Što uzrokuje reaktivni artritis?

Trenutno, reaktivni artritis uglavnom uključuje bolesti povezane s crijevnim i genitourinarnim infekcijama povezanim s antigenom histokompatibilnosti B27 (HLA-B27).

Dvije skupine artritisa:

• genitourinarni;
• postenterokolitički.

Uzroci genitourinarnog reaktivnog artritisa:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, serovar D, K);
• ureaplazma.

Uzroci postenterokolitičnog reaktivnog artritisa:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotip 03 i 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonela (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Šigela (S.flexneri 2-2 a);
• kampilobakter (Campylobacter jejuni).

Infekcije dišnih putova povezane s pneumonijom uzrokovanom mikoplazmom, a posebno klamidijom, česti su uzroci reaktivnog artritisa.

Postoje dokazi o povezanosti reaktivnog artritisa i crijevne infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile te nekim parazitskim infekcijama. Međutim, ne postoje dokazi o povezanosti između ovih reaktivnih artritisa i HLA-B27.

Trenutno je jedan od najčešćih uzroka reaktivnog artritisa klamidijska infekcija. U strukturi reaktivnog artritisa, klamidijski artritis čini do 80%.

Izvori infekcije klamidijom su ljudi, sisavci i ptice. Ljudi se zaraze s C. pneumoniae i C. psittaci kapljicama u zraku i prašinom u zraku. C. trachomatis se prenosi spolnim putem, vertikalno, kontaktom i kućanskim putem, kada fetus prolazi kroz zaraženi rodni kanal majke. U djetinjstvu spolni prijenos nije relevantan. Reaktivni artritis može se razviti kada je zaražen svim vrstama klamidije.

Imunološki odgovor na ulazak mikroorganizma:

• aktivacija makrofaga;
• lokalno stvaranje sekretornog IgA (vrijeme poluraspada 58 dana);
• aktivacija stanične veze imuniteta;
• proizvodnja IgM antitijela protiv klamidnog lipopolisaharida (antigen specifičan za rod) unutar 48 sati nakon infekcije (poluvrijeme eliminacije 5 dana);
• sinteza IgG antitijela protiv klamidnog lipopolisaharida od 5. do 20. dana nakon infekcije (poluvrijeme eliminacije 23 dana);
• sinteza IgG antitijela na glavni protein vanjske membrane (vrstno specifični antigen) nakon 6-8 tjedana.

U bolesnika s kroničnim klamidijskim reaktivnim artritisom otkrivaju se abnormalnosti u imunološkom odgovoru: poremećaj omjera između T-supresora i T-pomagača (smanjenje broja T-pomagača), izraženo smanjenje relativnog i apsolutnog broja B-stanica te smanjenje broja prirodnih stanica ubojica.

Sve promjene u imunološkom odgovoru pacijentovog tijela doprinose kroničnosti procesa. U provedbi genetski određene predispozicije pojedinca za razvoj reaktivnog artritisa razlikuje se nošenje HLA-B27.

U razvoju bolesti razlikuju se infektivna (rana) i autoimuna (kasna) faza.

Faze razvoja klamidije

Infekcija je ulazak patogena u sluznicu.

Primarna regionalna infekcija - primarno oštećenje ciljnih stanica. U ovom procesu sudjeluju dva različita oblika mikroorganizma (elementarna i retikularna tjelešca). Traje 48-72 sata.

Generalizacija procesa:

• hematogeno i limfogeno širenje patogena;
• višestruke lezije epitelnih stanica;
• pojava kliničkih simptoma.

Razvoj imunopatoloških reakcija, uglavnom kod djece s HLA-B27.

Ishod zaraznog procesa. Proces se može zaustaviti u jednoj od faza:

• rezidualna faza (morfološke i funkcionalne promjene nastaju u organima i sustavima; patogen je odsutan);
• kronična faza klamidije;
• faza imunološke autoagresije.

