Tetanus

Tetanus je infekcija rane uzrokovana toksinom anaerobnog bacila Clostridium tetani koji stvara spore, a karakterizira je oštećenje živčanog sustava s napadima toničkih i tetaničnih konvulzija. Simptomi tetanusa uključuju povremene toničke grčeve voljnih mišića. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici bolesti. Liječenje tetanusa sastoji se od primjene imunoglobulina i intenzivne potpore.

ICD-10 kodovi

• AZZ. Neonatalni tetanus.
• A34. Opstetrički tetanus.
• A35. Drugi oblici tetanusa.

Ne postoji jedinstvena klasifikacija tetanusa. Općenito je prihvaćena radna klasifikacija koja uključuje nekoliko pozicijâ.

1. Prema portalu ulaska razlikuju se ranski, endometrijski (nakon pobačaja), infektivni (u kombinaciji s gnojnim procesima), injekcijski (s prelaskom na jednokratne šprice, posljednjih godina se nije susreo), pupčani (tetanus novorođenčadi), opeklinski, traumatski i drugi rijetki oblici, na primjer, uretralni, rektalni, vaginalni (s oštećenjem sluznice stranim tijelima).
2. Prema putu širenja, tetanus se dijeli na: lokalni, ascendentni, silazni (generalizirani) tetanus.
3. Prema težini bolesti, razlikuju se blagi, umjereni, teški i vrlo teški oblici.

Što uzrokuje tetanus?

Tetanus uzrokuje tetanus bacil, koji stvara dugovječne spore i može se naći u prljavštini i životinjskom izmetu, gdje ostaje održiv dugi niz godina. U svijetu tetanus ubija oko 500 000 ljudi svake godine, s najvećom stopom smrtnosti među novorođenčadi i malom djecom, ali ne otkrivaju se svi slučajevi tetanusa, pa se ove procjene mogu smatrati okvirnim. U Sjedinjenim Državama 2001. godine registrirano je samo 37 slučajeva ove bolesti. Učestalost bolesti izravno je povezana s razinom imunizacije stanovništva, što ukazuje na učinkovitost preventivnih mjera. U Sjedinjenim Državama više od polovice starijih pacijenata ima nedovoljnu razinu antitijela. 33-50% slučajeva bolesti registrirano je u ovoj dobnoj skupini. Preostali slučajevi bolesti uglavnom se registriraju kod osoba u dobi od 20-59 godina, čija je imunizacija bila neadekvatna. Učestalost bolesti kod osoba mlađih od 20 godina manja je od 10%. Pacijenti s opeklinama, kirurškim ranama i oni s anamnezom inficiranih mjesta injekcije (ovisnici o drogama) najvjerojatnije će razviti tetanus. Tetanus može biti posljedica trivijalnih ili čak nezapaženih rana. Infekcija se može razviti i nakon poroda. Može se pojaviti u maternici (majčin tetanus) ili u pupku novorođenčeta (neonatalni tetanus).

Kada se stvore anaerobni uvjeti, spore klijaju, formirajući vegetativne oblike koji luče specifični tetanospazmin koji djeluje na neurone. Ovisno o količini toksina, on se može širiti kroz lokalna tkiva, živčana stabla, limfne žile ili krvlju. Priroda kliničkih manifestacija bolesti ovisi o putu širenja.

S vrlo malom količinom toksina širi se mišićima s oštećenjem njihovih živčanih završetaka i regionalnih živčanih stabala. Proces se razvija lokalno, najčešće uzrokujući nekonvulzivnu kontrakciju, fibrilaciju. S malom količinom toksina širi se mišićima i perineuralno, uključujući živčane završetke, živce do sinapsi i korijena leđne moždine. Proces ima karakter blagog uzlaznog oblika s razvojem toničkih i tetaničnih (kloničkih) napadaja u segmentu uda.

Umjereni i teški uzlazni oblici tetanusa razvijaju se rjeđe s umjerenim i značajnim količinama toksina. Njegovo širenje događa se peri- i endoneuralno, kao i intraksonalno, zahvaćajući prednje i stražnje rogove leđne moždine, sinapse i neurone, kao i motorne jezgre leđne moždine i kranijalnih živaca. To je popraćeno razvojem općih toničkih napadaja, na čijoj pozadini se pojavljuju tetanični.

