistiocitna infiltracija.

Najkarakterističniji znakovi kroničnog pijelonefritisa su:

• izrasline vezivnog tkiva (ožiljci);
• limfoidni i histiocitni infiltrati u intersticiju;
• područja tubularne ekspanzije, od kojih su neka ispunjena koloidnim masama („štitnjača“ transformacija tubula).

U kasnim fazama dolazi do oštećenja glomerula i krvnih žila. Karakteristično je masovno opustošenje tubula i njihova zamjena nespecifičnim vezivnim tkivom. Površina bubrega je neravna, postoje višestruka ožiljna povlačenja. Korteks je istanjen i neravan. Nakon akutnog pijelonefritisa bubreg se ne smanjuje, budući da razvoj ožiljnih promjena nije difuzan, već fokalni.

Najvažniji znak koji omogućuje razlikovanje pijelonefritisa od drugih tubulointersticijskih lezija bubrega je obvezna zahvaćenost bubrežne zdjelice i čašica u upalnom procesu.

Klasifikacija pijelonefritisa

Razlikuje se akutni i kronični, opstruktivni i neopstruktivni pijelonefritis. Prema prevalenciji razlikuje se jednostrani i bilateralni pijelonefritis.

Akutni pijelonefritis može se pojaviti u obliku seroznog (obično) i gnojnog (apostematozni nefritis, karbunkul, apsces bubrega, nekrotični papilitis) upalnog procesa.

Kronični pijelonefritis je spora, periodično pogoršavajuća bakterijska upala koja dovodi do nepovratnih promjena u sustavu bubrežne zdjelice i čašica, nakon čega slijedi skleroza parenhima i smanjenje bubrega.

Neopstruktivni pijelonefritis, za razliku od opstruktivnog pijelonefritisa, javlja se bez prethodnih strukturnih i funkcionalnih promjena u bubrezima i mokraćnom sustavu.

Opstruktivni pijelonefritis uvijek je uzrokovan čimbenicima okluzije (začepljenja) gornjeg mokraćnog sustava (kamenci, krvni ugrušci, upalni detritus, organsko sužavanje uretera, refluks itd.), uz kršenje protoka urina.

Pijelonefritis se javlja u djetinjstvu, trudnoći i ranom postporođajnom razdoblju (gestacijski pijelonefritis).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]