Tercijarni sifilis - Simptomi.

Tercijarni sifilis razvija se kod pacijenata koji su u prethodnim fazama sifilisa primili neadekvatan tretman ili ga uopće nisu liječili. Ovaj se stadij pojavljuje u 3.-4. godini bolesti i traje neograničeno. Za razliku od sekundarnog razdoblja, u tercijarnom stadiju u proces su mnogo češće uključeni unutarnji organi, središnji živčani sustav i mišićno-koštani sustav. Tercijarne sifilide karakterizira dugotrajno postojanje (mjeseci i godine), izuzetno mali broj blijedih treponema (zbog čega se uopće ne provode istraživanja o prisutnosti patogena), niska infektivnost, sklonost razvoju specifičnih lezija na mjestima nespecifičnih iritacija (prvenstveno na mjestima mehaničkih ozljeda). Klasične serološke reakcije su negativne kod 1/3 pacijenata s tercijarnim sifilisom. Tijekom tog razdoblja intenzitet specifičnog imuniteta postupno se smanjuje (to je zbog smanjenja broja blijedih treponema u tijelu pacijenta), zbog čega postaje moguća prava ponovna superinfekcija razvojem tvrdog šankra na mjestu novog uvođenja blijedih treponema.

Sifilide tercijarnog razdoblja predstavljaju tuberkulozni i gumatozni elementi.

Glavni element tuberkuloznog sifilisa je mali, gusti, polukuglasti tuberkul, veličine koštice trešnje, s glatkom ili sjajnom površinom, tamnocrvene ili plavkastocrvene boje. Tuberkul prilično brzo omekša, unutar tjedan ili mjesec dana, i ulcerira, tvoreći okrugli, prilično duboki ulkus s grebenastim, strmo odrezanim rubovima. Postupno se dno ulkusa čisti od raspadanja, prekriva granulacijama i pretvara u atrofični ožiljak pigmentiran na periferiji, na kojem se nikada ne pojavljuju novi osipi. Skupina ožiljaka ima mozaični izgled.

Guma se javlja u potkožnom tkivu i predstavlja ograničenu pokretnu kuglicu veličine oraha, plavkastocrvene boje, guste elastične konzistencije, s oštrim rubovima. Subjektivni osjećaji su odsutni ili beznačajni. S vremenom se primjećuje omekšavanje i propadanje gumme s formiranjem nekrotične jezgre ("gumatozne jezgre"). Kao rezultat toga, pojavljuje se duboki ulkus čije je dno prekriveno ostacima raspadajućeg infiltrata. Ulkus ima zaobljene obrise, duboko dno i vrlo karakteristične grebenaste, debele, guste elastične plavkastocrvene rubove. Zatim se ulkus ožiljava, ostavljajući ožiljak u obliku zvijezde bez boje sa zonom hiperpigmentacije duž periferije. Gume se često nalaze na sluznicama nosne šupljine i ždrijela. Kada se gumma nalazi na jeziku, tvrdom i mekom nepcu, nosu, ždrijelu, grkljanu, uočavaju se teške i često nepopravljive posljedice (poremećaji govora, gutanja, disanja, "sedlasti" nos, potpuno uništenje nosa, perforacija tvrdog nepca). Često se opaža jedna gumma, višestruke gumme su rijetke.

Tercijarni sifilis

Tercijarni sifilis karakterizira pojava gumma ili kardiovaskularna zahvaćenost, ali ne i znakovi neurosifilisa. Pacijente koji nisu alergični na penicilin i koji nemaju simptome neurosifilisa treba liječiti prema sljedećem režimu.

Preporučena shema

Benzatin penicilin G, ukupno 7,2 milijuna jedinica, 3 doze od 2,4 milijuna jedinica intramuskularno u razmacima od 1 tjedna.

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Pacijentima sa simptomima kasnog sifilisa treba pregledati likvor prije liječenja. Neki stručnjaci preporučuju liječenje svih pacijenata s kardiovaskularnim sifilisom istim režimom liječenja kao i za neurosifilis. Potpuna rasprava o liječenju pacijenata s kardiovaskularnim ili gumatoznim sifilisom izvan je okvira ovih smjernica. Liječenje takvih pacijenata treba biti vođeno stručnim savjetovanjem.