Kada toksin uđe u krv i limfu, širi se po cijelom tijelu, utječući na sve mišićne skupine i živčana debla te intraaksijalno od neurona do neurona, dosežući različite motoričke centre. Brzina širenja ovisi o duljini svakog živčanog puta. Najkraći živčani put je u facijalnim živcima, pa se konvulzivni proces prvo razvija u njima, zahvaćajući mišiće lica i žvakaće mišiće. Zatim su zahvaćeni centri mišića vrata i leđa, a kasnije i udovi. Posljednji su u proces uključeni dišni mišići prsnog koša i dijafragme.

Zajedno, to određuje razvoj silaznog (generaliziranog) oblika tetanusa.

Mozak nije zahvaćen tetanusnim toksinom, pa pacijenti ostaju pri svijesti čak i u najtežim slučajevima. Postoji koncept takozvanog cefaličnog tetanusa, kada je mozak izravno zahvaćen clostridium tetani s penetrirajućim ranama glave s razvojem općih konvulzija, ali one nemaju ništa zajedničko s konvulzijama karakterističnim za tetanus.

Koji su simptomi tetanusa?

Inkubacija za tetanus u prosjeku traje 6-14 dana, s fluktuacijama od 1 sata do mjesec dana, rijetko više. Što je inkubacija kraća, to je proces teži. Težina bolesti određena je težinom konvulzivnog sindroma, učestalošću i brzinom pojave konvulzija od početka bolesti, njihovim trajanjem, temperaturnom reakcijom tijela, stanjem kardiovaskularnog sustava, disanjem, prisutnošću i težinom komplikacija.

Tetanus obično počinje akutno, rjeđe kratkim (do jednog dana) prodromom, koji je popraćen općom malaksalošću, upornom boli u rani ili već nastalom ožiljku, fibrilnim trzanjem okolnih mišića, pojačanom reakcijom pacijenta na vanjske podražaje, posebno zvuk i svjetlost, čak i lagani dodiri rane ili okolnih mišića dovode do naglog povećanja njihovog tonusa i pojačane boli. Nakon toga, ovaj se proces širi na sve mišiće koje inervira zahvaćeni živac. Bol u mišićima je vrlo jaka zbog njihove stalne toničke napetosti i postaje doslovno nepodnošljiva s tetaničnim kontrakcijama - a to je najkarakterističniji znak oštećenja tetanusom.

Kliničke manifestacije su prilično karakteristične, ali tetanus je rijedak i liječnici, iako se sjećaju o njemu, često ne pretpostavljaju da su ga susreli, a u većini slučajeva vjeruju da je to atipičan oblik neke uobičajene bolesti.

Najčešći u praksi je silazni (generalizirani) tetanus umjerene težine (68%). Prodromalno razdoblje je kratko (6-8 dana). Prati ga porast tjelesne temperature na 38-39 stupnjeva, obilno, često obilno znojenje. Bol u grlu, vratu, licu. Prva pomisao liječnika je - je li to angina? Za diferencijalnu dijagnozu dovoljno je pregledati ždrijelo. Ali ako se pažljivo pogleda lice pacijenta, tada se jasno otkrivaju patognomonski simptomi. Trizmus, uzrokovan toničnom kontrakcijom žvačnih mišića, zbog čega pacijent ne može otvoriti usta.

Sardoničan (podrugljiv, zlonamjeran) osmijeh uzrokovan grčevima mišića lica (čelo je naborano, očni prorezi su suženi, usne su rastegnute, a kutovi usta spušteni). Disfagija uzrokovana grčevima mišića uključenih u čin gutanja. Do drugog dana pridružuju se grčevi okcipitalnih i dugih leđnih mišića, uslijed čega se glava zabacuje unatrag, leđa su savijena u lumbalnom dijelu tako da se ruka može staviti ispod donjeg dijela leđa. Do kraja drugog dana u proces su uključeni i mišići udova. Istodobno se toničkim grčevima pridružuju tetanični grčevi. Mogu se samostalno razvijati od nekoliko tijekom dana do satnih i popraćeni su oštrim grčevima mišića. U ovom slučaju razvija se tipična slika opistotonusa. Zbog oštre kontrakcije mišića, pacijent se savija u luku, oslanjajući se na stražnji dio glave, pete i laktove. Za razliku od histerije i katalepsije, grč mišića se pojačava zvučnom (dovoljno je pljeskati rukama) ili svjetlosnom (upaliti svjetlo) stimulacijom. Osim toga, kod tetanusa u proces su uključeni samo veliki mišići, ruke i stopala ostaju pokretni, što se nikada ne događa kod histerije i katalepsije, naprotiv, ruke su stisnute u šaku, stopala su ispružena. Kod tetaničke kontrakcije lica i vrata, jezik se pomiče prema naprijed i pacijent ga obično ugrize, što se ne događa kod epilepsije, meningitisa i kraniocerebralne traume, koje karakterizira udubljivanje jezika. Od 3.-4. dana konvulzivnom sindromu pridružuju se mišići trbuha i prsa, koji dobivaju "kamenitu" konzistenciju. Mišići dijafragme posljednji se uključuju u proces. Pacijent je stalno pri svijesti, vrišti od boli. Zbog grča mišića dna zdjelice, mokrenje i defekacija su otežani.