Imunološki odgovor

Imunološki odgovor na unošenje mikroorganizma predstavljen je sljedećim radnjama: aktivacija makrofaga; lokalno stvaranje sekretornog IgA (poluživot od 58 dana); aktivacija stanične veze imuniteta; proizvodnja IgM antitijela protiv klamidnog lipopolisaharida (genus-specifičan antigen) unutar 48 sati nakon infekcije (poluživot od 5 dana). Sinteza IgG antitijela protiv klamidnog lipopolisaharida također se događa između 5. i 20. dana nakon infekcije (poluživot od 23 dana); sinteza IgG antitijela na glavni protein vanjske membrane (vrstno-specifični antigen) nakon 6-8 tjedana.

Proizvodnja antitijela, kao i fagocitoza makrofagima, moguća je samo kada se klamidijska stanica nalazi u fazi elementarnog tijela u međustaničnom prostoru. Da bi se potpuno riješili klamidije, antitijela nisu dovoljna. Kada se klamidija nalazi u fazi retikularnog tijela unutar stanice, potpuno je nedostupna i antitijelima i limfocitima i makrofagima. Stoga je, kod tromog ili asimptomatskog procesa, količina antitijela u krvi obično mala.

U bolesnika s kroničnim klamidijskim reaktivnim artritisom otkrivaju se abnormalnosti u imunološkom odgovoru, i to: kršenje omjera između T-supresora i T-pomagača (smanjenje broja T-pomagača), značajno smanjenje relativnog i apsolutnog broja B-stanica te smanjenje broja prirodnih stanica ubojica.

Sve gore navedene promjene u imunološkom odgovoru pacijentovog tijela doprinose razvoju kroničnosti procesa.

Patogeneza reaktivnog artritisa

U nastanku reaktivnog artritisa povezanog s crijevnom infekcijom, glavna uloga se pridaje infekciji i genetskoj predispoziciji. Međutim, prava priroda odnosa između mikro- i makroorganizma još uvijek nije jasna.

"Artritogeni" mikroorganizmi prodiru u crijevnu sluznicu i razmnožavaju se unutar polimorfonuklearnih leukocita i makrofaga. Naknadno, bakterije i njihovi metabolički produkti prodiru iz primarnog žarišta u ciljne organe. Prema eksperimentalnim studijama, mikroorganizmi se najdulje nalaze u stanicama koje eksprimiraju HLA-B27.

Uloga HLA-B27 u razvoju reaktivnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Ovaj antigen pripada klasi 1 leukocitnih antigena ljudskog glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA), koji se nalazi na površini većine stanica u tijelu (uključujući limfocite, makrofage) i uključen je u provedbu imunološkog odgovora. Pretpostavlja se da HLA-B27 uzrokuje razvoj abnormalnog imunološkog odgovora na patogenu crijevnu i urogenitalnu mikrofloru. Antitijela koja križno reagiraju s HLA-B27 ponekad se nalaze u krvnom serumu pacijenata. Antigen histokompatibilnosti B27 daje križne serološke reakcije s klamidijom i nekim gram-negativnim enterobakterijama, što je posljedica fenomena mikrobne antigenske mimikrije. Prema ovoj hipotezi, stanična stijenka brojnih crijevnih bakterija i klamidija sadrži proteine koji sadrže fragmente strukturno slične pojedinačnim dijelovima molekule HLA-B27. Pretpostavlja se da križno reagirajuća antitijela mogu imati štetan učinak na vlastite stanice tijela koje eksprimiraju dovoljan broj molekula HLA-B27. S druge strane, smatra se da takva unakrsna reakcija sprječava provedbu adekvatnog imunološkog odgovora protiv unutarstaničnih parazita i njihovo učinkovito uklanjanje, doprinoseći perzistenciji infekcije.

Važnost genetskih čimbenika u patogenezi reaktivnog artritisa dokazuje njihova bliska povezanost s HLA-B27, koji se otkriva kod urinarnog artritisa u 80-90% slučajeva, a nešto rjeđe kod postenterokolitičnog artritisa (hipoteza o mikrobnoj mimikrije).