Naknadno promatranje

Vrlo je malo podataka o dugoročnom praćenju pacijenata s kasnim sifilisom. Odgovor na liječenje djelomično ovisi o prirodi lezija.

Posebne napomene

• Alergija na penicilin

Pacijente s alergijom na penicilin treba liječiti režimima preporučenim za liječenje kasnog latentnog sifilisa.

• Trudnoća

Trudnice s alergijom na penicilin treba liječiti penicilinom, nakon desenzibilizacije ako je potrebno (vidjeti Liječenje pacijentica s alergijom na penicilin i sifilisom u trudnoći).

Neurosifilis

Liječenje

Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava može se uočiti u bilo kojoj fazi sifilisa. Ako pacijenti sa sifilisom imaju kliničke znakove zahvaćenosti živčanog sustava (npr. vidne i slušne simptome, parezu kranijalnih živaca, znakove meningitisa), treba pregledati likvor.

Sifilitički uveitis ili druge očne lezije često su povezane s neurosifilisom, te takve pacijente treba liječiti prema smjernicama za liječenje neurosifilisa. Pregled likvora treba provesti kod svih takvih pacijenata. Ako se otkriju abnormalnosti u likvoru, treba ga ponovno pregledati tijekom praćenja kako bi se pratila učinkovitost liječenja.

Pacijente s neurosifilisom ili sifilitičkom bolešću oka (npr. uveitisom, neuroretinitisom ili optičkim neuritisom) bez alergije na penicilin treba liječiti na sljedeći način.

Preporučena shema

Kristalni penicilin G topljiv u vodi 18-24 milijuna IU dnevno, 2-4 milijuna IU intravenski svaka 4 sata tijekom 10-14 dana.

Pacijenti se mogu liječiti sljedećim alternativnim režimom ako ga podnose.

Alternativna shema

Prokain penicilin 2,4 milijuna jedinica intramuskularno dnevno plus probenecid 500 mg oralno 4 puta dnevno, oboje tijekom 10-14 dana.

Trajanje ovog režima je kraće od onih koji se koriste za liječenje kasnog sifilisa u odsutnosti neurosifilisa. Stoga neki stručnjaci predlažu korištenje 2,4 milijuna benzatin penicilina IM nakon završetka ovog ciklusa liječenja neurosifilisa kako bi se osiguralo usporedivo ukupno trajanje liječenja.

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Druga razmatranja za liječenje pacijenata s neurosifilisom uključuju:

• Svi pacijenti sa sifilisom trebaju biti testirani na HIV.
• Mnogi stručnjaci preporučuju liječenje pacijenata s oštećenjem sluha zbog sifilisa kao neurosifilisa, bez obzira na rezultate pregleda cerebrospinalne tekućine. Iako se sistemski steroidi često koriste kao dodatna terapija za sifilitične lezije uha, korist ovog pristupa nije dokazana.

Naknadno promatranje

Ako se pri početnom pregledu otkrije pleocitoza u cerebrospinalnoj tekućini, cerebrospinalnu tekućinu kod ovih pacijenata treba ponovno pregledati svakih 6 mjeseci dok se broj stanica ne vrati u normalu. Praćenje se također može koristiti za određivanje promjena VDRL-a u cerebrospinalnoj tekućini i proteina cerebrospinalne tekućine kako bi se procijenila učinkovitost liječenja, iako se ova dva parametra mijenjaju sporije i otkrivanje abnormalnosti je manje važno. Ako se broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini ne smanji unutar 6 mjeseci ili ako se vrijednosti cerebrospinalne tekućine ne normaliziraju u potpunosti unutar 2 godine, treba razmotriti ponovno liječenje.

Posebne napomene

• Alergija na penicilin

Ne postoje sustavni podaci koji procjenjuju učinkovitost alternativnih režima liječenja neurosifilisa. Stoga pacijente s alergijom na penicilin treba liječiti penicilinom, ako je potrebno nakon desenzibilizacije ili savjeta stručnjaka. U nekim situacijama, testiranje kože za potvrdu alergije na penicilin može biti korisno (vidjeti Liječenje pacijenata s alergijom na penicilin).

• Trudnoća

Trudnice s alergijom na penicilin treba po potrebi desenzibilizirati, a zatim liječiti penicilinom (vidjeti Liječenje pacijentica s alergijom na penicilin i sifilisom u trudnoći).