Karakteristične su promjene na unutarnjim organima. U prvom tjednu karakteristična je tahikardija, hipertenzija i glasni srčani tonovi. Disanje je plitko i ubrzano, kongestivne promjene u plućima se pojačavaju zbog potisnutog kašlja. Od 7.-8. dana formiraju se znakovi dekompenzacije: prigušeni srčani tonovi, hipotenzija, aritmija; u plućima se formiraju upalne i teške kongestivne promjene. Pojačava se respiratorna i srčana insuficijencija, acidoza i hipoksija, što može dovesti do srčane ili respiratorne paralize. Komplikacije se, naravno, razvijaju, ali u umjerenim slučajevima nisu fatalne.

U teškom obliku, prodromalno razdoblje traje 24-48 sati, nakon čega se brzo razvija cijeli gore opisani simptomski kompleks. Tetaničke konvulzije su izražene, njihovo trajanje se povećava na 1-5 minuta, javljaju se svaki sat, pa čak i 3-5 puta na sat. Komplikacije s strane pluća i srca razvijaju se brzo i teže su nego kod umjerenog oblika. Smrtnost se povećava zbog asfiksije, razvoja atelektaze, paralize srca i disanja.

U vrlo teškom obliku, prodromalno razdoblje traje od nekoliko sati do jednog dana, ponekad se tetanus razvija munjevito brzo, bez prodroma. Srčano i plućno zatajenje razvijaju se unutar 24 sata. Tetaničke konvulzije su gotovo stalne, vrlo snažne, što često dovodi do razvoja prijeloma kostiju i ruptura mišića. Smrtnost je gotovo 100%.

Klinička slika ascendentnog tetanusa karakterizira se početnom lezijom perifernih mišića ekstremiteta s postupnim širenjem zone ekscitabilnosti i konvulzija sve dok ne dođe do korijena leđne moždine i motoričkih centara. Nakon toga se formira klinička slika tipičnog silaznog oblika. Treba napomenuti da je prodromalno razdoblje dulje, do 2-4 tjedna, povoljnije teče, konvulzivni sindrom nije tako oštro izražen, rijetki su, kratkotrajni, gotovo da nema opistotonusa i oštećenja dišnih mišića.

Blagi (lokalni) tetanus je rijedak, prodromalno razdoblje je dugo, rana ima vremena zacijeliti. Ali iznenada se na području bivše rane pojavljuje konvulzivno trzanje (fibrilacija), a zatim toničke konvulzije s prskajućim bolovima, tetanične konvulzije se ne opažaju. Proces obično zahvaća jedan segment uda. Simptomi nalikuju miozitisu, ali za razliku od njega, kod tetanusa se konvulzije i bol pojačavaju kada su izloženi vanjskim podražajima (svjetlost, zvuk) bez dodirivanja zahvaćenog područja, što se ne događa kod miozitisa. U neurološkoj praksi može se susresti Roseov paralitički tetanus lica. Uz trizmus, na zahvaćenoj strani razvija se paraliza mišića lica, ponekad i očne jabučice, a na suprotnoj strani napetost mišića lica i sužavanje očne pukotine. Zapravo se formira jednostrani sardonski osmijeh. Donekle podsjeća na manifestacije neuritisa facijalnog živca, ali trizmus i napetost mišića na suprotnoj strani nisu karakteristični za njega.

Oporavak i obrnuti razvoj procesa odvijaju se polako, obično unutar 2-4 tjedna. Od 10. do 14. dana tetanične konvulzije slabe u učestalosti i intenzitetu, a do 17. do 18. dana potpuno prestaju. Od ovog trenutka počinje razdoblje rekonvalescencije i dolaze do izražaja manifestacije komplikacija tetanusa. Toničke konvulzije traju do 22. do 27. dana, uglavnom zadržavajući se u trbušnim mišićima, mišićima potkoljenice i leđima. Trizmus obično traje do 30. dana, a može biti i dulje. Obnova srčane aktivnosti događa se tek do kraja drugog mjeseca od početka bolesti, tahikardija i hipotenzija perzistiraju tijekom cijelog razdoblja rekonvalescencije. Komplikacije tetanusa

Ne postoje specifične komplikacije karakteristične samo za tetanus. Sve su one određene intenzitetom i trajanjem konvulzivnog sindroma i oštećenjem dišnih mišića. Oštećena respiratorna funkcija i refleks kašlja dovode, prije svega, do razvoja niza plućnih komplikacija kod pacijenta: bronhopneumonije, kongestivnog pneumonitisa, plućnog edema i atelektaze s opstrukcijom dišnih putova. U tom kontekstu mogu se razviti i gnojne komplikacije, sve do generalizacije infekcije u obliku sepse, što je jedan od uzroka smrti. Poremećaji ventilacije i izmjene plinova dovode do razvoja hipoksije, prvo respiratorne, a zatim metaboličke acidoze s poremećajem metaboličkih procesa u svim organima i tkivima, prvenstveno mozgu, srcu, jetri i bubrezima. Hipoksična encefalopatija nastaje s poremećajem središnje regulacije funkcije unutarnjih organa. Razvoj hepatorenalnog sindroma uzrokovan je ne samo metaboličkim poremećajima, već i otežanim mokrenjem zbog grča zdjeličnog dna. Sve to dovodi do poremećaja srčane aktivnosti. Sam sustav provođenja srčanog ritma ne pati, ali se formiraju hipoksični karditis i kongestivno zatajenje srca.

Teške tetaničke konvulzije mogu rezultirati rupturama mišića, najčešće iliopsoasa i mišića trbušne stijenke, iščašenjima, a rijetko prijelomima kostiju. Opistotonus može dovesti do kompresijske deformacije torakalne kralježnice (tetanokifoze), posebno kod djece. Struktura kralježaka se obnavlja unutar 1-2 godine ili se formiraju različiti oblici osteohondropatije (kod djece su češće Scheuermann-Mauova i Kohlerova bolest). Nakon oporavka često se formira mišićna hipotrofija, kontrakture mišića i zglobova, paraliza III, VI i VII para kranijalnih živaca, što značajno komplicira rehabilitaciju pacijenta.

Neonatalni tetanus

Infekcija tetanusom novorođenčadi javlja se uglavnom tijekom poroda izvan medicinske ustanove, kada ih rađaju osobe koje nemaju medicinsku obuku, u nehigijenskim uvjetima, a pupčana vrpca se veže nesterilnim predmetima (prerezana prljavim škarama, nožem i vezana običnim netretiranim nitima).

Inkubacija je kratka, 3-8 dana, u svim slučajevima razvija se generalizirani teški ili vrlo teški oblik. Prodromalno razdoblje je vrlo kratko, do 24 sata. Dijete odbija sisati zbog trizmusa i disfagije, plače. Ubrzo se pridružuju snažne toničke i tetaničke konvulzije, koje su popraćene prodornim krikom, nevoljnim mokrenjem i stolicom, tremorom donje usne, brade, jezika. Trizmus možda neće biti izražen zbog slabosti mišića, ali obvezni simptom je blefarospazam (čvrsto stisnute oči). Tijekom konvulzija često se primjećuje laringospazam s gušenjem, što najčešće uzrokuje smrt.

Izgled djeteta je karakterističan: cijanotično je, svi mišići tijela su napeti, glava je zabačena unatrag, lice je ukočeno, s naboranim čelom i stisnutim očima, usta su zatvorena, usne rastegnute, kutovi spušteni, nazolabijalne bore oštro ocrtane. Ruke su savijene u laktovima i pritisnute uz tijelo, šake stisnute u šake, noge savijene u koljenima, prekrižene. Tjelesna temperatura je često povišena, ali se može javiti i hipotermija.

Mortalitet je vrlo visok - od 80 do 100%, samo pravovremeno i kvalitetno liječenje može smanjiti smrtnost kod djece na 50%. Rigidnost traje 2-4 tjedna, a naknadna rekonvalescencija 1-2 mjeseca. Brzo smanjenje mišićne rigidnosti vrlo je nepovoljan prognostički znak i ukazuje na sve veću hipoksiju.

Tetanus mozga, tetanusna infekcija mozga i kranijalnih živaca, oblik je lokaliziranog tetanusa. Potonji se najčešće javlja kod djece i može se manifestirati kao kronični otitis media. Ova se bolest najčešće nalazi u Africi i Indiji. Svi kranijalni živci, posebno 7. par, mogu biti uključeni u patološki proces. Tetanus mozga može postati generaliziran.

Akutno respiratorno zatajenje najčešći je uzrok smrti. Spazam glotisa, kao i ukočenost i spazam mišića prednjeg trbušnog zida, prsnog koša i dijafragme, dovode do asfiksije. Hipoksemija također može uzrokovati srčani zastoj, a faringealni spazam dovodi do aspiracije oralnog sadržaja, što potom uzrokuje upalu pluća, što doprinosi razvoju hipoksemične smrti.

Kako se dijagnosticira tetanus?

Tetanus se dijagnosticira klinički na temelju karakteristične kliničke slike. Nema odgode u početku liječenja, jer će rezultati laboratorijskih pretraga stići za najmanje 2 tjedna. Ali dijagnoza mora biti potvrđena legalno. Materijal se prikuplja iz rana, mjesta upale i krvi, poštujući sva anaerobna pravila. Materijal se stavlja u hranjive podloge (Martinov bujon ili Legru-Ramonov bujon) ispod sloja biljnog ulja. Provodi se kultivacija, a 2., 4., 6. i 10. dana provodi se mikroskopija kultura. Detekcija gram-pozitivnih štapića s okruglim terminalnim sporama još ne potvrđuje njihovu pripadnost tetanusu; potrebno je identificirati toksin. Za to se 1 dio kulture uzima iz kulture u sterilnim uvjetima i razrjeđuje s 3 dijela fiziološke otopine, ostavlja 1 sat da se istalože velike čestice. Supernatant u volumenu od 1-2 ml unosi se u 50 ml medija koji sadrži micerin sulfat i polimiksin za suzbijanje gram-negativne mikroflore. Zatim se intramuskularno primjenjuje miševima (0,5 ml) ili zamorcima (3 ml). Pojava znakova tetanusa kod životinja 5 dana nakon injekcije ukazuje na prisutnost tetanospazmina.

Kako se liječi tetanus?

Stopa smrtnosti od tetanusa u svijetu iznosi 50%. 15-60% kod odraslih i 80-90% kod djece, čak i uz liječenje. Najveća smrtnost javlja se u ekstremnim dobnim skupinama i među intravenskim korisnicima droga. Prognoza je lošija s kratkim razdobljem inkubacije i brzim napredovanjem simptoma, kao i s odgođenim početkom liječenja. Tijek bolesti obično je blag u slučajevima kada nema očitog žarišta infekcije. Liječenje tetanusa zahtijeva održavanje adekvatne ventilacije. Dodatne terapijske mjere uključuju primjenu humanog imunoglobulina za neutralizaciju nevezanog toksina, sprječavanje daljnjeg stvaranja toksina, sedaciju, kontrolu mišićnih grčeva i hipertenzije, ravnotežu tekućine i interkurentne infekcije te dugotrajnu podršku.

Liječenje tetanusa: osnovni principi

Pacijent treba biti u tihoj sobi. Sve terapijske intervencije trebaju biti u skladu s 3 osnovna načela:

• sprječavanje daljnjeg oslobađanja toksina. Potonje se postiže kirurškim čišćenjem rane i primjenom metronidazola u dozi od 500 mg intravenski svakih 6-8 sati;
• neutralizirati toksin koji se nalazi izvan središnjeg živčanog sustava. U tu svrhu propisuju se humani tetanusni imunoglobulin i tetanusni toksoid. Injekcije treba davati u različite dijelove tijela, čime se izbjegava neutralizacija antitoksina;
• minimizirati učinke toksina koji je već ušao u središnji živčani sustav.

Liječenje rana

Budući da kontaminirano i mrtvo tkivo podržava rast C. tetani, pažljiv kirurški debridement je neophodan, posebno kod dubokih ubodnih rana. Antibiotici nisu zamjena za pažljiv debridement i pasivnu imunizaciju.

Antitoksin

Učinkovitost ljudskog antitoksina ovisi o količini toksina koja je već vezana za sinaptičke membrane, budući da se može neutralizirati samo slobodni dio toksina. Ljudski imunoglobulin za odrasle daje se u dozi od 3000 jedinica intramuskularno jednokratno. Veći volumen može se podijeliti i primijeniti na različite dijelove tijela. Doza imunoglobulina može varirati od 1500 do 10 000 jedinica, ovisno o težini rane. Antitoksin životinjskog podrijetla je mnogo manje poželjan. Potonje se objašnjava teškoćom postizanja odgovarajuće koncentracije antitoksina u serumu pacijenta i rizikom od razvoja serumske bolesti. Kod korištenja konjskog seruma, doza antitoksina trebala bi biti 50 000 jedinica intramuskularno ili intravenski. Ako je potrebno, imunoglobulin se može ubrizgati u mjesto rane, ali ta injekcija nije toliko učinkovita kao pravilan kirurški debridement.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje mišićnog spazma

Za kontrolu ukočenosti i grčeva, benzodiazepini su standardna terapija. Ovi lijekovi blokiraju ponovni unos endogenog inhibitornog neurotransmitera alfa-aminomaslačne kiseline (AABA) na AABA receptoru. Diazepam može pomoći u kontroli grčeva, smanjenju ukočenosti i postizanju željene sedacije. Doza diazepama je varijabilna i zahtijeva pažljivu titraciju i promatranje pacijentovog odgovora. U najakutnijim slučajevima može biti potrebna doza od 10-20 mg intravenski svaka 3 sata (ne smije prelaziti 5 mg/kg). Za profilaksu napadaja u manje akutnim slučajevima, doza diazepama je 5-10 mg oralno svaka 2-4 sata. Doza za dojenčad stariju od 30 dana je 1-2 mg intravenski polako, s ponovljenim dozama, ako je potrebno, nakon 3-4 sata. Mala djeca primaju diazepin u dozi od 0,1-0,8 mg/kg/dan do 0,1-0,3 mg/kg svakih 4-8 sati. Za djecu stariju od 5 godina lijek se propisuje u dozi od 5-10 mg/kg intravenski svaka 3-4 sata. Odrasli primaju 5-10 mg oralno svakih 4-6 sati do 40 mg na sat intravenski putem drip-infuzije. Iako je diazepam najčešće korišten, za dugotrajnu terapiju poželjniji je midazolam topljiv u vodi (doza za odrasle 0,1-0,3 mg/kg/sat infuzije; doza za djecu 0,06-0,15 mg/kg/sat infuzije). Primjena midazolama eliminira rizik od laktične acidoze uzrokovane propilen glikolom (otapalom potrebnim za pripremu diazepama i lorazepama). Također, pri njegovoj primjeni ne dolazi do nakupljanja dugodjelujućih metabolita i, prema tome, nema kome.

Benzodiazepini možda neće ukloniti refleksne grčeve. U tom slučaju, za učinkovito disanje može biti potrebna neuromuskularna blokada. To se postiže vekuronijevim bromidom u dozi od 0,1 mg/kg intravenski i drugim paralitičkim lijekovima te mehaničkom ventilacijom. Može se koristiti i pankuronijev bromid, ali ovaj lijek može pogoršati autonomnu nestabilnost. Vekuronijev bromid nema kardiovaskularnih nuspojava, ali je lijek kratkog djelovanja. Koriste se i lijekovi duljeg djelovanja (npr. pipekuronij i rokuronij), ali nisu provedena komparativna randomizirana klinička ispitivanja ovih lijekova.

Intratekalni baklofen (agonist AABK receptora) je učinkovit, ali nije značajno superiorniji u odnosu na benzodiazepine. Daje se kontinuiranom infuzijom. Učinkovita doza kreće se od 20-2000 mg/dan. Prvo se daje testna doza od 50 mg, a ako je odgovor neadekvatan, daje se 75 mg nakon 24 sata, a ako i dalje nema odgovora, daje se 100 mg nakon još 24 sata. Pojedinci koji ne reagiraju na 100 mg nisu kandidati za kontinuiranu infuziju. Potencijalne nuspojave lijeka uključuju komu i respiratornu depresiju koja zahtijeva mehaničku ventilaciju.

Dantrolen (1-1,5 mg/kg IV udarna doza nakon čega slijede 0,5-1 mg/kg IV infuzije svakih 4-6 sati tijekom najmanje 25 dana) ublažava spastičnost. Oralni dantrolen može se koristiti kao zamjena za infuziju tijekom 60 dana. Hepatotoksičnost i visoka cijena ograničavaju njegovu upotrebu.

Morfin se može davati svakih 4 do 6 sati za kontrolu autonomne disfunkcije, posebno kardiovaskularne disfunkcije. Ukupna dnevna doza je 20 do 180 mg. Beta-blokada s dugodjelujućim lijekovima poput propranolola se ne preporučuje. Iznenadna srčana smrt je značajka tetanusa, a beta-blokatori mogu povećati rizik. Međutim, esmolol, kratkodjelujući blokator, uspješno se koristio. Korištene su i visoke doze atropina; blokada parasimpatičkog živčanog sustava značajno smanjuje znojenje i stvaranje sekreta. Prijavljene su niže stope smrtnosti s klonidinom u usporedbi s konvencionalnim režimima.

Primjena magnezijevog sulfata u dozama koje postižu serumske koncentracije od 4-8 mEq/L (npr. 4 g bolus nakon čega slijedi 2-3 g/h) ima stabilizirajući učinak i eliminira učinke stimulacije kateholaminima. Refleks trzaja koljena koristi se za procjenu predoziranja. Respiratorni volumen može biti pogođen, pa liječenje treba provoditi na odjelima gdje je dostupna potpora ventilatorom.

Piridoksin (100 mg jednom dnevno) smanjuje smrtnost dojenčadi. Noviji agensi koji mogu biti korisni uključuju natrijev valproat, koji blokira AABK-transferazu, čime inhibira katabolizam AABK-a; ACE inhibitore, koji inhibiraju oslobađanje angiotenzina II i norepinefrina iz živčanih završetaka; deksmedetomidin, snažan agonist alfa-2-adrenergičkih receptora; i adenozin, koji ukida presinaptičko oslobađanje norepinefrina i antagonizira inotropne učinke kateholamina. Glukokortikoidi nemaju dokazanu korist i ne preporučuju se.

Liječenje tetanusa: antibiotici

Uloga antibiotika je manja u usporedbi s kirurškim debridementom i općom potporom. Tipični antibiotici uključuju benzilpenicilin 6 milijuna jedinica intravenski svakih 6 sati, doksiciklin 100 mg oralno dva puta dnevno i metronidazol 500 mg oralno svakih 8 sati.

Podrška

U slučajevima umjerene ili akutne bolesti, pacijenta treba intubirati. Mehanička ventilacija je neophodna kada je potreban neuromuskularni blok za kontrolu grčeva mišića koji ometaju spontano disanje. Intravenska prehrana eliminira rizik od komplikacija aspiracije koje mogu nastati zbog hranjenja sondom. Budući da je zatvor čest kod tetanusa, pacijentova stolica treba biti mekana. Rektalna sonda može biti korisna za kontrolu crijevne distenzije. Ako se razvije akutna retencija urina, treba postaviti urinarni kateter. Fizioterapija prsnog koša, često okretanje i prisilno kašljanje neophodni su za sprječavanje upale pluća. Često je potrebna narkotička analgezija.

Kako spriječiti tetanus?

Tetanus se sprječava primarnom imunizacijom u 4 doze, nakon čega slijede docjepljivanja svakih 10 godina adsorbiranim (primarnim) i tekućim (docjepljivanjem) toksoidom, što je poželjnija metoda prevencije u odnosu na antitoksina koji se daje u slučaju ozljede. Toksoid tetanusa može se davati samostalno, u kombinaciji s toksoidom difterije (i kod djece i kod odraslih) ili u kombinaciji s difterijom i hripavcem (DPT). Odraslima su potrebne docjepljivanja svakih 10 godina kako bi održali imunitet. Cijepljenje protiv tetanusa kod neimuniziranih ili nedovoljno imuniziranih trudnica stvara i aktivni i pasivni imunitet kod fetusa i treba ga davati. Daje se u 5-6 mjeseci trudnoće, a docjepljiva doza u 8 mjeseci trudnoće. Pasivni imunitet razvija se kada majka primi toksoid u razdoblju trudnoće kraćem od 6 mjeseci.

Nakon ozljede, cijepljenje protiv tetanusa ovisi o prirodi ozljede i povijesti imunizacije. Može se propisati i imunoglobulin protiv tetanusa. Pacijenti koji nisu prethodno cijepljeni primaju 2 ili 3 doze toksoida u razmacima od 1 mjeseca.